2013г. Инфекционный эндокардит

КРАТКИЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ИНФЕКЦИОННОГО
ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТОВ, ПРОЛЕЧЕННЫХ В
КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ №2
БУ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ ЧУВАШИИ
А.А. СЕМЕНОВА, О.Н. ТАРАСОВА, О.В. СИДОРОВА,
Н.П..ВАСИЛЬЕВА
Изучены
случаи
инфекционного
эндокардита
у
пациентов,
находившихся на стационарном лечении, особенности этиологии и течения
заболевания, эффективности антибактериальной терапии и частота
необходимости оперативного лечения.
Ключевые
слова:
инфекционный
эндокардит,
клапанная
недостаточность, антибактериальная терапия.
Введение.
Инфекционный
эндокардит
(ИЭ)
–
заболевание
инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах
сердца, пристеночном эндокарде, реже – на эндотелии аорты и крупных
артерий, протекающее с возможной генерализацией септического процесса
и развитием иммунопатологических проявлений.
В XXI веке проблема ИЭ сохраняет свою актуальность. Несмотря на
активную разработку и широкое внедрение в клиническую практику новых
антибактериальных препаратов и кардиохирургических технологий, ИЭ попрежнему
остается
нозологической
формой,
характеризующейся
нарастающей частотой и высокой летальностью.
По данным отечественных авторов заболеваемость ИЭ составляет от
1.7 до 6.5 случаев на 100 000 населения в год [1,2].
Несмотря
на
высокоэффективных
действия
достижения
современной
антимикробных
медицины,
препаратов
широкого
появление
спектра
ИЭ остается тяжелым, жизнеугрожающим заболеванием
с
большим числом осложнений и высоким уровнем летальности. При
отсутствии лечения смертность при ИЭ достигает 100%.
Около 85% случаев ИЭ обусловлено стафилококками, стрептококками
и энтерококками [3,4].
Клинические проявления ИЭ представляют различные сочетания
симптомов [3,4]:
- бактеремии и системного воспаления
- вальвулита (поражения клапанов сердца)
- периферических эмболий
- иммунокомплексных поражений сосудов и внутренних органов
Общепризнанные критерии диагностики инфекционного эндокардита
разработаны Службой эндокардита Университета Duke [5,6] и представлены
в таблице 1.
В
основе
лечения
ИЭ
лежит
антибактериальная
терапия
продолжительностью не менее 4-6 недель с использованием максимальных
суточных
доз
препаратов.
В
связи
с
формирующей
клапанной
недостаточностью зачастую пациентам с ИЭ требуется хирургическое
лечение, заключающееся, как правило, в протезировании разрушенного
клапана.
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения
клинических случаев ИЭ пролеченных в условиях кардиологического отделения
№2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер».
Материалы и методы. Для представления результатов исследования
использовались параметры описательной статистики: число наблюдений (n),
минимальное
и
арифметическая
максимальное
(М),
средняя
относительные величины (P,%).
значение
изучаемого
ошибка
средней
признака,
средняя
арифметической
(m),
Результаты. Нами был проведен ретроспективный анализ 45 историй
болезни пациентов с ИЭ
с 2009 по 2012 год. Средний возраст пролеченных
больных составил 49,1±1,9 лет. Из них 44,5% (n=20) – женщины, 55,5% (n=25) –
мужчины (рисунок 1).
Самому молодому пациенту с ИЭ на момент поступления в стационар было
23 года, самому пожилому 71 год.
При анализе социальных факторов риска ИЭ было выявлено, что 17,8%
(n=8)
пациентов с ИЭ были инъекционными наркоманами и в 85,7% (n=7)
случаев имели поражение трикуспидального клапана с формированием тяжелой
трикуспидальной недостаточности 3-4 степени, 31, 1% (n=14) пациентов имели в
анамнезе злоупотребление алкоголем,
68,9% (n=31) больных относились к
категории неработающего населения.
35,6% (n=16) случаев эндокардита развилось на первоначально интактных
сердечных клапанах, 64,4% (n=29) носили характер вторичных и развивались как
правило у пациентов с ревматическим поражением клапанного аппарата сердца.
В 20% (n=9) случаев имел место протезный эндокардит
в 88,9% (n=8)
обусловленный неадекватным контролем международного нормализованного
отношения в амбулаторных условиях.
В 26,6% (n=12) случаев заболевание протекало
в острой форме, в
остальных случаях 73, 3% (n=33) в подострой форме (рисунок 2).
Клиническая картина пролеченных пациентов складывалась в 100% из
явлений сердечной недостаточности и лихорадочного синдрома. Средние цифры
измеренной
у
пациентов
температуры
составили
38,6±0,2
градусов
C.
Длительность лихорадочного периода в среднем составила 63,9±10,38 дней. 6,7%
(n=3) больных имели II функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности,
55,6% (n=25) имели III ФК, 37,8% (n=17) – IV ФК
(рисунок 3). Кожные
проявления ИЭ имели место лишь у двух пролеченных пациентов, что составило
4,4 %.
При лабораторной диагностике обращало
на себя внимание наличие
сдвигов в общем анализе крови у большинства пациентов, средний уровень
гемоглобина при этом составил 101±5,6 г/л, лейкоцитов 11,2±8,9*109/л,
повышенной скорости оседания эритроцитов 36±9,2 мм/ч. В биохимическом
анализе крови наблюдалось характерное для данной категории пациентов
повышение уровня сывороточного креатинина, который составил в среднем
133,9±13,27 мкмоль/л, средние показатели содержания трансаминаз находились в
следующих пределах: пределах АлАТ 46,1±15,5 Ед/л, АсАТ 41,3±9,6 Ед/л.
При анализе микробиологической диагностики ИЭ лишь в 6,7% случаев
(n=3) были высеяны различные виды стафиллококков, в остальных 93,3% (n=42)
посевы микрофлоры на стерильность были многократно отрицательными
(рисунок 4), что обусловлено наличием предшествующей антибактериальной
терапии заболевания в условиях городских и районных больниц.
Эхокардиографические показатели у пациентов с ИЭ соответствовали,
формирующейся степени недостаточности клапанов сердца. При анализе степени
недостаточности клапана нами было обнаружено, что большинство пациентов
62,2% (n=28), в результате ИЭ формировало III-IV степень клапанной
недостаточности, 37,8% (n=17) I-II степень (рисунок 5).
Рассматривая вопросы терапии ИЭ необходимо отметить, что 22,2% (10 чел)
пациентов были пролечено с положительным клиническим эффектом от терапии
комбинацией
препаратов
использовались
ванкомицин
антибиотики
+
широкого
тиенам,
спектра
в
остальных
действия
случаях
других
групп.
Необходимо отметить, что в связи с тем, что в наше отделение поступают
пациенты, предварительно леченные уже не одной группой и комбинацией
антибактериальных
препаратов
нам
зачастую
приходится
использовать
антибиотики резервного ряда из группы оксазолидинонов (линезолидов) и
липопептидов (даптомицин).
С каждым из пациентов мы решали вопросы оперативного лечения ИЭ. Для
этого
нами
формировалась
мультидисциплинарная
команда
с
участием
кардиохирурга, анестезиолога, кардиолога и перфузиолога. 66,7% (n=30)
пролеченных нами больных подготовлено на оперативное лечение эндокардита в
условиях БУ «Республиканский кардиологический диспансер» г. Чебоксары или
направлены на высокотехнологичную помощь в федеральные клиники РФ. 17, 3%
(n=8) пациентов не могли быть прооперированы из-за тяжести состояния, наличия
выраженной полиорганной недостаточности, 15,6% (n=7) не имели показаний на
оперативное лечение.
Выводы:
Проведенное исследование позволило сделать нам следующие выводы.
Анализ социальных факторов ИЭ
демонстрирует нам превалирование
неработающих групп населения, с высокой долей лиц, злоупотребляющих
алкоголем и наркотическими средствами, что делает данное заболевание
социально значимым.
Основную массу пациентов пролеченных в нашем отделении составляют
лица
с
развившимися
тяжелыми
клапанными
пороками,
требующими
хирургической коррекции в условиях искусственного кровообращения.
Большая частота протезных эндокардитов, связана с неадекватным
контролем международного нормализованного отношения в амбулаторных
условиях, что закономерно требует ужесточения контроля за протезированными
больными со стороны участковых терапевтов и проведения дополнительных
образовательных проектов для пациентов.
Длительные сроки лихорадочного периода указывают на позднее обращение
пациентов к врачу общей практики и неадекватную антибактериальную терапию
по месту жительства.
Литература:
1. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит // Инфекции и антимикробная
терапия. - 2000. - №3 (2). - С. 12-25.
2. Брусина Е.Б., Колымцев
А.В., Барбараш О.Л. [и др.] Инфекционный
эндокардит – эволюция болезни // Терапевтический архив. - 2000. - №9. - С.47-53.
3. Кардиология. Национальное руководство // Под редакцией чл-кор. акад.
РАМН Ю.Н. Беленкова, акад. РАМН Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –
901 с.
4. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Главные
редакторы акад. РАМН, чл-кор. Ю.Н. Беленков, акад. РАМН Р.Г. Оганов. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 269 с.
5. Li J.S., Sexton D.J., Mick N., Nettles R., Fowler V.G., Jr., Ryan T., Bashore T.,
Corey G.R. / Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective
endocarditis. // – Clin. Infect. Dis. – 2000. – Vol. 30 – P. 633-638.
6. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis
(new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of
Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). // Eur. Heart. J. –
2009 – Vol. 30 – №19 – P.2369-413
Сведения об авторах
Семенова Анна Александровна заведующая кардиологическим отделением
№2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер», кандидат медицинских
наук.
Васильева Нина Прокопьевна доцент кафедры госпитальной терапии №1 с
курсом фтизиатрии ФГБУ ВПО «Чувашский государственный университет им.
И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук
Тарасова Ольга Николаевна врач - кардиолог кардиологического отделения
№2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Сидорова Ольга Владимировна врач - кардиолог кардиологического
отделения №2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
428020, БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический
диспансер» МЗСР ЧР Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова
д.29а
Тел. 8(8352) 62-82-98, 55-30-69
E-mail: [email protected]