КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА
реклама
КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА Термины "сепсис", "септические заболевания" широко известны со времен Гиппократа. Проблеме С. посвящено огромное количество литературы. В разделе инфекционной патологии нет другого заболевания, о котором было бы написано такое количество работ. И ни одна проблема инфекционной патологии так долго не задерживалась в своей конкретной разработке, как это случилось с проблемой С. Генерализованная гнойная инфекция остается в числе ведущих причин смерти стационарных больных. Несмотря на использование новых медицинских технологий, значительный прогресс в производстве антибактериальных и иммунотропных препаратов, число больных с септическими осложнениями возрастает, а летальность по данным разных авторов, колеблется от 30 до 90%. Утопией оказался тезис W. Stewart (1969) о том, что "пора закрывать книгу инфекционных болезней". Теперь, спустя три десятилетия, во многом из-за небрежного отношения врачей к антибактериальной терапии "патогенные микробы выигрывают войну с антибиотиками" и в итоге "мы стоим на пороге глобального кризиса инфекционных заболеваний". В сложившейся ситуации все большее значение приобретают проблемы патогенеза и критериев С., в которых немало нерешенного, и многолетние дискуссии по ним и сегодня не потеряли своей остроты и актуальности. Центральным в развитии теории о С. всегда был вопрос о взаимоотношении макрои микроорганизма. Традиционным стало двоякое решение этого вопроса: одни исследователи ведущую роль в возникновении С. отводят микроорганизмам, другие считают, что С. развивается вследствие особым образом измененной реактивности макроорганизма: "Проблема С. есть проблема прежде всего макробиологическая". Этот хорошо известный постулат принадлежит И.В. Давыдовскому, который был одним из последовательных пропагандистов т.н. реактологической концепции С. В подтверждение ведущей роли особого рода измененной реактивности макроорганизма при С. выдвигались следующие аргументы: 1. 2. 3. 4. Возбудителем С. могут быть различные микробы. При этом не установлено особой вирулентности возбудителя. Нет данных о размножении микробов в септических очагах. Бактериемия при С. не имеет отличий от наблюдаемой при различных инфекционных болезнях. Согласно мнению А.В. Смольянникова и Д.С. Саркисова данные положения не могут быть четко доказанными. Действительно, С. полиэтиологичен, но все же в подавляющем большинстве случаев он вызывается ограниченной группой микробов (стафилококк, стрептококк, синегнойная, кишечная палочки). Другие микробы являются его причиной скорее в порядке исключения. Подчеркивают значение индивидуальных свойств микробов и различия в течении С., вызванного разными микроорганизмами. В настоящее время появились сообщения о высокой вирулентности микробов в случаях С., а клинико-бактериологические исследования, касающиеся ожогового и раневого С., свидетельствуют о важном значении интенсивности размножения микробов в ране для его возникновения. Установлено, что для развития инфекционного процесса и генерализации инфекции наряду с другими факторами необходимо наличие в ране определенного количества микробных тел, - так называемый критический уровень бактериальной обсемененности, определяемый в 1г ткани из раны (Pruitt и Foley; Hammer и соавт. и др.). Этот критический уровень составляет 105 - 106 бактерий в 1г ткани, взятой из глубины раны. Данный показатель высок у 71,8% больных С. Говорить об отсутствии каких-либо особенностей бактериемии при С. в силу малой изученности этого вопроса также нельзя. Отличия бактериемии при С. следует, возможно, искать в ее количественных параметрах и в реакции на нее тканей. В последние годы большое значение микробного фактора в развитии С. подтверждают и успехи в его лечении, в основу которого положен этиологический принцип. А снижение эффективности некоторых антибиотиков и возрастание частоты септических осложнений в значительной мере связано с изменчивостью и устойчивостью возбудителей. Так по данным ВОЗ более чем в 60% случаев госпитальная инфекция вызвана устойчивыми к антибиотикам штаммами. Приведенные аргументы свидетельствуют в пользу большого, а возможно, решающего значения микроорганизмов в развитии С. Учитывая вышеизложенное, в то же время нельзя не согласиться с ведущей ролью измененной реактивности макроорганизма в случаях облигатного С. при выраженных иммунных нарушениях у резко ослабленных больных; в результате длительной иммуносупрессивной терапии; у недоношенных детей и при глубоких ожогах. Вместе с тем, в каждом конкретном наблюдении нельзя выяснить, предшествовало ли падение резистентности организма С. или оно возникло по ходу инфекционного процесса. Неслучайно сегодня большинство авторов рассматривают С. как осложнение инфекционного процесса, как возникшее на определенном этапе его развития. А это опять же означает, что изменение реактивности не может быть первопричиной С. т.к. она сама изменилась под влиянием микробного фактора. Анализируя роль в возникновении С. измененной реактивности организма, важное значение придают такому признаку, как утрата связи септических явлений с первичным местным очагом. Необходимо иметь ввиду, что наряду с С. существуют местные нагноительные и другие инфекционные процессы, сопровождающиеся общей реакцией организма, клинически часто трудно отличимой от С. Эта реакция вызывается проникновением в кровь микробных токсинов, продуктов распада тканей, и самих микробных тел. Наличие подобной реакции издавна ставило вопрос о критериях С. и об отличии его от похожих на него состояний. И.В. Давыдовский пришел к заключению, что основным критерием С. является "отрыв" общей реакции организма от характера и течения местного инфекционного очага. Безусловно, в некоторых случаях остро текущего С. при незначительности и даже видимом отсутствии первичного очага так дело и обстоит. Но в большинстве случаев эта независимость не может быть доказанной. Представление о полном отрыве септического процесса от первичного очага вызвало серьезные возражения клиницистов и патологов в чисто практическом плане, поскольку подобная концепция утверждает как бы фатальность С. и априорно малую перспективность активных вмешательств хирурга в области первоисточника процесса (А.П. Авцын, Н.Д. Стражеско; А.И. Абрикосов). А.В. Русаков, а также В.Г. Тепляков и соавт. подчеркивают, что независимость септического процесса от первичного очага возникает с того момента, когда происходит колонизация бактериями внутренних органов и появляются вторичные гнойные очаги. Такой же точки зрения придерживается Н.К. Пермяков. В настоящее время новые фактические обоснования позволяют сделать вывод в отношении хотя бы хирургического С.: "Течение хирургического С. находится, как правило, в прямой зависимости от состояния первичных и вторичных гнойных очагов. Представление о С. как заболевании, не зависящем от очага инфекции, не соответствует клинической картине процесса и ведет к недооценке значения хирургического лечения" (М.И. Кузин и соавт., А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов). Данный тезис противоречит учению И.В. Давыдовского о гнойно-резорбтивной лихорадке. Это связано, возможно, с тем, что в настоящее время хирурги, вооруженные действенными средствами лечения инфекционных заболеваний стали меньше уделять внимания этиопатогенетической специфике этих различных заболеваний. Тем более что дифференциальная диагностика между ними очень сложна, а порой и невозможна. Можно утверждать, что взаимосвязь между изменением реактивности и микроорганизмами столь тесна, что часто, если не всегда, не представляется возможным выяснить, какой из этих факторов является первично действующим (А.В. Смольянников). Вышеизложенное объясняет различия в принципах классификации С. Одни исследователи предлагают различать С. по виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный и т.д. В большинстве работ преобладает деление С. на грамположительный и грамотрицательный. Другие утверждают, что оценить системную септическую реакцию по виду возбудителя невозможно. Учитывая то, что течение и исход С. в значительной мере зависят от эффективности лечения первичного очага, предлагают различать С. хирургический, гинекологический, одонтогенный, ангиогенный С., пупочный, послеродовой и т.д. А. М. Шабанов: частота септикопиемии 66,35; септицемии - 13,9%; затяжной септический эндокардит - 19,4%; хрониосепсис 0.1%. Анализ узловых положений теории С., позволяющих лучше представить сущность этой патологии привел Н.К. Пермяков (1992). 1. С. полиэтиологичен. 2. С. есть наиболее древняя и примитивная общая реакция организма в 3. 4. ответ на введение инфекта. Это положение, подтверждается тем, что как только возникает срыв иммунитета, любая инфекция утрачивает свои специфические черты и протекает по типу С. Так было при первой встрече человека с такими циклическими, обладающими выраженной спецификой инфекциями как сифилис и корь. С. есть генерализованное инфекционное заболевание и основным морфологическим критерием генерализации инфекта является метастатический очаг вдали от первичного фокуса. С. всегда протекает по типу септикопиемии, возможность безметастатического варианта С. т. е. септицемии отрицается. Все заболевания, относимые к септицемии, являются местными резорбционнотоксическими процессами, тяжесть которых пропорциональна масштабам гнойно-некротических изменений в первичном очаге, а также количеству и качеству микробного пейзажа раны. При легкой и средней степени тяжести они протекают по типу "доброкачественной" гнойно-резорбтивной лихорадки, заканчиваясь смертью от банальной бронхопневмонии, амилоидоза или раневого истощения. В тяжелых вариантах - по типу бактериального шока. Гнойно-резорбтивная лихорадка всегда является прологом септикопиемии, т.е. истинного С. Выделение бактериального шока из группы С. важно потому, что эти процессы имеют разные этиологию, патогенез и клинико-анатомический синдром, что диктует различные подходы к их лечению. Данная точка зрения не получила всеобщую поддержку. Признают существование септицемии А.И. Струков, А.П. Авцын, А.К. Агеев, Т.Е. Ивановская. Менее категоричны А.В. Смольянников и Д.С. Саркисов считающие, что септикопиемии всегда предшествует септицемия и что септицемия может не завершиться септикопиемией либо вследствие массивной микробной инвазии, либо в связи с неспособностью организма адекватно реагировать на микрофлору. При этом авторы делают противоречивый вывод: "Чтобы отрицать септикопиемию, нужно исключить наличие во всех органах даже мельчайших гнойничков, что сделать практически невозможно". Таким образом, в настоящее время не существует общепринятого понятия о С., не установлены его четкие границы и критерии. Наглядно иллюстрируют "этот плюрализм мнений" существующие его определения. Н.К. Пермяков рассматривает С. как генерализованное ациклически развивающееся инфекционное заболевание, обусловленное преимущественно гноеродной флорой и протекающее по типу септикопиемии. По А.В. Смольянникову С. это тяжелое общее генерализованное инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью и особым образом измененной реактивностью организма. Д.Н. Кавкало (1992) определяет С. как неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях альтерации всех звеньев реактивности макроорганизма (неспецифической гомеостатической, иммунологической, аллергической), а также трансформации агрессивных реакций патогенных микроорганизмов на фоне постоянного или периодического поступления последних и (или) продуктов их жизнедеятельности из очага инфекции в кровь и лимфу. За рубежом трактовки понятия С. отличаются крайним разнообразием. Согласно E.Whitnak (1993), С. - тяжелое системное заболевание с характерными изменениями гемодинамики и нарушениями функции органов, вызванное взаимодействием некоторых микробных веществ с ретикулоэндотелиальными клетками макроорганизма. T. Hunt (1995) видит С. как тяжелую инфекцию, при которой бактерии, бактериальные токсины или медиаторы воспаления, преодолев контроль иммунной системы, проникают в кровоток и возбуждают системную реакцию. Так A. Baue склонен относить к С. любое состояние с политравмой или обширным ожогом, т. к. тканевые и гуморальные механизмы реакций иммунитета при них сходны и лечить их нужно одинаково. При этом наличие связи с инфекционным возбудителем необязательно. J. Border (1990) предлагает выделить "травматико-септическое состояние". G. Poole (1993) называет С. небактериологический ответ организма на различные патологические воздействия (инфекции. травмы, системные воспалительные заболевания, печеночную недостаточность), сопровождающиеся прогрессирующей дисфункцией органов и большой вероятностью смерти. Определенное упорядочение в мозаику подобных мнений о С. попыталась внести Согласительная Конференция по вопросам определения С. и его осложнений, проведенная американским обществом торакальных врачей и Обществом медицины экстренных состояний в 1991г. в Чикаго. КОНФЕРЕНЦИЯ СОГЛАСИЯ На конференции была принята классификация патологических состояний, связанных с С., одобренная и используемая в качестве рабочей в США и Европе (таблица 1). В настоящее время С. характеризуется как синдром системного воспалительного ответа - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Под этим термином понимают, как системный ответ не только на инфекцию, но и на разнообразные экстремальные воздействия и агрессию - травму, ожоги, повторные оперативные вмешательства, радиационные повреждения, шок, в том числе у больных с такими тяжелыми заболеваниями, как цирроз, рак, иммунодефициты. Применение у этих пациентов цитостатиков, иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов, агрессивной антибактериальной терапии, использование инвазивных методов обследования и лечения приводят к высвобождению в кровоток не только эндотоксинов, но и вторичных цитокинов, которые ответственны за формирование полиорганных нарушений. Выделение данного синдрома связано с тем, что, несмотря на разные причины (токсико аллергический дерматит, синдром длительного сдавления, астматический статус и т.д.), формирование полиорганных нарушений и критического состояния определяют однотипные общие эндогенные медиаторы и эндогенные дериваты клеточных медиаторов. Основаниями для диагностики сепсиса являются признаки инфекционной природы ССВО: устойчивая бактериемия (идентичная флора); наличие несанированного обширного очага воспаления; наличие устойчивых лабораторных признаков инфекционно-воспалительной альтерации при убедительном исключении местного деструктивного процесса. Таблица 1 Международная терминология, принятая на конференции по консенсусу Американской Коллегии грудных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (АССР/SCCM Consensus Conference Committee) США, 1992 Бактериемия Наличие жизнеспособных бактерий в крови Системная воспалительная реакция, на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя или более из следующих признаков: 1) температура тела Синдром системного выше 38њС или ниже 36њС; 2) тахикардия более 90 воспалительного уд/мин.; 3) частота дыхания более 20 /мин или РаCO2 ответа (ССВО) ниже 32 мм.рт.ст. 4) число лейкоцитов более 1,2 * 109 /л, палочкоядерных нейтрофилов менее 4 * 109 / л или более 10% молодых их форм. Системная реакция на инфекцию (ССВР при Сепсис выявленном очаге инфекции). Проявляется так же, как ССВР. Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включить молочнокислый ацидоз, олигурию или Тяжелый сепсис острое нарушение сознания и др. Гипотензия систолическое артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на 40 мм.рт.ст. по сравнению с обычным уровнем при отсутствии др. причин гипотензии. Сепсис с гипотензией, сохраняющийся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии + нарушения Септический шок перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия, нарушение сознания и др.) Синдром Нарушение функций органов у больного, находящегося в полиорганной тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, дисфункции (СПД) поддержание гомеостаза невозможно) Тяжелый сепсис характеризуется наличием одной из форм органно-системной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, ОПН, ДВС-синдром и др.) при наличии установленного С. Определение и характеристика септического шока даны в таблице 1. Синдром полиорганных нарушений - клинический синдром прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза. Он имеет несколько названий: MOF - Multiple Organ Failure (синдром полиорганной недостаточности); MOFS - Multiple Organ Failure Syndrome; MOSF - Multiple Organ System Failure; MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome (синдром полиорганной дисфункции). Последний термин предпочтительнее. Этот синдром сопровождается системными нарушениями тканевых механизмов жизнеобеспечения, имеющими в своей основе дезорганизующий эффект медиаторов воспаления в условиях редуцированной перфузии тканей. Возникает неспособность поддерживать адекватный гомеостаз организма на органно-системном уровне. Данные определения уязвимы в научном, смысловом отношении, но их но их применение, как жесткого стандарта, "штампа" необходимо. Рекомендации Конференции в Чикаго опубликованы в 1992 году и получили широкую международную известность. Результаты работы конференции позволили уточнить основные клинические, иммунологические критерии сепсиса, разработать шкалу оценки связанной с С. органной недостаточности (шкала SOFA), предложить оптимальные режимы антибактериальной терапии (таблицы 2, 3). Таблица 2 Градация тяжести общего ответа организма на очаг повреждения и хирургическую инфекцию Патологическое Клинические проявления состояние ССВР Более чем 1 из 4 признаков Сепсис ССВР + один из признаков инфекционной природы его прогрессирования Септический синдром Септический шок Сепсис + одна из форм органно-системной недостаточности: РДСВ, гипотензия менее 90 мм.рт.ст., ОПН и др. Сепсис + гипотензия ниже 90 мм.рт.ст., признаки нарушения тканевой перфузии на фоне восстановленного ОЦК Прогноз Высокий риск сепсиса Качественно новое состояние, определяющее значительно более высокий риск неблагоприятного исхода Высокий риск септического шока Высокий риск летального исхода при низкой эффективности терапии На конференции было предложено исключить из врачебной практики термин "септицемия", как неопределенный, означающий в буквальном смысле бактериемию. М.В. Гринев с соавт. (1997) считает, что предложения Чикагской конференции слишком широко трактуют понятие С., из него удален очень важный компонент - "неадекватность иммунореактивности организма", (больной, страдающий пневмонией, с одышкой и гипертермией будет отнесен к заболевшим С. - т.е. С. это проявление пневмонии. В понимании М.В. Гринева С. - это неспособность иммунной системы локализовать очаг инфекции, как местное воспаление. Это осложнение вследствие неадекватного иммунного ответа, вторичного иммунодефицита. Т.е. при переливании инфицированных растворов разовьется не С. т.к. иммунитет не изменен. Как следует из результатов Чикагской конференции, ССВО должен подменить понятие гнойно-резорбтивной лихорадки. М.В. Гринев и М.И. Громов дают определение С. С. - это ССВО, возникающий в условиях постоянного или периодического поступления в кровоток из очага инфекции микроорганизмов и их токсинов и приводящий к развитию инфекционной полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции. Для острого С. подходят критерии ССВО. Все эти критерии должны сочетаться с любым из следующих признаков инфекционной полиорганной недостаточности: системный лактатный ацидоз, олигурия, нарушения сознания, ДВСсиндром, образование гнойников вне очага инфекции. Это понятие близко к американским представлениям о тяжелом С. В последнее время в США ежегодно С. диагностируется у 500 тыс. больных, при этом умирает от него 170 - 200 тыс. человек (И.А. Ерохин, С.А. Шляпников). Эти данные свидетельствуют о гипердиагностике С., что можно объяснить отсутствием четких понятий о нем. ПАТОГЕНЕЗ Взгляды на патогенез С. в некоторых отношениях и сегодня остаются на уровне в основном гипотетического толкования. А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов считают, что тромбоэмболический механизм возникновения гнойных септических очагов является скорее исключением, чем правилом, поскольку они представляют собой реакцию иммунной системы на попадание микроорганизма в данный орган. "Микробные эмболии" представляют собой результат местного размножения микробов в просвете сосуда, а не истинные эмболии. Н.К. Пермяков выделяет два варианта образования гнойных метастазов. Первый развивается по следующей схеме: региональный тромбофлебит в первичном очаге - инфаркт органа - абсцесс органа. Второй начинается с развития токсических и асептических токсико-алергических васкулитов с последующей фиксацией в этих участках микробов. Д.С. Саркисов, А.А. Пальцын (1992) пришли к выводу, что в ходе реализации специфической функции нейтрофила при С. его способность убивать бактерии истощается раньше, чем их поглощать. При С. инициаторами освобождения цитокинов, ферментов, гистамина, кининов, арахидоновой кислоты, простагландинов, окиси азота, других продуктов с формированием СПОН являются микробы, их токсины и аллергены. При этом ведущее значение в патогенезе С. придается цитокинам. Главным фактором инициирования ССВО является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (LPS, ЛПС), токсический эффект которой обусловлен входящим в ее состав липидом А. Выделение эндотоксина наблюдается в период гибели микробной клетки, в том числе под действием антибактериальной терапии. Значение имеет как "агрессивная" антибиотикотерапия, приводящая к лавинообразному поступлению в кровоток эндотоксина из разрушенных микробов, так и применение субтерапевтических доз антибиотиков, используемых с профилактической целью. Это объясняется тем, что большинство антибиотиков в субтерапевтических дозах угнетают рассоединение поделившихся бактериальных клеток с образованием длинных нитевидных структур - филаментов. Вследствие этого отмечается увеличение биомассы и продукции эндотоксина. Особую роль здесь играют резервные возможности селезенки, которая обеспечивает не только общую детоксикацию, но и соответствующий уровень антител к ЛПС эндотоксина. Выделившийся эндотоксин активирует многочисленные биологические системы: кининовую, систему коагуляции, контактную, комплемента, клетки периферической крови - нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги, а также эндотелиоциты с инициированием освобождения множества медиаторов. Данное состояние образно названо "метаболической анархией". Метаболическая анархия сопровождает СПОН и проявляется повышением уровня лактата, общих липосахаридов, простациклинов, ростом активности циклооксигеназы, коагулопатией, низким уровнем циркулирующих антител, что отражает избыточную неуправляемую активацию моноцитмакрофагальных цитокинов, бесконтрольность которой является основой формирования ССВО при критическом состоянии любой этиологии. Токсическое влияние ЛПС эндотоксина проявляется целым комплексом нарушений, обусловленных одновременным повреждением как циркулирующих клеток в кровотоке, так и эндотелиоцитов. Повреждение эндотелиальных клеток имеет особое значение в развитии СПОН, так как в отличие от ранее существующих взглядов на эндотелий, как пассивный барьер, теперь известна его важнейшая роль в регуляции микроциркуляции путем влияния на баланс между констрикцией и расслаблением и сосудистую проницаемость. Среди множества метаболических поломок особого внимания заслуживает так называемый оксирадикальный стресс, формирующий аутоповреждения при С. и ССВО. При этом денатурация протеинов повышает их чувствительность к протеолизу и нарушает функции множества клеточных энзимов - дегидрогеназ, АТФаз, каталазы, NADF-дегидрогеназы, NADF-оксигеназы. Оксирадикальная активация фосфолипидов ответственно за альтерацию мембран клеток и органелл. Усиление продукции оксирадикалов способствует накоплению веществ, инактивирующих продукты синтеза эндотелиальных клеток, нейронов, эндокарда. Миокарда, тромбоцитов, обеспечивая адекватную микроциркуляцию. Свободные радикалы и гипохлорная кислота повреждают эндотелиальные клетки различных органов, что приводит к формированию СПОН у больных ГБ, печеночной недостаточностью. Сахарным диабетом, атеросклерозом и др. Это обусловлено нарушением нормального кровотока, который не обеспечивается из-за одномоментного действия липидного простациклина PGJ2 , поддерживающего тромбоциторезистентность и противосвертывание, а также свободнорадикального NO, обеспечивающего сосудорасширяющий эффект. Известно, что оксид азота непрерывно образуется в эндотелии сосудов различных органов, обеспечивает адекватную тканевую перфузию, уровень давления крови, защищает миокард от аритмии; легкие от гипоксии и токсического действия тромбоксана А2, в почках поддерживает корковый кровоток и нормальное выделение ренина; в печени обеспечивает нормальный синтез белков коагуляции. Он обеспечивает противовоспалительное действие стенок сосудов и регулирует выделение гистамина мастоцитами. Под влиянием липида А эндотоксина нарушается целость мембраны эритроцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, следствием чего является выброс в кровоток биологически активных веществ - цитокинов, таких, как TNF - бета и TNF - альфа, интерлейкинов и др. TNF - фактор некроза опухолей - инициатор освобождения фосфолипаз. Нарушения продукции оксида азота, ингибирования ангиотензина, что приводит к нарушению сократительной функции миокарда и артериальной гипотонии. Избыточная активация моноцитмакрофагальных цитокинов является весьма вредной, т.к. стимулирует синтез дополнительных медиаторов воспаления, таких, как лейкотриены, интерлейкины, тромбоксан, брадикинин, участвующие в нарушениях микроциркуляции, формировании отеков. Одновременно изменяется активность клеточного кальция и метаболизм белка в скелетных мышцах, усиливается распад глюкозы, нарастает ацидоз. Большинство цитокинов - это эндогенные пирогены, ответственные за гипертермический синдром. Так при активации моноцита в кровоток поступает IL-1. который проникая через гематоэнцефалический барьер к нейронам преоптической области гипоталамуса, стимулирует теплопродукцию. IL-6 оказывает гепатотоксическое действие. Действие эндотоксинов и TNF на эндотелий капилляров приводит к синдрому повышения их проницаемости с увеличением отека. Поврежденные эндотелиальные клетки способны вырабатывать фактор активации тромбоцитов, что сопровождается дефектами тромборезистентности и блокированием капиллярной циркуляции. Цитокины оказывают отрицательное действие на систему иммунитета. Так, нарушения коагуляции сопровождаются тромбоцитопенией, появлением продуктов деградации фибриногена и фибронектина - ключевого модулятора иммунного ответа обеспечивающего бактериальную опсонизацию и активацию Т-лимфоцитов. Immunoparalysis - ответ на инфекцию и экстремальные воздействия. Так называют феномен изменения соотношения клеток иммунного реагирования, неестественной активации комплемента и лимфоцитов. Это проявляется Т-клеточной дисфункцией неполноценной пролиферацией на стимул. Под влиянием эндотоксина происходит активация системы комплемента, стимуляция В-лимфоцитов, плазматичеких клеток, усиливается хелперная функция. Таким образом установлено, что ССВО, как массивная воспалительная реакция в результате высвобождения цитокинов приводит к полиорганной недостаточности. Стадии развития ССВО: первая стадия - локальная продукция цитокинов в ответ на чрезмерное повреждение и инфекцию; вторая стадия - защитное высвобождения незначительного количества цитокинов в кровоток; третья стадия - массивная системная реакция, когда цитокины способствуют деструкции скомпрометированной капиллярной стенки с разрушением системы микроциркуляции. Данный постулат позволит отказаться от необоснованной стимуляции иммунитета при лечении критических состояний, потому что альтерация клеток иммунного ответа сопровождается высвобождением не адекватного количества цитокинов. Микробы в крови не размножаются, они периодически поступают в кровь (проф. А.П. Казанцев). МИКРОБИОЛОГИЯ Возбудителями С. могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии, в том числе экзотические. Так А. К. Агеев приводит наблюдение С., вызванного морским вибрионом Vulnificus. Этиологическая структура С. периодически меняется в связи с трансформацией патогенных свойств микробов, изменением реактивности макроорганизма и экологических условий. Если раньше в качестве возбудителей С. в основном выступали древнейшие симбионты человеческого организма, то в настоящее время их группу пополнили многочисленные грамотрицательные сапрофиты, которые лишь в виде исключения могут вызывать местные нагноительные процессы. Считается, что для грамотрицательного С. характерна склонность к циркуляторной недостаточности, гипотонии, снижению тканевой перфузии и развитию в 25% случаев септического шока. С., вызванный грамотрицательными микробами, часто сопровождается ОПН, при нем более, чем в 2 раза выше летальность. Грампозитивная флора вызывает относительно медленно текущие процессы с метастатическими гнойными осложнениями. Это связано с тем, что грамположительные возбудители способны прилипать к клеткам эндотелия, а также фиксироваться на сердечных клапанах, во внутренних органах, костях и суставах. Смертность от С., вызванного грамотрицательной флорой составляет 17%, грамположительной - 4,4%. Соотношение различных видов возбудителей С. демонстрируют следующие цифры: стафилококк 58% стрептококк 15,8% пневмококк 29.5% 71,5% - Грамположительные менингококк 20% синегнойная палочка протей 19% - Грамотрицательные сальмонелла В настоящее время в этиологии С. возрастает роль коагулазонегативных ("эпидермальных") стафилококков, метициллинорезистентных штаммов золотистого стафилококка и энтерококков, постепенно вытесняющих грамотрицательную микрофлору, занимавшую в 70-80 годах лидирующее положение среди гемокультур. От 6 до 13% С. вызывается полимикробной флорой. Полимикробные формы С. часто наблюдаются при лейкемиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, МПС, особенно на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии. Летальность при этих формах С. в 2,5 раза превышает таковую при мономикробных формах. Метастатические поражения при этом могут быть мономикробными во всех органах, мономикробными, но с разными микробами в разных органах. Вид микроба в известной степени обусловливает клинические особенности С. Наиболее агрессивным считается стафилококк. Для стафилоккового С. характерны пиемические метастазы в различные органы и частые септические пневмонии. Характерно подэпикардиальное расположение метастазов с более или менее выраженным перикардитом, нередко встречается бородавчато-язвенный эндокардит, метастатические гнойники в скелетных мышцах и подкожной клетчатке. Входными воротами, как правило, являются обширные раневые поверхности, кожные воспалительные процессы, остеомиелит, энтероколит. Эпидермальный стафилококк традиционно является менее патогенным по сравнению с золотистым, поэтому однократное выделение его из крови без подтверждения повторными высевами характеризует результат как сомнительный. Из-за нестойкого иммунитета возможны повторные заболевания. Общая стрептококковая инфекция характеризуется тяжестью клинического течения и отсутствием метастазов. Стрептококки чаще, чем стафилококки распространяются по лимфатическим путям, вызывая лимфангиты и лимфадениты. Для стрептококкового сепсиса С. характерно частое сочетание с другими видами возбудителей. Приобретенный иммунитет не стоек. Входные ворота чаще - в зеве, носоглотке, на клапанах сердца, коже. Синегнойный С. один из наиболее тяжелых, часто протекает молниеносно с выраженным инфекционно-токсическим шоком. Возбудитель обитает на ожоговых поверхностях, реже - в гнойных затеках. В отличие от стафилококка для синегнойной палочки характерны мелкие гнойные метастазы. Специфический иммунитет обычно отсутствует. Синегнойная палочка выделяется в ассоциации со стрептококками. В симбиозе с ней часто находится протей, что приводит к смешанной инфекции, клинически сходной с газовой гангреной. Входные ворота чаще локализуются в зоне ожога, в мочеполовых органах, дыхательных путях. Кишечная палочка является ведущим возбудителем перитонеального С. и нередко вызывает эндотоксический шок. Из первичного очага выявляется в ассоциации с другими видами бактерий. При С., вызванном синегнойной и кишечной палочками, а также протеем, поражение легких может быть минимальным, а наиболее многочисленные метастазы обнаруживаются в почках и толще миокарда. При грибковом С. часты метастатические гнойники в головном мозге. Вопрос об этиологической роли спорообразующих аэробных бактерий рода Bacillus при бактериемии решается неоднозначно. Для подтверждения роли бацилл необходимо их повторное выделение из крови. Анаэробные септицемии нередко вызываются токсигенными клостридиями. Анаэробная инфекция чаще обусловлена полимикробной ассоциацией, но в каждом случае преобладает определенный микроб, накладывающий отпечаток на течение заболевания. Для С. perfringens характерно газообразование в ране. C. oedematiens вызывают отек, а C. septicum - некроз тканей. Клостридиальная инфекция очень редко сопровождается метастазированием (до 2% случаев), но протекает тяжело, с высокой летальностью. В последние годы в связи с совершенствованием бактериологических методов диагностики чаще выявляют неспороносные анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. Из них наиболее распространены бактероиды, вызывающие своеобразную клиническую картину С. с метастатическими гнойниками в крупных суставах, брюшной и плевральной полостях, легких, головном мозге и других органах. Они продуцируют протеолитические ферменты, способствующие усилению инвазивных свойств и распространению других возбудителей, а также энзим, разрушающий гепарин, что ведет к тромбообразованию и тромбоэмболиям. В их присутствии чаще наблюдается ДВС-синдром. Отмечено синергическое действие бактероидов и маловирулентных аэробных бактерий. Кандидозный С. встречается значительно реже и вызывается в основном С. albicans и C. tropicans. Генерализация инфекции обусловлена выделением токсичных субстанций и способностью дрожжеподобных грибов рода Candida размножаться в макрофагах. Иммунитет к ним не вырабатывается. В настоящее время в этиологии раневой инфекции возрастает удельный вес полимикробного С. (10 - 15% случаев). При этом процентное соотношение неодинаковых микробных ассоциаций существенно различается, что необходимо учитывать при комбинированной химиотерапии. Наиболее часто встречаются ассоциации грамотрицательных гемокультур (53%). Второе место по частоте занимают комбинации грамположительных и грамотрицательных бактерий (37%). Значительно реже обнаруживают бактериально-грибковые ассоциации (6%), и полимикробный С., вызванный только грамположительными микробами (4%). Последний чаще наблюдается при гнойных заболеваниях брюшной полости, обширных повреждениях кожного покрова, осложнениях, связанных с катетеризацией больных неврологического и хирургического профиля и при иммунодефиците. ИММУНОЛОГИЯ При С. отмечаются изменения различных органов иммунной системы, общей популяции Тлимфоцитов, снижение содержания активированных Т - и В - лимфоцитов, изменение соотношения Т - хелперов и Т - супрессоров, дефицит системы моноцитарных макрофагов и зернистых гранулоцитов, "полом" фагоцитоза, образование патогенных аутоиммунных комплексов. Наблюдается нарушение смены синтеза IgM и IgG (П.С. Гуревич, 1980) (см. таблицу 3). Таблица 3 Иммунологические критерии сепсиса. Микробная нагрузка Адекватная Чрезмерная Моноциты, нейтрофилы: - лизоцима лизис бактерий до - Несоответствие возможностей полисахаридов и др. фагоцитарной системы микробной нагрузке - выброс PG, LT, PAF, NO, свободных кислородных радикалов проницаемости сосудов - Секреция противовоспалительных интерлейкинов (IL): * TNF - достигает пика в первые 12 ч. сохраняется 48 ч, затем * IL-1 - пик в первые часы, через 12 TNF и другие противовоспалительные ч интерлейкины сохраняются более 48 ч действуют на эндотелий сосудов * IL-6 - повышается медленнее, пик гипотония шок к 24-48 ч, затем - Фагоцитоз презентация антигена Система комплемента: Запуск альтернативного пути фрагментами бактерий ( С3а, С3, С4 - нет изменений) Лимфоциты: - Активация Т-хелперов 1 типа (Th 1) под влиянием IL-1: * синтез рецепторов IL-2 пролиферация Т-лимфоцитов * секреция IL-12 выработка TNFg активация макрофагов Постоянно сохраняется высокая концентрация С4а компонента комплемента (классический путь активации) В ишемизированных клетках происходит синтез белков теплового шока нарушаются функции Т-лимфоцитов Усиливается апоптоз (гибель) лимфоцитов - В-лимфоциты под влиянием IL-6 плазматические клетки синтез специфических Ig, которые запускают систему комплемента по Избыток PG Е 2 классическому пути ( С4а) Тормозит продукцию IL-2 - Активация Т-хелперов типа (Th 2) секреция активности Т-лимфоцитов, синтеза противовоспалительного IL-10 и специфических Ig совместно с TGF-b 1 моноцитов торможение активности Th-1, активности В-лимфоцитов В результате суммарного эффекта Избыток противовоспалительных противовоспалительных факторов цитокинов TGF в 1, PG Е 2, IL-10) приводит (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, TGF в 1, к эндотоксиновой толерантности растворимые рецепторы TNF, моноцитов и возникает разбалансировка антагонисты рецептора IL-1, антагонист PAF) достигается равновесие с медиаторами воспаления всех звеньев иммунореактивности При С. изменения лимфоидной ткани носят генерализованный характер. У умерших на первой неделе выявляется опустошение селезенки и лимфоузлов, особенно регионарных: исчезновение фолликулов, обеднение корковой зоны лимфоцитами, снижение содержания бластов и митотической активности, что служит признаком декомпенсации центрального звена иммуногенеза. Эти изменения указывают на преобладание потребления лимфоцитов над их образованием. Морфологическим выражением декомпенсации эфферентного звена иммуногенеза при С. является угнетение дифференцировки бластов в плазмоциты, снижение количества иммуноглобулинсинтезирующих клеток, а также нарушение смены синтеза IgM на IgG. Фолликулы резко уменьшены, контуры их нечеткие, активные центры отсутствуют. У умерших к концу первой недели усиливается плазматизация селезенки и лимфоузлов. Отношение бластов красой пульпы селезенки к плазмоцитам выше, чем при местных нагноительных процессах, что указывает на нарушение дифференцировки бластов при С. Селезенка и лимфоузлы инфильтрированы многочисленными ПЯЛ. В синусах селезенки и лимфоузлов увеличено количество макрофагов с низкой фагоцитарной активностью, с кариолизом, кариопикнозом, фрагментацией цитоплазмы, что является свидетельством декомпенсации клеточных систем, участвующих в иммунном ответе. При длительно текущем С. опустошения не происходит. , менее выражена и плазматизация селезенки, меньше бластов, дистрофически измененных макрофагов. Это указывает на меньшую генерализацию иммунного ответа, чем при остром С. В селезенке в периартериальных муфтах, содержащих, преимущественно Т-лимфоциты, значительно снижается содержание клеток с обнажением элементов стромы, вакуолизацией ретикулярных клеток. Имеет место "обтаивание", уменьшение величины фолликулов , в которых отсутствуют светлые центры. Происходит снижение чиста бластов, плазматических клеток, редукция тимус-зависимых. зон. В реактивных центрах фолликулов (зоны В-лимфоцитов) выявлялось значительное количество клеток с повреждениями ядерного аппарата. В периферических частях фолликулов отмечались активированные лимфоциты, имеющие плотное темное ядро и резко базофильную цитоплазму, а также плазмобласты различной степени зрелости. Среди клеточных элементов красной пульпы содержалось большое количество плазмоцитов. Клеток макрофагального ряда, отличающихся крупными размерами, неровным контуром ядра, вакуолизированной цитоплазмой, что является подтверждением высокой степени их фагоцитарной активности. Отмечается снижение содержания лимфоцитов в периартериальных муфтах и признаки угнетения лимфопоэза в фолликулах на фоне лимфопении периферической крови. В тимусе определяется жировая инфильтрация, атрофия паренхимы с исчезновением деления на слои. Корковый слой имеет вид небольших фолликулоподобных очагов. ДИАГНОСТИКА Традиционным методом диагностики С. является посев крови. По данным различных авторов, частота выделения гемокультуры существенно варьирует (от 22 до 87%) и в значительной степени зависит от методики исследования. Многократное проведение посевов крови (6 - 8 раз в течение первых 24 - 48 часов) в разные периоды подъема температуры тела (а не только на высоте лихорадки) значительно повышают результативность анализа. Кроме того, многократное исследование крови облегчает трактовку результатов при выделении малопатогенных микробов (микрококки, дифтероиды, аэробные спороносные бациллы и др.), обнаружение которых лишь при однократном исследовании ставит под сомнение их этиологическую роль. Т.к. бактериемия при С. может быть непостоянной, стерильные посевы не должны смущать прозектора. Для исследования необходимо брать кровь из полостей правой половины сердца пастеровской пипеткой с надетой на конец резиновой грушей и кусочки органов с метастатическими гнойниками. Если последние не обнаруживаются, предпочтительнее брать ткань почек, а не селезенки, как обычно рекомендуется. Результаты микробиологического исследования желательно контролировать бактериоскопией в мазках - отпечатках и в срезах. Мазки отпечатки после высушивания фиксируют в смеси спирта и эфира в течение 20 минут и окрашивают по Граму. Окрашиваются по Граму, а также азур - эозином парафиновые срезы. Начальные этапы формирования пиемических очагов (В.Г. Тепляков) хорошо определяются путем исследования окрашенных по Романовскому-Гимза мазков - отпечатков паренхиматозных органов. При этом выявляются колонии микроорганизмов, окруженные ПЯЛ, фагоцитоз, часто незавершенный и извращенный. Эти изменения практически трудно уловить в гистологических срезах, т.к. сформированные пиемические очаги определяются не во всех случаях. А.А. Балябин: если после тщательного макро - и микроскопического исследования метастатические поражения не обнаружены, диагноз С. сомнителен, морфологически не доказан и случай должен рассматриваться как гнойно - резорбтивная лихорадка. Помогает установить этиологический диагноз выделение урокультуры. При наличии первичного очага инфекции необходимо исследовать соответствующие биоматериалы (отделяемое из глубоких ран, содержимое полостей, бронхиальный секрет при пневмонии, осложненной С. и др.). При этом у половины больных имеет место несовпадение результатов посева крови и других биоматериалов, т.к. микробный пейзаж первичного очага весьма богат. Основным недостатком бактериологического исследования крови является длительность анализа, нередко достигающая 6 - 10 дней, что вынуждает осуществлять раннюю антибактериальную терапию эмпирически. МОРФОЛОГИЯ СЕПСИСА Наряду с традиционными первичными очагами, сохраняющими значение до настоящего времени, появились новые, удельный вес которых возрастает. Это длительно текущие перитониты, гнойные тромбофлебиты, возникающие после катетеризации крупных вен, эндокардиты после операций на клапанах сердца. Криптогенный С. встречается редко. Чаще всего хирургический С. (36,1%) осложняет абсцессы и флегмоны (19,4%); фурункулез кожи (8,6%); ожоговая болезнь (9,3%); холецистит (13,6%); гангрена конечностей (6,4%); гнойный аппендицит (5,7%); остеомиелит (4,3%); травма (4,3%); рак желудка и печени (3,6%); другие причины не превышали 2%. Терапевтический С. (20,5%) имел причину - лейкозы, лимфогранулематоз, пневмония. Нередко при С., вызванном нагноительными заболеваниями кожи к моменту смерти в них отмечается продуктивное воспаление с рубцеванием и минимальными экссудативными изменениями. Первичным очагом может быть гранулема зуба, микроабсцесс миндалины, воспаление желчевыводящих путей, простаты. Формирование метастатических очагов поражения начинается со стаза в капиллярах или в венулах в виде скоплений лейкоцитов, содержащих возбудитель. Здесь же обнаруживаются повреждения эндотелия и тромбообразование. Развивается гнойный васкулит. Если лейкоциты не в состоянии уничтожить фагоцитированные микробы, последние размножаются и под действием их токсина формируется очаг периваскулярного некроза, который в последующем подвергается гнойному расплавлению. На его формирование необходимо 3 - 5 суток. Локализация гнойников различна. Наиболее часто поражаются легкие, почки, сердце, печень, головной мозг, реже другие органы. А.К. Агеев: у умерших от С. отмечаются далеко зашедшие атрофические изменения вилочковой железы и отсутствие в лимфатических фолликулах селезенки и регионарных к септическим очагам лимфатических узлов центров размножения. Наблюдаются признаки антигенной стимуляции в виде лимфоидной гиперплазии со значительным увеличением количества плазматических клеток, особенно в регионарных к первичному очагу лимфоузлах. Неспецифические изменения следующие: желтуха, кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, анемия, гиперплазированная дряблая селезенка, более или менее выраженные явления паренхиматозной, в т.ч. жировой дистрофии внутренних органов, миелоидная гиперплазия костного мозга. А.П. Авцын и Ю.Г. Пархоменко считают, что основными пунктами макроскопической диагностики септицемии являются гиперплазия селезенки и дистрофические изменения внутренних органов. При этом при тщательном исследовании все же могут обнаруживаться микроабсцессы и ареактивные микронекрозы, являющиеся следствием бактериемии. Поскольку возникновение С. связано с той или иной формой иммунодефицита, диагностика септицемии осуществима за счет обнаружения возбудителя в органах и тканях, а также иммунодефицита в виде угнетения образования бластов, плазматических клеток и синтеза иммуноглобулинов различных классов в селезенке, а также резкое обеднение ее лимфоцитами, атрофия вилочковой железы. У детей: однотипные для септицемии и септикопиемии изменения: Характерны: 1) 4 5ст. акцидентальной трансформации вилочковой железы; 2) редукция фолликулов селезенки; 3) появление в синусах селезенки большого количества активизированных макрофагов (более 10 в поле зрения), имеющих большие размеры, округлую форму, широкую вакуолизированную цитоплазму, в которой нередки фагоцитированные эритроциты, лимфоциты и др. клетки; 4) нейтрофилез селезенки, 5) угнетение активности щитовидной железы с установлением коллоидного типа строения, 6) усиление активности пучковой зоны коры надпочечников , что проявляется в делиподизации, гипертрофии ядер и ядрышек эндокриноцитов, снижением до 10% и менее количества эндокриноцитов со сморщенными гиперхромными ядрами. Данные изменения неспецифичны. Они могут наблюдаться при тяжелом стрессе любой этиологии, однако тяжелый стресс при С. имеет свою специфику заключающуюся в системной активации фагоцитарного аппарата, что проявляется в накоплении в селезенке большого количества активированных макрофагов. Активировать последние могут корпускулярные антигены, какими являются бактерии. Высказывается мнение об отсутствии четкой грани между С. и локальными воспалительными процессами, о существовании переходных форм. Септицемия. Основными проявлениями септицемии являются: генерализованное расстройство микроциркуляции, дистрофические, некробиотические и межуточные воспалительные изменения внутренних органов, атрофия лимфоидной ткани (Ю.В. Гулькевич и Т.Е. Ивановская). К ним также относятся: миелоз лимфоидной ткани, наличие острого гломерулита, интерстициальных миелоидных инфильтратов по органам и в большинстве случаев наличие возбудителя в микроциркуляторном русле многих органов. Бактериальный шок проявляется в некротически-гнилостных изменениях в первичном очаге, обилии преимущественно грамотрицательной флоры, "ареактивная" селезенка, ДВС-синдром и жидкое состояние крови, апоплексия коры надпочечников, аденогипофиза, кортикальный некроз почек, петехии в коже, слизистых оболочках, головном мозге и др. Указанный морфологический субстрат характерен и для бактериального шока при дифтерии, менингококцемии и гипертоксических форм гриппа. Септикопиемия характеризуется метастатическими гнойниками, которые встречались в легких в 92,3%; в почках в 43,1%; в сердце в 37%; в печени 24,1%; в головном мозге 22,4%; в коже 12,1%; в средостении 5,2%; в селезенке 4,3%; в щитовидной железе 0,86%; в конъюнктиве 0,86 %. В.Г. Тепляков, Л.Л. Шимкевич, разработали экспериментальную модель с. путем внутримышечного введения крысам культуры стафилококка, выделенной от больных С. В легких отмечалось резкое переполнение кровью капилляров межальвеолярных перегородок, а также венулярных отделов, что обусловливало багрово-красный цвет органа на вскрытии. Отмечались периваскулярный и интерстициальный отек, а также лимфоцитарная инфильтация с примесью эритроцитов в строме. Постоянно выявлялись участки ателектазов. Обращали на себя внимание капли липидов, определяющиеся в мелких сосудах и капиллярах, на что указывают и другие авторы. В почках циркуляторные нарушения выражались признаками шунтирования кровотока в виде резкого расширения сосудов преимущественно в пирамидах и юкстамедуллярной зоне и, напротив, заметным опустошением капилляров клубочков и сосудов коркового слоя. В просвете капилляров клубочков и других мелких сосудах нередко содержались тромбы. Отмечались очаги кровоизлияний и некроза, инфильтрированные ПЯЛ. В печени имело место переполнение кровью просвета междольковых, вокруг дольковых и центральных вен, синусоидов, набухание эндотелия, активация звездчатых эндотелиоцитов и резкое усиление ШИК-реакции базальных мембран сосудистых стенок. Также отмечались отек интерстиция. лимфоцитарная инфильтрация его, кровоизлияния и очаги некроза паренхимы. В миокарде наблюдались отек интерстиция, гипертрофия части мышечных клеток, резкое снижение гликогена в кардиомиоцитах, вакуольная их дистрофия. В стенке кишки возрастает количество клеток. Синтезирующих IgM и уменьшение количества клеток, синтезирующих IgA и IgG. В аденогипофизе обнаруживаются ареактивные очаги коагуляционного некроза. Хронический рецидивирующий сепсис развивается при наличии трех условий: иммунной недостаточности, постоянного источника бактериемии и отсутствия распространенных метастатических поражений жизненно важных органов. На месте заживших гнойников (в т.ч. после лечения) обнаруживаются рубцы, содержащие сидерофаги и обильные лимфо - плазмоцитарную инфильтрацию. ЛОКАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В 88,9% случаев количество микробов в ране ниже критического уровня. У детей: 1) акцидентальная трансформация вилочковой железы редко превосходит 3 стадию; 2) тяжелой редукции лимфоидных фолликулов в селезенке не происходит; 3) свободные активированные макрофаги в селезенке единичны; признаки функционального напряжения в пучковой зоне коры надпочечников редки, здесь обычно много эндокриноцитов со сморщенными, гиперхромными ядрами, высокое содержание липидов; 4) в щитовидной железе - десквамативный тип строения. КЛИНИКА СЕПСИСА А.П. Казанцев (1980): выделяют: острейший С. с шоком и смертью (1 - 2 дня); острый (1 - 4нед.); подострый (3 - 4 мес.); рецидивирующий (6 мес.); хронический (год и более). Основным в клинике С. является: тяжесть течения, ацикличность течения, прогрессирующее ухудшение, неправильная лихорадка, повторные ознобы и поты, Септический шок. Появление гнойных метастазов. Кожа субъиктеричная, может содержать экзантему или очаги некроза Характерны негнойные артриты, миозиты. Лейкоцитоз может смениться лейкопенией, характерен нейтрофилез. Ю.Е. Малаховский: на основании клинических наблюдений к проявлениям С. относит ДВС-синдром, дерматит Риттера, посткатетеризационный тромбофлебит с персистирующей бактериемией. Он считает, что обязательными критериями септицемии являются: первичный очаг в фазе острого воспаления с вовлечением вены, тромбоваскулиты с явлениями диссеминированного внутрисосудистого тромбообразования, однотипный бактериальный высев из крови и нескольких органов. Спектр клинических проявлений С. включает несколько десятков клинических и лабораторных признаков. Однако большинство ученых подчеркивают, что специфические, патогномоничные симптомы при С. отсутствуют. Клинические критерии начальной стадии сепсиса Манифестация наличие очага инфекции (не всегда) гипертермия тахикардия одышка неадекватная перфузия и функция органов нарушение ментального статуса гипоксемия повышение уровня лактата в плазме метаболический ацидоз олигурия Со стороны органов и систем: Система органов дыхания респираторный алкалоз гипервентиляция ослабление дыхательной мускулатуры Сердечно-сосудистая система сначала увеличение сердечного выброса снижение периферического респираторный дистресс-синдром взрослых диффузные инфильтраты в легких катастрофические осложнения - отек легких и др. гипоперфузия, повреждение почечных канальцев - азотемия и олигурия ранний симптом С. - умеренные нарушения функции плохой прогноз - повышение уровня билирубина и трансаминаз Гематологические показатели Ментальный статус Печень Почки сопротивления, вазодилатация (прешок) повреждение эндотелия, падение сосудистого тонуса и снижение давления (ранний шок) депрессия миокарда, уменьшение сердечного выброса вазоконстрикция, гипоперфузия органов рефрактерная гипотензия (поздний шок) гипоперфузия, повышение уровня эндорфинов и др. медиаторов воспаления дезориентация сонливость спутанное сознание возбуждение или заторможенность кома сначала нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг "влево" (не всегда) всегда вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов тромбоцитопения, ДВС-синдром эозинопения (всегда) нижение сывороточного железа (феномен перераспределения и связывание с белками) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Разнообразие условий и обстоятельств взаимодействия макро - и микроорганизмов, создающих патогенетические основы С., является причиной того, что, будучи новым заболеванием, по сути всегда второй болезнью, он рассматривается то как основное заболевание, то как осложнение местного инфекционного процесса. Это нашло отражение и МКБ-10 пересмотра, согласно требованиям которой С. (септицемия) рассматривается в качестве основного заболевания в тех случаях, когда он сопровождает поверхностные травмы (любое состояние, относящееся к рубрикам S00 поверхностная травма головы, S10 - поверхностная травма шеи, S20 - поверхностная травма грудной клетки, S30 - поверхностная травма живота, нижней части спины и таза, S40 - поверхностная травма плечевого пояса и плеча, S50 - поверхностная травма плечевого пояса и плеча, S60, S70, S80, S90, T00, T09.0, T11.0) или ожоги первой степени; если С. сопровождает более серьезные травмы, применяют код конкретной внешней причины травмы. Необходимо отметить, что все многообразие септических процессов в МКБ-10 обозначается одним и весьма неудачным термином "септицемия". А.А. Балябин считает, что хотя С. и является качественно новой, тяжелой болезнью, тем не менее, должен учитываться в виде осложнения местного инфекционного процесса. Иначе возникает риск утраты сведений о заболеваниях, которые предшествуют С. Н.К. Пермяков, ссылаясь на Е.И. Чазова утверждает, что в настоящее время признается несомненным выделение в особую нозологическую единицу основных вариантов терапевтического С.: подострый септический эндокардит, криптогенный С., ятрогенный катетеризационный С., "героиновый" септический эндокардит и другие. В то же время, несомненно большая группа должна трактоваться как осложнение местных нагноительных процессов. Таковы раневой С., осложняющий гнойную рану, отогенный С., пуэрперальный С. при послеродовом эндометрите и т.п. К этому следует добавить туберкулезный, менингококковый, тифозно - паратифозный и другие виды С., которые следует отнести к вариантам развития таких болезней как туберкулез, менингит и т.д. В 1984г. в г.Тбилиси на симпозиуме, посвященном вопросам гнойной хирургии все участники согласились с мнением Е.Е. Гогина: "Если к моменту возникновения С. предшествующее заболевание остается ведущим, то С. расценивается как второе заболевание, если же нет - как основное".
