Выписка из амбулаторной карты

КЛИНИКА ДОКТОРА ФОМИНА
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____
Клиника Доктора Фомина г. Тверь
Адрес учреждения: г. Тверь, ул. Спартака, д.42а
Телефон: 8(4822)399-399
Е-mail: [email protected]
Дата «_____»_______________20 г.
1.Фамилия, имя, отчество пациента__________________________________
2.Дата рождения пациента____________________________________________
3.Документ, удостоверяющий личность серия и номер__________________
4.Номер полиса обязательного медицинского страхования и название
организации, выдавшей полис______________________________________
5.СНИЛС______________________________________________________
6.Адрес по месту регистрации______________________________________
7.Адрес по месту жительства_______________________________________
8.Телефон______________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера)__________________________
10. Жалобы:______________________________________________________
11. Анамнез заболевания (указать общую продолжительность бесплодия,
проведенное лечение)______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Данные анамнеза
Соматический анамнез:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: ____________________________________
Гемотрансфузионный анамнез:___________________________________
Наследственный анамнез:_____________________________________
Менструальная функция:________________________________________
Гинекологические
заболевания
(перечислить
в
хронологической
последовательности: диагноз, объем проведенного лечения)_______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Перенесенные
операции
(перечислить
в
хронологической
последовательности: диагноз, название операции, объем операции, данные
гистологического исследования операционного материала)_______________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Репродуктивная функция: А - , Р - , В - (перечислить в хронологической
последовательности, чем закончились)
13. Данные обследования женщины:
- анализы крови на инфекции:
дата анализа
Jg M
Jg G
ВИЧ - 1
ВИЧ - 2
Гепатит В
Гепатит С
- определение антител к бледной трепонеме в крови – результат, дата
исследования:
____________________________________________________________
При получении положительных результатов необходимы консультации
профильных специалистов: дата консультации, диагноз, наличие или
отсутствие противопоказаний к программе ЭКО.
- группа крови, резус фактор – показатель, дата исследования:
__________________________________________________________________
- клинический анализ крови – показатели, дата исследования:
_________________________________________________________________
- общий анализ мочи - показатели, дата исследования:
__________________________________________________________________
- биохимический анализ крови - дата исследования
Показатель
Значение
Норма, единицы
измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
- коагулограмма – дата исследования
Показатель
Значение
Норма, единицы
измерения
МНО
Протромбиновый
индекс
АЧТВ (Чувствительное
к ВА)
АЧТВ (Каолин)
Фибриноген
Д-димер
Антитромбин III
При выявлении отклонения от нормы показателей коагулограммы – показана
консультация гематолога с рекомендациями и заключением.
- гормональное обследование: дата исследования
Гормоны
Показатели
3-5 день цикла
ФСГ
ЛГ
общий эстрадиол
антимюллеров гормон
пролактин
Норма, единицы
измерения
соматотропный гормон
тестостерон
ДГЭА-сульфат
хорионический
гонадотропин
Т3
Т4
ТТГ
21-23 день цикла
Прогестерон
- микробиологическое исследование на инфекции:
Инфекция
дата исследования
результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
- определение антител класса M, G к вирусу краснухи в крови: дата
исследования
Ig M
IgG,
единицы
измерения
краснуха
- молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса
1,2 и цитомегаловирус:
Инфекции
Ig M
IgG, единицы
измерения
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
- микроскопическое исследование влагалищных мазков – дата
исследования:
V
C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
- цитологическое исследование шейки матки: заключение, дата
исследования.
- расширенная кольпоскопия (по показаниям): заключение, дата
исследования.
- оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза
(путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут
выполняться
альтернативные
методы
обследования
гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;
- оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное
исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки
(эндометрия);
- УЗИ молочных желез женщинам моложе 35 лет: заключение, дата
исследования. При выявлении патологии проводится маммография и
консультация маммолога.
Женщинам старше 35 лет проводится маммография. При выявлении
патологии необходима консультация маммолога.
- консультация врача-генетика и исследование хромосомного аппарата
(кариотипирование) показано женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе
у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и
хромосомных болезней, а также женщинам, страдающим первичной
аменореей.
- флюорография легких (для женщин, не проходивших это
исследование более 12 месяцев).
- электрокардиограмма: описание, дата исследования
- консультация терапевта: дата осмотра, заключение о состоянии
здоровья и возможности вынашивания беременности (с учетом данных
врачей – специалистов).
- при выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр
(консультация)
врача-эндокринолога,
проводится
ультразвуковое
исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и
надпочечников.
- при выявлении патологии малого таза, требующих хирургического
лечения, на этапе оказания специализированной медицинской помощи
пациенткам выполняется лапароскопия и гистероскопия.
В случае наличия гидросальпинкса выполняется тубэктомия.
Выявленные при проведении лапароскопии субсерозные и
интерстициальные миоматозные узлы, по расположению и размерам (более 4
см) способные оказать негативное влияние на течение беременности,
удаляют. При обнаружении во время гистероскопии субмукозных
миоматозных узлов, полипов эндометрия выполняется гистерорезектоскопия.
14. Данные обследования мужа (партнера):
- определение антител к бледной трепонеме в крови;
- определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека
(далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита B и C, определение
антигенов вируса простого герпеса в крови;
- микроскопическое исследование отделяемого половых органов на
аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода
кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад;
- микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и
уреаплазму;
- молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1,
2, на цитомегаловирус;
- исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления
агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая
реакция сперматозоидов.
Диагноз:
Основное заболевание____________________________________________
Сопутствующее заболевание_______________________________________
Код по МКБ-10
15. Заключение врачебной комиссии медицинского учреждения о
необходимости лечения бесплодия с помощью вспомогательных
репродуктивных технологий (ЭКО) от «___»_________20 г. №_______.
Лечащий врач ______________________________________ / ______________
Заведующий отделения ВРТ__________________________ / ______________
Главный врач ______________________________________ / ______________
Дата: « »
Место печати
201 г.