МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М.И.Пирогова "Утверждено"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени М.И.Пирогова
"Утверждено"
на методическом совещании
кафедры стоматологии детского возраста
Заведующий кафедры
доц. Филимонов Ю.В. ____________
" ______ " _____________ в 20
г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ
ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ)
ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль
№
Тема занятия
Курс
Факультет
Пропедевтика стоматологии детского возраста
1
2
Современные концепции препарирования кариозных
полостей: принцип препарирования по Блеку,
Лукомскому. Альтернативные методики удаления
пораженных
кариесом
тканей
(химико-механическое
препарирование,
АРТ-методика).
Препарирование
кариозных
полостей 1 и V классов во временных и постоянных
зубах с несформированным корнем. Выбор
инструментов.
2
стоматологический
Винница 2010
1.
Актуальность темы: знание концепций препарирования кариозных
полостей: принципов препарирования по Блеку, Лукомскому, альтернативных
методик удаления пораженных кариесом тканей, знакомство с основными
принципами препарирования кариозных полостей 1 и V классов во временных и
постоянных зубах с несформированным корнем за современными правилами даст
возможность студенту правильно и целесообразно решить в будущем проблему
подхода к выбору лечения кариеса у детей и взрослых. А также профилактировать
возникновение патологии твердых тканей.
2. Конкретные цели:
1.Перечислить основные концепции препарирования кариозных полостей.
2.Знать принципы препарирования по Блеку .
3.Знать принципы препарирования по Лукомскому.
4.Описать принцип химико-механического препарирования.
5.Знать показания к использованию и методику проведения АРТ-методики у детей.
6.Перечислить какие полости относятся до 5 класса по Блеку.
7.Знать основные особенности препарирования полостей 5 класса по Блеку.
8.Перечислить какие полости относятся до 1 классу по Блеку.
9.Знать основные особеннности препарирования полостей 5 класса по Блеку.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для
изучения темы (междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
Нормальная анатомия
Полученые навыки
Идентифицировать постоянные зубы в
зависимости от их функции в полости рта,
размещения на верхней или нижней
челюсти, правой или левой стороне в
зубной дуге.
Гистология
Владеть
знаниями,
относительно
структуры и функции той или другой
ткани постоянного или временного зуба.
Знать
этапы
эмбриологического
формирования
особенности
тканей
зубов
и
ткани
в
структуры
зависимости от стадии формирования
зуба.
Терапевтическая стоматология
Знать основные методики и принципы
препарирования
возрасте.
зубов
во
взрослом
Ориентироваться
в
выборе
инструментов для осуществления той или
другой манипуляции.
4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые
должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Срок
Определение
Препарирование
это хирургическое оперативное лечение, которое
кариозной полости
заключается
в
инструментальном
удалении
нежизнеспособных, пораженных кариесом тканей
зуба и состоит из нескольких связаных между
собой последовательных этапов : раскрытие и
расширение полости; некрэктомия (удаление из зуба
продуктов
распада
розмякшенного
дентина
и
нежизнеспособных тканей); формирование полости;
обрабатывание краев полости.
"иммунные зоны"
это места, которые редко поражаются кариозным
процессом (бугры коронок, экватоы,
апроксимальные поверхности зубов у людей с
диастемами и тремами), таким образом удаляют
значительную часть здоровых тканей зуба.
Метод
при препарировании был предложен Лукомским,
"биологической
Он предусматривает расчетливое отношение
целесообразности"
(сохранение) к непораженным кариесом тканям.
АРТ – методика
Предусматривает пломбирование полости без
(атравматическое
препарирования материалами, простыми в
обновительное лечение) использовании и с противокариозным эффектом, в
первую очередь стеклоиономерными цементами.
Метод
Профилактическое удаление всех ямок и канавок
"профилактического
на жевательной поверхности проводят даже в случае
расширения"
локализованного поражения одной из них
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1.Перечислить основные концепции препарирования кариозных полостей.
2.Знать принципы препарирования по Блеку .
3.Знать принципы препарирования по Лукомскому.
4.Описать принцип химико-механического препарирования.
5.Знать показания к использованию и методику проведения АРТ-методики у детей.
6.Перечислить какие полости относятся до 5 класса по Блеку.
7.Знать основные особенности препарирования полостей 5 класса по Блеку.
8.Перечислить какие полости относятся до 1 классу по Блеку.
9.Знать основные особеннности препарирования полостей 5 класса по Блеку.
4.3. Практические работы (задание), которые выполняются на занятии:
1.Отпрепарировать кариозную полость 1класса по Блеку .
2. Отпрепарировать кариозную полость 5класса по Блеку .
3.Отпрепарировать сочетаную кариозную полость 1и 5класса по Блеку .
5.Уметь провести АРТ-методику у детей.
5. План и организационная структура учебного занятия по дисциплине.
№
Этапы занятия
Распределение
Виды контроля
времени
1.
Подготовительный
этап
1.11.1Об
Организационн
15хв
Средства
учебы
практические
учебники,
задания,
пособия,
ситуационные задачи, методические
2.
ые вопросы.
Формирование
мотивации.
Контроль
начального
подготовки.
Основной
3.
Заключительный этап
1.2
1.3
устный опрос по
рекомендации.
стандартизированным
уровня
этап
перечням вопросов.
55хв
20 хв
тестовые задания
тестовые
задания
3.1. Контроль
конечного
уровня подготовки.
3.2. Общая оценка учебной
деятельности студента.
3.3 Информирование
студентов
о
теме
следующего занятия.
Содержание темы:
Лечение кариеса временных и постоянных зубов у детей является одной из
актуальных проблем детской стоматологии. Одним из важнейших этапов лечения
кариеса есть препарирование кариозных полостей.
У детей и подростков зубы прорезываются с несформированными
корнями, незаконченой минерализацией эмали, которая длится еще после
прорезывания 2-3 года. Найменьше минерализованными являються фисуры и
апроксимальные поверхности моляров и
премоляров, что способствует
поражению кариесом этих участков. Поэтому препарирование кариозных
полостей 1-2 классов приобретает особое значение в лечении кариеса у детей и
способствует сохранению функции полноценного жевания. Широкий выбор
современных пломбировочных материалов, особенности анатомического и
гистологического строения временных и постоянных зубов на разных этапах
развития требует от врача знаний особенностей препарирования кариозных
полостей в зависимости от возраста ребенка и пломбировочного материала.
Препарирование кариозной полости - это хирургическое оперативное
лечение, которое заключаэться в инструментальном удалении нежизнеспособных,
пораженных кариесом тканей зуба. Препарирование состоит из нескольких
связаных между собой последовательных этапов :
- раскрытие и расширение полости;
- некрэктомия (удаление из зуба продуктов распада розмякченного дентина и
нежизнеспособных тканей);
- формирование полости;
- обрабатывание краев полости.
Раскрытие кариозной полости заключается в удалении нависающих по краю
входа в полость эмали с целью создания удобного доступа для обзора и
препарирования.
Для
выполнения
этой
операции
лучше
воспользоваться
турбинным наконечником, шаровидными и фисурными борами с алмазной
головкой. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и подрывающими
движениями руки (от дна полости наружу) удаляют нависшую эмаль. При работе
фисурным бором его боковыми гранями выпиливают избыток ткани, пока стенки
полости не станут отвесными.
Некрэктомию начинают острым экскаватором, подобранным по размеру
кариозной полости. В плащевом дентине волокна расположены радиально, потому
экскаватор следует углублять в направлении к оси зуба, в околопульпарном дентине
волокна
расположенные
углублять
тангенциально,
потому
экскаватор
следует
в поперечном направлении. Соблюдение этих правил операции
предотвращает раскрытие рога пульпы. Более твердые слои пораженного дентина
удаляют с помощью шаровидного, фисурного или конусообразного боров из твердых
сплавов.
Лучше
некротический
дентин
удалять
с
помощью
наконечника
механической бормашины.
Особенности формирования полости зависят от этапа развития
временного
или
постоянного
зуба,
локализации
полости,
ее
глубины,
использованного пломбировочного материала, а также общего состояния здоровья
ребенка.
Обрабатывание эмалевого края - это последний этап формирования полости.
При хирургической обработке стенок кариозной полости эмаль зрезаеться. Щепотки
эмалевых призм, которые имеют радиальное направление, рассекаются, частично
удаляются, образуются зазубрини, щели, щепотки эмали с такими дефектами
впоследствии могут разрушаться. Поэтому рекомендуется эмалевый край срезать
под углом 40-45 градусов к плоскости эмали. Формировать край полости
следует
мелкозернистыми
карборундовыми
или
алмазными
головками
цилиндрической, конической формы и надлежащего размера. Размер головки
должен отвечать размерам полости.
Принципы
препарирования
кариозных полостей для пломбировочных
материалов с низкими адгезивными свойствами (амальгама, силікофосфатні
цемент) были разработаны Блеком. При препарировании полости за Блеком
следует учитывать п"ять принципов.
1) Формируют полость методом профилактического расширения зоны
кариеса для предупреждения рецидива. Профилактическое удаление всех ямок и
канавок на жевательной поверхности проводят даже в случае локализированого
поражения одной из них. То есть, все маленькие кариозные полости искусственно
расширяют к склонам горбов, выпуклых поверхностей коронки к так называемым
"иммунным
редко
зонам"
поражаются
это
-
кариозным
процессом
места,
(бугры
которые
коронок,
экваторы,
апроксимальные поверхности зубов у людей с диастемами и тремами), таким
образом удаляют значительную часть здоровых тканый зуба.
Нужную
резистентности.
форму
полости
Резистентность
пломбировочного материала.
полости
придают
нужна
Она
для
достигается
достаточной
с учетом
ретенции
обеспечения
при
и
прочности
предоставлении
глубины
и
формирование стенок с минимальной потерей интактных структур. Это
предоставляет пломбе и зубам стойкость к силам, которые возникают при жевании.
Получают
необходимую
удобную
форму
полости.
В некоторых
случаях
последнюю нужно изменять, чтобы сделать ее более удобнее для постановки
пломбы.
Весь оставленный кариозный дентин удаляют главным образом при
профилактическом расширении полости и придании ей коробкоподобной
формы. Если в некоторых участках остается кариозная ткань, то ее тщательным
образом и полностью удаляют. Стенку эмали обрабатывают за счет
устранения
всех эмалевых призм, которые потеряли сопротивление с целью предупреждения
их обламывания. Это может привести к ухудшению краевого прилегания и
рецедивного кариеса.
Препарирования кариозных полостей ІІ класса по принципам Блека
проводят в случаях пломбирования полости амальгамой. Также показано
препарирование по Блеку при
глубоких кариозных полостях на жевательной
поверхности при значительном поражении эмали и дентина.
Метод "биологической целесообразности" при препарировании был
предложен Лукомским, Он предусматривает бережное отношение (сохранение)
к непораженным кариесом тканям. При препарировании по методу Лукомского
удаляют только пораженные кариесом ткани зуба. Преимущество этого метода в
сохранении здоровых тканей зуба, малом обєме стоматологических вмешательств
и
уменьшении
количества
использованных
пломбировочных
материалов.
Недостатком этого метода является высокая частота развития кариеса на
соседних участках и по краю пломбы при пломбировании полостей
силико-фосфатными цементами. Детский стоматолог может использовать
этот метод препарирования временных зубов при неудовлетворительном
поведении пациента.
При использовании композитных материалов и
цементов этот метод
наиболее эффективен при пломбировании незначительных кариозных полостей 2
класса при поражении "подрытых" (неглубоких) фисур постоянных зубов у детей с
одиночными случаями кариеса и хорошой гигиеной полости рта. Если фисуры
жевательной поверхности "закрытые", глубокие и
незначительная кариозная
полость 2 классу, то в данном случае возникает значительный риск рецидивного
кариеса. Показано препарирование полости по методу Лукомского с
использованием профилактического пломбирования полости композитами,
стеклоиономерными цементами и покрытием герметиком непораженных фисур
(профилактическое пломбирование полости с неинвазивним закрытием фисур).
При расположении кариозной полости на апроксимальной поверхности
временного зуба в нижней трети и наличии соседнего зуба выводить основную
кариозную полость целесообразно на щечную или язычную поверхность.
С.И.Вайс и соавторы предложили улучшить метод "биологической
целесообразности" за счет профилактического расширения кариозной полости в
пределах здоровых тканей до 1 мм с обработкой других участков препаратами
фтора.
При выборе метода препарирования кариозных полостей 1-5 классов
следует учитывать этапы развития зуба во временных и постоянных зубах,
глубину и локализацию кариозной полости, а также пломбировочный
материал, который будет использован (амальгама, композит, стеклоиономерные
цементы).
1 класс.
Особенности препарирования кариозных полостей во временных и
постоянных зубах при пломбировании амальгамой. На форму полости 1 класса во
временных зубах влияет особенности анатомического строения временного
моляра верхней и нижней челюстей. При наличии фисурного кариеса в 4 зубе
верхней челюсти и в 4 и 5 зубе нижней челюсти целесообразно формировать одну
единственную полость в пределах всех фисур жевательной поверхности. Тогда,
как при препарировании 5-го зуба верхней челюстии целесообразно не совмещать
дистальную и мезиальную фисуры в единственную полость. Это обусловлено
анатомическими особенностями строения жевательной поверхности этого моляра
(выражен эмалевый валик между фисурами). Нужно прибавить, что при
препарировании дистальной фисуры в 5 зубе верхней челюсти ее следует
выводить на языковую поверхность, где есть анатомическое углубление. При
кариозном поражении эмалевого валика на жевательной поверхности обе фисуры
следует совместить в одну полость.
Особенное значение при формировании полостей для амальгамы как
временных, так и постоянных зубов имеет соотношение стенок полости. Дно
полости должно быть плоским. Мезиальна и дистальная стенки полости 1 класса
должны образовывать с дном угол 95-100%. Это обусловлено направлением
коллагеновых волокон. Для предоставления амальгамовой пломбе надежной
фиксации угол между дном и стенками полости должен быть острым - 80-85 % .
Глубина полости должна быть значительной, чтобы обеспечить надежную
фиксацию амальгамы.
Желательно,
чтобы
угол
между
стенкой
кариозной
полости
и
поверхностью пломбы составлял 70%. Угол определяется крутизной склона горба и
направлением стенки кариозной полости. Если этот угол незначителен, то
вероятность отлома краяю пломбы высокая. При тонких стенках следует
уменьшить высоту горба на 2 мм с последующим возобновлением амальгамой.
Край эмали должен быть срезан под кугом 40-45 % к плоскости эмали. Инструменты
для проведения каждого этапа отвечают общим требованиям.
Особенности препарирования кариозных полостей во временных и
постоянных
зубах
при
пломбировании
стеклоиономерными
цементами,
композитами.
Метод "профилактического пломбирования" был разработан после
появления композитов и стеклоиономерных цементов, материалов с высокой
механической прочностью, с хорошими адгезивными свойствами к твердым
тканям зуба. Основной принцип этого метода - пломбирование к "иммунным" зонам
с
учетом
особенностей
кариєсрезистентности.
пломбировочных
Свойства
композитов
материалов
и
и
индивидуальной
стеклоиономерных
цементов
позволяют пломбировать ими полости классической формы - с шаровидным и
ступенчатым дном.
Вариантом лечения кариеса временных зубов является атравматическое лечение
(АРТ - методика – atraumatic restorative treatment ). Эта методика предусматривает
пломбирование
полости
без
препарирования
(только
некрэктомия
экскаватором) материалами с противокариозным действием. Техника исполнения
следующая: кариозная полость вычищается экскаватором, высушивается и
пломбируется стеклоиономерным цементом. Если лечение проведено на начальных
стадиях развития кариеса, то оно позволяет полностью остановить прогресс
процесса
нарушения
твердых
тканей
зуба.
Атравматическое
обновительное лечение вызывает минимум болевых ощущений, практически
не вызывает у пациентов
методику
психоэмоционального
напряжения.
можно использовать на всех этапах развития временных зубов.
Эту
Особенности
препарирования
кариозных
полостей
во
временных
и
постоянных зубах в зависимости от периода развития зуба.
На
этапе развития временных зубов (формирование корней) пульповая
полость зуба по отношению ко всей массе коронки больше, отроги пульпы
расположены высоко, что изменяет топографические соотношения прослоек дентина
и полости зуба, неминерализованные фисуры. Поэтому следует применять бережное
препарирование особенно в направлении к пульпе зуба, критически оценивать глубину
поражения и использовать методику профилактического пломбирования. На этапе
развития зуба (сформированные корни) показана методика препарирования по
Блеку с последующим пломбированием амальгамой. На этапе рассасывание корней
при наличии незначительных кариозных полостей вероятность появления кариеса в
других фисурах незначительная и показанная методика препарирования
по
Лукомскому (метод "биологической целесообразности").
На этапе вторичной минерализации постоянных зубов (1 -5 годы после
прорезывания)
незначительные
поражения
жевательной
поверхности
не
нуждаются в классическом препарировании по Блеку (смотри выше - метод
профилактического пломбирования с неинвазивным закрытием фисур). Если
поражение кариесом в пределах эмали глубоких ("закрытых") фисур совмещается
с незначительной кариозной полостью в пределах дентина, целесообразно
кариозную полость препарировать к здоровым тканям (по Лукомскому), а фисуры
препарировать в пределах эмали фисурным бором. Полость будет, иметь ступенчатое
дно.
Пломбировать
следует
композитами,
стеклоиономерными
цементами,
компомерами.
Методика препарирования по Блеку показана не только для пломбирования
амальгамой, но и композитами в случаях глубокого кариеса постоянных зубов на
всех этапах развития.
Необходимо придерживаться принципов безболезненного препарирования:
1. Использовать высокие и сверхвысокие скоростные наконечники с водным
охлаждением.
2. Препарировать
без
сильного давления
на
ткани
зуба,
потому что
это
приводит к перегреву тканей зуба и изменений в пульпе зуба.
3. Использовать боры из твердых сплавов или алмазные головки небольших размеров,
что уменьшает перегрев тканей.
4. Использовать исправные наконечники, что предотвращает вибрацию бора.
5. Использовать острые (желательно новые) боры
6. Проводить препарирование преривчасто, что сокращает длительность
контакта бора с тканями зуба.
Материалы для самоконтроля:
Задание для самоконтроля
1.Какие кариозные полости принадлежат к II классу по Блеку?
А. Росположенные в участке шеек всех зубов
В. Росположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров *
С. Локализованые на контактных поверхностях резцов и клыков
D. Размещенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением
целости угла режущего края.
2. На данном рисунке изображен один из этапов формирования
кариозной полости. Какой?
А.
Формування пришеечной кариозной полости;
В.
Формирование придесневой стенки кариозной полости;
Из.
Формирование дополнительной полости;
D.
Формирование основной полости;
Е.
*Формирование дна кариозной полости.
3. Метод “профилактического расширения по Блеку” заключается в:
А. Сохранении тканей зуба, простота, меньшие расходы времени
В.Обширне высечение кариєссвосприимчивых участков с созданием полости
ящикоподобной формы*
С. Высечение здоровых тканей зуба и пломбирования к “иммунным зонам”
тканей
D. Свободное препарирование с высеканием нежизнеспособных тканей.
Литература.
Основная:
1.Лекции, которые читаются на кафедре стоматологии детского возраста.
2. Л. О. Хоменко, О. И. Остапко, О. Ф. Конанович, но др. Терапевтическая
стоматология детского возраста.- Издательство "Книга плюс", 1999
3.Боровський Г.В., Баришева ю.Д., Максимов К. М. и др. Терапевтическая
стоматология. — М.: Медицина, 1997.
4.Магид И.А., Мухин А.П. Фантомный курс
терапевтической
стоматологии.: Атлас. М.: Медицина, 1996.
Дополнительная:
1.Данилевский М.Ф., Грохольский А.П., Политун А.М. и др. Практикум по
терапевтической стоматологии (фантомный курс) - Львов: 1993.
2.Справочник по стоматологии / Под ред. А.И.Рибакова — М.: Медицина, 1993.