ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ Зайцев А.А.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Зайцев А.А.
По
данным
респираторные
Всемирной
вирусные
организации
инфекции
здравоохранения
(ОРВИ)
являются
острые
самой
распространенной патологией, «забирая» на себя до 90% всех случаев
инфекционных заболеваний [1-4]. Ежегодно в России ОРВИ переносят
порядка 50 млн. человек. Столь высокий уровень заболеваемости определяет
значительный экономический ущерб – на долю данной патологии
приходится до 40% от общей временной нетрудоспособности населения. Не
менее впечатляющи финансовые потери: в Москве ежегодно на лечение
ОРВИ тратится до 20 млн. рублей [2].
За возникновение заболевания ответственны вирусы гриппа типов А, Б
и С, вирус парагриппа, респираторно–синцитиальные вирусы, аденовирусы,
риновирусы, хламидии, микоплазмы и др. [3, 4]. Встречаются также микстинфекции гриппа А и В, а также гриппа и респираторно–синцитиальной
инфекции, гриппа и аденовирусных заболеваний и микст-инфекции,
вызванные различными возбудителями.
Каждый случай заболевания имеет некоторые отличительные черты в
соответствии с тропностью тех или иных вирусов к дыхательной системе.
Вирусы
гриппа,
респираторно–синцитиальные
вирусы,
аденовирусы
поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с
возможным развитием острого бронхита, бронхиолита, сопровождающихся
синдромом обструкции нижних дыхательных путей. При риновирусной
инфекции «страдает» преимущественно эпителий носовой полости, при
парагриппе
–
гортани,
а
аденовирусная
инфекция
характеризуется
возникновением конъюнктивита.
Для гриппа характерно развитие специфической интоксикации,
проявляющееся высокой температурой тела, ознобом, головной и мышечной
болью и пр. Выделяют 3 степени тяжести течения гриппозной инфекции:
2
легкая – температура тела в пределах 38,5°С; симптомы инфекционного
токсикоза слабо выражены или отсутствуют, среднетяжелая характеризуется
повышением температуры тела до 38,5 – 39 °С, умеренно выраженным
инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью, для тяжелой
степени характерно повышение температуры тела до 40°С и выше,
головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гипертоксическая
форма, встречающаяся только при гриппе, сопровождается выраженным
гипертермическим, менингоэнцефалическим и геморрагическим синдромом
[3].
Аденовирусная инфекция сопровождается выраженными катаральными
явлениями
ротоглотки,
гиперплазией
лимфоидных
образований,
слабовыраженной лимфаденопатией. Для нее также характерно наличие
катарально–фолликулярного конъюнктивита. При парагриппе отмечается
грубый лающий кашель, шумное дыхание, осипший голос. Респираторно–
синцитиальная инфекция часто сопровождается обструктивным синдромом.
В случае заболевания, вызванного риновирусной инфекцией отмечается
выраженная ринорея. Изменения в гемограмме при ОРВИ сопровождаются
лейкопенией, нейтропенией, эозинопенией, моноцитозом [4].
Общий механизм развития заболевания можно представить следующим
образом: актуальные возбудители, обладая тропностью к слизистой оболочке
верхних дыхательных путей, проникают в клетки эпителия, вследствие чего
развивается локальная воспалительная реакция. В дальнейшем, продукты
клеточного распада, попадая в системный кровоток, приводят к системным
токсическим проявлениям и, в конечном итоге, мы наблюдаем типичный для
ОРВИ симптомокомплекс: сочетание общетоксических (головная боль,
слабость, вялость, повышение температуры тела, боли в мышцах) и местных
реакций (насморк, заложенность носа, боль в горле, кашель и пр.).
Основной проблемой в лечении ОРВИ, стоящей перед практическим
врачом,
является
этиотропной
объективное
терапии,
что
отсутствие
приводит
к
возможности
назначения
необходимости
проведения
3
симптоматического лечения. При этом врачу доступен огромный арсенал
различных препаратов - нестероидные противовоспалительные средства
(НПВС),
противокашлевые
средства,
антиконгексанты,
бронхолитики,
противовирусные и иммуномодулирующие препараты и пр. Отдельной
проблемой стоит применение антибиотиков при ОРВИ. Целями назначения
антибактериальной терапии врачи считают предупреждение появления
бактериальных осложнений ОРВИ, что неоправданно, как с клинической, так
и фармакоэкономической точек зрения.
Поскольку за возникновение ОРВИ ответственны значительное число
различных
вирусов, а в основе заболевания
лежат многообразные
патогенетические механизмы, это делает невозможным создание какого-либо
универсального ЛС, эффективного в отношении данной патологии. В этой
связи, для облегчения симптомов простуды используются десятки, а то и
сотни препаратов.
В
последнее
время
широкое
распространение
получили
комбинированные препараты, способные одновременно воздействовать
практически на весь симптомокомплекс ОРВИ [1, 6, 7]. Наиболее часто в
состав комбинированных ЛС входят НПВП, а именно – ацетаминофен
(парацетамол), метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота и ибупрофен.
Жаропонижающий эффект НПВП реализуется через снижение синтеза
простагландинов в центральной нервной системе (гипоталамус), что
приводит к снижению "установочной точки" гипоталамуса и в конечном
итоге к снижению повышенной температуры тела. Механизм их действия
связан со способностью блокировать активность циклооксигеназы, которая
обеспечивает превращение арахидоновой кислоты в простагландины.
Простагландины в гипоталамических структурах играют ключевую роль в
развитии боли и регулировании температуры тела. Однако НПВП
воздействуют на простагландины и на периферии – в различных органах и
системах, что в конечном итоге обусловливает их столь многочисленные
нежелательные
эффекты.
Ингибирование
выработки
защитных
4
простагландинов в слизистой желудочно–кишечного тракта является
причиной возникновения язв, эрозий и кровотечений. Установлено, что 50%
всех острых желудочно–кишечных кровотечений связаны с приемом НПВП,
из которых 84% обусловлены приемом именно безрецептурных препаратов.
Использование
быстрорастворимых
форм,
а
также
применение
парентерального или ректального путей введения не снижает риска
возникновения данных осложнений.
В этой связи рекомендуется использовать комбинированные средства,
в рецептуру которых входит парацетамол, являющийся одним из наиболее
безопасных средств, в т.ч. у детей [8]. В отличие от других НПВП действие
парацетамола
на
синтез
простагландинов
ограничивается
центрами
терморегуляции и боли в гипоталамусе и не распространяется на другие
органы и ткани. По этой причине парацетамол не вызывает ни эрозивно–
язвенных поражений желудочно–кишечного тракта и бронхоспазма, не
влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов, его действие не
связано с развитием нарушений картины периферической крови и пр. В
дополнение можно отметить, что парацетамол признан препаратом выбора в
педиатрической практике, а также безопасен для применения беременными
женщинами. Все вышесказанное позволяет отнести парацетамол к наиболее
предпочтительным
препаратам
среди
безрецептурных
анальгетиков–
антипиретиков.
Целесообразно применение парацетамола в течение короткого времени
(3–5 дней), что способствует быстрому купированию симптомов и
значительно снижает риск развития осложнений простуды и гриппа. Как
известно, повышение температуры при ОРВИ является защитной реакцией
организма. Когда она находится в пределах 38,5°С, снижать ее попросту
нецелесообразно. Однако температура тела превышающая 38,5°С уже
представляет
собой
патогенетический
фактор,
индуцирующий
гиперпродукцию провоспалительных цитокинов. Важной особенностью
парацетамола является факт постепенного снижения температуры тела до
5
нормальной либо субфебрильной, что исключает риск гипотермических
коллапсов, наблюдаемых в частности при применении метамизола.
В
последние
годы
все
большую
популярность
завоевывают
комбинированные ЛС, в состав которых входит помимо антипиретика и
системный деконгестант – фенилэфрин, реже комбинацию дополняют
антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота и отхаркивающие ЛС.
Стимулирующее действие системных деконгестантов на α1-адренорецепторы
сосудистой
стенки
приводит
к
сужению
сосудов,
снижению
их
проницаемости и как следствие к уменьшению отечности слизистой
оболочки полости носа и облегчению носового дыхания. Главной причиной
сдержанности к назначению таких препаратов служит отсутствие у них
селективности действия и, как следствие, потенциальный риск развития
разнообразных побочных эффектов. При применении фенилэфрина могут
развиться нарушения со стороны ЦНС, проявляющиеся возбуждением,
беспокойством,
раздражительностью,
возникновением
тремора,
головокружением и головной болью, со стороны сердечно-сосудистой
системы - артериальная гипертензия, боли в области сердца, аритмия. В этой
связи, в педиатрической практике системные деконгестанты разрешены для
использования только у детей старше 12 лет [8].
С целью облегчения носового дыхания в состав комбинированных ЛС
входят блокаторы гистаминовых Н1–рецепторов I поколения. Однако
препараты
I
поколения
(фенирамин
и
пр.)
обладают
выраженным
антихолинергическими свойствами и седативным действием, что не
позволяет их использовать у ряда больных (например, автолюбители).
Напротив,
антигистаминные
препараты
последующих
поколений
практически не оказывают седативного действия.
В состав мультисимптомных препаратов входит также аскорбиновая
кислота. Она стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует
процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку,
уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время болезни
6
потребность организма в аскорбиновой кислоте. Общеизвестно также
влияние рутина, витаминов группы В, пантотената и глюконата кальция на
многие процессы метаболизма и силу иммунного ответа, в том числе
противовирусного.
В настоящее время одним из наиболее удачных, сбалансированных
составов
обладает
препарат
противовирусным,
Антигриппин-максимум®,
интерфероногенным,
противовоспалительным,
обезболивающим,
обладающий
жаропонижающим,
антигистаминным
и
ангиопретекторным действием. В его состав входят: Капсула П –
парацетамол; Капсула Р - аскорбиновая кислота, кальция глюконат,
римантадин, рутозид и лоратадин.
Важной особенностью препарата является включение в рецептуру
римантадина, который относится к блокаторам М2-каналов и обладает
активностью в отношении вируса гриппа типа А. Противовирусный эффект
реализуется за счет блокирования ионных каналов (М2) вируса, что
сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и
высвобождать
рибонуклеопротеид.
Тем
самым
ингибируется
стадия
репликации вирусов. При профилактическом использовании эффективность
римантадина составляет 70-90%. С лечебной целью препарат назначается не
позднее 2 суток от появления первых симптомов заболевания. Длительность
курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления
резистентных форм вируса [9].
Несомненным удобством является наличие отдельной капсулы,
содержащей парацетамол, что позволяет регулировать его прием и
использовать в течение короткого времени.
Эффективность
препарата
исследовалась
в
ряде
клинических
исследований. В исследовании Ткаченко Е.И. с соавт. было отмечено, что
прием препарата способствовал быстрому купированию симптомов и
улучшению
общего
соматического
статуса
у
больных
острыми
7
респираторными вирусными заболеваниями. Терапевтические эффекты
достигались на второй день терапии и являлись стойкими [10].
В
собственном
исследовании
[11]
изучалась
клиническая
эффективность Антигриппина-максимум® в лечении ОРВИ у лиц молодого
возраста (145 больных, средний возраст - 18,5±3,1 года) в организованном
коллективе (военнослужащие по призыву) в условиях вспышки заболевания.
На фоне лечения препаратом уже на
2-е сутки терапии отмечалось
существенно снижение выраженности таких симптомов, как озноб, насморк,
головная боль, ломота в суставах, общая слабость и недомогание. Явления
конъюктивита (светобоязнь, слезотечение, покраснение слизистой) были
купированы у всех больных на второй/третий день терапии. Средняя
длительность лечения составила 5,0±0,4 дня.
Таким образом, комплексное воздействие на большинство симптомов
заболевания, активность в отношении вируса гриппа А, доказанная
эффективность
и
оптимальная
стоимость
делает
привлекательным
применение комбинированного препарата Антигриппин-максимум®
в
лечении ОРВИ.
Литература
1. Крюков А.И., Туровский А.Б. Симптоматическая терапия при острых
респираторных заболеваниях. Справочник поликлинического врача 2005;
№4(Т.4).
2. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В. Клинико-экономическая
оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ.
http://www.gripp.ru/articles/article.aspx?id=1252
3. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология,
профилактика, диагностика и терапия. Под ред. О.И.Киселева и др. СПб.
Боргес 2003: 245 c.
4. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение
острых респираторных заболеваний. СПб, Гиппократ 2000; 180.
8
5. Gwaltney J.M. Jr., Druce H.M. Efficacy of brompheniramine maleate
treatment for rhinovirus colds. Clin Inf Dis 1997; 25: 1188–1194.
6. Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей.
Русск Мед Жур 2005, №26(Т.13): 1748–1751.
7. Жаркова
Н.Е.
Симптоматическое
лечение
ОРВИ:
будущее
за
комбинированными препаратами. http://www.rmj.ru/articles_5525.htm
8. Белоусов
Ю.Б.,
Гуревич
К.Г.,
Зырянов
С.К.
Эффективность
и
безопасность лекарственных средств, применяемых при ОРВИ и гриппе.
http://www.rmj.ru/articles_467.htm
9. Belshe R.B., Burk B., Newman F. Et al. Resistance of influenza A virus to
amantadine and rimantadine: results of one decade of surveillance. J. Infect.
Dis., 1989; 159: 430-435.
10. Исследование эффективности препарата
Антигриппин-Максимум при
лечении больных острыми респираторными вирусными заболеваниями
Ткаченко Е.И., Авалуева Е.Б. и др. http://www.antigrippin.ru/spec
11. Зайцев А.А., Тропин А.В., Лукашкин Р.В., с соавт. Лечение острых
респираторных инфекций у военнослужащих. Воен-мед журнал 2007;
№11 (Т.328): 15-19.