яхьяевым михаилом исаковичем - Московский государственный
реклама
На правах рукописи УДК 616.716.86 – 002-06-089-084-085.281-085.33 Яхьяев Михаил Исакович КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АЛЬВЕОЛЯРНОМ ОТРОСТКЕ (ЧАСТИ) ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 – Стоматология 03.02.03 – Микробиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Быков Анатолий Сергеевич Ведущая организация: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства» Защита состоится 22 марта 2011 года в ____ час. ____ мин. на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __________________2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Вопрос о проведении антибактериальной профилактики при амбулаторных хирургических операциях в настоящее время является весьма дискутабельным. При проведении операций в условиях так называемых «инфицированных» ран, к которым относится цистэктомия, резекция верхушки корня, гранулемэктомия, проводимая во время обострения процесса, антибиотики, как правило, назначаются системно в послеоперационный период (Т.Г.Робустова с соавт., 1998, 2006; Р.В.Ушаков, В.Н.Царев, 2005 и др.). Кроме этого, для профилактики инфекционновоспалительных осложнений возможно использование антимикробных препаратов местно – в составе комплексных препаратов или остеотропных средств (например, Колапол , КоллапАн с антибиотиками). Состав микрофлоры при хроническом периодонтите изучен достаточно подробно (А.В.Митронин, 2003-2006). Вместе с тем спектр микроорганизмов при воспалительных осложнениях (например, нагноении радикулярной кисты) до конца не определен, что затрудняет выбор антимикробного препарата для профилактики послеоперационных осложнений и лечения обострения процесса. В последние годы существенно изменился спектр чувствительности к антибиотикам анаэробных воспалительные заболевания бактерий, вызывающих челюстно-лицевой области инфекционно(В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, 2004). Широкое распространение получила устойчивость к наиболее часто применяемым в стоматологической практике препаратам имидазольного ряда (метронидазолу, нитазолу, орнидазолу, тинидазолу), причём как среди грамположительных неспорообразующих палочек (актиномицеты, пропионибактерии, коринебактерии), так и анаэробных кокков. Обычным явлением стала устойчивость анаэробных штаммов бактерий к линкомицину и клиндамицину. Среди штаммов пародонтопато3 генных анаэробных бактерий, циркулирующих в России (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans), выявлены гены резистентности к тетрациклинам и макролидам (эритромицину) с частотой 56,8 и 11,8 % соответственно. Другой проблемой является способность многих антибиотиков замедлять процессы регенерации костной ткани, что ограничивает их местное применение. В стоматологии получили широкое распространение биокомпозитные остеопластические препараты на основе коллагена, в частности Колапол и КолапАн. Вместе с тем при их использовании часто наблюдается неудовлетворительное формирование костной ткани. Отсутствие снижения эффекта регенерации при проведении или костнопластических операций, особенно с использованием материалов, содержащих коллаген, может быть обусловлено пародонтопатогенных присутствием микроорганизмов, в которые зоне активно операции выделяют метталлопротеиназы, в частности коллагенозу. Таким образом, определение видов микроорганизмов контаминированных и инфицированных ран челюстных костей, их чувствительность к антимикробным препаратам и определение путей профилактики распространения инфекции является актуальным. Цель работы Разработать тактику комбинированной антибиотикопрофилактики местных инфекционно-воспалительных осложнений после операций на альвеолярном отростке (альвеолярной части) челюсти в условиях первичной микробной контаминации и инфицирования. Задачи исследования 1. Изучить структуру микрофлоры контаминированных и инфицированных («грязных») операционных ран альвеолярных отростков (частей) челюсти. 4 2. Провести сравнительное цефалоспоринового воспалительных ряда на изучение возможных осложнений при влияния возбудителей хирургических антибиотиков инфекционно- стоматологических вмешательствах, в том числе виды, способные вырабатывать ферменты, разрушающие коллаген. 3. Определить тактику применения коллагенсодержащих остеотропных материалов, модифицированных антибиотиками в лечении инфицированных костных ран альвеолярного отростка, в сочетании с системным назначением цефалоспориновых антибитиоков с учетом синергизма и антагонизма препаратов. 4. Изучить возможность проведения активных хирургических вмешательств на инфицированной костной ране на фоне комбинированной антибиотикопрофилактики. Научная новизна Впервые изучено влияние пролонгированного цефалоспоринового препарата цефтибутена на анаэробную микрофлору полости рта и послеоперационной раны (условно-чистой, контаминированной и «грязной») при разных амбулаторных стоматологических вмешательствах и определены перспективы его применения в стоматологической практике. Дано клинико-лабораторное обоснование применения цефтибутена в сочетании с коллагенсодержашими костнопластическими материалами, содержащими метронидазол в хирургической стоматологической практике. Практическая значимость. Предложена схема периоперационной инфекционно-воспалительных осложнений профилактики при местных использовании для костнопластических целей коллагенсодержащих препаратов в сочетании с системной антибиотикопрофилактикой. 5 Для системной хирургических антибиотикопрофилактики вмешательствах предложено при стоматологических использовать новый пролонгированный цефалоспориновый препарат Цефтибутен. Основные положения, выносимые на защиту 1. Цефтибутен обладает выраженным антимикробным действием в отношении микрофлоры, принимающей участие в инфицировании костных ран челюстных костей, в том числе видов, продуцирующих коллагеназу. Эффективность данного антимикробного препарата выше, чем у других антибиотиков цефалоспоринового ряда. 2. Цефтибутен эффективен в отношении микрофлоры послеоперационной раны ин витро и ин виво. 3. Для профилактики местных инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений после сложного удаления зубов, удаления зубов при обострении периодонтита, операций цистэктомии, резекции верхушки корня целесообразно использовать антибиотикопрофилактику с применением пролонгированной формы цефалоспорина Цефтибутен в комбинации с местным применением коллагенсодержащих биокомпозиционных материалов Колапол и КоллапАн, содержащих метронидазол. Внедрение результатов исследования Полученные результаты клинических и микробиологических методов исследования используются в лечебном процессе стоматологической клиники ООО «Сильвия» (г. Москва). Апробация работы Основные положения работы доложены на научно-практической конференции Научно-исследовательского медико-стоматологического института (НИМСИ при МГМСУ, 2007, 2008), на совместном заседании кафедр: стоматологии РМАПО, ортопедической и общей стоматологии РМАПО, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ (протокол № 6 от 22 июня 2009 г.); совместном заседании кафедры госпитальной 6 терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии; кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ; лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ ГОУ ВПО МГМСУ; кафедры стоматологии ГОУ ДПО РМАПО (протокол № 10 от 25 июня 2009 г.). Публикации По материалам исследования опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Личное участие автора Автор проводил обследование и лечение пациентов, ассистировал на операциях и проводил их самостоятельно, проводил забор материала для лабораторных исследований, производил 3/4 лабораторных исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных данных, лично готовил научные работы по теме диссертации. Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 285 источников, в том числе 104 отечественных и 181 – иностранных авторов. Диссертация изложена на 93 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 25 рисунками. Диссертационная программы работа выполнена в «Последипломное образование (регистрационный номер 01200216501). 7 рамках научно-отраслевой медицинских кадров» СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения настоящих задач исследования было проведено обследование и лечение 120 больных в возрасте от 19 до 67 лет. Среди них было 70 мужчин и 50 женщин. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1. Таблица 1 Распределение обследуемых пациентов по полу и возрасту Возраст (лет) Мужчины Женщины 18–35 18 (25,7 %) 11 (22,0 %) 36–50 35 (50 %) 22 (44,0 %) 51–65 17 (24,3 %) 17 (34,0 %) ВСЕГО 70 (100 %) 50 (100 %) Обследование проводилось по общепринятой методике, включающей опрос и осмотр больного. При опросе больного обращалось внимание на наличие аллергических заболеваний и реакций на медикаменты, перенесенные и сопутствующие заболевания. Рентгенологические исследования проводились у всех пациентов до операции цистэктомии, резекции верхушки корня, удаления зуба и через 3 и 5–6 месяцев. В первую группу вошли пациенты, операции в полости рта которых, согласно мнению В.Н.Царева и Р.В.Ушакова (2004), относились к разряду контаминированных. Этим пациентам проводились операции удаления третьих нижних моляров, при частичном или полном прорезывании зубов, перекороните (24 человека), всем пациентам удаление зубов проводилось с использованием остеотомии. Кроме этого, в группу вошли пациенты, которым зубы удалялись по поводу радикулярной кисты или деструктивных форм периодонтита вне обострения (24 человека), удаление имплантатов 8 (3 человека), 24 пациента, которым операции проводились при радикулярной кисте челюсти или кисто-гранулеме с признаками развития негнойного воспаления. Всего в первую группу вошли 75 пациентов, которые были разделены на 2 подгруппы. В первой после проведения оперативного вмешательства в костный дефект (лунку удаленного зуба) вводился Колапол или КоллапАн с метронидозолом (33 человека), во второй группе (42 пациента) в костную рану вводились эти же препараты, но без антибиотика. В данной подгруппе профилактика воспалительных осложнений проводилась с использованием антибиотика для перорального применения группы цефалоспоринов – цефтибутена (за 60 минут до операции и в течение 4 дней после операции (дозировка – по 0,4 г 1 раз в сутки независимо от приёма пищи). Вторую группу составили пациенты, имеющие так называемые «грязные» операционные раны, т.е. операции на заведомо инфицированных тканях. Это пациенты, которым проводили удаление зубов при обострении хронического периодонтита, цистэктомия, гранулемэктомия с резекцией верхушки корня при нагноении, явления перикоронита при затрудненном прорезывании 8 нижних зубов на фоне гнойного воспаления. В группу вошли 45 пациентов в возрасте от 27 до 58 лет. Пациенты также были разделены на 2 подгруппы: в основной подгруппе (22 человека) пациенты принимали до и после операции пероральный антибиотик цефтибутен) в сочетании с введением в операционную рану после обработки гнойной костной раны остеотропных средств Колапол и КоллапАн, с метронидазолом. Во второй подгруппе – контрольной (23 человека) – назначались только антибиотик цефтибутен перорально до и после операции и остеотропные материалы без антибиотика. Выбор препаратов обусловлен тем, что большинство видов бактерий, способных вызывать воспалительные процессы в полости рта, чувствительны к данным антибиотикам, которые к тому же взаимно дополняют друг друга по своему антибактериальному спектру. 9 Контроль эффективности комплекса профилактических мероприятий и профилактических мер, проводимых в контрольной группе, осуществлялся по данным клинического осмотра. Были выбраны следующие признаки, отражающие течение раннего послеоперационного периода: 1. Боль в области операционной раны. 2. Повышение температуры тела. 3. Отек мягких тканей лица. 4. Увеличение регионарных лимфатических узлов. 5. Наличие отека слизистой оболочки в зоне операции и прилегающих областях. 6. Наличие гиперемии слизистой оболочки в области линии швов. 7. Наличие отделяемого из раны. 8. Прилегание краев раны (Акылбеков Д.И., 2004). Использовалась балльная оценка, где 0 – отсутствие признака, 1 – признак выражен слабо, 2 – выражен умеренно, 3 – выражен сильно. Оценка течения раннего послеоперационного периода проводилась у всех пациентов 2 групп обследования на 1, 3 и 7-е сутки после операции. Для контроля антимикробной эффективности препарата и его влияния на микробиоценоз полости рта проводились микробиологические исследования. Микробиологическое исследование включало выделение микрофлоры со слизистой оболочки в области линии швов и идентификацию выделенных бактерий с использованием техники анаэробного культивирования. Взятие материала осуществлялось двухкратно: 1) до операции (определение исходного фона для контроля последующего устранения вирулентных штаммов); 2) на 2–3 сутки (до чистки зубов и обработки препаратами) при разведении краев раны во время перевязки, что требуется по технологии применения коллагенсодержащих препаратов. Культивирование анаэробных культур бактерий осуществлялось в анаэростате с бескислородной газовой смесью, состоящей из 80 % азота, 10 % 10 водорода, 10 % углекислого газа при температуре 37 С от 48 часов до 7 дней. С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливался вид выделенных бактерий. Биохимическая идентификация чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводилась с помощью тест-систем фирмы АРI (Франция) и Roche (Германия). Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 240 штаммов, в том числе 203 штамма облигатно-анаэробных и микроаэрофильных бактерий (84,6 %) и 37 штаммов (15,4 %) аэробных и факультативноанаэробных бактерий, в том числе 14 штаммов (5,8 %) дрожжеподобных грибов рода Candida. Чувствительность клинических изолятов, выделенных у больных до начала антибактериальной терапии, проводилась традиционным способом дисков с использованием автоматического диспенсера производства Himedia (Великобритания-Индия). Чувствительность к антибактериальным препаратам различных классов культур анаэробных и микроаэрофильных бактерий с определением минимальной подавляющей концентрации для 90 % штаммов (МПК90), выделенных из периодонтальных очагов, осуществлялась с помощью кассетного микрометода (Р.В.Ушаков, В.Н.Царёв, 1991), представляющего собой модификацию диффузионного способа определения чувствительности в плотной агаровой среде (5%-й кровяной гемин-агар). Результаты клинических и лабораторных исследований обрабатывались методами вариационной статистики с определением средней величины и её ошибки, критерия Стьюдента для множественных сравнений и далее, используя программу «Excel» (MS Office), с учётом количества выборки, определялась вероятность различий Р. Статистически достоверными считались значения Р < 0,05. Статистическая значимость изменения 11 частоты обнаружения вирулентных видов бактерий после лечения проводилась с использованием критерия Z оценки доверительных интервалов для разности долей с помощью компьютерной программы «Biostat» (McGraw Hill). Результаты исследования чувствительности кассетным микрометодом штаммов анаэробных и микроаэрофильных бактерий, выделенных в исследованиях из одонтогенных очагов, к антибиотикам группы цефалоспоринов для перорального приёма представлены в табл. 2. Таблица 2 Минимальная подавляющая концентрация (МПК90) антибактериальных препаратов группы пероральных цефалоспоринов для клинических штаммов анаэробных и микроаэрофильных бактерий, колонизирующих полость рта (мкг/мл) Штаммы Цефалексин Aggregatibacter actinomycetemcomitans Actinomyces israelii Fusobacterium nucleatum Streptococcus intermedius Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Peptostreptococcus micros Препарат Цефадроксил Цефаклор 16,0 Цефтибутен 16,0 16,0 4,0 1,0 4,0 1,0 2,0 0,06 1,0 16,0 16,0 8,0 2,0 4,0 4,0 4,0 2,0 2,0 8,0 2,0 8,0 2,0 4,0 1,0 0,12 1,0 8.0 Очевидно, что МПК90 цефтибутена по сравнению с аналогами (цефалексин, цефадроксил, цефаклор) достоверно ниже в отношении всех исследуемых штаммов и составляла в исследованиях от 0,06 до 4,0 мкг/мл. Аналогичная картина наблюдалась при исследовании штаммов факультативно-аэробных бактерий: Actinomyces naeslundii, Haemophylus spp., Enterococcus faecalis, Streptococcua sanguis, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae. 12 МПК90 цефтибутена по сравнению с аналогами (цефалексин, цефадроксил, цефаклор) была в 2–10 раз ниже в отношении всех исследуемых штаммов и составляла от 0,06 до 2,0 мкг/мл. По данным литературы (Newman M., Winkelhoff A., 2004) при использовании стандартной дозы цефалоспоринов их концентрация в сыворотке крови составляет 5–17 мкг/мл, то есть полностью перекрывает МПК90 для исследованных нами штаммов. Cоответственно сомнительным можно считать бактерицидный эффект большинства препаратов в отношении Aggregatibacter actinomycetemcomitans, так как МПК90 составляет 16 мкг/мл. Аналогично можно это утверждать в отношении эффекта цефалексина и цефадроксила на Streptococcus intermedius. Что касается цефтибутена, то данный препарат выгодно отличался от аналогов, так как МПК90 достоверно ниже была концентрации в сыворотке крови – в 4 раза для Aggregatibacter actinomycetemcomitans, в 8 раз – для Streptococcus intermedius и Porphyromonas gingivalis, в 17–250 раз – для прочих видов. Учитывая необходимость подбора оптимального препарата с «противоанаэробным» механизмом действия для местного применения, было проведено исследование данных штаммов с препаратами, наиболее часто применяемыми в стоматологической практике для этой цели: метронидазол, линкомицин, клиндамицин, доксициклин. Следует обратить внимание на то, что по литературным данным (Newman M., Winkelhoff A., 2004; В.Н. Царёв, Р.В. Ушаков, 2004) из всех представленных препаратов только метронидазол создаёт довольно высокие концентрации в сыворотке крови – 14–15 мкг/мл, в то время как антибиотики – линкомицин и клиндамицин – до 2 мкг/мл, а доксициклин – до 3 мкг/мл. Поэтому метронидазол высоко активен в отношении таких вирулентных анаэробных видов, как Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, которые не всегда эффективно подавляются антибиотиками. Недостатком метронидазола является отсутствие активности в отношении Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Streptococcus intermedius, 13 Actinomyces spp., а также представителей аэробных видов – стрептококков, энтерококков, грамотрицательных кишечных бактерий, которые выделяются из одонтогенных очагов гораздо реже, чем анаэробные виды. Кроме того, известны литературные данные (В.Н.Царёв, Р.В.Ушаков, 2004) об отсутствии синергизма действия имидазолов с линкозамидами и тетрациклинами, но высокий синергизм действия на микроорганизмы с антибиотиками группы цефалоспоринов. В связи с этим мы остановили свой выбор на метронидазоле как необходимом компоненте остеопластических материалов для местного применения при операциях на контаминированных и гнойных ранах. Метронидазол обладает высокой активностью в отношении ряда вирулентных облигатно-анаэробных бактерий – возбудителей гнойного воспаления и выраженным синергизмом с цефтибутеном – антибиотиком группы пролонгированных цефалоспоринов, который был выбран в качестве основного препарата для системной антибиотикопрофилактики и терапии в послеоперационном периоде. Общее состояние у всех пациентов основной и контрольных групп на следующие сутки после операции было удовлетворительным. Лишь 11 пациентов отмечали общее недомогание. У пациентов, имеющих «контаминированные» микроорганизмами операционные раны, при проведении клинического осмотра наблюдалась следующая картина. Пациенты предъявляли жалобы на боли в области послеоперационной раны – 11 человек (18,3 %), 6 пациентов (14,3 %), которым системная антибиотикопрофилактика не назначалась и 5 (15,2 %), которые принимали антибиотики. Боли, как правило, не носили сильный характер и легко снимались приемом анальгетиков. У пациентов 2-й группы (операции «грязные») послеоперационные боли отмечали 8 человек (36,4 %) без системной антибиотикопрофилактики и только 2 из 23 (8,7 %), которым проводилась комбинированная профилактика местных воспалительных осложнений. 14 При осмотре полости рта у 75 пациентов 1-й группы и 45 пациентов 2-й группы отмечено, что пациенты, которым проводился комплекс профилактических мероприятий с использованием антибиотиков, отмечали наличие отека слизистой оболочки в области операционной раны, как правило, по переходной складке, реже в подъязычной области. У ряда пациентов отмечалась гиперемия слизистой оболочки, что объясняется не столько развитием воспалительного явлениями в послеоперационной процесса, зоне, сколько вызванными застойными нарушением микроциркуляции, которая имеет место при операционной травме. В целом раны были чистыми, состояние наложенных швов удовлетворительное. Число пациентов, которые предъявляли жалобы на послеоперационные боли, уменьшилось. Однако у пациентов, которым не проводилась системная антибиотикопрофилактика, число таких пациентов снижалось менее активно (с 14 до 11 или с 22,6 % до 13,0 %), в то время как на фоне приема антибиотика цефтибутен – с 11 (19,6 %) до 2 (3,6 %). Аналогичная картина наблюдалась и по уровням температуры тела. На фоне приема антибиотиков лишь у одного пациента после удаления 8-го зуба на фоне перекоронита было повышение температуры тела до 37,2 оС, то без антибиотиков у 8 пациентов сохранялась субфебрильная температура (было 16,1 % , через 3 суток – 11,8 %) Важным, на наш взгляд, обстоятельством, характеризующим качество проведенной профилактики, является восстановление костной ткани в области послеоперационного дефекта. К сожалению, нам удалось отследить только 64 пациента (53,3 %), так как другие не явились на контрольный осмотр по причинам отъезда, занятости, продолжения лечения в других лечебных учреждениях. Как видно из представленной таблицы, число пациентов, у которых отсутствовал эффект от применения коллагенсодержащих остеотропных материалов, было незначительным – 6 человек, причем все они не получали 15 антибиотикопрофилактику системно, при этом 4 имели при первичном обращении признаки воспаления, а у 2 этих признаков не было. Следует отметить, что заполнение дефекта костью не зависело от размеров костного дефекта после операции. Как видно, Колапол и КоллапАн показали себя достаточно активными материалами. В исследуемых группах не наблюдались абсолютно отрицательные результаты и осложнения, связанные с отсутствием роста костной ткани или нагноением послеоперационной раны. При заполнении дефекта, образующегося во время цистэктомии, формирование самого максимального объема костной ткани «доступного» составило 10 случаев (58,8 %). Аналогичные результаты получены и при операции резекции верхушки корня, так и при удалении третьих нижних моляров. Хорошие количественные данные полученного «полезного» объема костной ткани можно объяснить тем, что создаются оптимальные, естественные условия, где Колапол и КоллапАн проявляют лучшие свои качества, способствуя формированию полноценной костной ткани. При количественном исследовании степени обсеменённости раны до и в процессе лечения (рис. 1) отмечалась высокая степень обсеменённости микроаэрофильными стрептококками с выраженной альфа- и бета- гемолитической активностью (S. sanguis, S. milleri, S. intermedius), а также энтерококками, Обсеменённость которую менее регистрировали агрессивными в пределах 5,10,3 lgCFU. гамма-стрептококками и пептострептококками была существенно ниже (4,20,2 lgCFU; P<0,05). На 2–3 сутки после операции уровень обсеменённости достоверно увеличивался, но был ниже критического числа (5,8+0,3 lgCFU), в том числе для таких опасных видов как Enterococcus faecalis и Staphylococcus epidermidis (5,6+0,3 lgCFU) – см. рис. 2. 16 Рисунок 2 Обсеменённость материала грам(+)кокками на 2-3 сут. Рисунок 1. Обсеменённость материала грам(+)кокками (до). 6 5,8 5 5,7 5,6 4 5,5 lg КОЕ 3 lg КОЕ 5,4 2 5,3 1 5,2 5,1 0 5 Streptococcus Enterococcus Staphylococcus Peptostrep Streptococcus Enterococcus Staphylococcus Peptostrep У пациентов второй подгруппы, которым применяли остеопластический материал с антибиотиком (метронидазолом), динамика «микробного пейзажа» существенно отличалась. На 2–3 день после операции в материале из зоны швов резко увеличивалась частота выделения представителей всех рассматриваемых групп. Так, Streptocoocus sanguis выявляли в 100 % случаев, прочие виды анаэробных и микроаэрофильных стрептококков – от 41,6 до 87,5 %. Существенно увеличилась частота выделения других видов резидентов полости рта – в ½ случаев выделяли Peptostreptococcus anaerobius и Corinebacterium spp. Представители пародонтопатогенных видов бактерий выявлялись с той же частотой, что и во время операции. Из полученных данных также настораживает стабильная (почти без изменений) частота обнаружения Enterococcus faecalis (до 48,3 %), грибов Candida albicans (16,7 %) и нарастание частоты выявления Staphylococcus epidermidis (до 50 %). Кроме того, неблагоприятной тенденцией следует считать возрастание частоты выявления грам-отрицательных анаэробов с высокой протеазной активностью Fusobacterium spp. (до 33 %) и находки 17 грам-отрицательных палочек из группы энтеробактерий – Enterobacter spp. Citrobacter spp. (8,3 %). При количественном исследовании степени обсеменённости раны до и в процессе лечения микроаэрофильными отмечалась высокая стрептококками с степень выраженной обсеменённости альфа- и бета- гемолитической активностью (S. sanguis, S. milleri, S. intermedius), которую регистрировали в пределах 5,40,3 lgCFU, т.е. ниже критического числа. Обсеменённость менее агрессивными гамма-стрептококками и пепто- стрептококками была существенно ниже (4,20,2 lgCFU; P<0,05). Однако на 2–3 сутки после операции уровень обсеменённости принципиально отличался от таковой в подгруппе пациентов, которым проводили местное лечение остеопластическим материалом с метронидазолом. Отмечено статистически достоверное увеличение уровня обсеменённости как микроаэрофильными стрептококкам до критического числа (6,1+0,3 lgCFU), так и такими опасными видами, как Enterococcus faecalis и Staphylococcus epidermidis (6,2+0,3 lgCFU). При применении антибиотиков в комплексном лечении гнойной раны наблюдалось существенное снижение частоты выявления как резидентной, так и пародонтопатогенной микробной флоры. Так, Streptocoocus sanguis выделялся в 3 раза реже (36 %), Streptococcus intermedius – в 10 раз реже (9,1 %). Коринебактерии и актиномицеты выявлялись в 13,6 % случаев, а основные пародонтопатогенные виды – Prevotella endodontis и Porphyromonas gingivalis – также в 5–6 раз реже. Наиболее устойчивыми к антибактериальной терапии оказались Enterococcus faecalis (22,7 %) и, разумеется, Candida albicans выделяли в 27 % случаев. Выявленные тенденции, которые свидетельствуют о высокой эффективности выбранной схемы лечения, были подтверждены проведённым анализом обсеменённости гнойной раны в послеоперационном периоде. 18 Cтепень обсеменённости представителями таких групп анаэробных микробов, как S. sanguis, Corinebacterium spp., Enterococcus faecalis Staphylococcus spp., была весьма значительной и составляла 5,80,3 CFU. От 4,50,3 CFU до 5,10,3 CFU составляла обсеменённость представителями пародонтопатогенных видов (табл. 4). На 2–3 день применения антибактериальных препаратов – цефтибутена перорально и метронидазола в составе остеопластического материала местно, обсеменённость снижалась ниже «критического числа», особенно у пародонтопатогенных видов. Таблица 4 Частота выделения микробной флоры из воспалительных очагов у пациентов с операциями на «грязных» ранах при комбинированном применении антибиотиков – системно и местно в составе остеопластического материала (n=22) Во время операции Вид микроба Число больных Индекс частоты, % На 2-3 день после операции Число больных Индекс частоты, % 1. Streptocoocus sanguis 22 100,0 8 36,4 2. Streptococcus intermedius 20 90,9 2 9,1 4. Streptococcus milleri 13 59,1 0 0,0 5.Peptostreptococcus spp. 12 54,5 0 0,0 6. Corinebacterium spp. 12 54,5 3 13,6 7. Propionibacterium spp. 13 59,1 0 0,0 8. Actinomyces spp. 15 68,2 3 13,6 9. Veillonella spp. 12 54,5 0 0,0 6 27,3 2 9,1 11. Prevotella endodontis 12 54,5 2 9,1 12.Porphyromonas gingivalis 13 59,1 3 13,6 12. Fusobacterium spp. 15 68,2 2 9,1 13. Enterobacter spp. 5 22,7 0 0,0 14. Citrobacter spp. 3 13,6 0 0,0 10. Prevotella oralis 19 15. Enterococcus faecalis 17 77,3 5 22,7 15. Staphylococcus aureus 3 13,6 0 0,0 16. Staphylococcus epidermidis 6 27,3 2 9,1 16. Candida albicans 5 22,7 6 27,3 У пациентов второй подгруппы, которые получали антибактериальное лечение только местно в составе остеопластического материала, процессы эрадикации микробной флоры происходили не столь успешно, после оперативного вмешательства. Количественное исследование обсеменённости показало, что все перечисленные виды, также как и в предыдущей группе, обнаруживались в значительных количествах как при вскрытии гнойного очага во время операции, так и после наложения швов (значения колебались от 6,5 до 6,1 lg CFU), то есть стабилизировались в пределах критического числа, что обусловливало высокий риск прогрессирования воспалительного процесса и неудачной регенерации тканей. Таким образом, Цефтибутен обладает выраженным антимикробным действием в отношении микрофлоры, принимающей участие в инфицировании костных ран челюстных костей, в том числе видов, продуцирующих коллагеназу. Эффективность данного антимикробного препарата, выше, чем у других антибиотиков цефалоспоринового ряда. Цефтибутен эффективен в отношении микрофлоры послеоперационной раны ин витро и ин виво. ВЫВОДЫ 1. При костно-пластических операциях на инфицированной ране (при операциях резекция верхушки корня, цистэктомия (особенно после нагноения кисты), удалении зубов по поводу обострения периодонтита или затрудненном прорезывании, перикороните и пр.) выделяется 20 при смешанная микрофлора с преобладанием вирулентных видов микробной флоры, колонизирующих полость рта, в частности, пародонтопатогеной группы. 2. Использование биокомпозитных материалов на основе коллагенов и гидроксиаппатита кальция (Колапол, КоллапАн) без антибитиотика, даже при назначении системной профилактики с применением цефтибутена, снижает уровень бактериальной обсемененности костной раны, однако не приводит к полной санации костного дефекта. 3. Комбинация местного применения коллагенсодержащих биокомпозитных материлов (Колапол, КоллапАн) с метронидазолом и назначением цефтибутена системно приводит к активному снижению микробной обсемененности инфицированной костной раны ниже критического уровня, позволяет избежать местных воспалительных осложнений и сохраниться костнопластическому коллагенсодержащиму материалу в костном дефекте. 4. Применение активной хирургический тактики, комбинация костнопластических материалов, содержащих линкомицин, и назначение антимикробных препаратов (цефтибутен) системно в до и послеоперационный период позволяет проводить хирургические вмешательства с костной пластикой даже в инфицированной костной ране. 5. Проведение активных хирургических вмешательств на инфицированной костной ране с использованием костнопластических материалов, не содержащих терапии с антибиотиков, возможно на фоне системной антимикробной целенаправленным воздействием на микроорганизмы, вырабатывающие коллагенозу или блокирующие ее, в частности препарат пролонгированного действия цефтибутен. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении хирургических стоматологических вмешательств при обострении хронического воспалительного процесса в периодонте или нагноении радикулярной кисты, удалении 21 зубов при обострении периодонтита или перекоронита следует использовать до- и послеоперационную антибиотикопрофилактику с применением цефтибутена. 2. Для системной антибиотикопрофилактики антибиотик цефтибутен рекомендуется назначать за 60 минут до операции и в течение 4 дней после операции (дозировка - по 0,4 г 1 раз в сутки независимо от приёма пищи). 3. Для комбинированной антибиотикопрофилактики при инфицированных («грязных») ранах предлагается системное использование антибиотика цефтибутен и местного остеопластического материала с антибактериальным компонентом (колапАн или колапол с метронидазолом), что позволяет проводить активную хирургическую тактику. Печатные работы, опубликованные по теме диссертации 1. Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Николаева Е.Н., Староверова А.О., Яхьяев М.И. Выявление маркеров пародонтопатогенных бактерий у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Стоматолог. – 2008. – № 3. – С. 14–18. 2. Митронин А.В., Царёв В.Н., Ясникова Е.Я., Черджиева Д.А., Яхьяев М.И. Особенности тактики консервативного лечения пациентов острым апикальным периодонтитом // Стоматолог. – 2009. - № 4. – С. 6-10. 3. Яхьяев М.И., Софиомаров Ш. Тактика антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений при амбулаторных хирургических вмешательствах челюстно-лицевой области // DentalForum. – 2009. – № 2. – С. 16-22. 4. Яхьяев М.И., Ушаков Р.В., Царёв В.Н., Павлов С.А. Особенности клиниколабораторной диагностики и антибактериальной профилактики воспалительных заболеваний головы и шеи в амбулаторной стоматологической практике // Российская стоматология. – 2009. – № 6. – С. 64–71. 22
