Дизентерия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
ДИЗЕНТЕРИЯ
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
Ташкент – 2012 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
__________________________
«____»____________2012 г.
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
ДИЗЕНТЕРИЯ
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»
на заседании ЦМК лечебного
факультета протокол № ___ от
__________ 2012 г. председатель
ЦМК, профессор Каримов М.Ш.
___________________________
Ташкент – 2012 г.
2
ТЕМА: ДИЗЕНТЕРИЯ
1. Место проведение занятия, оснащение
- аудитория;
- приёмный покой;
- отделение ОКЗ;
- диагностическое отделение;
- бактериологическая лаборатория.
- ТСО: тематические больные с дизентерией; слайдоскоп; TV-видео;
обучающая-контролирующая программа; сценарии методов работы в малых
группах; ситуационные задачи.
2. Продолжительность изучения темы
Количество часов – 4
3. Цель занятия
- ознакомить студентов с основными клиническими симптомами дизентерии;
- методы диагностики и принципы лечения больных с дизентерией;
- воспитывать чувство интереса к проблеме дизентерии;
- воспитывать чувство ответственности за жизнь больных дизентерией;
- развивать научные, логическое мышление у постели больного;
- творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных
дизентерией.
Задачи
Студент должен знать:
- постановке клинической диагностики дизентерии;
- терапевтической тактике на догоспитальном этапе;
- профилактике заболевания;
Студент должен уметь:
- собрать жалобы больного дизентерией;
- собрать эпид.анамнез больного дизентерией;
- осмотреть больного по органам и системам;
- выделить симптомы характерные для дизентерии;
- сформулировать предварительный клинический диагноз;
- интерпретировать результаты лабораторных исследований;
- оформить историю болезни больного дизентерией;
- составить план лечения и подготовит больного к выписке из стационара.
В результате проведенного занятия студент должен овладеть
практическими навыками:
- взять кровь на серологические исследования;
- взять материал от больного на бактериологическое исследование;
- приготовит в домашних условиях раствор для пероральной регидратации;
- провести терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе;
3
- оформит и отправить экстренные извещение на больного с подозрением на
дизентерию;
- провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге
дизентерии.
4. Мотивация
Дизентерия является одной из актуальных проблем инфекционной
патологии, важными вопросами которой все ещё остается ранняя
диагностика и патогенетическая терапия. Повышенный интерес в настоящее
время к проблеме дизентерии связан с изменениями клинического течения и
повышение удельного веса легких, стертых и атипичных форм заболевания,
нарастания аллергического компонента и клиническом синдроме, снижением
иммунологических
показателей,
нарастания
частоты
длительного
бактериовыделения. На современном этапе связи с внедрением в практику
иммуноаллергических
и
функционально-морфологических
методов
исследования открываются более широкие возможности клинического и
экспериментального изучение патогенеза, иммунитета, диагностики и
патогенетической терапии дизентерии. Несмотря на успехи достигнутые в
нашей Республике по снижению заболевае5мости острыми кишечными
заболеваниями, дизентерия имеет довольно большое распространение
особенно в нашей Республике и носит большой вред населению и
значительный экономический ущерб.
Амебиаз – протозооз, вызываемый дизентерийной амебой и
протекающий в виде колита (амебной дизентерии), внекишечного амебиаза
или бессимптомного носительства. Тяжелые осложнения болезни (абсцесс
печени, легких, мозга) часто могут привести к летальным исходам. Изучение
основных вопросов этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики,
лечения, профилактики является важной проблемой в инфекционной
патологии.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией,
патанотомией, патологической физиологией, физиологией ЖКТ. Полученные
в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии,
хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии и других клинических
дисциплин.
6. Содержание занятия
6.1. Теоретическая часть
Дизентерия (шигеллез) – общее инфекционная болезнь человека с
фекально-оральным механизмом передачи, вызываемая бактериями рода
шигелл.
Протекает с преимущественным поражением слизистой оболочки
дистального отдела толстой кишки.
4
Возбудителем дизентерии является группа микроорганизмов рода
Shigella.
Различают 4 вида шигелл: 1. Sh. dysenteriae, куда вошли бактерии
Григорьева-Шига, Штутцера-Шмитда и Лардж-Сакса. 2. Sh. Flexneri с
подвидом Нькатсля. 3. Sh. Boydi. 4. Sh. Sonnei.
Резервуаром и источником инфекции является человек (антропоноз).
Источники инфекции: больные легкими и стертыми формами острой
дизентерии; больные хронической формой дизентерии; здоровые носители
шигелл.
Механизм передачи инфекции: фекально-оральный.
Пути передачи инфекции: водный; пищевой; контактно-бытовой;
смешанный.
Наиболее часто болеют дети в возрасте от 1 года до 2 лет.
Сезон передачи заболевания: июнь-август.
Теории патогенеза дизентерии: бактериемическая, согласно которой в
основе патогенеза дизентерии лежит выживание и размножение
дизентерийных бактерий в крови; токсико-инфекционная теория Брауэра;
аллергическая;
нервно-рефлекторная;
теория
внутриклеточного
паразитирования шигелл.
Патогенез дизентерии
Токсемия
Поражение печени – нарушение
различных видов обмена веществ
Поражение центральной
нервной системы
Повышение проницаемости
сосудистой стенки
Поражение слизистой оболочки дистального
отдела толстой кишки (отечность, геморрагии, эрозии,
язвы, фибринозные изменения)
Иммунитет: нестойкий типоспецифический.
Инкубационный период 1-7 дней.
В клинических проявлениях дизентерии выделяются два основных
синдрома – интоксикация и поражение толстой кишки.
Клинические признаки острой дизентерии: боли в животе
схваткообразного характера, локализуются в нижних отделах живота. Боли
усиливаются перед дефекацией. Тенезмы, тянущие боли в области прямой
кишки, отдающие в крестец, во время дефекации и в течение 10-15 минут
после нее.
5
Ложные позывы на низ, затянувшийся акт дефекации, ощущение его
незавершенности. При пальпации живота отмечается спазм и болезненность
толстой кишки. Стул учащен, испражнения имеют сначала каловый характер,
затем в них появляются примесь слизи и крови.
По клиническим проявлениям дизентерию можно разделить на
следующие формы: 1. Острая дизентерия: а) с типичным течением
(колитическая); б) атипичная (гастроэнтероколитическая), по тяжести они
разделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы; в) субклиническая
форма. 2. Хроническая дизентерия: а) рецидивирующая; б) непрерывная. 3.
Постдизентерийная дисфункция кишечника.
Диагностика. Бактериологические методы (выделение копрокультуры,
исследование воды, пищевых продуктов); серологические (реакции непрямой
гемагглютинации со стандартным эритроцитарным диагностикумом, Коагглютинации, О-агрегат-гемагглютинации, иммуноферментного анализа);
аллергическая
(внутрикожная
проба);
инструментальные
(колонофиброскопия).
Признаки воспаления слизистой оболочки дистальных отделов толстой
кишки: а) катаральные б) катарально-геморрагические; в) эрозивные; г)
язвенные; д) фибринозные (крупозные и дифтеритические).
Лечение больных острой дизентерией. Обязательной госпитализации
по эпидемическим показателям подлежат: 1) дети, посещающие детские
дошкольные учреждения; 2) работники питания и к ним приравненные;
3) больные, проживающие совместно с лицами, указанными в пунктах 1 и 2;
4) больные, проживающие в общежитиях.
Диета. В первые дни болезни стол №4, 4б, с появлением аппетита
больных переводят на диету №2, а перед выпиской на стол №15.
Этиотропное лечение. Антибиотики (тетрациклин, левомицетин,
ампициллин, доксициклин), нитрофурановые препараты (фуразолидон,
фурадонин, фуразолин, фтазин), производные 8-оксихинолина (мексаза,
энтеросептол), сульфаниламиды (сульфазол, сульфатазол, сульфадимезин,
сульфапиридазин, сульфадиметоксин).
В настоящее время в связи с приобретением шигеллами свойств
антибиотикорезистентности
при
лечении
тяжелых
форм
бактериальной дизентерии применяются такие антибиотики широкого
спектра действия, как абактал, ципрофлоксацин, цифлодур.
Патогенетическая терапия. Солевые растворы, реополиглюкин
(полигликин, раствор Рингера-Локка, 5-10% раствора глюкозы,
гормональные средства).
Витаминотерапия.
Лечение больных хронической дизентерией. Выявление и лечение
сопутствующих заболеваний; Витаминотерапия; Стимулирующая терапия
(аутогемотерапия, переливание плазмы и др.); Иммуномодулирующая
терапия.
6
Используемые на данном занятии новые педагогические
технологии: «Метод ротации».
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «МЕТОД РОТАЦИИ»
1. Выбор темы: Основные клинические симптомы острой дизентерии
колитического варианта среднетяжелого течения.
2. Студенты группируются по 2-3 человека.
3. Каждую группе дается тема и в течение 10 минут студенты
записывают свои рассуждения.
4. Группы обмениваются местами с ответами и при необходимости
дополняют их.
5. По окончанию работы ответ обсуждают, все участники и выбирают
наиболее правильный и полный ответ и записывает его в тетради.
6. По окончании обсуждения педагог оценивает участие каждого
студента.
7. Длительность проведения от 30 до 40 минут.
Эталон ответов:
- начало острое с ознобом
- повышение температуры тела 2-3 дня
- анорексия
- схваткообразные боли внизу живота, тенезмы.
- частый жидкий стул 10-12 раз в сутки
- испражнения быстро теряет каловый характер
- стул со слизью и кровью, иногда скудный в виде ректального плевка
- явления гемоколита
- при пальпации живота спазмировано и болезненная сигма
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
Задача № 1. Больной Ш., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на
резкую слабость, боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий
стул с примесью слизи и прожилками крови, ложные позывы, сильные
тянущие боли при дефекации. Болен 3 дня, заболевание связывает со
съеденной клубникой 4 дня назад. Болезнь началась остро, с повышением
температуры, озноба, головной боли. При осмотре язык сухой, живот мягкий,
при пальпации отмечается урчание и болезненность по ходу нисходящей
части толстой кишки. Сигма при пальпации уплотнённая, чувствительная.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План обследования?
№
Ответ
1. Острая дизентерия, колитическая форма средней тяжести течения.
2. Бактериологический, посев кала на среду Тига в соотношении 1:3.
Серологический метод РМГА.
Общий анализ кала.
7
Задача № 2. Больной М., воспитательница детского сада, поступила в
больницу в первые сутки заболевания, которое началось с озноба и
повышения температуры до 39ºС, появления схваткообразных болей в
животе и жидкого стула (за 3 часа 10 раз). Состояние при осмотре тяжелое,
больная бледная, выражен акроцианоз, тоны сердца приглушены, АД 90/60
мм. рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом, живот мягкий, болезненный
при пальпации по ходу толстого кишечника. Сигмовидная кишка
спазмирована. При осмотре стула: комочки слизи с прожилками крови, без
запаха.
1. Укажите предварительный диагноз? Определите степень тяжести?
2. Какое осложнение наблюдается в данном случае?
3. В какие синдромы можно объединить выявленные симптомы?
4. Перечислите методы лабораторного обследования больного?
№
Ответ
1. Острая дизентерия, колитическая форма тяжелое течение.
2. ИТШ.
3. Синдром интоксикации и колита.
4. Бактериологический, серологический, иммунофлюоресцентный,
копроцитологический, инструментальный.
Задача № 3. Больной В., 21 лет обратился с жалобами на резкие
схваткообразные боли в животе, частые болезненные позывы на дефекацию
(в первые 6 часов заболевания стул невозможно сосчитать), головную боль,
головокружение, озноб, повышение температуры до 38ºС. Из анамнеза
выяснено, что заболел остро, 6 часов назад. При осмотре: общее состояние
больного тяжелое, вял, бледен, кожные покровы сухие, чистые. Пульс 100 в
мин. Дыхание – везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 90/60 мм.рт.ст.
Язык влажный, обложен серым налетом. Живот несколько вздут,
болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается инфильтрация и
болезненность сигмовидной кишки, выражены тенезмы.
5. Поставьте предварительный диагноз.
6. Назначьте план обследования больного.
7. Тактика лечения.
№
Ответ
1. Острая дизентерия, тяжелая колитическая форма.
2. Бактериологический – посев кала.
Серологический – РНГА с эритроцитарным дизентерийным
диагностикумом.
Иммунофлюоресцентный метод.
Копрологический метод.
Общий анализ крови и мочи.
3. Госпитализация в инфекционный стационар, при помощи эпид.
перевозки. Дать экстренное извещение в ЦГСЭН.
8
В очаге инфекции выявить количество контактных, у всех
контактных провести посев кала на кишечную группу,
наблюдение за контактными 7 дней, провести заключительную
дезинфекцию.
6.3. Практическая часть
Правила забора материала для бактериологического исследования при
ОКИ (сальмонеллез и дизентерия).
Цель: Выделить культуру возбудителей различных диарейных заболеваний
для подтверждения диагноза.
Показания: Все заболевания сопровождающиеся синдромом диареи.
Необходимое оборудование: Чистое судно для забора испражнений
больного, стерильные резиновые перчатки, консерванты (Тига, Мюллера),
стерильные петли, бланк-направление в лабораторию.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Одеть стерильные резиновые перчатки
Ополоснуть судно проточной водой не содержащей хлор
Подать судно больному для сбора испражнений
Взять стерильную петлю
Забирают участки испражнений со слизью
Из испражнений нельзя произвести забор где имеется
кровь и гной
7. Посеять собранный материал в консервант (Тига,
Мюллера)
8. При дизентерии на Тига 1:3
9. При сальмонеллезе на Мюллера 1:5
10. Указать данные больного на бланке-направлении,
предварительный диагноз, простым карандашом и
отправить в бактериологическую лабораторию
Всего
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Не
Полностью
выполнил правильно
(0 баллов) выполнил
(10 баллов)
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
0
0
10
10
10
0
0
10
100
7. Форма контроля знаний и умения.
- устный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
8. Критерии оценки текущего контроля
№
1.
Успеваемость
в % и баллах
96-100
Оценка
Уровень знания студента
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
9
2.
91-95
3.
86-90
4.
81-85
5.
76-80
Отлично «5»
Хорошо «4»
6.
71-75
7.
66-70
8.
61-65
Удовлетвори
тельно
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Применяет на практике
Проявляет высокую активность при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не достаточно полно
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Проявляет
активность
при
проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не
может обосновать ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным
вопросам темы
Допускает ошибки при решении ситуационных
10
задач
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет точные представления
вопросам темы
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет частичные представления
Неудовлетво Не имеет точного представления
рительно «2» Не знает
«3»
9.
55-60
10.
54 и ниже
по
отдельным
9. Хронологическая карта занятия
№
Этапы занятия
1.
Вводное слово преподавателя (обоснование
темы)
Обсуждение темы практического занятия,
использование
новых
педагогических
технологий (малые группы, дискуссии,
ситуационные задачи, «метод снежков»,
круглый стол и др.), а также проверка
исходных знаний студентов, использование
наглядных пособий (слайды, аудио, видео
кассеты,
муляжи,
фантомы,
ЭКГ,
рентгенограмма и др.)
Подведение итогов обсуждения
Представление студентам задания для
выполнения практической части занятия. Дача
объяснения и примечания для выполнения
задачи. Самостоятельная курация
Усвоение практических навыков студентом с
помощью
преподавателя
(курация
тематического больного)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Анализ
результатов
лабораторных,
инструментальных
исследований
тематического больного, дифференциальная
диагностика, составление плана лечения и
оздоровления, выписывание рецептов и т.д.
Обсуждение степени достижения цели
занятия
на
основании
освоенных
теоретических знаний и по результатам
практической работы студента, и с учётом
этого оценка деятельности группы
Заключение преподавателя по данному
занятию. Оценка знаний студентов по 100
балльной системе и её оглашение. Дача
задания студентам на следующее занятие
(комплект вопросов)
Формы занятия
Опрос, объяснение
Продолжительность в
мин.
270
5
50
25
30
История
болезни,
деловые
игры,
клинические
ситуационные задачи
Работа
с
клиническими
лабораторными
инструментами
60
Устный опрос, тест,
дискуссии,
обсуждение
результатов
практической работы
Информация,
вопросы
для
самостоятельной
подготовки
25
60
15
10. Контрольные вопросы
11
1. Дайте определение дизентерии?
2. Перечислите 4 вида шигелл?
3. Перечислите фазы патогенеза дизентерии?
4. Укажите стадии поражения кишечника при дизентерии?
5. Расскажите клиническую классификацию по В.И.Покровскому.
6. Перечислите 6 основных симптомов дизентерии?
7. Дайте 4 основных характеристики стула при колитической форме
дизентерии?
8. Перечислите методы исследования при дизентерии?
9. Расскажите дифференциальную диагностику при дизентерии?
10. В чём заключается рациональные методы лечения при дизентерии?
11. Рекомендуемая литература
Основная
1. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Т., 1992.
2. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари, Т., 1995.
3. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей, М.,1999.
4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М.,1999.
Дополнительная
5. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям», Т., 1982.
7. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и
эпидемиология». - М., 2003
8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». - М.,
1999.
9. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей»,- М.,
1998.
10. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov)
12