Глава 15.

Глава 15
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН
Иммунологическое бесплодие является достаточно сложной и недостаточно изученной проблемой. Причинами
иммунологического бесплодия у женщин могут быть специфические изоантитела к спермиям в различных отделах
полового тракта: во влагалище, цервикальной слизи, эндометрии, маточных трубах, фолликулярной и
перитонеальной жидкости, аутоантитела к блестящей оболочке яйцеклетки и клеткам зернистого слоя или
аутоиммунные тотальные поражения яичников. Изоиммунный ответ на спермии в организме женщин реализуется
как посредством гуморальных, так и клеточных факторов, может иметь общий местный характер, причем наиболее
выраженным является локальный иммунитет [1].
В настоящее время известно около 40 антигенов эякулята, способных вызвать образование антител. Кроме того,
местная инфекция в половых органах женщины также может способствовать выработке антител, как за счет
стимулирующего действия инфекции, так и перекрестно реагирующих антигенов. Все виды хирургических
вмешательств, таких как введение ВМС, выскабливание, операции на матке и придатках, представляют собой
выраженные иммунные атаки на половую систему женщины и могут способствовать выработке антител. Следует
отметить, что местные антиспермальные антитела в большей степени коррелируют с бесплодием, чем общие,
определяемые в сыворотке крови.
Выделяют несколько путей сенсибилизации женского организм эякулятом: за счет генетической
предрасположенности, сексуальной активности во 2-ю фазу менструального цикла (отсутствует слизь в канале
шейки матки, строма эндометрия разрыхлена), что облегчает проникновение спермиев в субэпителиальный слой и
обеспечивает контакт их с иммунокомпетентными клетками, наличие инфекции (перекрестное реагирование),
снижение содержания ингибиторов иммунного ответа в семенной плазме.
Антиспермальный иммунитет может проявляться следующими реакциями: возникновение гуморальных
антител, образование тканевых антител, усиленным фагоцитозом спермиев, сенсибилизированными моноцитами в
шейке и полости матки, отсроченной реакцией сенсибилизации в виде торможения имплантации бластоцисты или
ее разрушения, выбросом спермиев из сенсибилизированной полости матки путем ее усиленных сокращений.
Вместе с тем частота обнаружения антиспермальных антител в популяции фертильных и нефертильных женщин
практически одинакова, в связи с чем вопрос о роли указанных иммунологических реакций в развитии бесплодия
остается открытым.
До настоящего времени механизмы бесплодия женщин с эндометриозом остаются практически неизученными.
В последнее время появляются данные, свидетельствующие об изменениях системы клеточного иммунитета у
больных эндометриозом. Нельзя исключить, что нарушения регуляции клеточного иммунитета в свою очередь
приводят к возникновению гуморального антиспермального иммунитета, т. е. имунному бесплодию [40].
По результатам ряда исследований, частота выявления АСАТ у женщин, страдающих бесплодием, составляет
5—62%. Достаточно широкий разброс данных, по-видимому, объясняется использованием различных
диагностических тестов, различиями в подборе обследуемых групп и интерпретации результатов.
Характерной особенностью иммунного статуса женщин с эндометриозом и бесплодием является снижение
абсолютного содержания Т-клеток в периферической крови по сравнению со здоровыми женщинами. По-видимому,
такое снижение не обусловлено АСАТ, а связано с эндометриозом, так как подобные различия не обнаружены при
сравнении показателей у женщин с эндометриозом, содержащих и не содержащих АСАТ.
Полученные данные о частоте выявления АСАТ при различных состояниях системного клеточного иммунитета
свидетельствует о том, что нарушение (усиление или угнетение) в этом звене иммунитета может быть причиной
появления АСАТ. Нельзя исключить, что использование хорошо известных методов коррекции клеточного
иммунитета будет эффективным и для снижения уровня АСАТ.
Антиспермальные антитела могут образовываться не только в женском, но и в мужском организме в результате
нарушения гематотестикулярного барьера при травме, инфекции или хирургическом вмешательстве. Не
исключается роль генетически обусловленной склонности к образованию у некоторых мужчин антиспермальных
антител.
При наличии антиспермальных антител в семенной плазме отмечается спонтанная агглютинация спермиев,
которая препятствует проникновению их в шейку матки, полость матки, трубы, что приводит к бесплодию. Исходя
из этого, необходимо обследовать обоих супругов с целью выявления иммунологической причины бесплодия,
особенно в тех случаях, когда никаких других его причин выявить не представляется возможным [27].
Кроме антиспермальных изоантител, в организме женщин, страдающих бесплодием, обнаружены антитела к
блестящей оболочке яйцеклетки и клеткам зернистого слоя. Причем эти два вида антител почти никогда не
встречаются одновременно. Антигены блестящей оболочки представляют собой гликопротеиды и
мукополисахариды, а антитела представлены иммуноглобулинами класса IgG. В то же время убедительные данные,
подтверждающие роль аутоантител к блестящей оболочке в развитии бесплодия отсутствуют. Необходимо
отметить, что причиной иммунологического бесплодия у женщин могут быть аутоиммунные оофориты, которые
редко возникают как изолированное заболевание, а чаще сочетаются с другими системными аутоиммунными
болезнями. Аутоиммунные поражения гонад необратимы.
Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточно трудна. С целью выявления
антиспермальных антител в семенной плазме Н. А. Щербина и Д. И. Демиденко применяли тесты спонтанной
агглютинации спермиев в желатине, а для определения антиспермальных антител в организме женщин
использовали реакцию Изоджима (иммобилизация спермиев), которая является методом выбора для проведения
скрининг-обследования женщин на предмет выявления антител в плазме крови. Она также может применяться для
исследования цервикальной слизи наряду с другими методиками выявления там антител. Для исследования
антиспермальных антител в крови как женщин, так и мужчин применяется способ иммунофлюоресцентного
выявления антител.
Важным диагностическим тестом иммунологической совместимости супругов является посткоитальный тест
Шуварского — Гунера и проба Курцрокка — Миллера (тест контакта спермы с цервикальной слизью).
Общепринятыми в лечении иммунологического бесплодия являются иммуносупрессивные методы,
инсеминация «отмытой» спермой, спермой донора, антибиотикотерапия, контрацептивная терапия.