Глава 7 Клиническая картина, методика операции
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА «УТВЕРЖДЕНО» На методическом совещании кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова _____________________проф. Шувалов С.М. «____» ____________2012 г. Протокол №___ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей и для самостоятельной работы студентов 3 курса VIсеместру стоматологического факультета Учебная дисциплина Модуль № Смысловой модуль № Тема занятия №18 Курс Факультет Подготовил Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия 2 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области Абсцесы и флегмоны клетчаточных пространств шеи. Диагностика, лечение, профилактика III Стоматологический Фурман Руслан Леонидович Методические рекомендации составлены соответственно образовательно квалификационных характеристик и образовательно профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 года №239 но экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитнотрансферной системы (ЕСТS) и утвержденные Приказом МОЗ Украины от 31.91.2005 года №52. Винница – 2012 1. Актуальность темы Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевого участка вызывают инфекционные агенты — патогенные микроорганизмы, которые преимущественно паразитируют в организме человека, животных. Воспаление — это эволюционно возникший захисно-пристосувальний процесс в живых тканях, который возникает в ответ на пошкоження, сопровождается местными и системными изменениями в организме, имеет по цель отмежевать и ликвидировать инфекцию, экзогенные и эндогенные патогенные агенты от организма и возобновить разрушенные ткани. Воспалительный процесс сопровождается припухлостью, покраснением, повышением температуры тела, болью, нарушением функции пораженного органа или части тела. Защита организма от инфекции и других патогенных агентов обеспечивает неспецифическая резистентность (механизмы, которые обеспечивают защиту от микробов независимо от их видовой принадлежности) и специфические защитные факторы, к которым принадлежит система иммунитета (обеспечивает защиту от конкретных возбудителей и инфекций). Неспецифические и иммунные механизмы защиты, ткани, органы и системы организма должны ликвидировать в случае воспаления патогенный фактор и способствовать возобновлению поврежденных структур за счет физиологичных или патологических, искривленных реакций. Отмечено особенно важным учитывая наличие близко расположенных к челюстно-лицевому участку анатомических образований и органов: полости черепа, глазницы, приносових пазух, средостения, органов зрения, вещание, слуха, обоняния и тому подобное. 2. Конкретные цели - Определить лечебную тактику при абсцесах и флегмонах клетчаточных пространств шеи - Определять показания к удалению зуба при абсцесах и флегмонах клетчаточных пространств шеи - Обнаруживать противопоказания к удалению зуба и операции при абсцесах и флегмонах клетчаточных пространств шеи - Определять своевременно те осложнения что возникают при абсцесах и флегмонах клетчаточных пространств шеи - Определять набор инструментов для операций при абсцесах и флегмонах клетчаточных пространств шеи. 3. Базовый уровень подготовки Учебная предыдущей дисциплины Нормальная анатомия Нормальная физиология Патологическая анатомия Патологическая физиология Оперативная хирургия Получены навыки Знать анатомическое строение челюстей и органов шеи, топографию шеи Знать физиологичные особенности функционирования огранов шеи и зубочелюстной системы Разобраться в патологоанатомических процессах, которые возникают при абсцесах и флегмонах клетчаточных пространств шеи. Разобраться в патогенезе осложнений, которые могут возникнуть в результате абсцесов и флегмон клетчаточных пространств шеи. Знать основные понятия операции, основные инструменты для хирургической операции. 4. План и организационная структура учебного занятия из дисциплины. № Этапы занятия Распределение Вид контроля Средства учебы пп времени 1. Подготовительный этап 15 хв. 1.1. Организационные вопросы 1.2. Формирование мотивации 1.3. Контроль начального уровня подготовки Основной этап 55 минут - обследование больного под контролем преподавателя - упорядочивание плана обследования больного - выбор инструментария для операции - дача рекомендаций после удаления зуба и операций - проведение удаления зубов под контролем преподавателя - проведение репозиции краев лунки 3. Заключительный этап 20 минут 3.1. Контроль конечного уровня подготовки 2. письменное компьютерное тестирование; устный опрос за стандартным перечнем вопросов практические навыки около кровати больной (сбор жалоб и анамнеза больного, внешний обзор больного) практические навыки около кресла больного (объективное обследование пациента, постановка диагнозу больному, выбор инструментария для удаления зубов) - учебники из хирургической стоматологии; методические разработки; ситуационные задачи; тесты «Крок-2»; лекции инструменты для удаления зубов верхней челюсти инструменты для удаления зубов нижней челюсти амбулаторная карточка больного стационарная карточка больного операционный журнал. ситуационные задачи структурирована письменная работа 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента 3.3. Информирование студентов о теме наступногозаняття 5. Задание для самостоятельной роботы во время подготовки к занятиям 5.1.Перечень основных Понятий, определений, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Понятие Определение Абсцес Ограниченное воспаление соединительно-тканевой клетчатки из образования полости заполненой гнойным экссудатом Флегмона Разлитое воспаление соединительно-тканевой клетчатки без четких пределов с образованием гнойного экссудата внутри Периодонтит Периодонтит (periodontitis) — воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели (периодонт) 5.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Определение абсцесов и флегмон клетчаточных пространств шеи. 2. Классификация абсцесов и флегмон клетчаточных пространств шеи. 3. Клиника абсцеса клетчаточных пространств шеи. 4. Клиника флегмоны клетчаточных пространств шеи. 5. Методы лечения абсцесов и флегмон клетчаточных пространств шеи. 6. Операции по вскрытию абсцесов и флегмон клетчаточных пространств шеи переднего отдела. 7. Операции по вскрытию абсцесов и флегмон клетчаточных пространств шеи бокового отдела 8. Операции по вскрытию абсцесов и флегмон клетчаточных пространств шеи заднего отдела 9. Операция короно-радикулярної сепарации? 10. Операция реплантации зуба? 5.3. Практические задания, которые выполняются на занятии: 1. Обследования больные с воспалительными процессами. 2. Постановка диагноза для больных. 3. Выбор метода лечения при абсцесах и флегмонах клетчаточных пространств шеи 4. Подбор инструментов для удаления зубов на верхней и нижней челюсти. 5. Подбор инструментов для операций при абсцесах флегмонах етчаточных пространств шеи 6. Проведение удаления зубов верхней шелепи. 7. Проведение удаления зубов нижней челюсти. 8. Обсуждение вопросов профилактики абсцесов и флегмон клетчаточных пространств шеи. 9. Дача рекомендаций после проведенного лечения. 6. Содержание темы. Методика операции вскрытия абсцессов, флегмон шеи 1. Абсцесс, флегмона надподъязычной части шеи 1.1. Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regie submentalis) Топографическая анатомия Границы подподбородочной области: передняя — тело нижней челюсти, задняя — подъязычная кость (os hyoideum), верхняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) с покрывающей ее собственной фасцией шеи (fascia colli propria), нижняя — поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis), боковые — передние брюшки двубрюшной мышцы (m. digastricus). В клетчатке подподбородочного пространства располагаются несколько лимфатических узлов (nodi lymphatic submentales), отводящие сосуды которых следуют к подчелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам своей и противоположной стороны. Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних 43 42 41 31 32 33 зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей и лимфогенным путем. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подподбородочной области Жалобы на боль в подподбородочной области усиливающуюся при жевании, глотании. Объективно. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распространении инфекционновоспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация. Пути дальнейшего распространения инфекции Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем). Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный, ингаляционный). 2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально по средней линии, отступя на 1-1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3-4 см (рис.1, А, Б). При флегмоне используют разрез в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъязычной костью (с. 125, В, Г). Рис. 1. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области 3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) (рис. 1, В). 4. При абсцессе подподбородочной области рассекают по средней линии поверхностный листок собственной фасции шеи на всем протяжении кожной раны (рис. 1, Г), а при флегмонепроизводят дополнительно крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны ( Д, Е, Ж). Гемостаз. Рис. 1. Продолжение 5. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 74, Д). Окончательный гемостаз. 6. Введение через операционную рану в подподбородочное клетчаточное пространство ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 1, Е). Рис. 1. Продолжение. 7. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. 1.2. Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis) Топографическая анатомия Границы поднижнечелюстной области (рис. 2): верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici). Рис. 2. Границы поднижнечелюстной области: 1 — basis mandibulae, 2 — m. digastricus (venter anter.), 3 — m. digastrucus (venter poster.), 4 — m. mylohyoideus, 5 — m. hyoglossus, 6 — m. styloglossus, 7 — m. stylohyoideus, 8 — os hyoideum, 9 — a. et v. facialis Послойная структура (рис.36). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970). Рис. 3. Послойная структура поднижнечелюстной области (схема фронтального сечения), 1 — кожа, 2 — подкожно-жировая клетчатка, 3 — fascia colli superficialis, 4 — m. platysma, 5 — lamina superficialis fasciae colli propriae, 6 — glandule submandibularis, 7 — lamina profunda fasciae colli propriae, 8 — m. Mylohyoideus Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) — лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis). Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника — язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова. Рис. 4. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: А — в подкожно- жировой клетчатке, Б — под подкожной мышцей шеи (m. platysта), В — в собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве, Г — одновременно в собственно поднижнечелюстном и подмышечном клетчаточных пространствах Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойновоспалительного процесса (рис. 4). Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании. Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционновоспалительного процесса. При локализации гнойновоспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область. Пути дальнейшего распространения инфекции В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальнейшее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 5). Рис. 5. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из поднижнечелюстной области: А — схема фронтального сечения на уровне V-VI зубов, Б - схема фронтального сечения на уровне ветви челюсти Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации. Рис.6. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области 2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 6, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 6, Б, В). 3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. 4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 6, Г). 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага. 7. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз. 8. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 6, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 6, Е, Ж, 3). 8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 6, И, К). 9. Окончательный гемостаз. 10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 79, Л). 11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками. 1.3. Флегмона дна полости рта Топографическая анатомия Флегмона дна полости рта — распространенный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (m. mylohyoideus). Рис. 7. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса при флегмоне дна полости рта: А — подъязычная область справа и слева, Б — подъязычная и поднижнечелюстная области с одной стороны, В — поднижнечелюстная область справа и слева, Г — подъязычная и поднижнечелюстная области справа и слева, Д — тотальное поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта Наличие в области дна полости рта многочисленных межмышечных и межфасциальных щелей, отверстий, через которые проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы, обусловливает сообщение друг с другом всех клетчаточных пространств этой области. Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта со следующей локализацией инфекционновоспалительного процесса (рис. 7): — подъязычное клетчаточное пространство с обеих сторон (часто при этой флегмоне наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчаточное пространство корня языка) (рис. 7, А), — поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства одноименной стороны (рис. 7, Б), — поднижнечелюстное пространство с обеих сторон (обычно сопровождается распространением инфекционновоспалительного процесса на подподбородочное клетчаточное пространство) (рис. 7, В), — подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства с обеих сторон (рис. 7, Г), поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта (рис. 7, Д). Основные источники и пути распространения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, кожных покровов надподъязычного отдела шеи. Часто встречается лимфогенный путь проникновения инфекции. Клиническая картина, также как и выбор оперативного доступа при флегмоне дна полости рта определяются локализацией инфекционновоспалительного процесса. Флегмона дна полости рта с локализацией гнойновоспалительного процесса в подъязычной области с обеих сторон Характерные местные признаки Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать. Нередко больные отмечают затруднение дыхания. Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее — из-за затрудненного дыхания и невозможности проглотить слюну (в связи с чем слюна вытекает изо рта). Резко увеличенные подъязычные валики приподнимают язык, который может не помещаться в полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области. Рис. 8. Основные этапы операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в подъязычной области слева и справа Пути дальнейшего распространения инфекции Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстных областей. Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойновоспалительного процесса в подъязычной области с обеих сторон При гнойном процессе данной локализации (рис. 8, А): — обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двухсторонней проводниковой мандибулярной или торусальной анестезией на фоне премедикации. — разрез слизистой оболочки дна полости рта с одной стороны в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным отростком нижней челюсти параллельно последнему (рис. 8, Б, В). — вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подьязычной мышцы (m. mylohyoideis) и по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 8, Г). — разрез слизистой оболочки дна полости рта и вскрытие гнойно-воспалительного очага в подъязычной области с противоположной стороны аналогичным путем (рис. 8, Е, Ж, З). — введение в подъязычное клетчаточное пространство через операционную рану справа и слева ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 8, Д, И). Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной и подъязычной областях одноименной стороны Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционновоспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта и кожных покровов поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны. Характерные местные признаки Жалобы на боль в горле, в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при разговоре, попытке жевания и глотания. Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей поднижнечелюстной области. Пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация. Рот приоткрыт, язык приподнят, резко увеличена в объеме подъязычная складка (plica sublingualis), слизистая оболочка над ней гиперемирована, покрыта фибринозным .налетом. Гнилостный запах изо рта, слюнотечение (из-за боли нарушено проглатывание слюны). При пальпации определяется инфильтрат, занимающий всю подъязычную область. Давление на него вызывает боль. Пути дальнейшего распространения инфекции Поднижнечелюстное и подъязычное пространства противоположной стороны, клетчаточные пространства окологлоточной, подподбородочной областей, в позади-челюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным распространением в средостение. Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойновоспалительного процесса в поднижнечелюстной и подъязычной областях одноименной стороны Рис. 9. Основные этапы операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной и подъязычной областях одноименной стороны При гнойном процессе данной локализации (рис. 9, А): 1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный); местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М. Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации. 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, длина которого соответствует протяженности воспалительного инфильтрата (рис. 9, Б, В). 3. Отслойка верхнего края раны (кожи с подкожножировой клетчаткой) от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. 4. Разрез подкожной мышцы с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной до 1 см (рис. 9, Г). 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима. 6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 9, Д). Гемостаз. 7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) (рис. 9, E). 8. Гемостаз с перевязкой и пересечением лицевой вены (v. facialis) и лицевой артерии (a. facialis) (рис. 9, Ж, З). 9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства путем расслойки клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи кровоостанавливающего зажима с целью вскрытия гнойного очага, эвакуации гноя (рис. 9, И, К). 10. Расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима волокон подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), рассечение их над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима для создания широкого сообщения между подъязычным и поднижнечелюстным клетчаточным пространствами. Ревизия подъязычной области путем расслойки клетчатки кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. 11. Окончательный гемостаз. 12. Введение через операционную рану ленточных или трубчатых дренажей в подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства (рис. 9, Л). 13. Для вскрытия гнойника в подъязычной области проводят разрез слизистой дна полости рта вдоль альвеолярного отростка над воспалительным инфильтратом (рис. 9, М, Н). 14. Расслоение тканей по направлению к центру воспалительного очага с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 9, О, П). 15. Введение ленточных полиэтиленовых или резиновых дренажей (рис. 9, Р). 16. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиком, а при использовании трубчатых дренажей — подключение их к аппарату (системе), обеспечивающему возможность диализа раны и активное отсасывание раневого экссудата без смены повязки. Флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон Характерные местные признаки Жалобы на боль в области «горла» с двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи, глотании. Может быть жалоба на затруднение дыхания. Положение больного в этом случае вынужденное — сидячее. Объективно. Выраженная припухлость тканей надподьязычной области справа и слева. Кожа этой зоны напряжена, гиперемирована. Пальпируется инфильтрат без четких границ, занимающий подподбородочную и обе поднижнечелюстные области, давление на который вызывает боль. Может определяться флюктуация. Язык малоподвижен, приподнят, слизистая оболочка дна полости рта отечна. Глубокая пальпация подъязычной области справа и слева вызывает боль. Пути дальнейшего распространения инфекции Клетчаточные пространства подъязычной, окологлоточной областей, корня языка, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным распространением гнойно-воспалительного процесса в средостение. Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойновоспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон Операция вскрытия флегмоны дна полости рта этой локализации (рис. 10, А) осуществляется как два последовательных оперативных вмешательства по дренированию поднижнечелюстных клетчаточных пространств с ревизией подподбородочного клетчаточного пространства. При этом разрез кожи и подкожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных областях проводят таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась кожная перемычка протяженностью в 2-2,5 см. 1. Обезболивание — наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывают трахеостому, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, и срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти (но не доходя 1-1,5 см до средней линии шеи) (рис. 10, Б). 3. Отслойка верхнего края раны (кожи с подкожножировой клетчаткой) от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхност ной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. 4. Рассечение подкожной мышцы (m. platysma) с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата на протяжении 1 см. 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима. Рис. 10. Вскрытие флегмоны дна полости поднижнечелюстных областях с обеих сторон рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в 6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на протяжении всей длины разреза кожи. 7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). 8. Гемостаз с перевязкой и пересечением в случае необходимости лицевой вены (v. facialis) и лицевой артерии (a. facialis). 9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи кровоостанавливающего зажима. Вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 83, В). 10. Проведение аналогичного оперативного вмешательства с противоположной стороны (этапы 2-9). 11. Отслойка кожножировой перемычки между операционными ранами в подподбородочной области от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) (рис. 10, Г). 12. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propriae) и челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии. 13. Ревизия подподбородочного клетчаточного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима. 14. Окончательный гемостаз. 15. Введение через операционную рану трубчатых или ленточных дренажей в подподбородочное, поднижнечелюстное клетчаточные пространства и дренажа, соединяющего обе операционные раны между собой (рис. 10, Д, Е). 16. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании, трубчатых дренажей — подключение их к аппарату, системе, обеспечивающих возможность диализа раны и активного отсасывания раневого экссудата без смены повязки. Флегмона дна полости рта с локализацией инфекционно-воспалительного процесса в поднижнечелюстном и подъязычном клетчаточных пространствах с обеих сторон Характерные местные признаки Жалобы на боль в области «горла» с двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи, глотании, а также на затруднение дыхания. Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее. Рот приоткрыт, слюнотечение. Дыхание поверхностное, учащенное, шумное. Выраженная припухлость тканей надподъязычной области справа и слева. Кожа этой зоны напряжена, гиперемирована. Пальпируется инфильтрат без четких границ, занимающий подподбородочную и обе поднижнечелюстные области, давление на который вызывает боль. Может определяться флюктуация. Подъязычные валики резко увеличены, соприкасаются вершинами, что создает впечатление появления второго языка. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта фибринозными пленками. Язык увеличен, приподнят, из-за чего не помещается в полости рта, подвижность его ограничена. Зловонный запах изо рта. Пальпируется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области. Давление на него вызывает боль. Пути дальнейшего распространения инфекции Клетчаточное пространство корня языка, окологлоточной области, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным распространением в средостение. Методика операции дренирования флегмон дна полости рта при локализации инфекционновоспалительного процесса в клетчаточном пространстве поднижнечелюстных и подъязычных областей с обеих сторон Операция вскрытия флегмоны дна полости рта этой локализации осуществляется как два последовательных оперативных вмешательства по дренированию поднижнечелюстного и подъязычного клетчаточных пространств с ревизией клетчаточного пространства подподбородочной области и корня языка. Разрез кожи и подкожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных областях проводят таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась перемычка протяженностью в 2-2,5 см. 1. Обезболивание — наркоз. Дыхательная недостаточность, трудность интубации при явлениях стеноза верхних дыхательных путей, опасность аспирации гноя при прорыве его в полость рта во время операции и стенотической асфиксии в послеоперационном периоде у таких больных служат основанием для наложения трахеостомы, которая затем используется для проведения и нтратрахеального наркоза. 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, и срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти, но не доходя 1-1,5 см до средней линии шеи. 3. Отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. 4. Рассечение подкожной мышцы с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной до 1 см. 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима по всей протяженности разреза кожи. 6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на протяжении всей длины разреза кожи. 7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). 8. Гемостаз с перевязкой и пересечением в случае необходимости лицевой вены (v. facialis) и лицевой артерии (a. facialis). 9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи кровоостанавливающего зажима с целью вскрытия гнойного очага. 10. Внедрение кровоостанавливающего зажима между волокнами подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) с их расслоением, разведением и проникновение в подъязычное клетчаточное пространство с целью вскрытия гнойного очага. 11. Проведение аналогичного оперативного вмешательства с противоположной стороны (этапы 2-10). 12. Отслойка кожно-жировой перемычки между операционными ранами в подподбородочной области от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). 13. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propriae) и челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии. 14. Ревизия подподбородочного клетчаточного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима. 15. Ревизия клетчаточного пространства корня языка путем разведения в разные стороны от средней линии подъязычно-язычных (mm. hyoglossus), подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и расслойки клетчатки этого пространства с помощью кровоостанавливающего зажима. 16. Введение через операционную рану промывных трубчатых дренажей в клетчаточные пространства поднижнечелюстной, подъязычной, подподбородочной областей и корня языка. 17. Окончательный гемостаз. 18. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — подключение их к аппарату, системе, обеспечивающих возможность диализа раны и активного отсасывания раневого экссудата без смены повязки. 2. Абсцесс, флегмона подподъязычной части шеи 2.1. Абсцесс, флегмона переднего отдела подподъязычной части шеи (regie сеrvicalis anterior) Топографическая анатомия Границы переднего отдела подподъязычной части шеи (рис. 11): сверху — подъязычная кость (os hyoideum) и заднее брюшко m. digastricus, снизу — край яремной вырезки грудины (incisura jugularis), сзади — передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц (m. sternocleidomastoideus). Рис. 11. Мышцы шеи: 1 — os hyoideum, 2 — m. thyreohyoideus, 3 — мышцы глотки, 4 — m. omohyoideus (venter superior), 5 — m. sternohyoideus, 6 — m. sternothyreoideus, 7 — m. sternocleidomastoideus (cms posterior), 8 — m. sternocleidomastoideus (crus anterior), 9 — m. digastricus (venter posterior), 10 — m. splenius capitis, 11 — m. levator scapulae, 12 — m. scalenus medius, 13 — m. scalenus anterior, 14 — m. omohyoideus (venter inferior) Подподъязычная часть шеи срединной линией делится на два срединных треугольника шеи (trigonum colli mediale), каждый из которых, в свою очередь, делится передним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) на лопаточно-трахеальный (trigonum omotracheale) и сонный треугольник (trigonum caroticum) (рис. 11). Рис. 12. Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко): 1 — m. platysma, 2 — т. sternocleidomastoideus, 3 — т. sternohyoideus, 4 — т. sternothyreoideus, 5 — gl. thyroidea, 6 — m. omohyoideus, 7 — oesophagus, 8 — m. scalenus anterior, 9 — m. Trapezius Послойная структура (рис. 12). Кожа тонкая, подвижная. Поверхностная фасция (первая фасция шеи по В. Н. Шевкуненко) образует влагалище для подкожной мышцы (m. platysma). Под мышцей и первой фасцией располагаются поверхностные сосуды и нервы (v. jugularis anterior, n. cutaneus colli) (рис. 13). Далее располагается собственная фасция шеи (вторая фасция по В. Н. Шевкуненко), которая вверху прикрепляется к краю нижней челюсти, внизу — к переднему краю рукоятки грудины. В латеральном направлении эта фасция образует влагалище для m. sternocleidomastoideus, а затем переходит в боковой треугольник шеи и на m. trapezius. Рис. 13. Вены шеи (по М.Г. Привесу с соавт.): 1 — a. facialis, 2, 3 — a. facialis, 4 — v. jugularis interna, 5 — v. jugularis externa, 6 — v. jugularis anterior, 7 — arcus venosus juguli, 8 — v. brachiocephalica sinistra, 9 — v. subclavia Следующая фасция подподъязычной области — лопаточноподъязычная (третья фасция по В.Н. Шевкуненко) — имеет ограниченное протяжение. Вверху она срастается с подъязычной костью, внизу — с задним краем рукоятки грудины, с боков — заканчивается, образуя влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoidei). По средней линии вторая и третья фасции сращены друг с другом, образуя «белую линию». Лишь на высоте 3-4 см над грудиной листки фасций разделены хорошо выраженным скоплением жировой клетчатки (spatium interaponeuroticam suprasternale). Непосредственно над грудиной в клетчатке этого пространства находится arcus vetiosus juguli. Третья фасция образует влагалище для четырех пар мышц: mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei (располагаются по обеим сторонам от средней линии шеи впереди трахеи) и mm. omohyoidei (проходят в косом направлении от больших рожков подъязычной кости к верхнему краю лопатки). Под названными мышцами расположена fascia endocervicalis (четвертая фасция по В.Н. Шевкуненко), состоящая из париетального и висцерального листков. Последний окружает органы шеи и образует для них фасциальные капсулы. Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции впереди трахеи имеется клетчаточное пространство — spatium previscerale (pretracheale), продолжающееся книзу в клетчатку переднего средостения. Париетальный листок четвертой фасции по бокам от трахеи образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), известное под названием spatium vasonervorum. Клетчатка, содержащаяся в этом влагалище, по ходу сосудистонервного пучка также имеет сообщение с клетчаточным пространством переднего средостения, что предопределяет возможность распространения инфекционновоспалительного процесса в средостение и развитие медиастинита. Позади гортани, трахеи и пищевода на глубоких длинных мышцах шеи (mm. longus colli, longus capitis) расположена предпозвоночная фасция (пятая фасция по В.Н. Шевкуненко). Между четвертой и пятой фасциями позади пищевода находится позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale), имеющее непосредственное сообщение с клетчаткой заднего средостения. Таким образом, в переднем отделе шеи имеются межфасциальные пространства, содержащие скопления клетчатки, в которых может возникать гнойно-воспалительный процесс (рис. 14). Эти клетчаточные пространства можно разделить на две группы: 1) относительно замкнутые и 2) сообщающиеся с соседними областями. Замкнутым клетчаточным пространством является надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). К незамкнутым клетчаточным пространствам относятся spatium previscerale (сообщается с передним средостением), spatium retroviscerale (сообщается вверху — с окологлоточным пространством, внизу — с задним средостением), а также spatium vasonervoram (сообщается с передним средостением). Рис. 14. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в переднем отделе подподъязычной области шеи: 1 — в подкожножировой клетчатке, 2 — в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, 3 — в предграхеальном клетчаточном пространстве, 4 — в межфасциальном клетчаточном пространстве переднебокового отдела подподъязычной части шеи, 5 — в клетчатке фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, 6 — в околопищеводном пространстве, 7 — в паратрахеальном пространстве, 8 — в ретровисцеральном пространстве Распространение гнойно-инфекционных процессов в области шеи может происходить также лимфогенным путем (рис. 15). Рис. 15. Лимфатические сосуды и узлы шеи (по М.Г. Привесу с соавт.): 1 — nodi lymphatici submentales, 2 — nodi lymphatici submandibulares, 3 и 6 — nodi lymphatici cervicales profundi, 4 — nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales, 5. — nodi lymphatici supraclaviculares Абсцесс, флегмона подкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи Основные источники и пути проникновения инфекции Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, распространение инфекционно-воспалительного процесса из подкожножировой клетчатки соседних анатомических областей (подподбородочной, поднижнечелюстной, грудино-ключично-сосцевидной областей). Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны пбдкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи Жалобы на боль в переднем отделе шеи умеренной интенсивности. Объективно. Припухлость тканей переднего отдела шеи. При пальпации определяется инфильтрат, ограниченный по площади, с четкими контурами (при абсцессе), или занимающий значительную площадь, без четких контуров (при флегмоне). Кожа над инфильтратом гиперемирована, давление, оказываемое на инфильтрат при пальпации, вызывает боль. Может определяться флюктуация. Пути дальнейшего распространения инфекции Подкожножировая клетчатка смежных анатомических областей шеи и передней поверхности грудной клетки. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз. Рис. 89. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожножировой клетчатки переднего отдела подподъязычной части шеи 2. Для вскрытия гнойно-воспалительных очагов в подкожной клетчатке (рис. 16, А) используют разрезы, ориентированные на направление кожных складок — горизонтальные разрезы кожи, проходящие через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 16, Б, В). 3. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 16, Г). 4. После гемостаза в рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 16, Д). 5. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. Абсцесс, флегмона надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства (spatium interaponeuroticum suprasternale) Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны, нагноение гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из смежных анатомических областей. Характерные местные признаки Жалобы на боль, пульсирующего характера в нижней части переднего отдела шеи, усиливающуюся при разгибании шеи, при глотании. Объективно. Определяется припухлость тканей в нижней части переднего отдела шеи над грудиной за счет воспалительного инфильтрата, пальпация которого вызывает боль. Кожные покровы над воспалительным инфильтратом умеренно гиперемированы или имеют обычную окраску. Пути дальнейшего распространения инфекции В связи с относительной замкнутостью надгрудинного межапоневротического пространства распространение инфекционно-воспалительного процесса за его пределы наступает относительно поздно, после того, как произойдет гнойное расплавление второй или третьей фасции шеи. В первом случае, при нарушении целостности lamina superficialis fasciae colli propriae, гнойно-воспалительный процесс распространяется вдоль поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) по подкожножировой клетчатке на переднюю поверхность грудной клетки. Во втором случае, при нарушении целостности lamina produnda fasciae colli propriae, гнойно-воспалительный процесс распространяется вдоль четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) за грудину, а при нарушении целостности париетального листка этой фасции — в предтрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale) и далее в переднее средостение. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. Рис. 17. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства 2. Для вскрытия абсцесса надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 90, А) используется разрез кожи, параллельный верхнему краю рукоятки грудины (рис. 17, Б, В). 3. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией (fascia colli superficialis) и, разводя края раны крючками вверх и вниз, обнажают поверхность второй фасции шеи (lamina superficialis fasciae соlli propriae) (рис. 17, Г). 4. Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги (arcus venosus juguli), расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении воспалительного инфильтрата (рис. 17, Д). 5. Тупо расслаивая клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима (во избежание повреждения яремной венозной дуги!), продвигаются к центру гнойновоспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной (рис. 17, Е). 6. Тупо расслаивая клетчатку в боковых направлениях, осуществляют ревизию так называемых слепых мешков (recessus lateralis), расположенных позади нижнего конца m. sternodeidomastoideus (рис. 17, Ж). Гемостаз. 7. В гнойно-воспалительный очаг через рану вводят ленточные дренажи из перчаточцой резины или полиэтиленовой пленки (рис. 17, 3). Рис. 17. Продолжение 8. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. Абсцесс, флегмона предтрахеалыюго клетчаточного пространства (spatium pretracheale) Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны, проникающие в предтрахеальное клетчаточное пространство, вторичное поражение в результате распространения инфекционновоспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства), а также лимфогенным путем (в клетчатке пространства имеются лимфатические узлы). Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства Жалобы на боль в нижней части переднего отдела шеи, усиливающуюся при глотании, кашле, повороте и запрокидывании головы. Объективно. Положение больного вынужденное — голова наклонена вперед. Яремная впадина сглажена за счет припухлости тканей нижней части переднего отдела шеи. При пальпации определяется воспалительный инфильтрат над трахеей, давление на который вызывает боль. Смещение гортани в боковых направлениях также вызывает боль. Из-за глубокой локализации гнойно-воспалительного процесса гиперемия кожных покровов может отсутствовать. При возникновении отека подсвязочного пространства гортани может появиться осиплость голоса, затрудненное дыхание. Пути дальнейшего распространения инфекции Наиболее вероятный путь'распространения инфекции — в переднее средостение (!). Кроме того, может наблюдаться распространение гнойно-воспалительного процесса в окологлоточное клетчаточное пространство, а оттуда — в позадиглоточное пространство и заднее средостение. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. Рис. 18. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства 2. При изолированном поражении spatium pretracheale (рис. 18, А, Б) вскрытие абсцесса, флегмоны выполняют срединным доступом. Разрез кожи проводят на протяжении от середины верхнего края рукоятки грудины по средней линии до перстневидного хряща (рис. 18, В, Г). 3. После рассечения поверхностной фасции шеи (рис. 18, Г, Д, Е) с помощью марлевого тупфера отслаивают края раны и разводят их крючками вправо и влево, обнажая поверхность второй фасции (lamina superficialis fasciae соlli propriae). 4. Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги (arcus venosus juguli), расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны. Рис. 18. Продолжение 5. С помощью кровоостанавливающего зажима и марлевого тупфера тупо расслаивают и отслаивают клетчатку с находящимися в ней сосудами (arcus venosus juguli) от третьей фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae). Осуществляют гемостаз. 6. Отодвинув крючками клетчатку и обнаружив lamina profunda fasciae colli propriae, рассекают ее (рис. 18, Ж, З). Расположенный под ней париетальный листок четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) рассекают таким же образом — над разведенными браншами подведенного под нее кровоостанавливающего зажима (рис. 18, И, К). Такое послойное рассечение тканей под контролем зрения уменьшает вероятность повреждения расположенных в этом клетчаточном пространстве сосудов (a. thyreoidea ima et plexus thyreoideus impar) и перешейка щитовидной железы. 7. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 91, Л). 8. После окончательного гемостаза в гнойно-воспалительный очаг через рану вводят ленточные или трубчатые дренажи (рис. 18, М). 9. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — подсоединение их к аппарату (системе), обеспечивающему возможность проведения диализа раны и вакуумного дренирования без снятия повязки. Методика операции вскрытия флегмоны при вторичном поражении предтрахеального клетчаточного пространства, связанного с распространением инфекционновоспалительного процесса из бокового окологлоточного пространства или влагалища сосудисто-нервного пучка шеи 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный). Рис. 19. Основные этапы операции вскрытия флегмоны при вторичном поражении предтрахеального клетчаточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из бокового окологлоточного пространства и фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи 2. Разрез шеи проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от грудино-ключичного сочленения до нижнего края щитовидного хряща (рис. 19, А, Б). 3. Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis). Вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. оmоhyoideus, m. thyreohyoideus, m. sternothyreoideus (рис, 19, В, Г, Д). 4. Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis) (рис. 19, Е). Рис. 92. Продолжение 5. Надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 19, Ж). 6. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата в предтрахеальном клетчаточном пространстве, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 19, 3). 7. Из того же доступа, расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в боковое окологлоточное пространство, осуществляют его ревизию и, при наличии в нем гнойновоспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной. 8. После отведения крючками m. sternocleidomastoideus латерально обнажают поверхность фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образованного листками fascia endocervicalis. 9. При наличии инфильтрации клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи надсекают стенку фасциального влагалища, вводят под нее кровоостанавливающий зажим, оттесняя тем самым внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию (v. jugularis interna, a. carotis communis), и под контролем зрения рассекают стенку фасциального влагалища над слегка разведенными браншами зажима, на протяжении всего воспалительного инфильтрата (рис. 19, И). 10. С целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага целесообразно завершить операцию отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А.Груздев (рис. 19, К). 11. После окончательного гемостаза к гнойно-воспалительным очагам подводят через рану трубчатые дренажи из мягко-эластичной пластмассы (рис. 19, Л). 12. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором. Подсоединение трубчатых дренажей к аппарату (системе), обеспечивающему возможность проведения диализа раны и вакуумного дренирования без снятия повязки. Абсцесс, флегмона сонного треугольника шеи (trigonum caroticum) Основные источники и пути проникновения инфекции Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из соседних анатомических областей (поднижнечелюстной, окологлоточной, позадичелюстной), а также лимфогенным путем с задержкой возбудителей гнойной инфекции в лимфатических узлах, расположенных на внутренней яремной вене (nodus lymphaticus jugulodigastricus) (рис. 20). Гнойно-воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны области сонного треугольника. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны сонного треугольника Жалобы на боль в области сонного треугольника шеи, усиливающуюся при движениях головы, разгибании шеи. Объективно. Припухлость тканей в области сонного треугольника шеи. При пальпации под передним краем m. sternocleidomastoideus в области ее верхней трети определяется плотный инфильтрат, давление на который вызывает боль. Оттягивание m. sternocleidomastoideus кнаружи также сопровождается появлением боли. Рис. 20. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны области сонного треугольника шеи Пути дальнейшего распространения инфекции Из сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс по паравазальной клетчатке может распространяться в нижние отделы spatium vasonervorum, далее в переднее средостение и в надключичную, а затем и подключичную области. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны сонного треугольника шеи При локализации гнойного очага в сонном треугольнике (рис. 20, А, Б): 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня угла нижней челюсти до середины этой мышцы (рис. 20, В, Г). 3. Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) с заключенной между ее листками подкожной мышцей шеи (m. platysma) (рис. 20, Д, Е). 4. Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis colli propriae), обнажают передний край m. sternocleidomastoideus (рис. 20, Ж). 5. Вблизи переднего края m. sternocleidomastoideus надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны (рис. 93, З). Рис20. Продолжение 6. Расслоив кровоостанавливающим зажимом подлежащую клетчатку и отведя крючками m. sternocleidomastoideus вверх и кзади, обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного лучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи (fascia endocervicalis). 7. Надсекают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем, проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим Бильрота между фасцией и внутренней яремной веной (v. jugularis interna), рассекают стенку фасциального влагалища. 8. Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 20, И). 9. После окончательного гемостаза в spatium vasonervorum вводят ленточные или трубчатые дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 20, К). 10. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. 2.2. Абсцессы, флегмоны бокового отдела шеи (regio cervicalis lateralis) и области грудино-ключично-сссцевидной мышцы (regio sternocleidomastoidea) Кнаружи от передней области шеи расположена грудино-ключично-сосцевидная мышца, проекции которой соответствует одноименная область (regio sternocleidomastoidea). Характерной особенностью этой области является наличие плотного относительно замкнутого фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, образованного второй фасцией шеи. В подкожной жировой клетчатке данной области, пересекая задний край мышцы, проходит наружная яремная вена (v. jugularis externa). Под мышцей в нижнем отделе области проецируется основной сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). Позади него под пятой фасцией шеи находится симпатический ствол (truncus sympathicus). Рис. 21. Мышцы бокового отдела подподъязычной части шеи: 1 — m. sternocleidomastoideus, 2 — т. omohyoideus (venter inferior), 3 — т. scalenus anterior, 4 — т. Sptenius capitis, 5 — m. longus capitis, 6 — m. levator scapulae, 7 — m. scalenus posterior, 8 — m. scalenus medius Боковой отдел шеи (trigonum colli laterale) ограничен: спереди — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей. Лопаточно-подъязычная мышца делит trigonum colli laterale еще на два треугольника: trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum (рис. 94). Послойная структура. Кожа тонкая, поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. В жировой клетчатке под фасцией проходят ветви nn. Supraclaviculares (из шейного сплетения), иннервирующие кожу области, а также наружная яремная вена, которая в углу между ключицей и m. sternocleidomastoideus прободает фасции и впадает в подключичную вену. Вторая фасция шеи в пределах бокового треугольника, и в особенности над ключицей, представлена плотным листком и срастается с верхним краем ключицы. Третья фасция с окутанной ею мышцей (m. omohyoideus) распространяется лишь в надключичной области бокового треугольника. Между второй и третьей фасциями находится жировая клетчатка (saccus coecus retrosternocleidomastoideus), являющаяся продолжением в латеральную сторону клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства. Под третьей фасцией находится клетчаточное пространство, замкнутое сзади предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. Последняя покрывает здесь лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius et posterior). Непосредственно над ключицей под пятой фасцией проходит подключичная артерия и плечевое нервное сплетение, попадающее в надключичную область через щель между передней и средней лестничными мышцами (spatium interscalenum). Нижняя стенка подключичной артерии на данном участке прилежит непосредственно к куполу плевры. Кпереди от артерии за ключицей лежит подключичная вена, которая проходит в spatium antescalenum. По передней поверхности передней лестничной мышцы в вертикальном направлении проходит диафрагмальный нерв (n. phrenicus). По ходу артерии и вены надключичное клетчаточное пространство через пред- и межлестничные промежутки сообщается с клетчаткой переднего отдела шеи и переднего средостения. В латеральном направлении через щель между ключицей и первым ребром паравазальная клетчатка продолжается в подмышечную область. Над ключицей от a. subclavia отходят a. thoracica interna, a. vertebralis, tr. thyreocervicalis. В подключичную вену, помимо притоков одноименных артериальным ветвям, вливается наружная яремная вена, а в венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами, с левой стороны впадает ductus thoracicus (грудной лимфатический проток). В боковом треугольнике шеи выше лопаточно-подъязычной мышцы из-под заднего края m. sternocleidomastoideus выходят ветви шейного сплетения. В боковом отделе шеи, как видно из изложенного, имеются межфасциальные и межмышечные щели, содержащие обильные скопления клетчатки: 1) относительно замкнутое фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, глубокое межфасциальное пространство надключичной области (по ходу подключичной артерии и вены сообщается с клетчаткой передней области шеи, средостения, подмышечной области, паравазальной клетчаткой общей сонной артерии и внутренней яремной вены), 3) клетчаточное пространство верхнего отдела бокового треугольника шеи (tr. omotrapezoideum) находящееся между второй и пятой фасциями шеи. Следует иметь также в виду, что при разрушении (гнойном расплавлении) задней стенки влагалища m. sternocleidomastoideus возможно образование гнойного затека в spatium vasonervorum основного сосудисто-нервного пучка шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). Абсцесс, флегмона фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus) Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционновоспалительного процесса по протяжению из смежных областей (при гнилостно-некротических флегмонах, фасциите). Характерные местные признаки Жалобы на боль в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, усиливающуюся при движениях головы. Объективно. Асимметрия шеи за счет припухлости тканей по ходу мышцы. Может наблюдаться вынужденное положение головы больного — поворот в сторону пораженной мышцы. При пальпации определяется инфильтрация и напряжение m. sternocleidomastordeus. Давление на нее вызывает появление боли. Пути дальнейшего распространения инфекции Фасциальное влагалище m. sternocleidomastoideus, образующее замкнутое пространство, препятствует распространению гнойно-воспалительного процесса за его пределы. Однако если возникает некроз стенки фасциального влагалища с нарушением его барьерной функции, гнойновоспалительный процесс может распространяться на соседние клетчаточные пространства, в частности на spatium vasonervoram, расположенный под этой мышцей, с дальнейшим распространением по паравазальной клетчатке в надключичную область, в переднее средостение. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны фасциального влагалища m. sternocleidomastokleus 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный, ингаляционный). 2. При вскрытии абсцесса, флегмоны фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 22, А) разрез кожи проводят по переднему краю мышцы на всем протяжении воспалительного инфильтрата (рис. 95, Б, В). 2) Рис. 22. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы 3. Послойно рассекают подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками m. platysma (рис. 22, Г). 4. Разводя крючками края раны и отслаивая их от поверхностного листка собственной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима, обнажают передний край m. sternocleidomastoideus. 5. Надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез между фасцией и мышцей кровоостанавливающий зажим и рассекают стенку фасциального влагалища над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны (рис. 22, Д, Е). 6. Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются между внутренней поверхностью m. sternocleidomastoideus и прилежащим к ней поверхностным листком собственной фасции шеи вверх и кзади, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 22, Ж). 7. Приподняв с помощью крючка m. sternocleidomastoideus и отведя ее кзади, уточняют, нет ли распространения инфекционно-воспалительного процесса в фасциальное влагалище сосудистонервного пучка шеи. 8. При обнаружении инфильтрации тканей spatium vasonervorum производят вскрытие влагалища сосудисто-нервного пучка шеи рассечением четвертой фасции (fascia endocervicalis) над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима. 9. Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага под медиальную ножку m. sternocleidomastoideus подводят пластмассовую трубку от системы для переливания крови, которая приподнимает мышцу, или отсекают медиальную ножку мышцы от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению. 10. После окончательного гемостаза в рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 22, З). 11. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. Абсцесс, флегмона клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи (spatium vasonervorum) Основные источники и пути проникновения инфекции Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из соседних анатомических областей (поднижнечелюстной, окологлоточной, позадичелюстной), а также лимфогенным путем с задержкой возбудителей гнойной инфекции в лимфатических узлах, расположенных на внутренней яремной вене (nodus lymphaticus jugulo-digastricus, nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus). Характерные местные признаки Жалобы на боль в глубине бокового отдела шеи, усиливающуюся при движениях головы, разгибании шеи. Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей бокового отдела шеи. При пальпации под передним краем m. sternocleidomastoideus определяется плотный болезненный инфильтрат, который может распространяться вниз до яремной впадины. Оттягивание m. sternocleidomastoideus кнаружи и вверх вызывает боль. Пути дальнейшего распространения инфекции По паравазальной клетчатке инфекционновоспалительный процесс из spatium vasonervorum может распространяться в переднее средостение и в надключичную, а затем и подключичную область. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи При гнойном воспалении паравазальной клетчатки (рис. 22, А): Рис. 22. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой на фоне премедикации. 2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной костило места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 22, Б, В). 3. Послойно рассекают подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia cotli superficialis) с заключенной между ее листками подкожной мышцей шеи (m. platysma) (рис. 22, Г, Д). 4. Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), обнажают передний край m. sternocleidomastoideus. 5. Вблизи переднего края m. sternocleidomastoideus надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей длины раны (рис. 22, Е). 6. Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вдоль внутренней поверхности m. sternocleidomastoideus вверх и кзади. Рис. 22. Продолжение. 7. Приподняв с помощью крючка т. sternocleidomastoideus и отведя ее кзади, обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи (fascia endocervicalis) (рис. 22, Ж). 8. Надсекают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим Бильрота между фасцией и внутренней яремной веной (v. jugularis interna), рассекают стенку фасциального влагалища на всем протяжении раны (рис. 22, З). 9. Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 22, И). 10. При инфильтрации паравазальной клетчатки нижних отделов spatium vasonervorum производят ревизию верхнего отдела переднего средостения. С этой целью, расслаивая корнцангом клетчатку вдоль fascia endocervicalis, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. thyrohyoideus, m. sternothyoideus), а затем и в верхний отдел переднего средостения (рис. 22, К). 11. Операцию заканчивают отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, что значительно улучшает условия дренирования гнойно-воспалительного очага, снижает вероятность дальнейшего распространения инфекции вдоль сосудисто-нервного пучка в переднее средостение (рис. 22, Л, М). 12. После гемостаза в spatium vasonervorum вводят трубчатый дренаж из эластичной пластмассы, который обеспечивает возможность осуществлять промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование. 13. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку. Абсцесс, флегмона верхней части бокового отдела шеи (trigonum omotrapezoideum) Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционновоспалительного процесса по протяжению из смежных .областей (затылочной, задней областей шеи, надключичной области, spatium vasonervorum), а также лимфогенным путем с фиксацией возбудителя гноеродной инфекции в глубоких лимфатических узлах бокового отдела шеи (nodi lymphatici cervicales laterales profimdi). Характерные местные признаки Жалобы на боль в верхней части бокового отдела шеи, усиливающуюся при разгибании шеи и повороте головы в сторону, противоположную локализации воспалительного процесса. Объективно. Припухлость тканей верхней части бокового отдела шеи. При пальпации определяется инфильтрат в области trigonum omotrapezoideum, давление на который вызывает появление боли. Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот в сторону локализации воспалительного процесса с небольшим наклоном вниз. Пути дальнейшего распространения инфекции В надключичную область, а далее по паравазальной клетчатке в подключичную область и переднее средостение. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны в области trigonum omotrapezoideum При локализации гнойника в лопаточно-трапециевидном треугольнике (рис. 23, А, Б): 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. Рис. 23. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны верхней части бокового отдела шеи (trigonum omotrapezoideum) 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят с учетом локализации гнойно-воспалительного очага либо вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus, либо вдоль наружного края m. trapezius (рис. 23, В, Г). 3. При использовании кожного разреза вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus рассекают на протяжении 4-5 мм поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками подкожной мышцей (m. platysma) (рис. 23, Д). Через разрез под мышцу подводят кровоостанавливающий зажим и пересекают ее волокна в поперечном направлении над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 97, Е, Ж). Рис. 23. Продолжение 4. 5. 6. 7. При использовании кожного разреза вдоль наружного края m. trapezius аналогично рассекают поверхностную фасцию шеи над m. platysma, после чего расслаивают волокна этой мышцы кровоостанавливающим зажимом и разводят крючками. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру гнойно-воспалительного очага, расположенного между первой и второй фасциями шеи, вскрывают его и эвакуируют гной (рис. 23, З). При более глубокой локализации гнойно-воспалительного очага – надсекают на протяжении 4-5 мм вторую фасцию шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Через этот разрез вводят под фасцию кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (при этом следует помнить о возможности повреждения v. jugularis externa). Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гной. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 23, И). 8. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. Абсцесс, флегмона надключичного пространства (trigonum omoclaviculare) Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционновоспалительного процесса по протяжению из смежных областей (из области trigonum omotrapezoideum, из spatium vasonervorum по паравазальной клетчатке), а также лимфогенным путем с фиксацией возбудителя гноеродной инфекции в надключичных лимфатических узлах (nodi lymphatic! supraclaviculares). Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны надключичного пространства Жалобы на боль в надключичной области, усиливающуюся при движениях плечевого пояса, при разгибании шеи и повороте головы в сторону, противоположную локализации воспалительного процесса. Объективно. Припухлость тканей надключичной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает появление боли. Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот в сторону локализации воспалительного процесса с небольшим наклоном вниз. Пути дальнейшего распространения инфекции По паравазальной клетчатке гнойно-воспалительный процесс может распространяться в подключичную, подмышечную области, в spatium vasonervorum и переднее средостение. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны надключичной области 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вдоль верхнего края ключицы на протяжении всего воспалительного инфильтрата (рис. 24, А, Б). Рис. 24. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны надключичного пространства 3. Рассекают на протяжении 4-5 мм поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками подкожной мышцей m. platysma (рис. 24, В). 4. Через разрез под мышцу вводят кровоостанавливающий зажим и пересекают ее волокна в поперечном направлении над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 24, Г). При этом может возникнуть необходимость в перевязке и пересечении наружной яремной вены (v. jugularis externa) (рис. 24 Д, Е). 5. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом (при этом необходимо помнить о возможности повреждения подключичной вены (!), проникают к центру гнойно-воспалительного очага в надключичной области, вскрывают его и эвакуируют гной (рис. 24, Ж). 6. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 24, З). 7. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. 2.3. Абсцесс, флегмона заднего отдела шеи (regie nuchae) Границы области: верхняя — верхняя затылочная линия, нижняя — горизонтальная линия, проведенная на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка, с боков — края трапециевидных мышц. Рис. 25. Локализация гнойно-воспалительного процесса в заднем отделе шеи (схема горизонтального сечения шеи): 1 — кожа, 2 — поверхностная фасиия, 3 — фасциальное влагалище m. trapezii, 4 — т. trapezius Послойная структура, (рис. 25). Кожа плотная, под ней находится значительный слой жировой клетчатки. Плотная фасция, являющаяся продолжением кзади второй фасции шеи, образует влагалище для m. trapezius. Листок фасции, прикрепляющийся к поперечным отросткам шейных позвонков, отграничивает заднюю область шеи от передней. Под трапециевидной мышцей находятся mm. levator scapulae, splenius, а еще глубже — головная часть m. erector spinae и короткие мышцы позвоночника. В пределах области разветвляются задние ветви шейных нервов, глубокой ветви шейной, позвоночной, затылочной артерий и поперечной артерии шеи. Абсцесс, флегмона поверхностных слоев заднего отдела шеи (подкожножировой клетчатки, клетчатки, заключенной между первой и второй фасциями шеи) Основные источники и пути проникновения инфекции Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса из смежных анатомических областей (затылочной области, бокового отдела шеи). Характерные местные признаки Жалобы на боль в заднем отделе шеи пульсирующего характера, усиливающуюся при сгибании шеи. Объективно. Припухлость тканей заднего отдела шеи за счет инфильтрации. Кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация. Пути дальнейшего распространения инфекции Контактным путем (по протяжению) гнойно-воспалительный процесс может распространяться на боковой отдел шеи, на область спины. Методика операции вскрытия поверхностных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный). 2. Разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении вдоль естественных кожных складок шеи, т. е. в горизонтальном направлении (рис. 26, А, Б). Рис. 26. Основные этапы операции вскрытия поверхностно расположенных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи 3. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной. 4. При локализации гнойно-воспалительного процесса под поверхностной фасцией шеи последнюю рассекают в горизонтальном направлении над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 26, В, Г). Гнойно-воспалительный очаг вскрывают путем расслаивания клетчатки, эвакуируют гной (рис. 26, Д). 5. В рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 26, Е). 6. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. Абсцесс, флегмона подмышечной клетчатки заднего отдела шеи (рис, 27, А) Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны, вторичное поражение в результате распространения инфекционновоспалительного процесса из поверхностных слоев заднего отдела шеи. Характерные местные признаки Жалобы на сильную боль в заднем отделе шеи пульсирующего характера, усиливающуюся при сгибании шеи. Объективно. Асимметрия заднего отдела шеи за счет «разлитой» припухлости тканей с одной стороны. Пальпируется уплотнение и напряжение трапециевидной мышцы, кожа над ней не изменена в цвете. Пальпация вызывает боль. Пути дальнейшего распространения инфекции Инфекционно-воспалительный процесс может распространяться на боковой отдел шеи. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи 1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез кожи проводят параллельно ходу волокон m. trapezius (рис. 27, Б, В). Рис. 27. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи 3. Рассекают в том же направлении поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis), (рис. 27, Г, Д), поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), образующей фасциальное влагалище для m. trapezius. 4. Расслаивая и раздвигая кровоостанавливающим зажимом волокна m. trapezius, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 27, Е). 5. К вскрытому гнойно-воспалительному очагу подводят трубчатые дренажи, которые препятствуют сближению волокон m. trapezius и могут использоваться для промывания раны, введения в нее лекарственных препаратов без снятия повязки и для вакуумного дренирования (рис. 27, Ж). 6. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку. 7. Материалы для самоконтроля 7.1 Внутриротовые разрезы (при вскрытии гнойников) у детей делают: A. выше переходной складки. B. также, как и у взрослых; C. ниже переходной складки; 7.2 Когда впервые были использованы дренажи для лечения гнойных ран?: A. во времена Галена (130-210 гг н.э.); B. во времена Н И. Пирогова; C. в начале XX века; D. в середине XX века. 7.3 Можно ли использовать марлевые тампоны, смоченные гипертоническим раствором, в качестве дренажных устройств для лечения гнойных ран?: A. нельзя, т.к. через 6 часов эти тампоны высыхают и препятствуют оттоку экссудата; B. можно всегда, C. нельзя, т.к. через 2 часа эти тампоны высыхают и препятствуют оттоку экссудата; D. можно, но не более 2-х суток 7.4 Для дренирования гнойных ран мягких тканей следует использовать: A. гладкостенные трубки из синтетического материала B. марлевые тампоны, пропитанные гипертоническим раствором; C. резиновые полоски; D. резиновые трубки; E. трубки вместе с марлевыми полосками 7.5 Правильная схема активного дренирования гнойных ран: A. в течение первых 2-х суток, повторяется 2-3 раза вдень, промывание длится в течение 1-2 часов, используя за один сеанс 1-1,5 л антисептического раствора, B. не более одного дня один раз в сутки; рана промывается в течение не более часа, используя за сеанс 1 л антисептического раствора; C. в течение первых 4-х дней, повторяется 3-4 раза в день, промывание длится в течение 2-3 часов, используя за один сеанс до 2 л антисептического раствора; D. в течение 7 дней, повторяется 2-4 раза в день, промывание длится в течение 1-2 часов, используя за один сеанс 1-1,5 л антисептического раствора. 7.6 Первичный шов - это: A. шов, накладываемый на рану непосредственно после вскрытия гнойного очага; B. шов, наложенный на гнойную рану во время хирургической обработки, но затягиваемый через 24-72 часа при стихании клинических признаков воспаления; C. шов, накладываемый на 2-7 сутки после вскрытия гнойного очага; D. шов, накладываемый на 8-14 сутки после вскрытия гнойного очага. 7.7 Вторичный ранний шов - это: A. шов, накладываемый на 8-14 сутки после вскрытия гнойного очага. B. шов, накладываемый на 2-7 сутки после вскрытия гнойного очага; C. шов, накладываемый на 15-30 день после вскрытия гнойного очага. 7.8 Морфологическое противопоказание для наложения швов (по мазкам-отпечаткам, полученным с раневой поверхности): A. большое скопление нейтрофилов с активной макрофагальной реакцией. B. незначительная макрофагальная реакция; C. небольшое количество жизнеспособных нейтрофильных гранулоцитов; D. наличие в отпечатках жизнеспособных клеток соединительной ткани (гистиоцитов, про- и фибробластов); 7.9 Показания к наложению первичных швов: A. ограниченные гнойные воспалительные процессы мягких тканей без изменения кожных покровов; B. гнойные лимфадениты при невозможности удаления всех нежизнеспособных тканей; C. ограниченные гнойные процессы мягких тканей с выраженными воспалительными изменениями кожных покровов; D. при значительной интоксикации организма; E. при сниженной реактивности организма; F. при тяжелом течении гнойно-воспалительного процесса. 7.10 Во сколько раз осмотический эффект мазей, изготовленных на основе полиэтиленгликоля, превышает эффект гипертонического раствора?: A. в 30 раз. B. в 2 раза; C. в 5 раз; D. в 10 раз; 7.11 Во сколько раз антимикробная активность мазей, приготовленных на водорастворимой основе превосходит активность мазей на вазелин-ланолиновой основе?: A. в 20-80 раз; B. в 5-10 раз; C. в 10-20 раз; D. в 100-200 раз. 7.12 Какой из препаратов является лекарственным веществом, иммобилизованным на кремнийорганическом адсорбенте - полиметилсилоксане?: A. иммосгент; B. кверцетин; C. полисорб; D. левосин; E. левонорсин; F. левомеколь. 7.13 A. B. C. D. E. Какие концентрации раствора диоксидина используют для лечения гнойных ран?: 0,5-1% растворы; 1-2% растворы; 2-3% растворы; 5% раствор; 10% раствор. 7.14 A. B. C. D. E. Какие концентрации хлоргексидина используют для лечения гнойных ран?: 0,2-0,5% растворы; 0,5-1% растворы; 1-2% растворы; 5% раствор; 10% раствор. 7.15 A. B. C. D. E. F. В состав какой углеродосодержащей повязки входит медь?: повязка сорбирующая бактерицидная; сферический угольный сорбент; диспергированные волокнистые углеродные сорбенты; двухслойная коллагенсодержащая углеродная повязка; повязка сорбирующая некролитическая; повязка гигроскопическая репаративная 7.16 A. B. C. D. E. F. В состав какой углеродосодержащей повязки входят протеазы?: повязка сорбирующая некролитическая; сферический угольный сорбент; диспергированные волокнистые углеродные сорбенты повязка сорбирующая бактерицидная двухслойная коллагенсодержащая углеродная повязка, повязка гигроскопическая репаративная. 7.17 Какой антибиотик обладает тропизмом к костной ткани?: A. B. C. D. E. F. линкомицина гидрохлорид ампициллин, неомицин метициллин; олететрин; пенициллин 7.18 A. B. C. D. E. F. Какой антибиотик обладает тропизмом к костной ткани?: далацин Ц; пенициллин. ампициллин; оксациллин; неомицин; новоцин. 7.19 A. B. C. D. E. F. G. Какой антибиотик обладает тропизмом к костной ткани?: клиндамицин; цепорин; кпафоран; тобромицин; гарамицин; тетраолеан; сумамед. 7.20 Какую часть терапевтической дозы лекарств взрослого человека назначают ребенку в возрасте до одного года?: A. 1/24-1/12 дозы; B. 1/8 дозы; C. 1/6 дозы; D. 1/4 дозы; E. 1/2 дозы. 7.21 Какую часть терапевтической дозы лекарств взрослого человека назначают ребенку в возрасте 4-х лет?: A. 1/6 дозы; B. 1/24 дозы; C. 1/12 дозы, D. 1/8 дозы, E. 1/4 дозы; F. 1/2 дозы. 7.22 Какую часть терапевтической дозы лекарств взрослого человека назначают ребенку в возрасте 7 лет?: A. 1/3 дозы; B. 1/12 дозы; C. 1/8 дозы; D. 1/6 дозы; E. 1/4 дозы; F. 1/2 дозы. 7.23 Какую часть терапевтической дозы лекарств взрослого человека назначают ребенку в 14 лет?: A. 1/2 дозы; B. 1/8 дозы; C. D. E. F. 1/6 дозы; 1/4 дозы; 3/4дозы; дозу взрослого. 7.24 Какую часть терапевтической дозы лекарств взрослого человека назначают подростку в 1516 лет?: A. 3/4 дозы; B. 1/3 дозы; C. 1/2 дозы; D. дозу взрослого. 7.25 A. B. C. Уровень концентрации антибиотиков в крови у лиц пожилого и старческого возраста: выше, чем у молодых ниже, чем у молодых такая же, как и у молодых 7.26 A. B. C. D. E. F. Антибактериальный препарат, получаемый из листьев эвкалипта: хлорофиллипт; диоксидин; эктерицид; диоксиколь; лифузоль; альгипор. 7.27 A. B. C. D. E. F. Антибактериальный препарат, получаемый из рыбьего жира: эктерицид; хлоргексидин хлорофиллипт; диоксидин; новоиманин; эвкалимин. 7.28 При дезинтоксикационной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях вначале вводят: A. растворы, содержащие декстран (полиглюкин и др.), а затем растворы, содержащие поливинилпирролидон (неогемодез и др.); B. растворы, содержащие поливинилпирролидон (неогемодез и др.), а затем растворы, содержащие декстран (полиглюкин и др.); C. нет разницы какие растворы вводить первыми, а какие последующими. 7.29 A. B. C. D. E. F. Антагонистом гепарина является: протамин сульфат; дипрофен; клофелин; дигоксин; анаприлин; тавегил. 7.30 A. B. C. D. Антагонистами коагулянтов непрямого действия являются: викасол, аскорбиновая кислота, хлорид кальция; тавегил, диазолин,супрастин; витамины группы В, никотиновая кислота; фентанил, промедол, антипирин. 7.31 Средства пассивной иммунизации способны повышать резистентность организма больного через какое время после введения?: A. 1-2 часа; B. 1-2 дня; C. 1-2 недели; D. 1-2 месяца (после завершения курса иммунизации). 7.32 Средства активной иммунизации способны повышать иммунитет в организме больного через какое время после введения?: A. 1-2 месяца (после завершения курса иммунизации). B. 1-2 часа; C. 1-2 дня; D. 1-2 недели; 7.33 A. B. C. D. Какой срок лечебного действия препаратов для пассивной иммунизации: 2-4 дня; 2-4 часа; 2-4 недели, 2-4 месяца. 7.34 A. B. C. D. E. Показания для введения средств пассивной иммунизации: только при тяжелом течении гнойно-воспалительных заболеваний у ослабленных больных; серозные и гнойные лимфадениты; фурункулы и карбункулы; любые гнойно-воспалительные заболевания; при специфических воспалительных заболеваниях. 7.35 A. B. C. D. E. К средствам активной иммунизации относится: стафилококковый анатоксин; гипериммунная антистафилококковая плазма; антистафилококковый иммуноглобулин; димедрол, диазолин, супрастин; 10% раствор хлорида кальция. 7.36 A. B. C. D. E. F. G. H. I. К средствам пассивной иммунизации относится: антистафилококковый иммуноглобулин; стафилококковая вакцина; бактериофаги; продигиозан; пентоксил, метилурацил; лизоцим; димедрол, диазолин, супрастин; левамизол (декарис); нуклеинат натрия. 7.37 При какой температуре тканей возникает замедление и остановка лимфообращения при использовании в качестве физиотерапевтической процедуры сухого тепла?: A. 46оС. B. 38оС; C. 40оС; D. 42оС; E. 44оС; 7.38 При какой температуре тканей возникает замедление и остановка лимфообращения при использовании в качестве физиотерапевтической процедуры влажного тепла?: A. 42оС; B. 38оС; C. 40оС; D. 44оС; E. 46оС. 7.39 Сколько часов удерживается повышенная температура в тканях при применении согревающих компрессов?: A. более 24 часов. B. 1-2 часа; C. 4-8 часов; D. 8-12 часов; E. 12-16 часов; F. 16-20 часов; 7.40 Через сколько часов после наложения согревающего компресса наступает повышение температуры (гиперемия) мягких тканей?: A. 4-5 часов; B. 1-2 часа; C. 2-3 часа; D. 7-10 часов; E. 10-12 часов. Ситуационные задания: 1. При проведении дезинтоксикации у больных гнойно-воспалетельными заболеваниями назовите последовательность назначения препаратов. 2. У больного М. в 49 г. флегмона дна полости рта усложнилась передним медиастенитом. Каким путем распространилась инфекция? 3. У больного диагностировано при поступлении одонтогенная флегмона подчелюстного участка. К врачу не обращался в течение 6 - 7 дней. Состояние значительно ухудшилось. Септическая температура тела. Какой механизм возникновения переднего медиастинита при флегмоне дна полости рта? 4. У больного диагностировано при поступлении одонтогенная флегмона под челюстного участка. К врачу не обращался в течение 6 - 7 дней. Состояние значительно ухудшилось. Септическая температура тела. Укажите основные группы медикаментозных препаратов, которые нужно использовать. 5. У больной 38 лет после клинического и рентгенологического обследования установленный диагноз: Утруднен прорізування 48 зуба с обострением воспалительного процесса абсцесс в области челюстно-язычного желобка, осложненный флегмоной поднижнечелюстной области и флегмоной переднего отдела шеи. Какой первоочередный метод лечения показан в данном случае? 6. У больной 46 лет после клинического и рентгенологического обследования установленный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 45 зуба, усложненный флегмоной піднижньошелепової участка и флегмоной переднего отдела шеи. Укажите пути распространения процесса. 7. У больной 46 лет после клинического и рентгенологического обследования установленный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 45 зуба, усложненный флегмоной піднижньошелепової участка и флегмоной переднего отдела шеи. Укажите план оперативного лечения. 8. У больной 46 лет после клинического и рентгенологического обследования установленный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 45 зуба, усложненный флегмоной піднижньошелепової участка и флегмоной переднего отдела шеи. Укажите план консервативного лечения. 9. Больной 48 лет жалуется на боль и припухлость в правой поднижньощелеповій области. боль при глотании. Три дня тому назад был удален 46 зуб по поводу обострения хронического периодонтита, однако состояние больног продолжало ухудшаться . Температура 38.6°. Объективно: лицо ассиметрично за счет припухлости тканей в правой поднижнечелюстной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Рот открывает к 2х см между центральными резцами. Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти справа слегка набряклая, гиперемированная. 475 зубов интактны, на перкуссию не реагируют. Какие осложнения могут возникнуть при несвоевременном и неэффективном лечении? 10. Больной 48 лет жалуется на боль и припухлость в правой поднижньощелеповій области. боль при глотании. Три дня тому назад был удален 46 зуб по поводу обострения хронического периодонтита, однако состояние больног продолжало ухудшаться . Температура 38.6°. Объективно: лицо ассиметрично за счет припухлости тканей в правой поднижнечелюстной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Рот открывает к 2х см между центральными резцами. Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти справа слегка набряклая, гиперемированная. 475 зубов интактны, на перкуссию не реагируют. Какие инструменты необходимые для проведения операции? Ответы на ситуационные задания. 1. Сначала полиглюкин, а потом неогемодез и форсированный диурез. 2. Проникновение инфекции по поступь сосудисто-нервного пучка шеи. 3. Прохождение инфекции за ходом сосудисто-нервного пучка шеи. 4. Детоксикационные инфузионные прапарати, антибиотики, антигистаминные препараты, глікоокртикоїди, сердечные гликозиды. 5. Удаление 48 зуба. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка. Противовоспалительная терапия 6. Периодонт 45 зуба, периост нижней челюсти+костный мозг челюсти, поднижнечелюстная участки, субфасциальное пространство переднего отдела шеи, переднее средостение. 7. Удаление 45 зуба, вскрытие флегмоны подчелюстного участка, вскрытие флегмоны шеи по переднему краю кивального мязу. 8. Детоксикационные инфузионные прапарати, антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, гликокортикоиди, сердечные гликозиды 9. Флегмона шеи, передний медиастенит, сепсис. 10. Средства и инструменты для анестезии (при местной анестезии), средства и инструменты для наркоза, Кровоостанавливающий зажим, скальпель, распатор, ножниці, голкотримач.пінцети. 7. Рекомендованная литература. Основная: - Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия : учебник; В 2 т. - Х50 Т.1 / В.О. Маланчук, О. С. Воловар, І.Ю.Гарляускайте и др. - К.: ЛОГОС, 2011. ст. 135-150. - Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев, 2002. Ст. 48-57 - Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 томах. Т.2 // Под редакторши В.М.Безрукова, Т.Г. Робустовой. - Изд. 2-ое, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2000. В...98-102 - Лекции кафедры Дополнительная: - Хирургическая стоматология« . Под редакцией Т.Г.Робустовой. М . Медицина 1990 часов Ст.22-28 8. Тема реферата для самостоятельной работы студентов к Модулю №1..(Подчеркнуто в тематике) № з.п. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ТЕМА Количество Вид контроля часов Модуль 1: Пропедевтика хирургической стоматологии 4 Текущий контроль на практических Гнилостно-некротическая флегмона Жансулязанятиях Людвига. Топографическая анатомия 3 Текущий контроль на практических Осложнение воспалительных процессов челюстнозанятиях лицевого участка : одонтогенный медиастинит 4 Текущий контроль на практических Осложнение воспалительных процессов челюстнозанятиях лицевого участка : пневмония 3 Текущий контроль на практических Интенсивная терапия при гнойно-зажигательных занятиях процессах 4 Текущий контроль на практических Инфекционные зажигательные заболевания челюстнозанятиях лицевого участка : дифтерия 3 Текущий контроль на практических Заболевания височно-нижнечелюстного суставу : занятиях артроз 4 Текущий контроль на практических Проявления сибирской язвы в области лица и шеи занятиях 4 Текущий контроль на практических Перфорация и норичний ход верхньощелепової пазухи занятиях 3 Текущий контроль на практических Реактивно-дистрофичные изменения слюнных желез занятиях (сіалози)
