Рекомендации консенсуса по антисептической обработке ран
реклама
Schülke & Mayr Ges. m.b.H / Seidengasse 9 / A – 1070 Wien ТОО «Международный Медицинский Торговый Дом» Казахстан, 050000 Алматы ул. Мауленова, 61 офис 47 Департамент по научным вопросам Вена, 17 марта 2011 года РЕКОМЕНДАЦИИ КОНСЕНСУСА ПО АНТИСЕПТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РАН Уважаемые господа, На основании критического анализа современной литературы и клинического опыта проводится сравнительная оценка активных агентов, используемых в настоящее время для антисептической профилактики и лечения раневых инфекций. Официальный документ консенсуса по антисептической обработке ран прилагается. Одобренными агентами для антисептической обработки ран являются: - Повидон-йод (PVP) за: широкий спектр эффективности, быстрый противомикробный эффект против: системная токсичность (ввиду адсорбции), потенциальные проблемы щитовидной железы, не предназначен для беременных, аллергический потенциал, белковая недостаточность, окрашивание (коричневый цвет). - Октенидина дихлоргидрат за: широкий спектр эффективности (грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибки, вирусы), быстрый противомикробный эффект, остаточный эффект (24 часа), отличная биосовместимость и действие при наименее возможных дозах по сравнению с другими активными составами. Отсутствие аллергического потенциала, отсутствие резистентности, развившейся даже более 20 лет назад, возможность применения для слизистой оболочки, отсутствие системных побочных эффектов (ввиду отсутствия адсорбции). Этот агент может применяться для беременных женщин и детей, он не имеет цвета и остается активным в присутствии белков и крови. против: неэффективен против вирусов без оболочки (но эффективен против всех вирусов в оболочке) - Полигексанид за: широкий спектр эффективности, хорошая тканевая совместимость, отсутствие известной бактериальной резистентности и аллергического потенциала. против: вообще неэффективен против вирусов, умеренное проявление действия, не предназначен для беременных женщин. - Тауролидин да: эффективен против бактерий и грибков, бактериальная резистентность неизвестна, остается активным в присутствии белков и крови. против: совсем не эффективен против вирусов, медленное проявление действия (противобактериальное действие разворачивается только через 6-24 часа), возможно жжение Устаревшие и неиспользуемые в Европейском Союзе активные вещества - Хлоргексидин - 70% этиловый спирт - Сульфадиазин серебра - Перекись водорода (Н2О2) - Топические антибиотики Это вещества с неопределенной эффективностью, критической цитотоксичностью, раздражающим действием, аллергическим потенциалом. Они могут вызывать боль и развивать резистентность, имеют узкий спектр эффективности или неадекватную остаточную эффективность, и, таким образом, не должны рассматриваться для антисептической обработки ран. С уважением, Schülke & Mayr Ges. m.b.H Кристоф Клаус, MSc, MPH Департамент Международной Научной Поддержки КОНСЕНСУС ПО АНТИСЕПТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РАН A. Kramer 1), G. Daeschlein 1), G. Kammerlander 2), A. Andriessen 3), C. Aspock 4), R. Bergemann 5), T. Eberlein 2), H. Gerngross 6), G. Gortz 7), P. Heeg 8), M. Junger 9), S. Koch 10), B. Konig 11), R. Laun 12), R. U. Peter 13), B. Roth 14), Ch. Ruef 15), W. Sellmer 16), G. Wewalka 17), W. Eisenbei.18) 1) Inst. for Hygiene and Environmental Medicine, University of Greifswald (D) 2) Wound Competence Centre® Wilhering/Linz (A) and Kammerlander-WFI Wound Management Switzerland Embrach/Zurich (CH) 3) Andriessen Consultants, Malden (NL), Thames Valley University, London (GB) 4) Inst. for Hygiene and Microbiology, Hospital St. Polten (A) 5) Inst. for Medical Outcome Research GmbH, Lorrach (D) 6) Army Hospital, Department II, Surgery, Ulm (D) 7) Surgical Hospital I, General Surgical dept., St. Marien-Hospital, Lunen (D) 8) Inst. for Medical Microbiology and Infection Control, University of Tubingen (D) 9) Clinic for Dermatology, University of Greifswald (D) 10) Inst. of Pathology, HUMAINE Clinic Bad Saarow/Furstenwalde (D) 11) Inst. for Med. Microbiology, University of Magdeburg (D) 12) Dept. for Trauma and Reconstructive Surgery, University of Greifswald (D) 13) Vascular and Dermatological Center, Ulm-Blaustein (D) 14) Surgical Dept., Spital Belp (CH) 15) Dept. for Infectious Diseases and Infection Control, University Hospital Zurich (CH) 16) Dept. of Pharmacy, General Hospital Barmbek, Hamburg (D) 17) AGES, Institute for Medical Microbiology and Infection Control, Vienna (A) 18) Clinic for Plastic and Hand Surgery and Burn ITU, University of Lubeck (D) Ключевые слова: антисептика ран, повидон-йод, остенидина дихлоргидрант, полиэксанид, топические антибиотики КРАТКИЙ ОБЗОР На основании критического анализа современной литературы и клинического опыта проводится сравнительная оценка активных агентов, используемых в настоящее время для антисептической профилактики и лечения раневых инфекций. В остро инфицированных или колонизированных ранах, эффект антисептиков на основе повидона-йода и октенедина, в основном имеют одинаковый. Было продемонстрировано, что для хронических, плохо заживаемых ран, полигексанид является препаратом первого выбора. Неподходящие для антисептической обработки ран агенты так же указываются в данном документе для ориентации. ВВЕДЕНИЕ Научно обоснованные рекомендации по использованию антисептиков для лечения острых и хронических ран, предоставляемые экспертами разных направлений и разных стран, основываются в настоящее время на имеющихся данных, включая клинический опыт. В настоящее время, рандомизированных, контролируемых, двойных-слепых клинических исследований с широко признанными параметрами и компаративными (сравнительными) процедурами по применению антисептиков не проводится, что представляет собой некоторое ограничение. Наличие таких рекомендаций сделало бы возможным проведение оценки вне пределов представляемых здесь рекомендаций. Принимая во внимание в целом неудовлетворительные данные в области антисептической обработки ран, мы провели исследование активных агентов по следующим позициям: Наличие надежного/достоверного эффекта широкого спектра; Наличие быстрого проявления эффекта 2,3 (Kramer et al 93, Kramer et al 95); Наличие эффективности при органическом стрессе; Способствование заживлению раны; Наличие адекватной клеточной и тканевой толерантности; Отсутствие аллергенности, анафилактической реакции (повышенной чувствительности), рисков реабсорбции и развития резистентности. Заключения основываются на эффектах, продемонстрированных в in vitro исследованиях и на клинической практике. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Точные показания по использованию антисептиков являются необходимыми, чтобы избежать ингибирования заживления 4 (Kramer 99). Незначительная контаминация и колонизация ран является делом обычным и в целом не воздействует на процесс заживления 5 (измененное обновление для нашей версии) (Zastow & Kramer 01), за исключением, например, колонизации устойчивыми к метициллину Staphylococcus Aureus 1 (MRSA), которые должны лечиться. Хотя раны, вызываемые термическими травмами, в основном не содержат бактерий, нежизнеспособные ткани и экссудаты на поверхности раны формируют идеальное окружение для пролиферации бактерий и грибков 6 (Tompkins & Burke 92). Контаминированные травматические раны, а так же раны с признаками и симптомами клинически проявляемой инфекции, требуют антисептического лечения, так как: контаминированные травматические раны могут развивать инфекцию; инфекция вызывает задержку заживления или рана не заживает; инфекция, вызванная таким мультирезистентным патогенным микроорганизмом, как MRSA могут распространиться и привести к сепсису. Между первичной и вторичной инфекцией существует различие. В первую очередь инфицируются травматические раны, особенно укусы, травмы при ДТП и колотые раны, а поверхностные микроорганизмы могут распространиться в более глубокие ткани, вызывая повышенный риск инфекции. Локализованная инфекция должна лечиться антисептиками, но раны, демонстрирующие признаки системной инфекции и сепсиса, требуют системных антибиотиков в комбинации с антисептиками. Такие угрожающие жизни инфекции, как Streptococci, требуют высоких доз системных антибиотиков и топических антисептиков. Подходящие активные агенты для антисептической обработки ран. Кратковременное применение В случаях контаминации, колонизации или инфекции, целью является уничтожение микроорганизмов в ране. Критерии для выбора противомикробного препарата включают в себя его эффективность и достаточную объективную и субъективную тканевую переносимость без побочных эффектов 2,3 (Kramer et al 93, Kramer et al 95). Основным лечением инфицированных ран является хирургическая обработка омертвевшей ткани, очистка раны и соответствующая перевязка 2,3,7,8 (Kramer et al 93, Kramer et al 95, Baharestani 99, Drager & Winter 99). Контаминированные травмы с хорошим доступом к ране и нетронутой тканевой перфузией обычно требуют только одного применения антисептика для ран. Клинически инфицированная рана требует очистки антисептиком вплоть до уничтожения инфекции, что обычно не должно занимать более 2-6 дней 9 (Kramer et al 99). Повидон-йод Повидон-йод (PVP) эффективен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибков и простейших, а при более продолжительном времени воздействия так же против спор 10 (Gershenfeld 62) и ряда вирусов 11-13 (Esanau et al 87, Wutzler et al 00, Daroczy 02). Он имеет быстрый противомикробный эффект (30 секунд in vitro без органического стресса), такой же, как и у октенидина 14-20 (Октинисепт, Schülke & Mayr) (Gortz et al 96, Michel et al 96, Kramer et al 00, Kramer & b-b 97, Mlangeni & Daschner 95, Werner 92, Pitten et al 03). Эффекты наблюдаются до тех пор, пока имеет место изменение коричневой окраски. Исследования продемонстрировали активность и эффективность повидон-йода и комбинаций октенидина/феноксиэтанола при разбавлении 1:20 и времени воздействия 1 час 20,21 (Pitten et al 03, Muller & Kramer 03). Эффекты йода и октенидина против вегетативных бактерий во многом схожи, хотя октенидин неэффективен против спор и простейших14,22,23 (Goertz 96, Kramer 01, Hierholzer & Gortz 84). In vitro, были продемонстрированы противовоспалительные эффекты наряду с: ингибированием экспрессии бактериальных эндотоксинов и активности токсинов; ингибированием высвобождения подавляющего медиатора из клеток иммунного эффектора человека; Здесь и далее по тексту MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus Aureus) = устойчивые к метициллину Staphylococcus Aureus 1 снижением притока активированных клеток эффекторов; деактивацией повреждающих ткань ферментов24,25 (Konig et al 97, Konig et al 97). Йод лучше переносится тканью, чем комбинация октенидина и феноксиэтанола или препаратов, содержащих хлоргексидин, но хуже переносится по сравнению с поликексанидом и тауролидином26-29 (Kramer et al 93, Kramer & Adrian 96, Kramer et al 95, Kramer et al 98). Таким образом, в качестве активного компонента йод является препаратом выбора для топического лечения инфицированных или колонизированных травматических ран13-14,18 (Daroczy 02, Gortz et al 96, Mlangeni & Daschner 95). Йод может так же использоваться для промывания глубоких ран и полостей тела (например, плевры), используя раствор 1:1030-32 (Neef et al 96, Stobernack & Achatzy 96, ETRS 97). Он не рекомендуется после пересадки кожи ввиду риска отторжения32 (ETRS 97) или для перитонеального лаважа ввиду увеличенного риска непереносимости кожи (отложение PVP в печени, разделение спаек, смещение кислотно-щелочного баланса)23,33 (Hierholzer & Gortz 84, Gortz 91). Тем не менее, йод может использоваться для до- и послеоперационной антисептической обработки. В хирургии глаза, он является препаратом первого выбора для послеоперационного применения 17,34-38 (Kramer & b-b 97, Konig et al 97, b-b & Kramer 02, Hara et al 97, Binder et al 89, Binder et al 99). После первой фазы вызванного кровотечения, комбинация 39% о/о (w/w) этанола/2-пропанола с повидон-йодом является препаратом первого выбора для антисептики колотых ран или разрывов ткани при ВИЧ, гепатите В или гепатите С38 (AWMF 99). У кроликов, внутрисуставной 0,5% повидон-йод хорошо переносился39 (Ganzer et al 01), что подтверждалось in-vitro данными (Kramer et al 02) на бычьем хрящевом суставе. Исследования продемонстрировали, что совместимость ткани значительно улучшилась без потери эффективности, когда повидон-йод смешивался в липосомальном препарате. In vitro наблюдалась даже улучшение клеточной пролиферации1,40,41 (Reimer et al 00, Kramer et al 02, Gortz 91). Йодофор не вызывал аллергической реакции в исследованиях на животных, а у человека - только в редких случаях22 (Kramer 01). Тем не менее, следующее является противопоказанием: Гипертиреоз Герпетиформный дерматоз Гиперчувствительность к йоду Применение до и после радио-йодной терапии БЛОК 1 Показания для применения раствора повидона-йода в соответствии с информацией производителя и инструкциями по применению Для разового применения: антисептическая обработка нетронутой внешней кожи антисептическая обработка слизистой оболочки, например, перед хирургическим вмешательством, биопсией, прокалыванием, взятием образца крови на анализ и катетеризацией мочевого пузыря. Для повторяющегося, временно ограниченного применения антисептическое лечение ран (например, пролежневые язвы, язвы ног, ожоги); инфицированные и суперинфицированные дерматиты гигиеническая и хирургическая дезинфекция ран Клиницисты должны помнить, что в зависимости от компонентов и концентрации активного вещества в продукте, пропорция свободного йода может варьироваться, таким образом, влияя на эффект в области применения. Октенидина дихлоргидрат Октенидина дихлоргидрат, поверхностно-активный агент, используется либо в комбинации с 2% феноксиэтанолом или в качестве единственного активного агента (в косметических препаратах). Противомикробная активность простирается на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибки и некоторые вирусы, но он не эффективен против спор и простейших 22,24 (Kramer 01, Kramer et al 03). При использовании разбавлений необходимо выполнять руководства производителя для обеспечения эффективности и предотвращения побочных эффектов8 (Dragger et al). В отличие от йодофоров, время воздействия разбавления в соотношении 1:1 антисептика на основе октенидина/феноксиэтанола без органического стресса варьируется от 30 секунд до > 5 минут43 (Harke 97) в зависимости от штамма MRSA. Против других вегетативных патогенных микроорганизмов полный эффект разворачивается только через 5 минут43 (Harke 97). Признаков канцерогености, мутагенности, тератогенности, эмбриотоксичности, или активности, воздействующей на фертильность, не наблюдается (Kramer 01). При нанесении на раны, реадсорбции не наблюдается (Kramer 01). Аналогично антисептикам на основе повидона-йода, кожная аппликация экспериментальным животным не продемонстрировала признаков системных побочных эффектов или нейротоксических реакций44 (Kramer et al 03). Клеточная и тканевая токсичность коммерчески доступной комбинации октенидина и феноксиэтанола (Октинисепт, Schülke & Mayr) такая же, что и у хлоргексидина 29 (Kramer et al 98), но выше, чем у йодофоров или полигексанида. Это противоречит эмпирическим клиническим отчетам об успешной антисептической обработке царапин, укусов и порезов 45 (Schülke & Mayr), хотя и может объясняться неопубликованными in vitro результатами, которые продемонстрировали особое взаимодействие между октенидином и матричными компонентами (Mueller at al в прессе). Для верификации этих результатов необходимы дальнейшие двойные-слепые исследования. БЛОК 2 – Показания для октенидина в комбинации с феноксиэтанолом в соответствии с инструкциями производителя по применению Для повторяющейся, временно ограниченной антисептической обработке слизистой оболочки и прилегающей кожи перед диагностическими вмешательствами и хирургическими процедурами в области анальной/генитальной области, в ротовой полости, а так же для временно ограниченной поддерживающей терапии межпальцевых микозов, и, кроме того, для адъювантной антисептической обработки ран. Противопоказания Ирригация перитонеальной полости или мочевого пузыря, аппликация на барабанные перепонки, а так же гиперчувствительность пациента к активным агентам. Окклюзионные аппликации продуктом, содержащим октенидин или повидон-йод и т.д. в комбинации с бандажом и специальными перевязками, должны применяться только при рекомендации (с медицинским заключением) производителя. Активные агенты для многократных аппликаций на хронические незаживающие или чувствительные раны (долгосрочное применение) Целью является прерывание «заколдованного» круга «колонизация – инфекция – ре-колонизацияреинфекция – отложенное излечение раны» и устранение локальных или системных факторов, которые откладывают заживание, чтобы установить оптимальное окружение для раны. Полигексанид Бактерицидная активность полигексанида, в зависимости от патогенного микроорганизма и концентрации агента, более медленная по сравнению с йодофорами и октенидином (0,04% in vitro в течение 5-20 минут). Он не эффективен против вирусов и спор, но эффективен для Acanthamoeba keratitis 19,22,47-49 (Werner 92, Kramer 01, Bruck et al 00, Skripitz & Werner 94, Kramer & Rudolph 02, Berg 00). Хорошая тканевая совместимость, ввиду его активности против кислотных липидов мембран бактериальных клеток, и незначительный эффект на нейтральные липиды клеточных мембран человека50 (Ikeda et al 83) и способствование заживлению раны (Kramer et al 04 ref 97) в сочетании с его клинической эффективностью, делает полигексанид препаратом первого выбора для незаживающих хронических и/или рефракторных ран (например, ожоги второй степени) и лаважа22,29,50-59 (Kramer 01, Kramer et al 98, Ikeda et al 83, Berg 00, Kallenberger et al 91, Kramer et al 01, Sellmer 01, Roth et al 85, Willengger 95, Willengger 94, Schmit-Neuerburg et al 01) Пока еще нельзя сделать заявления о реадсорбции активного вещества поликексанида при долгосрочном применении, так как чувствительность существующих аналитических методов недостаточна. Первоначальные эксперименты, проведенные Brunner et al. 2003 (Brunner et al., личная связь), предоставили свидетельство совместимости полигексанида с такими продуктами, как альгинаты и гидроткани, используемые для заживления ран. Ввиду тканевой совместимости и отсутствия раздражения, возможны аппликации с полуокклюзионными и окклюзионными повязками 47 (Bruck et al 00). В Германии и Австрии, поликексанид доступен как фармацевтический сырой материал для производства приготавливаемых в аптеках растворов для антисептической обработки ран. В Швейцарии, он зарегистрирован как концентрат и как раствор, приготовляемый в условиях аптеки. Кроме того, есть раствор для очистки ран, увлажнения и удаления микробов, содержащий ундециленамид-пропил-бетаин в качестве поверхностно-активного вещества и поликексанид (комбинированный состав) в качестве консерванта (Sanalind, Paul Hartmann). Противопоказания для препаратов на основе полигексанида следующие: аллергии к активному веществу и/или ингредиентам продукта аппликация на гиалиновый хрящ, центральную нервную систему, среднее и внутреннее ухо, и внутрь глаза первые четыре месяца беременности 27 (Kramer 01) Полигексанид нельзя использовать в комбинации с анионными поверхностно-активными веществами или иным мылами, мазями, маслами, ферментами и т.д. для очистки ран (Weuffen et al 84). Тауролидин Активное вещество тауролидин имеет две специфические характеристики. Ввиду медленного высвобождения формальдегида 61 (Reding & Pfirrman 95) in vitro, необходимое бактерицидное действие (коэффициент уменьшения с шагом > 5 lg) разворачивается только через 6-24 часа 48 (Skirpitz & Werner 94). Оно остается эффективным в присутствии белков и крови. Другие активные вещества и методы Дополнительная обработка нужна для проблемных пациентов (Таблица 1). Биохирургия значительно превосходит обычные процедуры обработки и, как правило, хорошо принимается пациентами 66-70 (Fleischmann et al 99, Wollina et al 02, Sherman et al 02, Sherman et al 03, Shermann et al 95), и только некоторые пациенты иногда отмечают боль в ходе аппликации 6 (Wollina et al 02). При прямом сравнении с гидрогелями, стоимость личинко-терапии была значительно ниже благодаря ускоренному ушиванию раны, низкой стоимости материала и сниженному использованию антибиотиков 71,72 (Wayman et al 00, Courtenay et al 00). Личинки способствуют эффективной санации и уменьшают число бактерий in vitro с шагом 5-lg 71 (Daeschlein et al 03). В самом деле, раневые инфекции, вызванные MRSA. успешно лечились личинками 74-79 (Pavillard et al 57, Dissemond et al 02, Bonn 00, Grassberger 02, Gallenkemper 99, Thomas et al 99), а препараты на основе их гемолимфатических и алиментарных секреций продемонстрировали способность стимулировать фибробласты, которые достигали 12% от объема стимулирования, вызванного фактором роста эпидермиса (EGF) 80 (Prete 97). УСТАРЕВШИЕ И НЕОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА Сюда входят все вещества и комбинации веществ, которые имеют неопределенную эффективность, клиническую цитотоксичность, раздражение, аллергический потенциал, вызывают боль и развивают резистентность. ТОПИЧЕСКИЕ АНТИБИОТИКИ Такие продукты, например, неомицин, канамицин, мупироцин, могут применяться только топически ввиду недостатка абсорбции и/или их системной токсичности. Тем не менее, их применение не рекомендуется ввиду их узкого спектра эффективности, по существу только микробиостатической эффективности 87 (Hingst & Vergetis 93). высокий риск развития микробной резистентности и перекрестной резистентности недостаточная активность (или ее отсутствие) против мульти-резистентных патогенных микроорганизмов (например, MRSA). недостаток остаточной эффективности (например, ввиду локального метаболизма) недостаточная концентрация в том месте, где требуется эффект. цитотоксический потенциал при долгосрочном применении, зачастую уже и при краткосрочном применении 41 (Kramer et al 02). выраженный аллергический потенциал 88 (Kimura & kawada 98). ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Топическая аппликация системных противомикробных препаратов в основном противопоказана ввиду риска развития резистентности 83 (Lyon et al 87). Каждый случай должен рассматриваться отдельно для определения возможности контроля инфекций топическими агентами или необходимости применения адъювантных системных противомикробных препаратов. Антисептики предпочитаются ввиду их большей эффективности, чем у микробиостатических топических антибиотиков, а так же ввиду того, что они имеют эффективный бактерицидный эффект без развития бактериальной резистентности. Будучи правильно выбранными, антисептики менее цитотоксичны по сравнению с антибиотиками 40 (Kramer et al 02). В отличие от антибиотиков, в настоящее время есть антисептики для обработки ран, которые не имеют аллергических рисков ввиду структуры их активных веществ. АНТИСЕПТИКИ По различным причинам (эффективность, переносимость/токсичность), антисептики, представленные в Таблице 2 не должны применяться, или они применяются в особых условиях 2,3,9,16,19,22,29,79-83 (Kramer et al 93, Kramer et al 95, Kramer & b-b 97, Kramer et al 00, Kramer 01, Kramer et al 98, Thomas et al 99, prete 97, Hingst & Vergetis 93, Kimura & Kawada, Lyon & Skurray 87). Сульфадиазин серебра (SSD), комплекс серебра и сульфадиазина (сульфонамид), используется для лечения ожогов до хирургической некротомии. Так как его соотношение риска и пользы рассматривается более чем критически, похоже, что необходима более детальная оценка. Можно предположить, что с использованием таких микробиостатически активных агентов, как SSD, эффект можно ждать только при низкой бактериальной нагрузке (< 105 КОЕ/г ткань). Цитотоксичность 85-86 (Zapata-sirvent et al 93, Mccauley et al 94) этого активного агента вполне могла быть причиной отложенной регенерации эпидермиса в связи с проходящими признаками реакции, схожей с дерматитом со спонгиозом, пракератозом и псевдоканцероматозом 84 (Hoekstra et al 93). Тем не менее, при использовании при ожогах, концентрации серебра достигают до 440 мкг/л в крови и до 12 мкг/л в моче, что может стать иметь токсикологическую и аллергологическую релевантность 88 (Maitre et al 02), поэтому рекомендуется проводить мониторинг адсорбции серебра в крови и/или в моче. У пациентов с гиперчувствительностью к сульфонамиду и почечной недостаточностью, применение сульфадизина серебра строго противопоказано, и следует учитывать вероятность развития резистентности к ионам серебра и перекрестной резистентности к системным сульфонамидам (Goodman & Gilmans 80). Нитрат серебра на хронических ранах, наносимый до покрытия кожными трансплантатами, может вызвать глубокий некроз и поверхностный отек кориума и/или жировой ткани, а так же отложение фибринов. В глубоких сосудах происходит вздутие эндотелиальных клеток, лейкостаз и лейкоцитокластическое проникновение в стенки сосудов, что может служить выражением реакции токсического вещества. Слой, который находился прямо на поверхности, состоял практически только из некротической зоны с инфильтрацией гранулоцитов 90,91 (Bruck et al 98, Trent et al 98). ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании имеющихся данных можно сделать вывод, что, хотя, эти рекомендации предлагают основу для принятия решения, они не отображают всех научных данных, релевантных для выбора конкретного антисептика для определенного типа раны. Таблица 1: Другие варианты лечения колонизированных или инфицированных ран Эффект при одной аппликации/побочные эффекты Средство/метод от нескольких минут до нескольких часов от нескольких часов до 1 дня Повязки с сульфадизином серебра 92-95 Специальные меры по лечению локальной инфекции VAC-терапия с (ежедневная смена пенополиуретоном повязок рекомендуется производителем в случае раневой инфекции) VAC-терапия с пенополиуретоном Личинки мух 70,72,74 (Lucilia sericata) Таблица 2: Характеристики устаревших антисептической обработки ран или необязательных Активное вещество Преимущества Недостатки 8-хинолинол нет недостаточно эффективен, мутагенный, нейротоксичный, аллергенный, канцерогенный в исследованиях на животных аллергенный, болезненный для язв. Хлорамин Т широкий спектр активности, малая цитотоксичность Хлоргексидин 96 остаточное действие Этиловый спирт 96 10% улучшение заживления ран in vitro Этакридина лактат нет разрыв в спектре эффективности, цитотоксичный, мутагенный, обратимые предраковые изменения в ротовой полости крыс, анафилактическая реакция, нейротоксичность, резорбция? 70% раствор вызывает жжение Аллергенный, задерживает заживление раны, мутагенный in vitro, более токсичен, чем современные антисептики (LD50 ~ 1/20 от повидона-йода), от нескольких часов до нескольких дней (1-7 дней) (в зависимости от продукта – различная продолжительность активности) (может комбинироваться с лаважем) (1-4 дня) активных веществ для Пригодность для антисептической обработки ран Необязателен без определенной возможности при существующей оценки соотношения риска и пользы Необязателен, не для применения в перитонеальной области 10% раствор в комбинации с другими антисептиками применим. 70-80% раствор при отсутствии альтернатив (например, в ходе путешествия) может так же применяться как один препарат Устарел Красители Нитрофурал Нет нет Органические ртутные соединения нет Четвертичные соли нет Сульфадиазин серебра временный комфорт, охлаждающий эффект 3% перекись водорода 96 Очистка нетронутой кожи, например, от частиц крови путем образования О2 недостаточно эффективен, развивает резистентность, нестабилен при воздействии света Недостаточно эффективные, топическая сенсибилизация, возможные системные риски недостаточно эффективен, мутагенный, аллергенный, вызывает доброкачественные опухоли, резорбцию в ранах, возможно развитие устойчивости зависят от типа патогенных микроорганизмов, иногда неэффективные, системные побочные эффекты, сенсибилизация, воздействие на окружающую среду недостаточно эффективны, цитотоксические, риск резорбции, развитие резистентности недостаточная противомикробная активность in vitro, развитие резистентности, цитотоксические, системные риски, аллергенный, образование беспокоящих белковых комплексов экссудатов (струп) недостаточная эффективность, инактивируется кровью, цитотоксический эффект Устарел Необязателен Устарел Необязательны Необязателен Необязательна
