ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ЮҚУМЛИ ВА БОЛАЛАР КАСАЛЛИКЛАРИ КАФЕДРАСИ
“ТАСДИҚЛАЙМАН”
Ўқув ишлари бўйича
проректор ТТА
профессор Тешаев О.Р.
«_____»__________2014
Фан: Юқумли касалликлар
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
мавзу «Дифтерия»
ТТА Даволаш
факультети ЦМКсида
кўриб чиқилган
«___»____________2014
ТОШКЕНТ-2014
КЕЙС
Дифтерияда касаллиларида умумий амаллиёт шифокорини тутган
йўли,муаммони ечади
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Инфекционные болезни»
Тема: «Дифтерия»
Цель данного кейса: ознакомить студентов с основными клиническими
симптомами дифтерии, методами диагностики, принципами лечения и
профилактики заболевания. Воспитывать чувство интереса к проблеме
дифтерия, чувство ответственности за жизнь больных с дифтерией. Развивать
научные, логическое мышление у постели больного, творческий подход к
вопросам диагностики и лечение больных дифтерии.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают навыки:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с дифтерией.
 Провести дифференциальную диагностику дифтерии с другими
распространенными инфекционными заболеваниями
 Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Направить в стационар для лечения
 Уметь
проводить
квалифицированную
постстационарную
реабилитацию.
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
Понятие дифтерия.
• провести профессиональный сбор анамнеза и осмотр больного;
• дать характеристику дифтерию;
• сформировать предварительный диагноз на основании ранней и
дифференциальной диагностики;
• Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план
обследования на уровне СВП и ЦРБ.
• интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов
обследования;
• владеть клинической логикой принятия решения (сформировать
окончательный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и
прогноз);
• диагностировать неотложные состояния и оказать первую врачебную
помощь на догоспитальном этапе;
• принять решение о необходимости отправления больного на
консультацию или госпитализацию а соответствующий стационар;
• Определить степень необходимости последующего наблюдения
(медикаментозного и немедикаментозного лечения)
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная
диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991.
2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста.
Минск, 1994.
3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная
диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999.
4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас.
Москва, 1998.
Дополнительная
5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992.
6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.
7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва,
1999.
8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999.
9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.
10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и
эпидемиология». Москва, 2003.
11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням».
Москва, 1999.
12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей».
Москва, 1998.
13.
Интернет-ресурсы
(w w w . m e d l i n k s . r u ,
w w w . c d c . g o v , …).
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный. Это кейс-вопрос.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление
в реальной ситуации в условиях СВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Онкология,
Инфекционные болезни, Неотложные состояния
I КЕЙС
«Дифтерия»
Введение
Дифтерия – острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным
механизмом передачи; характеризуется крупозным или дифтеритическим
воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции – в зеве, носу, гортани,
трахее, реже в других органах и общей интоксикацией.
Этиология. Возбудитель – Corynebacterium diphteriae – токсигенная
дифтерийная палочка. Грамположительная. Устойчивая во внешней среде.
Палочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные
утолщения на концах и расположение особей микробов друг к другу под
углом в виде римской цифры V. Биохимические свойства возбудителя:
выделяют экзотоксин, нейраминидазу; ферментируют глюкозу, расщепляют
цистин, восстанавливают нитраты в нитриты; ферментируют крахмал
(вариант gravis), другие в отношении его индифферентны (вариант mitis).
Существует также и промежуточный вариант микроорганизмов (intermedius).
Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован
специальным геном tox, локализующимся в ДНК лизогенного фага.
Токсин продуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых
отмечается спонтанная продукция фага.
Эпидемиология. Источником инфекции – больные или здоровые
носители токсигенных дифтерийных микробов.
Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные
дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей
заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом (менее опасны
больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные
распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта)).
Инфицирующая способность здоровых носителей токсигенных
коринебактерий в десятки раз ниже, чем больных с поражением тканей
органов респираторного тракта.
Целью данного кейса является выработать навыки интегрального
подхода к клинической диагностике дифтерии, рационального использования
лабораторных методов исследования в первичном звене здравоохранения.
Обучение рациональной терапии на дому, средствам индивидуальной
профилактики, диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов;
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих
учебных результатов:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние пациента с дифтерией
 Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для
постановки диагноза.
 Освоить навыки необходимой диагностики и проводить неотложные
мероприятия при осложнениях
 Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной
ситуации (лечения или направление в стационар для дальнейшего
ведения)
 Уметь
проводить
квалифицированную
постстационарную
реабилитацию
Ситуация: В СВП на прием к ВОП обратилась больная М., 40 лет. с
жалобами слабость,вялость, апатия, сонливость, озноб, затруднение
глотания. Из анамнеза: 3-день болезни, заболела остро. Утром почувствовала
слабость, вялость, апатию, сонливость, затруднение глотания. Вечером
появились зябкость, дрожь в теле, перешедшие в потрясающий озноб. Ноги и
руки оставались холодными. Возникло чувство страха смерти. После озноба
температура повысилась до 40°С, на фоне сердцебиения, чувства нехватки
воздуха, беспокойство, бессонница. На следующий день возникли боли в
горле при глотании и затруднение его, образовался значительный отек ткани
зева, в подчелюстных областях, на лице, шее, распространившийся на
грудную клетку.
Акушерский и ранний анамнез без патологии. Не работает,
домохозяйка. Аллергия на препараты нет. Эпид.анамнез: В контакте с
инфекционными больным не был, препараты крови не получал, на приеме у
стоматолога не был.
Объективно: Состояние тяжелая, сознание ясное. Телосложения
правильная. Во время осмотра температура 39,5°С. При осмотре выявлена
углочелюстные лимфоузлы увеличены, тоны сердца приглушены, имеется
систолический шум на верхушке, голос гнусавый. Принятая жидкость
выливается из носа. Язычок отклоняется вправо. Рефлекс с мягкого неба
ослаблен.
Обследования, проведенные в СВП, показали:
ОАК: Нb - 120 г/л, Ц.п. - 0,9, Эр – 4,2хЮ12/л; Лейк -8,2х109/л;
п/я - 6%, с/я - 64%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи в норме.
Биохимия крови: в пределах нормы.
Вопросы и задания
1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
2. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации
в условиях СВП, ЦРБ?
3. На ваш взгляд, с какими патологиями нужно провести
дифференциальную диагностику?
4. Укажите тактику врача общей практики.
Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить
предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики,
принять обоснованное решение для дальнейшего ведения больного с
дифтерией.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
больных с дифтерией в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида
2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся
этиологическим фактором в развитие дифтерии
3. Анализ осмотра
4. Выбор необходимых методов диагностики
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- эпид. анамнез
- длительность и характер ангины и налета
3. Анализ осмотра
- Ps, АД
- аускультация сердца и легких
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ
- Посев материала на среды Лефлера, Клауберга.
- Серологические методы исследования
- ИФА
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику с
- инфекционной
- онкологической
- ЛОР
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по
анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
Рекомендации и советы
1. Ознакомление с
кейсом
2. Ознакомление с
заданной
ситуацией
Сначала ознакомьтесь с кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы,
которые показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите
что в ней важно, а что второстепенно.
3.
Выявление, Проблема:
формулирование
Выбор тактике ведения и определение необходимости
и
обоснование госпитализации больных с гриппом, ОРВИ в условиях
ключевой
СВП.
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие
анализа ситуации вопросы:
• Какой круг распространенных и опасных
заболеваний, сопровождаются с ангинами?
• Провести дифференциальную диагностику
ложного и истинного крупа.
• Какие методы диагностики необходимо
применить, составьте и обоснуйте план
обследования на уровне СВП и ЦРБ.
• Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы для постановки
окончательного диагноза?
• Определите степень необходимости
последующего наблюдения (медикаментозного и
немедикаментозного лечения)
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной
обоснование
проблемы в данной ситуации
способов
и
средств решения
проблемы
6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП
разрешения
проблемной
ситуации
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Дифтерия
Количество часов – 2 часа
Количество обучающихся: 20-24
человек
Форма учебного занятия
Семинар по расширению и
углублению знаний, отработке умений
тактике ведения больных с гриппом,
ОРВИ.
План семинара
1. Введение в учебное занятие
2. Актуализация знаний
3. Работа с кейсом в мини – группах
4. Презентации результатов
5. Обсуждение, оценка и выбор
лучшего варианта стратегий
6. Заключение. Оценка деятельности
групп и студентов, степени
достижения цели учебного занятия
Цель учебного занятия: ознакомить студентов с основными клиническими
симптомами дифтерия, методами диагностики, принципами лечения и
профилактики заболевания. Воспитывать чувство интереса к проблеме
дифтерии, чувство ответственности за жизнь больных дифтерией. Развивать
научные, логическое мышление у постели больного, творческий подход к
вопросам диагностики и лечение больных дифтерией.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
• закрепить и углубить знания
• оценивают
и
анализируют
по оценке и анализу ситуаций
ситуацию и общее состояние
и общее состояние больных с
больных с дифтерией
дифтерией
• выбирают алгоритм действий
• выработать умение выбора
для постановки диагноза.
правильного
алгоритма
• развивают
навык
действий
для
постановки
самостоятельного
принятия
диагноза.
решения при ведении больных с
• Выработать
навыки
по
дифтерией в условиях СВП
оказанию экстренной помощи
• вырабатывают
алгоритм
• Развить навыки
действий оказаний экстренной
самостоятельного принятия
помощи при необходимости
решения при ведении больных
с дифтерией в условиях СВП
Методы обучения
Кейс-стадии, дискуссия, практический
метод
Средства обучения
Кейс, методические указания
Форма обучения
Индивидуальная, фронтальная, работа
в группах
Условия обучения
Аудитория с техническим
оснащением, приспособленная для
работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение, блиц опрос,
презентация, оценка
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
Деятельность
содержание
Преподавателя
Студентов
работы
Подготовите Разъясняет назначение кейс - стадии и Слушают
его
влияние
на
развитие Самостоятельно изучают
льный этап
профессиональных знаний.
Раздает содержание
кейса
и
материалы кейса и знакомит с индивидуально
алгоритмом анализа ситуации (см. заполняют лист анализа
Методические указания для студентов).
ситуации.
Дает задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист
анализа ситуации
1.1. Называют тему занятия, план, его Слушают
I этап.
цель, задачи и планируемый результат Ведут соответствующие
Введение в
учебной деятельности.
записи
учебное
1.2. Знакомит с режимом работы на
занятие
занятии
и
критериями
оценки
(10-15 мин)
результатов (см. указания для студентов)
2.1. Обосновывает постановку проблемы Отвечают на вопросы,
IIэтап
и выбор ситуации – актуальность. обсуждают,
задают
основной
Проводит
блиц-опрос
с
целью уточняющиеся вопросы.
60 мин
активизировать знания обучающихся по
теме (приложение №1):
 Классификация дифтерии какая?
 Какие осложнения возможны при
несвоевременной
диагностики
дифтерии?
 Перечислите
инфекционные
заболевание протекающие с крупом
2.2. Делит студентов на группы. Делятся на группы
Напоминает содержание и задачи кейса.
Знакомит (напоминает) с
правилами
проводят
работы в группе и правилами дискуссии. Обсуждают,
анализ
2.3.
Дает
задание,
уточняет совместный
правильность
восприятия
задания индивидуальной
проблемы,
определяют
(приложение №2):
аспекты
 С какими нозологиями нужно важнейшие
основные
провести
дифференциальную ситуации,
диагностику и определить наиболее проблемы и способы их
решения,
оформляют
вероятные причины возникновения
дифтерии
 Методы диагностики, применяемые в
условиях СВП
 Тактика
ведения,
лечения
и
наблюдения за больными с дифтерией
2.4.
Координирует,
консультирует,
направляет учебную деятельность.
Оценивает результаты индивидуальной
работы: Листы анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам
проделанной работы по решению кейса,
обсуждение.
Организатор дискуссии: задает вопросы,
реплики, напоминает теоретический
материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий
ВОП в данной ситуации (приложение
№3)
2.7. Сообщает свой вариант решения
кейса
(приложение №4)
3.1. Обобщает результаты учебной
III
деятельности,
объявляет
оценки
Подведение
индивидуальной с совместной работы.
итогов
Анализирует и оценивает группу,
занятия,
положительные
и
анализ
и отмечает
отрицательные моменты.
оценка
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии
20 мин
и его влияние на развитие будущего
специалиста
результаты решения
Представляют варианты
решения проблемы 10-15
мин
Вопросы
после
окончания презентации,
выбирают оптимальный
вариант
Разрабатывают единую
систему, дискуссия
Слушают.
Могут
самооценку
взаимооценку
провести
и
Высказывают
мнение
Приложение №1
Дифтерия – острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным
механизмом передачи; характеризуется крупозным или дифтеритическим
воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции – в зеве, носу, гортани,
трахее, реже в других органах и общей интоксикацией.
Этиология. Возбудитель – Corynebacterium diphteriae – токсигенная
дифтерийная палочка. Грамположительная. Устойчивая во внешней среде.
Палочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные
утолщения на концах и расположение особей микробов друг к другу под
углом в виде римской цифры V. Биохимические свойства возбудителя:
свое
выделяют экзотоксин, нейраминидазу; ферментируют глюкозу, расщепляют
цистин, восстанавливают нитраты в нитриты; ферментируют крахмал
(вариант gravis), другие в отношении его индифферентны (вариант mitis).
Существует также и промежуточный вариант микроорганизмов (intermedius).
Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован
специальным геном tox, локализующимся в ДНК лизогенного фага.
Токсин продуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых
отмечается спонтанная продукция фага.
Эпидемиология. Источником инфекции – больные или здоровые
носители токсигенных дифтерийных микробов.
Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные
дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей
заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом (менее опасны
больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные
распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта)).
Инфицирующая способность здоровых носителей токсигенных
коринебактерий в десятки раз ниже, чем больных с поражением тканей
органов респираторного тракта.
Патогенез. Входные ворота – практически все области покровов (кожи
и слизистых) макроорганизма (чаще слизистая оболочка ротоглотки, намного
реже – гортани, носа, конъюнктив, половых органов, раневая поверхность,
кожа и др.).
Токсигенные коринебактерии фиксируются на клетках тканей,
размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин.
Микробные клетки непосредственного участия в поражении
макроорганизма не принимают.
Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций:
гиалуронидаза – разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и повышает
их проницаемость (выход за пределы сосудов жидкой части крови,
пропитывание пораженных тканей плазмой, содержащей наряду с другими
компонентами фибриноген); некротоксин – вызывает некроз эпителия на
месте ворот инфекции, сопровождающийся выделением из эпителиальных
клеток тромбокиназы (способствует превращению фибриногена в фибрин и
образованию на поверхности пораженных тканей фибринной пленки. Небные
миндалины, в отличие от других органов, покрыты многорядным эпителием.
В результате образующаяся при дифтерии фибринная пленка проникает
глубоко внутрь эпителиального покрова и плотно спаяна с тканями);
истинный дифтерийный токсин (основной его компонент) способен
вытеснять из клеточных структур цитохром Б и таким образом блокировать в
них процессы клеточного дыхания и синтеза белковых молекул. Наиболее
чувствительными к этим изменениям являются миокард, капилляры и
нервные клетки.
В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с
последующим их некрозом, миолизом и развитием инфекционнотоксического миокардита.
Поражение капилляров при дифтерии сопровождается инфекционнотоксическим шоком.
Повреждение нервных клеток сопровождается дистрофическими
изменениями швановских клеток и демиелинизацией нервных волокон.
Наряду с отмеченным, общее действие дифтерийного токсина проявляется
явлениями общей интоксикации.
Клиническая классификация токсической дифтерии
Локализация
Ротоглотка
Комбинированная
Степень
отека
Токсическая
I степени
Тяжесть
дифтерии
Легкая
Токсическая
II степени
Токсическая
III степени
Легкая
Тяжелая
Фульминантная
Основные
осложнения
Миокардит
(ранний,
поздний)
Полинейропатия
Токсический
нефроз
Круп
ДВС-синдром
ИТШ
ОПН
Стадия тяжести
осложнений
Компенсированный
Субкомпенсированный
Декомпенсированный
Компенсированный
Субкомпенсированный
Дифтерия носа. Протекает на фоне нормальной или субфебрильной
температуры тела при отсутствии интоксикации. Первоначально поражается
лишь один из носовых ходов с серозно-гнойным или кровянисто-гнойным
отделяемым. Вскоре поражается и второй носовой ход. На крыльях носа
появляются участки мокнутья и корочки. Сухие корочки без воспалительной
реакции возникают на щеках, лбу и подбородке. При распространении
дифтерии носа в патологический процесс вовлекаются придаточные пазухи.
При токсической дифтерии носа наблюдается отек подкожной
клетчатки щек и шеи.
Дифтерия зева. 90-95% всех случаев дифтерии. Различают следующие
формы: 1) локализованная форма: налеты только на миндалинах, различают:
пленчатую; островчатую; катаральную. 2) распространенная форма: налет
распространяется за пределы миндалин на слизистую оболочку небных
дужек, языка. 3) токсическая форма – наиболее тяжелая форма дифтерии:
субтоксическая форма; токсическая дифтерия I, II, III степени.
Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп). Течение
болезни быстро прогрессирующее. Катаральная стадия (1-2 дня):
наблюдается повышение температуры тела, обычно умеренное; нарастающая
осиплость голоса; кашель, вначале "лающий", затем теряющий свою
звучность. Стенотическая стадия: нарастают симптомы стеноза верхних
дыхательных путей – шумное дыхание, напряжение при вдохе
вспомогательной дыхательной мускулатуры. Асфиксическая стадия:
проявляется выраженным расстройством газообмена: цианозом; выпадением
пульса на высоте вдоха; потливость; смерть от асфиксии.
Осложнения: миокардит, инфекционно-токсический шок, невриты и
полиневриты, нефротический синдром.
Диагностика. Характерный фибринозный сероватый налет на
слизистой или коже. Посев материала на среды Лефлера, Клауберга, и др.
Серологические методы исследования (нарастание титра антител).
Дифференциальная диагностика: ангины, инфекционный мононуклеоз,
«Ложный круп», пленчатый аденовирусный конъюнктивит (при дифтерии
глаза).
Лечение.
Постельный
режим.
Введение
специфической
антитоксической сыворотки по методу Безредко. Витаминотерапия.
Коррекция кислотно-основного состояния.
Дозы противодифтерийной сыворотки при различных формах дифтерии (тыс.
антитоксических единиц)
Форма дифтерии
Локализованная дифтерия зева островчатая
Локализованная дифтерия зева пленчатая
Распространенная
Субтоксическая
Токсическая I степени
II степени
III степени
Гипертоксическая
Локализованная дифтерии носоглотки
Локализованный круп
Распространенный круп
Локализованная дифтерия носа
Половых органов
Глаз
Кожи
Первая доза
10-15
15-30
30-40
40-50
50-70
60-80
100-120
100-120
15-20
15-20
30-40
10-15
10-15
10-15
10
На курс
лечения
10-20
20-40
50-60
60-80
80-120
150-200
250-350
Не более 450
20-40
30-40
60-80 (до 120)
20-30
15-20
10-30
10-30
Лечение
бактерионосителей:
общеукрепляющая
терапия
(поливитамины, рациональное питание, УФО, и т.д.); лечение хронических
заболеваний носоглотки; антибиотикотерапия – эритромицин, тетрациклин.
Профилактика (календарный план вакцинации).
Возраст
Наименование вакцины
2 мес
АКДС-1
3 мес
АКДС-2
4 мес
АКДС-3
9 мес
АКДС-4
7 лет
АДСМ-5
16-17 лет
26 лет
46 лет
АДСМ-6
АДСМ-7
АДСМ- 8
Приложение №2
Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
больных с дифтерией в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
7. Анализ внешнего вида
8. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся
этиологическим фактором в развитие дифтерии
9. Анализ осмотра
10.Выбор необходимых методов диагностики
11.Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
12.Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
2.3. Алгоритм решения
2. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- эпид. анамнез
- длительность и характер ангин и налета
3. Анализ осмотра
- Ps, АД
- аускультация сердца и легких
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ
- Посев материала на среды Лефлера, Клауберга.
- Серологические методы исследования
- ИФА
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику с
- инфекционной
- онкологической
- ЛОР
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Приложение №3
ОРГАНАЙЗЕРЫ
Стеноз
Дифте
рия
гортани
Ларинготрахеоброн
хит
Ботулизм
Столбняк
Постепенно
повышаетс
я
Внезапно
начинается
еа фоне
ОРВИ
Пстепенно
начинается
и
повышается
Наблюдаетс
я во время
тонической
судорги
Температура
Высокая
Высокая
В норме
Высокая
Интокси
кация
Средняя
Выраженный
Средный
Выраженный
Заложен
ность носа
Не
наблюда
ется
Наблюдается
Не
наблюдается
Не
наблюдается
Кашель
В начале
сухой,
потом
влажный
Кузатилм
айди
Лающий,
сухой
Не
наблюдается
Не
наблюдается
Цвет
кожы
Бледный
Гипереми
рованный
цианотич
ный
Бледный,
цианотичный
Бледный,
цианотичный
Отек
слизистых
наблюда
ется
Выраженный
Налёт в
гортани
Йўтал
Желтоват
ым
оттенком
Не
наблюда
ется
Не
наблюдается
Не
наблюдается
Не
наблюда
ется
Не
наблюдается
Приложение №4
Вариант решения кейса преподавателем – кейсологом
1. На основании жалоб: слабость, вялость, апатия, сонливость, озноб,
затруднение глотания. Из анамнеза: 3-день болезни, заболела остро. Утром
почувствовала слабость, вялость, апатию, сонливость, затруднение глотания.
Вечером появились зябкость, дрожь в теле, перешедшие в потрясающий
озноб. Ноги и руки оставались холодными. Возникло чувство страха смерти.
После озноба температура повысилась до 40°С, на фоне сердцебиения,
чувства нехватки воздуха, беспокойство, бессонница. На следующий день
возникли боли в горле при глотании и затруднение его, образовался
значительный отек ткани зева, в подчелюстных областях, на лице, шее,
распространившийся на грудную клетку.
Акушерский и ранний анамнез без патологии. Не работает,
домохозяйка. Аллергия на препараты нет. Эпид.анамнез: В контакте с
инфекционными больным не был, препараты крови не получал, на приеме у
стоматолога не был.
Объективно: Состояние тяжелая, сознание ясное. Телосложения
правильная. Во время осмотра температура 39,5°С. При осмотре выявлена
углочелюстные лимфоузлы увеличены, тоны сердца приглушены, имеется
систолический шум на верхушке, голос гнусавый. Принятая жидкость
выливается из носа. Язычок отклоняется вправо. Рефлекс с мягкого неба
ослаблен.
Обследования, проведенные в СВП, показали:
ОАК: Нb - 120 г/л, Ц.п. - 0,9, Эр – 4,2хЮ12/л; Лейк -8,2х109/л;
п/я - 6%, с/я - 64%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи в норме.
Биохимия крови: в пределах нормы.
Данных обследования: При посеви мазка из зева на среду Лефлера выделен
Corynebacterium diphteriae
Выставлен диагноз: Дифтерия зева, токсическая форма II-III степени.
Осложнения: парез мягкого неба, токсический миокардит.
2. Дифференциальная диагностика дифтерии с различными инфекционными
заболеваниями протекающих с крупом.
3. Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);
-Биохимические анализы крови (категория 3.1. +3.2)
- Посев материала на среды Лефлера, Клауберга (категория 3.2)
- Серологические методы исследования (категория 3.2);
- ИФА (категория 3.2);
4. Лечение : Постельный режим. Введение специфической
антитоксической сыворотки по методу Безредко. Витаминотерапия.
Коррекция кислотно-основного состояния.
Дозы противодифтерийной сыворотки при различных формах дифтерии (тыс.
антитоксических единиц)
Форма дифтерии
Локализованная дифтерия зева островчатая
Локализованная дифтерия зева пленчатая
Распространенная
Субтоксическая
Токсическая I степени
II степени
III степени
Гипертоксическая
Локализованная дифтерии носоглотки
Локализованный круп
Распространенный круп
Локализованная дифтерия носа
Половых органов
Глаз
Кожи
Первая доза
10-15
15-30
30-40
40-50
50-70
60-80
100-120
100-120
15-20
15-20
30-40
10-15
10-15
10-15
10
На курс
лечения
10-20
20-40
50-60
60-80
80-120
150-200
250-350
Не более 450
20-40
30-40
60-80 (до 120)
20-30
15-20
10-30
10-30
Лечение
бактерионосителей:
общеукрепляющая
терапия
(поливитамины, рациональное питание, УФО, и т.д.); лечение хронических
заболеваний носоглотки; антибиотикотерапия – эритромицин, тетрациклин.
Профилактика (календарный план вакцинации).
Возраст
Наименование вакцины
2 мес
АКДС-1
3 мес
АКДС-2
4 мес
АКДС-3
9 мес
АКДС-4
7 лет
АДСМ-5
16-17 лет
АДСМ-6
26 лет
АДСМ-7
46 лет
АДСМ- 8