МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
КОКЛЮШ..
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
Ташкент – 2014 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
__________________________
«____»____________2014 г.
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
КОКЛЮШ.
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»
на заседании ЦМК медикопрофилактического факультета
протокол № ___ от __________
2014 г. председатель ЦМК,
профессор Маматкулов Б.М.
___________________________
Ташкент – 2014г.
2
ТЕМА: КОКЛЮШ. СТОЛБНЯК. ИНФЕКЦИОННЫЙ
МОНОНУКЛЕОЗ.
1. Место проведение занятия, оснащение
- аудитория;
- приёмный покой;
- диагностическое отделение;
- лаборатория.
- ТСО: тематические больные с коклюшем, столбняком и инфекционным
мононуклеозом; слайдоскоп; TV-видео; обучающая-контролирующая
программа; сценарии методов работы в малых группах; ситуационные
задачи.
2. Продолжительность изучения темы
Количество часов – 4
3. Цель занятия
- выработка умения диагностики коклюша, столбняка и инфекционного
мононуклеоза у детей и взрослых;
ознакомить
студентов
с
основными
клинико-лабораторными
обследованиями;
- определить рациональную терапевтическую тактику;
- профилактические мероприятия в очаге;
- ознакомить студентов с этиологией, эпидемиологией, патогенезом,
основными клиническими симптомами столбняка;
Задачи
Студент должен знать:
- постановку клинического диагноза коклюша, столбняка, инфекционного
мононуклеоза;
- терапевтическую тактику при коклюше, столбняке, инфекционного
мононуклеоза;
- профилактика коклюша, столбняка, инфекционного мононуклеоза;
Студент должен уметь:
- собрать жалобы больного;
- собрать эпид.анамнез;
- осмотреть больного по органам и системам;
- провести дифференциальную диагностику характера кашля;
- провести дифференциальную диагностику лимаденопатии и изменение в
зеве;
- выделить опорные симптомы анамнеза и клиники для формирования
предварительного диагноза;
- составить план лабораторного обследования;
- определить терапевтическую тактику;
- провести противоэпидемические мероприятия в очаге.
3
В результате проведенного занятия студент должен овладеть
практическими навыками:
- взять кровь на серологические исследования;
- взять материал из зева для бактериологического исследования методом
кашлевых пластинок;
- введение противостолбнячного сыворотки и анатоксина.
4. Мотивация
Распространение стёртых и атипичных форм коклюша особенно у
взрослых, высокое восприимчивость людей, не зависящая от возраста,
тяжесть течения и высокая летальность у маленьких детей обусловливает
необходимость знания врачей ВОП опорных клинико-лабораторных
симптомов данной инфекции.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией,
патанотомией, патологической физиологией, физиологией и гистологией
верхних дыхательных путей. Полученные в ходе занятия знания будут
использованы при прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве,
гинекологии, гематологии и других клинических дисциплин.
6. Содержание занятия
6.1. Теоретическая часть
Коклюш – острое инфекционное заболевание, имеющее циклическое
течения и характеризующееся катарами дыхательных путей с развитием
приступов судорожного кашля и умеренно выраженными интоксикацией.
Этиология. Возбудитель Bordetella pertussis – палочка Борде-Жангу.
Относятся к семейству Brucellaceae, роду Bordetella.
Морфо-биологическая свойства возбудителя: мелкая палочка с
закругленными краями; длина 0,5-2,0 мкм, ширина 0,2-0,5 мкм. Неподвижна,
спор не образует, грамотрицательная. Хорошо окрашивается метиленовым
синем, карбафуксином и раствором сафранина. Капсула хорошо видна при
окраске по Романовскому-Гимза. Малоустойчив во внешней среде. Хорошо
растут на питательной среде Борде-Жангу.
Антигенная свойства: выявлена 12 антигенов. Наиболее изучены три
антигены: агглютиноген (полный антиген), токсин (термолабильный и
термостабильный эндотоксин), гемагглютинины (роль еще не ясно).
Эпидемиология. Источник инфекции является больной человек.
Заразный период с 1-го дня до 4-6-недель. Заразительность особенно велико
в начале спазматического периода. Бессимптомные формы в эпидемиологии
существенных значений не имеют. Механизм передачи инфекции воздушнокапельным. Индекс контагиозности 0,7 – 0,75. Заболевают лица в любом
возрасте: из всех заболеваниях дети до 1 года – 10%, от 1 до 5 лет – 80-85%,
от 6 до 10 лет – 10-13%. Сезонность весенне-летний.
4
Патогенез по Академика Мусабаева И.К.:
I фаза – внедрения возбудителя с адаптацией его в дыхательных путях.
II фаза – формирования застойного очага в ЦНС.
III фаза – вторичные изменения в органах и системах.
IV фаза – формирования иммунитета и ликвидация инфекционного
процесса.
Классификация по А.Д. Швалко:
I. Типичные формы: а) легкая; б) средне тяжелая; в) тяжелая.
II. Атипичные формы: а) стертая; б) субклиническая; в) коклюш у
детей грудного возраста.
III. Коклюш у привитых.
Клиника. Различают 4 периода болезни: инкубационный
(длительность 5-8 иногда 2-3 или 14 дней); катаральный период (1,5-2
недель); период спазматического кашля (3-4 недель); выздоровления (2-4
недель).
Симптомы начального катарального периода болезни: начало
постепенное и незаметное, появляется небольшой кашель и иногда насморк,
температура тела в норме или 37-37,5ºС, небольшой лейкоцитоз без
изменений в формуле, СОЭ в норме, в легких сухие рассеянные хрипы.
Симптомы
болезни
в
периоде
спазматического
кашля:
раздражительность, возбудимость, кашель становится упорным, преступным,
слагаются из ряда сильных коротких кашлевых толчков, после приступа
кашлевых толчков пауза затем глубокий свистящий вдох (реприз), в конце
приступа прозрачная вязкая мокрота, у более старших детей АУРА.
Вид ребенка в период кашля: лицо одутловато, красный, иногда
цианотично, вены шеи и головы набухшие, глаза налета кровью, широко
открыты, из глаз выделяются, из носа слизь иногда с кровью, ребенок
возбужден, ищет опоры, держит за что-нибудь, судороги мимических мышц,
непроизвольная мочеиспускания, дефекация.
Вид ребенка в периоде вне спазматического кашля: лицо одутловато,
цианотично, веки отечные, на склере кровоизлияния, после приступа
спазматического кашля полное изнеможение.
Симптомы поражения органов дыхания 98,5%: выслушивается
рассеяние сухие хрипы, затем влажные, рентгенологические – эмфизема
легких, обнаруживается у 80 % случаев и «базальный треугольник» Гетхе,
асфиксия.
Симптомы поражения ССС: учащение пульса, повышение
артериального венозного давления, геморрагический синдром (9-20%
случаев), расширение границ правого желудка.
Симптомы поражения ЦНС: появляются с конца катарального периода,
вялость, раздражительность, легкое возбуждение, нарушение сна, повышение
сухожильных рефлексов, кратковременный парез черепно-мозговых нервов и
конечности.
Изменение периферической крови: в катаральном периоде:
незначительный лейкоцитоз без изменений, СОЭ нормальный; в периоде
5
спазматического кашля: лейкоцитоз, гиперлейкоцитоз (70-90%), выраженный
лимфоцитоз, СОЭ нормальный.
Клинико-патогенетические параллели при коклюше. Механизм
формирования клинических симптомов.
1. Аура
2. Реприз
3.
Пароксизмы
4. Язвочка на
уздечке языка
5. Апноэ
Явления предвестников. Дети становятся беспокойными,
вскакивают, ищут точку опоры.
Вслед за кашлевыми толчками возникает вдох,
сопровождающийся свистящим звуком из-за спастического
суживания голосовой щели.
В зависимости от тяжести количество приступов кашля с
репризами в течение суток возрастает от единичных до 40-50 и
более в сутки
Во время кашля язык высовывается до предела, при этом
уздечка языка травмируется о нижние резцы, вследствие чего у
детей имеющих зубы может возникнуть язвочка на уздечке
языка
Нарушение ритма дыхания при спазматическом кашле
приводит к нарушению вентиляции и расстройству
гемодинамики.
Осложнения коклюша: асфиксия, пневмония, энцефалиты.
Диагностика. Клинико-эпидемиологический. Бактериологический.
Метод кашлевых пластинок. Забор материала из заднего глоточного
пространство. Серологический (это поздний метод диагностики так как
ретроспективный): Р-АГ, РСК. Аллергологический.
Дифференциальная диагностика. Грипп. Корь. Бронхоаденит.
Бронхиальная астма. Инородное тело. Паракоклюш.
Лечение. Постельный режим не обязательно. Этиотропное.
Патогенетическое.
Десенсибилизирующий.
Повышение
иммунной
(защитной) реакции организма.
Протокол диагностики и лечения коклюша
Лечение по протоколу проводят всем больным независимо от формы и
тяжести клинических проявлений и осложнений. Госпитализации подлежат
дети раннего возраста, а так же все больные тяжелой формой коклюша и при
наличии осложнений. Больные легкой формой, без осложнений лечатся в
домашних условиях.
Диагностика. Диагноз коклюша устанавливается на основании
клинико-эпидемиологических данных. При установлении диагноза коклюша
следует руководствоваться следующими критериями:
В продромальном периоде подозрение на коклюш должно возникнуть в
случае упорного, постепенно прогрессирующего кашля при отсутствии
интоксикации, повышения температуры, острых катаральных явлений со
стороны дыхательных путей.
Диагностика в спазматической стадии основывается на наличии у
больного типичного спазматического кашля с характерными репризами,
отхождение тягучей вязкой мокроты, часто – рвоты в конце приступа,
одутловатости лица, язвочки на уздечке языка.
6
Большое значение имеет последовательная смена периодов болезни –
катарального, спазматического, разрешения.
Лабораторное обследование:
Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз при нормальном СОЭ.
Бактериологический метод: материал слизь из верхних дыхательных
путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки. Метод кашлевых
пластинок.
Серологическая диагностика – РТГА, РА
Иммуноферментный анализ
Базисная терапия.
В лечении больного коклюшем большое значение имеет правильно
организованный режим и уход. На протяжении всего заболевания больному
показан свежий прохладный воздух, который успокаивающе действует на
ЦНС.
Необходимо исключить внешние раздражители, вызывающие приступ
кашля. Больным показано полноценное витаминизированное питание.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Оксигенотерапия – борьба с гипоксией и гипоксемией – кислородные
палатки, пребывание на свежем воздухе, искусственное дыхание.
Спазмалитики – эуфиллин, эфедрин, но-шпа.
Для улучшения бронхиальной проводимости (эуфиллин), аэрозольная
терапия – ингаляции.
Противокашлевые средства.
Нейролептические средства: аминазин, пропазин.
Антигистаминные средства: димедрол, дипразин, супрастин.
Кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон.
Антибиотики – в начале болезни в катаральном периоде и в первые дни
спазматического кашля (эритромицин, ампицилин, левомицетин). Курс
лечения: 7-10 дней. В спазматическом периоде антибиотики не эффективны.
Наблюдение и контроль
Контроль эффективности лечения осуществляется по динамике
исчезновения клинических симптомов, а также результатов лабораторных
исследований. Больного коклюшем необходимо вывести из коллектива
сроком на 25-30 дней с момента заболевания. Детям в возрасте до 7 лет
бывшим в контакте с больными коклюшем и не привитым устанавливается
карантин на 14 дней от момента последнего контакта с больным. Если
больной коклюшем лечится дома, то дети в возрасте до 7 лет бывшие с ним в
контакте, не болевшие коклюшем подлежат разобщению на 25 дней от
начала кашля заболевшего ребенка. Дети старше 7 лет и взрослый
разобщению не подлежат, но должны находится под мед.наблюдением в
течение 25 дней от начала кашля у заболевшего.
Профилактика.
В борьбе с коклюшем решающее значение имеет плановая
вакцинопрофилактика.
Специфичская
профилактика
проводится
комплексным препаратом АКДС-вакциной всем детям с 2-х месячного
7
возраста через месяц трехкратно до 4-х месяцев по 0,5 мл. ревакцинацию
проводят в 16 месяцев – 0,5 мл. прививки детям старше 3-х лет не
проводятся. Коклюшная моновакцина применяется в дозе 0,1 мл под кожу
детям ранее иммунизированным против дифтерии и столбняка. Детям в
возрасте 1 года не болевшим, не привитым при контакте рекомендуется
ввести иммуноглобулин в дозе 6,0 мл по 3,0 мл через день. Изоляция
больного 25-30 дней. Госпитализация по показаниям. Обследование
контактных.
Составить алгоритм диагностики коклюша
Повышение температуры
Приступы спастического
кашля
Катаральные явления со
стороны верхних
дыхательных путей
?
Репризы
После приступа кашля
выделение вязкой
мокроты
Язвочка на уздечке языка
Коклюш
Используемые на данном занятии новые педагогические
технологии: «Трехступенчатый интервью», «Интерактивного метода
преподавания».
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ТРЕХСТУПЕНЧАТЫЙ ИНТЕРВЬЮ»
В каждой группе (по 3 человека) распределяются роли «врач»,
«больной», «эксперт». «Больным» анонимно сообщается диагноз. Каждая
группа проводит консультацию в течение 10-15 мин. «Эксперт» оценивает и
записывает действия врача в 3 раздела:
1. Что сделано правильно?
2. Что сделано неправильно?
3. Как надо было сделать?
Каждая группа демонстрирует консультацию с комментариями
эксперта, которые оцениваются всеми участниками обучения.
После комментарии эксперта обсуждение проводится всей группой во
главе с педагогом. Оценивание проводится в пределах однодневного
максимального бала ТО.
Варианты аннотаций:
8
1. Коклюш: острое инфекционное заболевание, характеризующееся
цикличностью течение и приступами судорожного кашля. Относится к
воздушно – капельным антропонозам.
2. Основные проявлении заболевания: заболевания появляется постепенно с
катара верхних дыхательных путей без выраженной интоксикацией.
Нарастание кашля вплоть до спазматического приступа кашля с
затруднением вдоха, что показывает о вовлечении в процесс ЦНС.
3. Источник инфекции: является больной человек.
4. Пути передачи заболевания: пути заражение воздушно-капельный (при
непосредственной или продолжительной общении).
5. Длительность заразного периода заболевания: с первых дней катарального
периода до 28-30 дня болезни.
6. Входные вороты при коклюше: является слизистые оболочки верхних
дыхательных путей.
7. Иммунитет: стойкий – пожизненный.
8. Воздействие токсического вещество на слизистых оболочек: воздействие
токсического вещества и интенсивное раздражение слизистой оболочки
дыхательных путей.
9.
Токсическое
действия
эндотоксина
на
нервную
систему:
генерализованный сосудистый спазм, спазм мелких бронхов, голосовой
щели, судорожные подергивания, возбуждение нервных центров
(дыхательного, сосудодвигательного).
10. Образование стойкого очага возбуждения в ЦНС: (с признаками
доминанты по Ухтомскому), расстройство кровообращения в легких,
нарушение легочной вентиляции, нарушение проницаемости стенок
капилляров, снижение неспецифической резистентности организма.
11. Симптомы катарального периода: умеренное повышение температуры,
сухой кашель, постепенно нарастающий; к концу указанного периода – боле
или менее длительные приступы кашля.
12.
Особенности
течения
спазматического
периода:
приступы
спазматического кашля, возникающие внезапно или после ауры в виде серии
кашлевых толчков, следующих друг за другом без передышки, реприз (вдох
со свистящим звуком), с откашливанием вязкой прозрачной мокроты в конце
приступа и возможной рвотой.
13. Объективные данные во время приступа: покраснение лица, набухание
шейных вен, глаза наливаются кровью, слезотечение, язык высунут, язвочка
на уздечке языка, субфебрилитет, в легких эмфизема, бронхит. Пульс
учащен, А/Д повышен, кровоизлияние на коже и слизистых оболочках.
14. Особенности течения атипичной формы коклюша: симптомы
интоксикации отсутствует, t-нормальная, признаков спастического кашля не
бывает, кашель мягкий, длится в течении 4-6 недель. Необходимо учитывать
эпидемиологический анамнез и проводит лабораторные исследования.
15. Особенности течения коклюша у привитых: коклюш у привитых
выражено редко. Часто протекает в виде стертой или бессимптомной форме,
осложнении бывает реже.
9
16. Особенности течения у детей первых месяцев жизни: коклюш у детей
первых месяцев жизни протекает тяжело. У таких детей инкубационный и
катаральный период короткий. Может развитие интоксикации, общий
цианоз, потере сознание, подергивание мимических мышц, иногда клоникотонические судороги, характерно раннее развитие пневмонии.
17. Основные методы лабораторной диагностики при коклюше: к
специфическим методом диагностики относится бактериологическое,
серологическое исследование, аллергическая проба, метод «кашлевых
пластинок».
18. Осложнения коклюша: у детей раннего возраста (эмфизема легких,
ателектаз легких, пневмония).
19. Основные принципы лечение коклюша: этиотропное лечение:
антибиотики (ампициллин, эритромицин, тетрациклин); патогенетическая
терапия: противококлюшный иммуноглобулин); при тяжелых формах или
осложнениях – кортикостероидные препараты.
20. Профилактика при коклюше: вакцинация АКДС-вакциной, начиная с 2месячного возраста 3-кратно с интервалом 30-45 дней. Ревакцинация через 11,5-2 года.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ИНТЕРАКТИВНОГО МЕТОДА
ПРЕПОДАВАНИЯ»
Выбор темы:
А) патогенез кашля при коклюше
Б) спазматический период коклюша
Студенты делятся на две группы, каждая подгруппа обсуждает ответ на
вопрос и записывает на листе бумаги.
Предполагаемый ответ на поставленный вопрос:
А) внедрение возбудителя: возбудитель коклюша попадает в верхние
дыхательные пути, в клетках цилиндрического эпителия размножается и
распространяется по мелким бронхиолам и альвеолам. Возбудитель выделяет
токсин, который воздействует на слизистую оболочку дыхательных путей,
вызывает кашель в результате длительного раздражения нервных рецепторов
слизистых оболочек дыхательных путей. Кашель принимает характер
спазматического кашля. В результате непрерывного поступления импульсов
в связи с длительным раздражением рецепторного аппарата дыхательных
путей образуется стойкий очаг возбуждения в продолговатом мозге – очаг
Ухтомского.
Б) Спазматический период коклюша. Спазматический кашель: серия
кашлевых толчков на выдохе идущие друг за другом, за кашлевыми
толчками возникает вдох возникающий из-за спастического суживания
голосовой щели свистящий звук (реприз).
Аура-явление предвестников. Пароксизмы – количество приступов
кашля с репризами в течение суток 40-50 раз и более.
Одутловатое лицо, припухлость век, кровоизлияния на коже и
конъюнктиве, язвочка на уздечке языка. Рвота после кашля, выделения
вязкой мокроты. ССС: тахикардия, повышение артериального давления.
10
Кожа бледная, во время приступа синюшная. В легких коробочный оттенок
перкуторного звука, над легкими сухие хрипы, признаки эмфиземы легких.
Обсуждение ответа на вопрос в течение 10-15 минут.
Представители подгруппы зачитывают варианты.
Идет обсуждение вариантов ответов на поставленный вопрос.
Если участники, обсуждения затрудняются дать полный ответ, педагог
задает наводящие вопросы, дает дополнительное время на размышление,
затем подсказывает им.
По окончанию обсуждения педагог подсчитывает количество
правильных ответов в каждой подгруппе, дает оценку каждого студента в
обсуждении ответа на поставленный вопрос.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
Задача № 1. Больной Д., 6 лет, заболел постепенно, когда появился
сухой кашель, умеренное повышение температуры. В последующие дни
кашель упорно держался, отличался навязчивостью, постепенно нарастал. Со
2 недели кашель стал носить приступообразный характер, иногда
заканчивался рвотой, часто появлялись носовые кровотечения.
При поступлении температура 36,6ºС. В момент осмотра наблюдается
приступ кашля длительностью до 2-3 мин. Отмечаются кровоизлияния в
склеры. Приступ закончился рвотой, носовым кровотечением. Наблюдается
одутловатость лица, при кашле легкий цианоз губ.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие симптомы могут помочь уточнить диагноз?
3. С помощью каких лабораторных данных можно подтвердить диагноз?
№
Ответ
1. О коклюше.
2. Диагноз коклюша может быть установлен на основании цикличности
течения болезни (предшествующие катаральные явления),
приступообразного характера кашля, сопровождающегося цианозом
губ, кровоизлияниями в склеры и оканчивающегося рвотой, носовым
кровотечением.
3. Диагноз могут подтвердить изменения со стороны гемограммы:
лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом; выделение возбудителя,
серологические исследования.
Задача № 2. Надя Р., 1,9 мес., находилась в соматическом отделении по
поводу двусторонней пневмонии.
Заболела постепенно, в первые дни отмечался сухой, навязчивый
кашель. Температура была субфебрильной. В стационаре кашель приобрел
приступообразный характер, отмечались репризы. Состояние ребенка
оставалось удовлетворительным. При осмотре отмечалась одутловатость
лица, отек век. Приступ кашля
сопровождался покраснением лица,
слезотечением и окончился выделением вязкой мокроты.
11
1. О каком заболевании нужно думать?
2. Как следует поступить с заболевшей?
3. Какие противоэпидемические мероприятия следует проводить в очаге?
№
Ответ
1. Можно думать о коклюше.
2. Больную перевести в коклюшное отделение.
3. Детей до 7 лет, не болевших коклюшем и бывших в контакте с
больной, подвергнуть разобщению в течение 14 дней с момента
последнего контакта с больной.
Задача № 3. Больной Ю., 24 лет, поступил на 8-день заболевания.
Беспокоят озноб, головная боль, боль в горле при глотании, повышение
температуры до 37,8ºС. При осмотре состояние средней тяжести, склеры
инъецированы, лицо одутловатое, гиперемия зева, миндалины увеличены, с
гнойными фолликулами, увеличены заднешейные лимфоузлы, печень и
селезёнка. В крови лейкоцитоз, лимфоцитоз.
1. Напишите обоснованный предварительный диагноз.
2. Этиология и патогенез лихорадки.
3. Типы температурных кривых.
№
Ответ
1. Инфекционный мононуклеоз, так как отмечается постепенное начало
болезни, озноб, повышение температуры, инъецированы склеры,
одутловатость лица, гиперемия зева, наличие гнойных фолликул в
зеве, увеличение заднешейных лимфоузлов, печени, селезёнки,
лейкоцитоз и моноцитоз.
2. Инфекционные и неинфекционные. В механизме развития лихорадки
ведущая роль принадлежит пирогенным веществам, которые делятся
на две группы: экзогенные и эндогенные. При инфекционных
заболеваниях лихорадочная реакция запускается и поддерживается
взаимодействие бактериальных и эндогенных пирогенов.
3. Типы лихорадок: постоянная, послабляющая, перемежающаяся,
изнуряющая, атипичная.
Задача № 4. В стационар поступила больная А., 18 лет. Заболевание
началось остро, с болей в горле и мышцах шеи, повысилась температура до
38ºС, больная заметила припухлость в области шеи, при осмотре на 7 день
болезни состояние средней тяжести, температура остаётся высокой, склеры
инъецированы, в зеве гиперемия, резко увеличены миндалины – они рыхлые,
с гнойным наложением в лакунах. Увеличены все группы лимфоузлов,
печень и селезёнка. Анализ крови: лей. – 17000, лимф. – 73%, мон. – 13%,
среди лимфоцитов имеются клетки с широкой светлой протоплазмой.
1. Поставьте диагноз.
2. Какое лечение необходимо назначить?
№
Ответ
12
1. Инфекционный мононуклеоз.
2. Антибиотики, глюкокортикоиды, поливитамины, препараты кальция,
аскорбиновая кислота.
Задача № 5. Больной В., водитель, в течение недели амбулаторно
лечился по поводу фолликулярной ангины. Лихорадка 38-39ºС, ежедневные
познабливания, слабость, головная боль, недомогание.
1. Если в данном случае предполагать инфекционный мононуклеоз:
А) Какие данные объективного осмотра будут выявлены?
Б) Характер периферической крови (изменение количественного и
качественного состава лейкоцитов) при данном заболевании.
№
Ответ
1. А) гиперемия зева, увеличение миндалин, ангина, увеличение всех
групп лимфоузлов, увеличение печени и селезёнки;
Б) лейкоцитоз (нейтрофильный, эозинофильный, базофильный),
лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары.
Задача № 6. Больной Р., 20 лет, доставлен в инфекционное отделение с
диагнозом «инфекционный гепатит», Болен 7 дней. Заболевание началось
остро, с озноба, повышения температуры до 38,5ºС, головной боли. На 7
день заметил желтушность склер, был госпитализирован. При осмотре
состояние средней тяжести, температура 38,8ºС, зев гиперемирован,
миндалины увеличены, налетов нет. На коже туловища, в подмышечных
впадинах элементы петехиальной сыпи. Слизистая зева иктерична, кожные
покровы с легким субиктеричным оттенком. Пальпируются увеличенные
печень и селезёнка. Периферические лимфоузлы увеличены. Менингеальных
симптомов нет. Сердце и легкие без особенностей. Врач приёмного
отделения не согласился с направительным диагнозом.
1. О каком заболевании следует думать? Каковы причины
диагностической ошибки направительного диагноза?
2. Какие исследования необходимо сделать? Какие результаты
лабораторных исследований подтвердят диагноз?
№
Ответ
1. В данном случае можно думать об инфекционном мононуклеозе.
Причины диагностической ошибки заключались в недооценке
отсутствия преджелтушного периода, повышенной температуры в
желтушном
периоде,
геморрагической
сыпи,
увеличения
лимфатических узлов, изменения в зеве.
2. Необходимо произвести морфологическое и серологическое
исследование крови. Диагноз подтвердят следующие результаты
исследований: лейкоцитоз, лимфоцитоз, наличие лимфомононуклеаров,
положительная реакция Пауля-Буннеля 1:64 и выше; гемолизиновый
тест (++++).
13
6.3. Практическая часть
Взятия материала для бактериологического исследования при коклюше
методом «кашлевых пластинок».
Цель: Выделить культуру возбудителя коклюша для подтверждения
диагноза и выбора тактики лечения.
Показания: Длительно кашляющие больные.
Необходимое оборудование: Чашки Петри со средой (казеиново-угольный
агар или среда Борде-Жангу), бланки-направления, стерильные резиновые
перчатки, маска, стерильный шпатель.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил правильно
(0 баллов) выполнил
(10 баллов)
Врач должен быть в маске. Одеть стерильные резиновые
перчатки
2. Больного усадить на стул
3. Попросить больного открыть рот и высунуть язык
4. Взять стерильный шпатель в правую руку
5. Под контролем взора завести шпатель в полость рта
больного
6. Раздражающими движениями по задней стенке глотки
вызвать кашлевой рефлекс
7. Открыть чашку Петри со средой и поднести её к
больному на расстоянии 5-8 см перед ртом во время
кашля
8. Больной делает 5-6 кашлевых толчков, в результате чего
слизь, отделяющаяся во время кашля и оседает на среде
9. Закрыть чашку Петри
10. Указать данные больного на бланке-направлении,
предварительный диагноз и отправить в
бактериологическую лабораторию
Всего
1.
0
0
0
0
10
10
10
10
0
10
0
10
0
10
0
0
10
10
0
0
10
100
7. Форма контроля знаний и умения.
- устный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
8. Критерии оценки текущего контроля
№
1.
Успеваемость
в % и баллах
96-100
Оценка
Уровень знания студента
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
14
2.
91-95
3.
86-90
4.
81-85
5.
76-80
Отлично «5»
Хорошо «4»
6.
71-75
7.
66-70
8.
61-65
Удовлетвори
тельно
«3»
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Применяет на практике
Проявляет высокую активность при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не достаточно полно
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Проявляет
активность
при
проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не
может обосновать ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным
вопросам темы
Допускает ошибки при решении ситуационных
задач
Знает, рассказывает не уверенно
15
9.
55-60
10.
54 и ниже
Имеет точные представления
вопросам темы
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет частичные представления
Неудовлетво Не имеет точного представления
рительно «2» Не знает
по
отдельным
9. Хронологическая карта занятия
№
Этапы занятия
1.
Вводное слово преподавателя (обоснование
темы)
Обсуждение темы практического занятия,
использование
новых
педагогических
технологий (малые группы, дискуссии,
ситуационные задачи, «метод снежков»,
круглый стол и др.), а также проверка
исходных знаний студентов, использование
наглядных пособий (слайды, аудио, видео
кассеты,
муляжи,
фантомы,
ЭКГ,
рентгенограмма и др.)
Подведение итогов обсуждения
Представление студентам задания для
выполнения практической части занятия. Дача
объяснения и примечания для выполнения
задачи. Самостоятельная курация
Усвоение практических навыков студентом с
помощью
преподавателя
(курация
тематического больного)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Анализ
результатов
лабораторных,
инструментальных
исследований
тематического больного, дифференциальная
диагностика, составление плана лечения и
оздоровления, выписывание рецептов и т.д.
Обсуждение степени достижения цели
занятия
на
основании
освоенных
теоретических знаний и по результатам
практической работы студента, и с учётом
этого оценка деятельности группы
Заключение преподавателя по данному
занятию. Оценка знаний студентов по 100
балльной системе и её оглашение. Дача
задания студентам на следующее занятие
(комплект вопросов)
Формы занятия
Опрос, объяснение
Продолжительность в
мин.
270
5
50
25
30
История
болезни,
деловые
игры,
клинические
ситуационные задачи
Работа
с
клиническими
лабораторными
инструментами
60
Устный опрос, тест,
дискуссии,
обсуждение
результатов
практической работы
Информация,
вопросы
для
самостоятельной
подготовки
25
60
15
10. Контрольные вопросы
1. Определение коклюша, столбняка, инфекционного мононуклеоза.
2. Этиология коклюша, столбняка, инфекционного мононуклеоза.
16
3. Эпидемиология коклюша, столбняка, инфекционного мононуклеоза.
4. Патогенез коклюша, столбняка, инфекционного мононуклеоза.
5. Клиническая картина коклюша, столбняка, инфекционного
мононуклеоза.
6. Осложнения коклюша, столбняка, инфекционного мононуклеоза.
7. Лабораторная диагностика коклюша, столбняка, инфекционного
мононуклеоза.
8.
Дифференциальная
диагностика
коклюша,
столбняка,
инфекционного мононуклеоза.
9. Исходы и осложнения коклюша, столбняка, инфекционного
мононуклеоза.
10. Лечение коклюша, столбняка, инфекционного мононуклеоза.
11. Профилактика коклюша, столбняка, инфекционного мононуклеоза.
12. Какие практические навыки применяются при коклюше?
11. Рекомендуемая литература
Основная
1. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Т., 1992.
2. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари, Т., 1995.
3. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей, М.,1999.
4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М.,1999.
Дополнительная
5. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям», Т., 1982.
7. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и
эпидемиология». - М., 2003
8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». - М.,
1999.
9. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей»,- М.,
1998.
10. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov)
17