Занятие № 5 АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА используют при лечении инфицированных ран, поражений
advertisement
Занятие № 5 АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Значение антисептиков и дезинфицирующих средств очень велико. Их используют при лечении инфицированных ран, поражений микроорганизмами кожных покровов и слизистых оболочек, для обработки воды и пищи, для обеззараживания медицинских инструментов, белья и т.д. Антисептики и дезинфицирующие средства должны обладать широким спектром действия в отношении бактерий, простейших и грибов, характеризоваться малым латентным периодом действия, высокой активностью, в том числе в присутствии биологических субстратов. Важно, чтобы препараты были химически стойкими и доступными с точки зрения их производства и стоимости. Важными требованиями к антисептикам являются отсутствие местного отрицательного (например, раздражающего) действия на ткани, минимальная всасываемость с места их нанесения, отсутствие аллергизирующего влияния и низкая токсичность. Дезинфицирующие вещества не должны повреждать обрабатываемые предметы (изменять окраску, вызывать коррозию металлов и др.). Желательно отсутствие у них неприятного запаха. Распространенным критерием оценки активности антисептиков является так называемый феноловый коэффициент (соотношение концентраций фенола и испытуемого антисептика, в которых вещества оказывают одинаковый противомикробный эффект). Механизм действия разных антисептиков и дезинфицирующих веществ неодинаков и может быть связан с денатурацией белка, нарушением проницаемости плазматической мембраны, торможением важных для жизнедеятельности микроорганизмов ферментов. Термин «химиотерапевтические средства» выделен искусственно, так как действие любого фармакологического препарата представляет собой «химиотерапию», т.е. лечение с помощью химических веществ. Однако этот термин настолько широко распространен, что отказаться от него не представляется возможным. По химическому строению рассматриваемые препараты относятся к следующим группам. Детергенты Церигель Производные нитрофурана Фурацилин Группа фенола и его производных Фенол чистый Резорцин Деготь березовый Красители Бриллиантовый зеленый Метиленовый синий Этакридина лактат Галогеносодержащие соединения Хлоргексидин Хлорамин Б Раствор йода спиртовой Соединения металлов Ртути дихлорид Ртути окись желтая Серебра нитрат Меди сульфат Цинка окись Цинка сульфат Окислители Раствор перекиси водорода Калия перманганат Альдегиды и спирты Раствор формальдегида Спирт этиловый Кислоты и щелочи Кислота борная Раствор аммиака Детергенты, или катионные мыла, обладают моющими и антисептическими свойствами. Они влияют на многие бактерии и грибы. Одним из таких препаратов является церигель. Он содержит катионный детергент моночетвертичную аммониевую соль цетилпиридиний-хлорид, а также поливинилбутираль и спирт этиловый. К этой группе относится и роккал, обладающий выраженной поверхностной активностью. Он является моночетвертичной аммониевой солью. Бактерицидное действие детергентов обусловлено нарушением структуры клеточной мембраны, денатурацией белков и ингибированием ферментов. Применяют детергенты для обработки рук хирурга, стерилизации инструментов, аппаратуры. В обычных концентрациях раздражения тканей они не вызывают. Детергенты нельзя сочетать с анионными мылами, так как при этом их противомикробная активность падает. Действие детергентов снижается также в присутствии органических веществ. Важной группой антисептиков являются производные нитрофурана. К ним относится фурацилин (нитрофурал, нитрофуразон). Нитрофураны обладают широким спектром действия. Они губительно влияют на грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие. АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ НЕЛЮБИН (1781-1858). В начале XIX в. предложил использовать белильную известь в качестве дезинфицирующего средства. В 1847 г. венгерский врач И.Земмельвейс (1818-1865) применил раствор белильной извести для обработки рук медицинского персонала с целью профилактики послеродового сепсиса. Фурацилин применяют главным образом наружно для обработки ран, кожи, слизистых оболочек, для промывания серозных и суставных полостей. Переносится фурацилин, как правило, хорошо. Иногда он вызывает сенсибилизацию, дерматит. Группа фенола и его производных включает многие хорошо известные антисептики ароматического ряда. К ним относятся оксибензолы (фенол чистый) и диоксибензолы (резорцин и др.). Фенол действует в основном на вегетативные формы бактерий и грибы. Растворы фенола используют для дезинфекции инструментов, предметов обихода. Следует учитывать, что токсичный фенол, обладающий высокой липофильностью, легко всасывается с кожи и слизистых оболочек. Резорцин по антисептическому действию уступает фенолу. В малых концентрациях резорцин обладает кератопластическим свойством, в больших - раздражающим и кератолитическим. Используют его при некоторых кожных заболеваниях (например, при экземе, себорее и др.), при конъюнктивите. В состав дегтя березового входят фенол и его производные, смолы и другие соединения. Получают препарат при сухой перегонке березовой коры. Деготь березовый обладает противомикробным, кератопластическим, кератолитическим и раздражающим эффектами. Применяют его при лечении ряда кожных заболеваний и чесотки. Деготь березовый является одной из составных частей линимента бальзамического по А.В. Вишневскому (мазь Вишневского), применяемого при лечении ран, а также мази Вилькинсона, назначаемой при чесотке и грибковых поражениях кожи. К группе красителей относится ряд соединений различного химического строения. Наиболее широко применяется производное трифенилметана бриллиантовый зеленый. Иногда используют производное фенотиазина метиленовый синий и производное акридина этакридина лактат. Особенно чувствительны к красителям грамположительные кокки. Бриллиантовый зеленый является высокоактивным и относительно быстродействующим антисептиком. В присутствии белков эффективность его снижается. Применяется наружно, в основном при гнойных поражениях кожи (пиодермиях). Метиленовый синий (метилтиония хлорид, метиленовый синий) уступает по активности бриллиантовому зеленому. Применяют его наружно в качестве антисептика, внутрь при инфекциях мочевыводящих путей, а также внутривенно при отравлении цианидами. Эффективность в последнем случае объясняется тем, что метиленовый синий (в больших дозах) переводит гемоглобин в метгемоглобин, который вступает в связь с цианидами, образуя нетоксичный цианметгемоглобин. Этакридина лактат (риванол) окрашен в желтый цвет. Активность у него достаточно высокая, но действие развивается медленно. Применяют его наружно и для промывания инфицированных полостей (плевры, брюшины), мочевого пузыря, матки. Галогеносодержащие антисептики представлены препаратами, содержащими хлор и йод. Наиболее активны антисептики, содержащие элементарные галогены или освобождающие их. Важное значение имеет образование хлорноватистой кислоты (HOCl), являющейся сильным окислителем. Одним из препаратов, отщепляющих хлор, является хлорамин Б, обладающий антисептическими и дезодорирующими1 свойствами. Его применяют для обеззараживания выделений больных (например, при брюшном тифе, холере, туберкулезе и др.), предметов обихода, неметаллического инструментария, а также для обработки рук и инфицированных раневых поверхностей. К числу эффективных хлорсодержащих антисептиков относится производное бигуанида хлоргексидин (хибитан). Он оказывает антибактериальное и фунгицидное действие. Применяется для обработки рук хирурга, операционного поля, ран, мочевого пузыря, а также для стерилизации инструментов. При обработке рук хирурга возможны сухость кожи, дерматиты. К хлорсодержащим препаратам относится также пантоцид, используемый для обеззараживания воды. В качестве антисептика широко используется раствор йода спиртовой, который характеризуется также раздражающим и отвлекающим действием. Кроме того, к препаратам, содержащим элементарный йод, относится раствор Люголя (состоит из 1 части йода, 2 частей калия йодида и 17 частей воды), применяемый для смазывания слизистой оболочки глотки и гортани при воспалительных процессах. Значительное число антисептиков представлено соединениями (солями) металлов. Механизм противомикробного действия солей металлов в низких концентрациях связывают с блокированием сульфгидрильных групп ферментов микроорганизмов. В больших концентрациях в зависимости от характера металла и кислотного остатка, концентрации соли, степени ее диссоциации и растворимости могут возникать различные местные эффекты: вяжущий, раздражающий, прижигающий (некротизирующий). Местное действие солей металлов связано с денатурацией белков. Образующиеся при этом альбуминаты могут быть плотными и рыхлыми. В первом случае на поверхности ткани образуется пленка, ткань уплотняется, воспаление уменьшается; эта картина типична для вяжущего действия. При более глубоком проникновении вещества происходит раздражение клеток и нервных окончаний. Крайним проявлением является прижигающее действие солей металлов. Последнее тем выраженнее, чем более растворимы альбуминаты. По растворимости образующихся альбуминатов в воде и биологических жидкостях металлы можно расположить в следующий ряд: Pb, ... Al, Zn, Cu, Ag, ... Hg. У солей свинца наиболее выражено вяжущее действие (образуют плотные альбуминаты), у солей ртути - прижигающее. Одновременно в этом ряду от свинца к ртути нарастает противомикробная активность. В качестве антисептиков наибольший интерес представляют соли металлов, расположенных в правой части ряда, особенно ртути и серебра. 1 От лат. de - устранение, odor - запах. Из солей ртути в роли антисептиков применяют следующие препараты: а) хорошо растворимый в воде ртути дихлорид (сулема) - HgCl2; б) нерастворимые в воде ртути амидохлорид (ртуть осадочная белая) HgNH2Cl и ртути окись желтая (ртуть осадочная желтая) - HgO. Хорошо растворимый и диссоциирующий ртути дихлорид обладает высокой противомикробной активностью. Препарат применяют для обработки кожи рук, посуды, помещений и т.д. Для дезинфекции металлических предметов он непригоден, так как вызывает коррозию металлов. В присутствии белков активность ртути дихлорида падает, поэтому для обеззараживания выделений больных, содержащих белковые компоненты, препарат не применяют. Он оказывает выраженное раздражающее действие, в связи с чем для обработки кожи рук может быть использован лишь эпизодически. Следует также учитывать, что ртути дихлорид очень токсичен. Осложняющим моментом является способность вещества проникать через кожу и слизистые оболочки. Ртути окись желтую чаще всего используют при инфекционных поражениях глаз (при конъюнктивите, кератите). Ртути амидохлорид назначают обычно при кожных заболеваниях типа пиодермии. Острое отравление ртутными соединениями, как правило, связано со случайным или преднамеренным приемом внутрь ртути дихлорида. Оно проявляется болями в области живота, рвотой, диареей (результат прижигающего действия на слизистую оболочку пищеварительного тракта), а также изменениями со стороны ЦНС (возбуждение, сменяющееся угнетением) и сердечно-сосудистой системы (острая недостаточность сердца, коллапс). Через 2-4 дня нарастает симптоматика, связанная с некротическими изменениями со стороны почек («сулемовая почка») и пищеварительного тракта (стоматит, язвенный колит). Такая локализация поражений объясняется тем, что основной путь выведения ртутных соединений - через почки, а также толстую кишку и слюнные железы. Лечение острого отравления ртути дихлоридом заключается прежде всего в предупреждении всасывания препарата. С этой целью промывают желудок, вводят в него раствор антидота ртутных соединений унитиола (содержит сульфгидрильные группы, связывающие ртуть). Иногда вводят уголь активированный, небольшие объемы растворов вяжущих веществ, молоко, яичный белок. Промывание желудка следует проводить с большой осторожностью, так как ртути дихлорид повреждает слизистую оболочку пищевода и желудка. Затем назначают слабительные средства, а также сифонные клизмы с раствором унитиола. Для инактивации всосавшегося препарата унитиол вводят внутривенно. При легкой и средней тяжести отравления эффективен форсированный диурез. При выраженном отравлении, особенно при нарушении функции почек, приходится прибегать к гемодиализу и перитонеальному диализу, проводимым на фоне внутривенного введения унитиола и тетацин-кальция (CaNa2ЭДTA). В случае хронического отравления ртутными препаратами (так называемый меркуриализм) поражаются слизистая оболочка полости рта (стоматит), а также ЦНС, кроветворение и др. Чаще всего это результат профессионального отравления, связанного с работой с ртутными препаратами. В связи с этим первым и основным мероприятием является устранение источника отравления. В качестве антидотов используют унитиол, а также тетацин-кальций, натрия тиосульфат. Кроме того, принимают меры к ускорению выведения вещества из организма, проводят также симптоматическую терапию. Из препаратов серебра используют серебра нитрат (ляпис; AgNO3), протаргол (серебра протеинат) и колларгол (серебро коллоидальное). Они обладают противомикробным, вяжущим и противовоспалительным эффектами. Их применяют в офтальмологии (при конъюнктивите, бленнорее), для орошения ран, промывания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Кроме того, серебра нитрат в высоких концентрациях и в палочках применяют наружно как прижигающее средство при эрозиях, язвах, избыточной грануляции, а также при трахоме. В качестве антисептиков и вяжущих средств в офтальмологии применяют также меди сульфат (медный купорос; CuSO45H2O), цинка сульфат (ZnSO4)1. При трахоме используют специальные глазные карандаши, содержащие меди сульфат, калия нитрат, квасцы и камфору. Растворимые соли (меди сульфат и цинка сульфат) могут быть использованы для спринцевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. К группе окислителей относятся перекись водорода (H2O2) и калия перманганат (калий марганцовокислый; KMnO4). Они обладают антисептическим и дезодорирующим эффектами. Принцип действия обоих препаратов заключается в высвобождении кислорода. При нанесении на ткани в присутствии белков перекись водорода под влиянием каталаз расщепляется с выделением молекулярного кислорода. H2O2 → 2H + O2 Однако окислительная и, следовательно, противомикробная активность молекулярного кислорода незначительна. Большее значение имеет в данном случае механическое очищение ран, язв, полостей, что связано с выделением пузырьков кислорода и образованием пены. Перекись водорода обладает также дезодорирующими свойствами. Действует препарат кратковременно. Кроме того, перекись водорода способствует остановке кровотечений. Калия перманганат в присутствии органических веществ отщепляет атомарный кислород. 2KMnO4 + H2O - 2KOH + 2MnO2 + 3O Антисептическое действие атомарного кислорода выражено в большей степени, чем молекулярного. Он обеспечивает противомикробный и дезодорирующий эффекты, а образующаяся марганца окись (MnO2) вяжущий. В больших концентрациях калия перманганат оказывает раздражающее и прижигающее действие. Применяют препарат в растворах для полосканий, спринцеваний, орошения ран, обработки ожоговых поверхностей, промывания желудка в случае отравления морфином, фосфором и др. К антисептикам относятся также некоторые соединения из группы альдегидов и спиртов. Одним из представителей альдегидов является раствор формальдегида (формалин; содержит 36,5-37,5% формальдегида HCHO). Он обладает сильными противомикробными и дезодорирующими свойствами. Его применяют в качестве дезинфицирующего средства, а также для обработки кожи при потливости. Под влиянием раствора формальдегида происходит уплотнение эпидермиса (в связи с денатурацией белков), в результате чего потоотделение уменьшается. Препарат оказывает выраженное раздражающе действие. Выраженными противомикробными свойствами обладает спирт этиловый. Его применяют для дезинфекции инструментов, обработки рук хирурга, операционного поля. Противомикробная активность спирта этилового повышается с увеличением его концентрации. Однако для обеззараживания кожи лучше пользоваться 70% спиртом этиловым, который проникает в более глубокие слои эпидермиса, чем 95%. В качестве антисептиков может быть использован ряд кислот и щелочей. Так, для промывания слизистых оболочек и полоскания полости рта иногда назначают раствор кислоты борной (H3BO3). Ее можно применять также накожно в мазях и присыпках. Однако противомикробная активность кислоты борной низкая. К антисептикам из группы щелочей относится раствор аммиака (нашатырный спирт; NH4OH; содержит 9,5-10,5% аммиака). Его 0,5% раствор применяют для обработки рук хирурга. Кроме того, он может быть использован ингаляционно для рефлекторной (с рецепторов верхних дыхательный путей) стимуляции центра дыхания. Занятие №6 АНТИБИОТИКИ В-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТКИ АНТИБИОТИКИ — вещества, вырабатываемые микроорганизмами, грибами, высшими растениями, клетками животных в процессе жизнедеятельности, а также их синтетические производные, обладающие способностью избирательно подавлять рост и размножение микроорганизмов, простейших, грибков, вирусов и задерживать рост злокачественных опухолей. В 1871 г. русские врачи В. Манассин и А. Полотебнов удачно применили суспензию, содержащую споры Penicillinum notatum для лечения инфицированных ран, не сумев, однако, объяснить это явление. В 1877 г. Пастер и Жубер сообщили Парижской Академии наук, что сибиреязвенная бацилла, привитая организму вместе со стафилококком, не вызывала инфекцию и предсказали этому факту большое будущее. В 1890 г. русские ученые И.И. Мечников и Благовещенский сообщили об антагонизме между сибиреязвенной бациллой и бациллами сине-зеленого гноя. В 1889 г. военный врач Жан Антуан Виллемен впервые использовал термин «антибиоз» /против жизни/. В 1928 году Александр Флеминг проводил рядовой эксперимент в ходе многолетнего исследования, посвященного изучению борьбы человеческого организма с бактериальными инфекциями. Вырастив колонии культуры Staphylococcus, он обнаружил, что некоторые из чашек для культивирования заражены обыкновенной плесенью Penicillium — веществом, из-за которого хлеб при долгом лежании становится зеленым. Вокруг каждого пятна плесени Флеминг заметил область, в которой бактерий не было. Из этого он сделал вывод, что плесень вырабатывает вещество, убивающее бактерии. В последствии он выделил молекулу, ныне известную как «пенициллин». Это и был первый современный антибиотик. Принцип работы антибиотика состоит в торможении или подавлении химической реакции, необходимой для существования бактерии. Пенициллин блокирует молекулы, участвующие в строительстве новых клеточных оболочек бактерий — похоже на то, как наклеенная на ключ жевательная резинка не дает открыть замок. (Пенициллин не оказывает влияния на человека или животных, потому что наружные оболочки наших клеток коренным образом отличаются от клеток бактерий.) В течение 1930-х годов предпринимались безуспешные попытки улучшить качество пенициллина и других антибиотиков, научившись получать их в достаточно чистом виде. Первые антибиотики напоминали большинство современных противораковых препаратов — было неясно, убьет ли лекарство возбудителя болезни до того, как оно убьет пациента. В 1928— 29 гг. шотландский фармаколог Александр Флеминг выделил пенициллин, но он был мало пригоден для использования в медицинской практике, так как не был достаточно очищен. И только в 1938 году двум ученым Оксфордского университета, Говарду Флори (Howard Florey, 1898–1968) и Эрнсту Чейну (Ernst Chain, 1906–79), удалось выделить чистую форму пенициллина. В связи с большими потребностями в медикаментах во время Второй мировой войны массовое производство этого лекарства началось уже в 1943 году. В 1939-40 гг. изучению пенициллина было уделено максимальное внимание и благодаря совместным усилиям Х.В. Флори и З.Б. Чейна препарат был подготовлен к клиническим испытаниям, а в 1941 г. впервые введен 2 пациентам с септицемией. С этого периода начинается великая эпоха антибиотикотерапии. У нас в стране в 1942 г. пенициллин был получен в лаборатории профессора Зинаиды Виссарионовны Ермольевой. Флори приезжал к Ермольевой и признал, что ее пенициллин активнее английского. В 1945 году Флемингу, Флори и Чейну за их работу была присуждена Нобелевская премия. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ В 1940 г. Abraham и Chain обнаружили у E. coli фермент, расщепляющий пенициллин. С тех пор описано большое количество энзимов, в том или ином месте разрушающих В-лактамное кольцо пенициллина и цефалоспоринов. Влактамазы характеризуются различным молекулярным весом, электрическими свойствами, последовательностью расположения аминокислот, молекулярной структурой и посредничеством хромосом и плазмид. Продукция В-лактамаз находится под контролем хромосомальных или плазмидных генов и их выработка может быть индуцирована антибиотиками или опосредована конституциональными факторами в росте и распределении бактериальной резистентности, с которыми плазмиды переносят генетический материал. То есть плазмид-ассоциированные энзимы относятся к основным факторам, определяющим бактериальную резистентность. Имеется целый ряд соединений, часть из которых нашли свое применение в клинической практике, которые подавляют продукцию В-лактамаз. Ингибиторы В-лактамаз Клавулановая кислота Пенициллановые кислоты — сульбактам (сульфон пенициллановой кислоты) 6- хлорпенициллановая кислота 6- йодпенициллановая кислота 6- бромпенициллановая кислота В-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ ПЕНИЦИЛЛИНЫ 1. ПРИРОДНЫЕ бензилпенициллин натриевая соль феноксиметилпенициллин бициллин-5 2. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ А/ пенициллиназоустойчивые Оксациллин Флуклоксациллин Метициллин Б/ аминопенициллины (разрушаемые пенициллиназой) Ампициллина натриевая соль Амоксициллин для перорального применения Бакампициллин Пивампициллин ЭТИ АНТИБИОТИКИ НЕ ВЛИЯЮТ НА СИНЕГНОЙНУЮ ПАЛОЧКУ В/ карбоксипенициллины Карбенициллин Тикарциллин Г/ уреидопенициллины Азлоциллин Мезлоциллин Пиперациллин АНТИСИНЕГНОЙНЫЕ ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКИ ШИРОКОГО СПЕКТРА Д/ комбинированные - между собой (ампиокс) - с ингибиторами В-лактамаз: Тазоцин (пиперациллин + тазобактам) Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) Уназин (ампициллин + сульбактам) Тиментин (тикарциллин + клавуланат) Антибактериальные препараты относятся к этиотропным средствам, которые избирательно подавляют жизнедеятельность микроорганизмов. Это определяет их важнейшее свойство – специфичность по отношению к возбудителям инфекционных болезней человека и животных. Достигаемое с их помощью уменьшение числа возбудителей или задержка их роста облегчает действие защитных сил организма. По характеру действия антибиотики принято делить на бактерицидные и бактериостатические препараты. Точки приложения действия антибактериальных препаратов в бактериях различны. Большая часть их находится в клеточной мембране и внутри клетки. Для достижения этих точек антибактериальные препараты сначала должны проникнуть через поверхностные слои клетки, находящиеся снаружи от цитоплазматической мембраны. Главным барьером на пути препарата является клеточная стенка. По характеру ее строения, которое значительно влияет на чувствительность бактерий к антимикробным средствам, бактерии делятся на грамположительные и грамотрицательные. В стенке грамположительных бактерий содержится большое количество мукопептидов, являющихся основной мишенью для антимикробных препаратов. В клеточной стенке грамотрицательных бактерий имеется большое количество липидов, в силу чего она менее проницаема и служит надежным барьером для многих антимикробных средств. Этот факт заставил изыскивать новые антибактериальные препараты, способные проникнуть через этот барьер. Созданные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины обладают хорошей проникающей способностью через липополисахаридный слой грамотрицательных бактерий и имеет высокую активность против большинства из них. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНИЦИЛЛИНА Пенициллин является антимикробным веществом, продуцируемым различными видами плесневого гриба пенициллума (Penicillinum chrygenum, penicillinum notattum и др.). В результате жизнедеятельности этих грибов образуются различные виды пенициллина. Один из наиболее активных – бензилпенициллин. По химическому строению пенициллин представляет собой кислоту, из него могут быть получены различные соли (натриевая, калиевая и др.) Основой молекулы всех пенициллинов («пенициллиновым ядром») является 6 аминопенициллановая кислота – сложное гетероциклическое соединение, состоящее из двух колец: тиазолидинового и В-лактамного. Эффект пенициллинов – бактерицидный. Препараты группы пенициллина эффективны при инфекциях, вызванных грамположительными бактериями (стрептококки, стафилококки, пневмококки и др.), грамотрицательными бактериями (менингококки, гонококки). Пенициллины активны в отношении возбудителей дифтерии и сибирской язвы. Амоксициллин бактерицидно действует на хеликобактерию. Пенициллины оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Они нарушают образование микробной стенки во время митоза. Бензилпенициллин и другие препараты группы пенициллина неэффективны в отношении вирусов (возбудителей гриппа, полиомиелита, оспы и др.), микобактерий туберкулеза, возбудителя амебиаза, риккетсий, грибов, а также большинства патогенных грамотрицательных микроорганизмов. БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИНА НАТРИЕВАЯ СОЛЬ Белый мелкокристаллический порошок горького вкуса, слегка гигроскопичен. Легко разрушается при действии кислот, щелочей и окислителей, при нагревании в водных растворах, а также при действии пенициллиназы (В-лактамизы). Медленно разрушается при хранении в растворах при комнатной температуре. Очень легко растворяется в воде и спирте. Бензилпенициллин активен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, возбудителя дифтерии, анаэробных спорообразующих палочек, палочки сибирской язвы), грамотрицательных кокков (гонококков, менингококков), а также в отношении спирохет, некоторых актиномицетов и других микроорганизмов. Препарат неэффективен в отношении большинства грамотрицательных бактерий, риккетсий, вирусов, простейших, грибов. К действию бензилпенициллина устойчивы штаммы стафилококков, образующие фермент пенициллиназу, разрушающий бензилпенициллин. Низкая активность бензилпенициллина в отношении бактерий кишечной группы, синегнойной палочки и других микроорганизмов также связана в определенной мере с выработкой ими пенициллиназы. Бензилпенициллин при внутримышечном введении быстро всасывается в кровь и обнаруживается в жидкостях и тканях организма; в спинномозговую жидкость проникает в незначительном количестве. Максимальная концентрация в крови наблюдается после внутримышечного введения через 30-60 мин. При подкожном введении скорость всасывания менее постоянна, обычно максимальная концентрация в крови отмечается через 60 мин. Через 3-4 ч после однократной внутримышечной или подкожной инъекции в крови обнаруживаются лишь следы антибиотика. Чтобы поддержать концентрацию на достаточно высоком для необходимого терапевтического эффекта уровне, надо производить инъекции каждые 3-4 часа. При внутривенном введении концентрация пенициллина в крови быстро снижается. При приеме внутрь препарат плохо всасывается и разрушается желудочным соком и пенициллиназой, продуцируемой микрофлорой кишечника. Выделяется в основном почками. Концентрация и продолжительность циркуляции бензилпенициллина в крови зависит от величины водимой дозы. Антибиотик хорошо проникает в ткани и жидкости организма. В спинномозговой жидкости он обнаруживается в норме в незначительном количестве, однако при воспалении мозговых оболочек его концентрация повышается. Применяют бензилпенициллин при болезнях, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами: пневмониях, остром и подостром септическом эндокардитах, раневых инфекциях, гнойных инфекциях кожи, мягких тканей и слизистых оболочек, гнойном плеврите, перитоните, остром и хроническом остеомиелите, цистите, септицемии и пиемии, разных формах ангин, дифтерии, рожистом воспалении, гнойновоспалительных заболеваниях в акушерско-гинекологической практике, при воспалительных заболеваниях глаза, менингите, скарлатине, гонорее, бленнорее, сифилисе, сибирской язве, актиномикозе и других инфекционных заболеваниях. При инфекциях, вызванных чувствительными к пенициллину микроорганизмами, бензилпенициллин является эффективным лекарственным средством. Бензилпенициллина натриевую соль вводят в виде растворов внутримышечно или подкожно, а при необходимости — в вену или полости (брюшную, плевральную и др.). При заболеваниях легких применяют также в виде аэрозоля, при заболеваниях глаз – в виде глазных капель и субконъюнктивально. Из всех препаратов пенициллина только натриевую соль вводят эндолюмбально. Другие препараты пенициллина для этой цели не применяют. Вводят бензилпенициллин внутримышечно обычно глубоко в мышцы. Внутривенно струйно (или капельно) вводят бензилпенициллина натриевую соль при тяжелых заболеваниях (сепсис, менингит и др.). Подкожно применяют бензилпенициллина натриевую соль для обкалывания инфильтратов. При заболеваниях легких часто применяют аэрозоль пенициллина ингаляционно. При нагноительных процессах в легких вводят также раствор препарата интратрахеально (после тщательной анестезии зева, гортани и трахеи). При заболеваниях глаз иногда назначают глазные капли, содержащие 20 000-100 000 ЕД натриевой соли бензилпенициллина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированной воды. Для ушных капель или капель в нос применяют растворы, содержащие 10 000100 000 ЕД в 1мл. Лечение бензилпенициллином в зависимости от формы и тяжести болезни может продолжаться от 7 – 10 дней до 2 месяцев и больше (при сепсисе, септическом эндокардите и т.п.). Если через 3-5 дней после начала лечения эффекта не отмечается, следует перейти к применению других антибиотиков либо вводить бензилпенициллин вместе с другими антибиотиками или синтетическими химиотерапевтическими препаратами. Комбинированная терапия может усиливать эффективность препаратов и предупреждать развитие устойчивых форм бактерий. Следует, однако, учитывать возможность усиления побочных эффектов. Применять бензилпенициллин и содержащие его препараты необходимо только по назначению и под наблюдением врача. Пенициллины назначают лишь в тех случаях, если заболевание вызвано чувствительными к этому антибиотику микроорганизмами. Следует иметь в виду возможность развития резистентности ряда возбудителей (особенно пенициллиназообразующих стафилококов) к бензилпенициллину. Необходимо учитывать, что применение недостаточных доз бензилпенициллина (как и других антибиотиков) или слишком раннее прекращение лечения часто приводят к появлению резистентных штаммов возбудителей. При обнаружении резистентности возбудителей к бензилпенициллину следует заменить его другим антибиотиком. Бензилпенициллина натриевая соль и другие препараты пенициллина могут вызвать различные побочные явления. У некоторых больных, особенно с повышенной чувствительностью, наблюдаются головная боль, повышение температуры тела, крапивница, сыпь на коже и слизистых оболчках, боли в суставах, эозинофилия, ангионевротический отек и другие аллергические реакции. Описаны случаи анафилактического шока со смертельным исходом. При ингаляции пенициллина могут развиться фарингиты и ларингиты аллергического характера, приступы бронхиальной астмы. Применение больших доз бензилпенициллина и особенно при эндолюмбальном введении может вызвать нейротоксические явления (тошнота, рвота, повышение рефлекторной возбудимости, симптомы менингизма, судороги, кома). Эндолюмбальные инъекции должны проводиться с большой осторожностью. В связи с возможностью появления грибковых поражений слизистых оболочек и кожи, особенно у новорожденных, лиц пожилого возраста и ослабленных больных, целесообразно при лечении пенициллином назначать витамины группы В и витамин С, а при необходимости – нистатин или леворин. Бензилпенициллин и все другие препараты пенициллина противопоказаны больным с повышенной чувствительностью к пенициллину, страдающим бронхиальной астмой, крапивницей. Сенной лихорадкой и другими аллергическими заболеваниями, а также лицам с повышенной чувствительностью и необычными реакциями при приеме других антибиотиков и других лекарственных препаратов. Противопоказанием к эндолюмбальному введению служит также эпилепсия. Рекомендуется не вводить свыше 20 000 000 ЕД в сутки лицам в возрасте старше 60 лет и не вводить массивные дозы беременным. Форма выпуска: во флаконах, герметически закрытых резиновыми пробками, обжатыми алюминиевыми колпачками, по 250000, 500000 и 1000000 ЕД. БИЦИЛЛИН – 5 Применяют в виде суспензии в стерильной воде для инъекций, в изотоническом растворе натрия хлорида или в 0,25 – 0,5% растворе новокаина, который готовят ex tempore. Является препаратом пролонгированного действия. Вводят только внутримышечно. Внутривенное и эндолюмбальное введение не допускается. Применение бициллина – 5 обеспечивает длительное сохранение высокой концентрации антибиотика в крови (до 4 недель). Показания к применению такие же, как для других длительно действующих препаратов пенициллина; особенно показан бициллин – 5 для продолжительной (круглогодичной) профилактики рецидивов ревматизма. Вводят взрослым по 1 500 000 ЕД (содержимое одного флакона) 1 раз в 4 недели внутримышечно (в верхний наружный квадрант ягодицы), детям дошкольного возраста – по 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели, детям старше 8 лет – 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 недели. ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН По химическому строению отличается от бензилпенициллина наличием в молекуле феноксиметильной группы вместо бензильной; отличается от бензилпенициллина кислотоустойчивостью, что делает его пригодным для применения внутрь. Не разрушается кислотой желудочного сока, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и создает высокую и более длительную концентрацию пенициллина в крови. Под действием пенициллиназы феноксиметилпенициллин разрушается. Применяют феноксиметилпенициллин при лечении инфекционных заболеваний, вызванных чувствительными к пенициллину микроорганизмами. Назначают его главным образом при инфекциях средней тяжести. Препарат используют с профилактической целью при вспышках скарлатины, при ангине, после тонзиллэктомией, для профилактики ревматических атак, а также при дифтерийном носительстве. При гонорее феноксиметилпенициллин менее эффективен, чем препараты пенициллина, вводимые парентерально. Для лечения больных сифилисом (детей и взрослых) его используют в случаях, если затруднено применение препаратов пенициллина в виде инъекций, при этом препарат назначают внутрь в дозах, превышающих вдвое дозы пенициллина при парентеральном введении. Назначают феноксиметилпенициллин внутрь в виде таблеток или суспензии. Принимают за ½ — 1 ч до еды. Суточную дозу дают в 4 — 6 приемов. Средняя разовая доза для взрослых – 0,25г, суточная – 1,5 г и более. Длительность лечения феноксиметилпенициллином устанавливают индивидуально в зависимости от характера заболевания. Не следует назначать феноксиметилпенициллин при нарушениях всасывания из желудочно-кишечного тракта. Формы выпуска: таблетки по 0,1 и 0,25 г; драже по 0,1г; порошок для приготовления суспензии во флаконах, содержащих по 1,2; 0,6 и 0,3г феноксиметилпенициллина в смеси с лимонной кислотой, натрия бензоатом, малиновой эссенцией, сахаром. ИЗОКСАЗОЛПЕНИЦИЛЛИНЫ Изоксазолпенициллины (оксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин). Это так называемые антистафилококковые пенициллины. Их спектр действия похож на спектр действия естественных пенициллинов, но наибольшая активность этих препаратов проявляется во влиянии на стафилококки, вырабатывающую бета-лактамазу. Главные фармакодинамические отличия изоксазолпенициллинов от бензилпенициллина следующие: - изоксазолпенициллины можно вводить как парентерально (в/м, в/в), так и внутрь за 1-1,5 часа до еды (соблюдение правил приема препарата по отношению к приему пищи обязательно, так как у этих антибиотиков низкая устойчивость к кислоте) - у этих препаратов большая способность связываться с белками плазмы крови, она составляет более 90%; - экскреция осуществляется главным образом (особенно оксациллина) печенью, поэтому при почечной недостаточности их применение не требует режима дозирования . АМИДИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ Амидинопенициллины (амдиноциллин, пивамдиноциллин, бакамдиноциллин, ацидоциллин). Эти антибиотики тоже узкоспектральные, но их спектр действия направлен на грамотрицательные энтеробактерии. С целью увеличения спектра действия амидинопенициллины можно комбинировать с изоксазолпенициллинами, естественными пенициллинами и другими антибиотиками. Фармакологические отличия амидинопенициллинов от бензилпенициллина: - все препараты (кроме амдиноциллина) можно назначать внутрь, т.к. у них достаточная биоусвояемость – около 40%; следует отметить, что энтеральные формы препарата неактивны в просвете желудочно-кишечного тракта, они практически не вызывают дисбактериоза; - больше объем распределения; препараты лучше проникают через гематоэнцефалический барьер и внутрь клеток; - к амидинопенициллинам у микроорганизмов практически не возникает вторичной резистентности. АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, талампициллин, бакампициллин, пивампициллин). Это – широкоспектральные антибиотики. Их спектр действия перекрывает спектр всех вышеназванных групп узкоспектральных пенициллинов. Они дополнительно влияют на листерии, энтерококки, гемофильные палочки, бордетеллы, геликобактер пилори и актиномицеты. К аминопенициллинам более чувствительны грамположительные бактерии. Однако следует отметить, что аминопенициллины не влияют на стафилококки, вырабатывающие беталактамазу. Другими словами, они не решают проблему госпитальной инфекции, где стафилококк, продуцирующий бета-лактамазу, играет важную роль. Поэтому были созданы комбинированные препараты: ампиокс, уназин и его пероральные аналоги сулациллин, сультамициллин, аугментин и его аналог амоксиклав. Наиболее существенные отличия фармакокинетических параметров аминопенициллинов от бензилпенициллина: - внутрь можно назначать все препараты данной группы. Однако ампициллин необходимо принимать за 1-1,5 часа до еды; амоксициллин принимают независимо от приема пищи. Лекарственная форма амоксициллина в виде флемоксина солютаба имеет биоусвояемость более 90%. Тал-, бак- и пивампициллины имеют достаточную биоусвояемость, в просвете кишечника неактивны, поэтому редко вызывают дисбактериоз и диспепсические расстройства. - 80% аминопенициллинов в крови остаются в свободной форме, препараты лучше проникают во многие ткани и жидкости. При менингите концентрация препаратов в спинномозговой жидкости может составлять 70-95% от концентрации в плазме крови; - кратность назначения комбинированных препаратов 2-3 раза в сутки КАРБОКСИПЕНИЦИЛЛИНЫ Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин). Эти так называемые антисинегнойные антибиотики, так как эти микробы наиболее к ним чувствительны. Хотя их спектр действия больше, чем у предыдущих групп, в спектр влияния карбоксипенициллинов стафилококки не попадают. Поэтому в некоторых случаях их необходимо сочетать с изоксазолпенициллинами; создан и специальный комбинированный препарат – тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота). Фармакокинетические особенности: - из желудочно-кишечного тракта они практически не всасываются; - препараты практически не проникают через гематоэнцефалический барьер; - кратность назначения 4 раза в сутки; - быстро развивается вторичная резистентность микробов. УРЕИДОПЕНИЦИЛЛИНЫ Уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) – антисинегнойные антибиотики. Их спектр действия совпадает с карбоксипенициллинами. Самый активный препарат из данной группы -– пиперациллин. Комбинированный препарат тазоцин (пиперациллин + тазобактам). Фармакокинетические особенности: - все препараты можно вводить только парентерально (в/м, в/в); пиперациллин связан с белками плазмы крови лишь на 16%; - в экскреции препаратов принимают участие не только почки, но и печень; - кратность назначения – 3 раза в сутки; - быстро развивается вторичная резистентность микробов. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ Как и естественные пенициллины, изоксазолпенициллины, амидинопенициллины, аминопенициллины – малотоксичные антибиотики с большой широтой терапевтического действия, поэтому их можно вводить в больших дозах. При введении этих препаратов наиболее часты аллергические реакции. Однако при создании высоких концентраций в плазме крови возрастает их проникновение в ликвор и мозг, что приводит к возникновению нейротоксических эффектов: галлюцинаций, бреда, нарушения регуляции артериального давления, судорогам. Все эти явления – результат антагонизма с гаммааминомасляной кислотой (медиатором торможения в ЦНС). Карбоксипенициллины и уреидопенициллины – препараты с малой широтой терапевтического действия. Это – препараты строго режима дозирования. Их применение может сопровождаться появлением аллергических реакций, симптомов нейротоксичности, острого интерстициального нефрита, дисбактериоза кишечника, тромбоцитопении, нейтропении, лейкопении, эозинофилии, гипокалиемии и гипокалигистии, гипернатриемии (последние два осложнения уреидопенициллины, как правило, не вызывают). Комбинированные препараты, содержащие клавулановую кислоту, могут вызвать острое поражение печени. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПЕНИЦИЛЛИНОВ С ПРЕПАРАТАМИ ИЗ ДРУГИХ ГРУПП. Пенициллины несовместимы со многими веществами: основаниями, растворами солей тяжелых и щелочно-земельных металлов, гепарином, гентамицином, линкомицином, левомицетином, тетрациклинами, амфотерицином В, иммуноглобулинами, барбитуратами, эуфиллином и пр. Поэтому вводить пенициллины слудует отдельным шприцем. Пенициллины фармакологически несовместимы с макролидами, тетрациклинами, полимиксином М (взаимное снижение эффективности). Синергидной является комбинация пенициллинов с аминогликозидами, цефалоспоринами, монобактамами. При менингите, вызванном менингококком, пневмококком или гемофильной палочкой типа b – аминопенициллины синергисты левомицетина, который на вызванные микробы влияет бактерицидно. Пенициллины фармакологически несовместимы с бутадионом, фуросемидом и глюкокортикоидами, так как последние ускоряют их элиминацию из организма. МНН Лекформа ЛС F (внутрь ), % Т ½ , ч* Режим дозирования Особенности ЛС Природные пенициллины Бензилпеницилли Пор. д/ин. н 250 тыс. ЕД; 500 тыс. ЕД; (натриевая соль) 1 млн ЕД; 1,5 млн ЕД; 5 млн ЕД; 10 млн ЕД во флак. 10-20 0,5-0,7 Парентерально Взрослые: 412 млн ЕД/сут в 4-6 введений; при стрептококковом тонзиллофаринги те - 500 тыс. ЕД каждые 8-12 ч в течение 10 дней; при менингите и эндокардите - 1824 млн ЕД/сут в 6 введений Дети: до 1 мес: см. раздел «Применение АМП у детей»; старше 1 мес: 50100 тыс. ЕД/кг/су т в 4 введения; при стрептококковом тонзиллофаринги те - 2550 тыс. ЕД/кг/сут в 2 введения в течение 10 дней; при менингите 300400 тыс. ЕД/кг/су т Основной природный пенициллин. Преимущественная активность в отношении грамположительны х микроорганизмов. Высокая аллергенность МНН Лекформа ЛС F (внутрь ), % Т ½ , ч* Режим дозирования Особенности ЛС в 6 введений Бензилпеницилли Пор. д/ин. 600 тыс. ЕД; н прокаин и 1,2 млн ЕД; во флак. НД Бензатин Пор. д/ин. бензилпеницилли 300 тыс. ЕД; 600 тыс. ЕД; н 1,2 млн ЕД; 2,4 млн ЕД во флак. НД В/м Взрослые: 600 тыс.1,2 млн ЕД/сут в 1-2 введения Дети: до 1 мес: см. раздел «Применение АПМ у детей»; старше 1 мес: 50100 тыс. ЕД/кг/сут в 1-2 введения Не создает высоких концентраций в крови. Показания: стрептококовые инфекции легкой и средней тяжести, амбулаторные формы пневмококковой пневмонии. При передозировке возможны психические расстройства. Противопоказан при аллергии на прокаин (новокаин) Нескольк В/м о дней Взрослые: 1,22,4 млн ЕД однократно; при сифилисе 2,4 млн ЕД/сут каждые 5-7 дней (2-3 инъекции); для профилактики ревматизма и рецидивирующе й рожи - 1,22,4 млн ЕД ґ 1 раз в месяц Дети: 1,2 млн ЕД однократно; для профилактики ревматизма - Не создает высоких концентраций в крови. Не допускается внутрисосудистое введение. Показания: сифилис, стрептококовые инфекции легкой и средней тяжести, профилактика скарлатины и рецидивирующей рожи, круглогодичная профилактика ревматизма 24 МНН Лекформа ЛС F (внутрь ), % Т ½ , ч* Режим дозирования Особенности ЛС 600 тыс.1,2 млн ЕД ґ 1 раз в месяц Бензилпеницилли Пор. д/ин. н (калиевая соль)/ 1,2 млн ЕД во бензилпеницилли флак. н прокаин/бензати н бензилпеницилли н (1:1:1) (Бициллин-3) НД Нескольк В/м о дней Взрослые и дети: 1,2 млн ЕД однократно Бензатин Пор. д/ин. бензилпеницилли 1,5 млн ЕД во н/ флак. бензилпеницилли н прокаин (4:1) (Бициллин-5) НД Нескольк В/м См. Бициллин-3 о дней Взрослые и дети: 1,5 млн ЕД однократно; для профилактики ревматизма 1,5 млн ЕД ґ 1 раз в месяц Феноксиметилпенициллин Табл. 0,1 г; 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; 1,5 г; 1 млн ЕД; 1,2 млн МЕ Табл. раств. 600 тыс. МЕ; 1 млн МЕ Драже 100 тыс. ЕД Пор. д/сусп. 40-60 0,5-1,0 Внутрь Взрослые: 0,250,5 г каждые 6 ч; при стрептококковом тонзиллофаринги те - 0,25 г каждые 8-12 ч в течение 10 дней; для профилактики Не создает высоких концентраций в крови. Не допускается внутрисосудистое введение. Показания: стрептококовые инфекции легкой и средней тяжести, круглогодичная профилактика ревматизма. Противопоказан при аллергии на прокаин (новокаин) Не создает высоких концентраций в крови. Показания: стрептококовые инфекции легкой и средней степени тяжести, круглогодичная профилактика МНН Лекформа ЛС F (внутрь ), % Т ½ , ч* д/приема внутрь 0,3 г; 0,6 г; 1,2 г; 300 тыс. МЕ/5 мл Гран. д/сусп. д/приема внутрь 125 мг/5 мл; 300 тыс. МЕ/5 мл Сир. 400 мг/мл; 750 тыс. МЕ/5 мл Кап. д/приема внутрь 150 тыс. МЕ/мл Режим дозирования Особенности ЛС ревматизма ревматизма 0,25 г каждые 12 ч. Дети: 3040 мг/кг/сут в 4 приема; при стрептококковом тонзиллофаринги те - 0,125-0,25 г каждые 8-12 ч в течение 10 дней Изоксазолилпенициллины Оксациллин Капс. 0,25 г Табл. 0,25 г; 0,5 г Пор. д/ин. 0,25 г; 0,5 г во флак. 25-30 0,5-0,7 Внутрь Взрослые: 0,51,0 г каждые 6 ч за 1 ч до еды Дети: до 1 мес: см. раздел «Применение АМП у детей»; старше 1 мес: 4060 мг/кг/сут в 34 приема (но не более 1,5 г/сут) Парентерально Взрослые: 412 г/сут в 46 введений Дети: 0,20,3 г/кг/сут в 46 введений Антистафилококков ый пенициллин. При приеме внутрь не создает высоких концентраций в крови. Показания: стафилококковые инфекции (кроме вызванных MRSA) МНН Лекформа ЛС F (внутрь ), % Т ½ , ч* Режим дозирования Особенности ЛС Аминопенициллины Ампициллин Табл. 0,125 г; 0,25 г Капс. 0,25 г; 0,5 г Сусп. д/приема внутрь 0,125 г/5 мл; 0,25 г/5 мл Пор. д/ин. 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; 2,0 г Пор. д/сусп. д/приема внутрь 5 г Сир., 0,25 г/5 мл Пор. д/кап. д/приема внутрь для детей 100 мг/мл 35-40 1,0 Внутрь Взрослые: 0,5 г каждые 6 ч за 1 ч до еды Дети: 3050 мг/кг/сут в 4 приема Парентерально Взрослые: 26 г/сут в 4 введения; при менингите и эндокардите - 812 г/сут в 46 введений Дети: до 1 мес: см. раздел «Применение АМП у детей»; старше 1 мес: 50100 мг/кг/сут в 4 введения; при менингите 0,3 г/кг/сут в 6 введений Спектр активности расширен за счет E.coli, сальмонелл, шигелл, не продуцирующих βлактамазы штаммов H.influenzae. При приеме внутрь не создает высоких концентраций в крови. Может вызывать неаллергическую сыпь Амоксициллин Табл. 0,125 г; 0,25 г; 0,5 г; 0,375 г; 0,75 г; 1,0 г Табл. раств. 0,75 г; 1,0 г Капс. 0,25 г; 0,5 г Кап. д/приема внутрь 100 мг/мл Гран. д/сусп. 75-93** 1-1,3 Внутрь Взрослые: 0,250,5 г каждые 8 ч; для профилактики эндокардита 3,0 г однократно Дети: 3060 мг/кг/сут в 3 приема Биодоступность не зависит от пищи. Показания: инфекции ДП и МВП легкой и средней степени тяжести; эрадикация H.pylori; профилактика эндокардита МНН Лекформа ЛС F (внутрь ), % Т ½ , ч* Режим дозирования Особенности ЛС В/в Взрослые и дети: 0,4-0,6 г/кг/сут в 6-8 введений Введение проводят путем медленной инфузии в течение 3060 мин Главное клиническое значение активность в отношении P.aeruginosa, но сейчас многие штаммы устойчивы. Низкая активность в отношении грамположительны х кокков. Может вызывать электролитные расстройства, нарушение агрегации тромбоцитов, флебит д/приема внутрь 0,125 г/5 мл; 0,25 г/5 мл Карбоксипенициллины Карбенициллин Пор. д/ин. 1,0 г во флак. 10-20 1 Уреидопенициллины Азлоциллин Пор. д/ин. 0,5 г; 1,0 г; 2,0 г; 4,0 г во флак. НД 1 В/в Взрослые: 0,20,35 г/кг/сут в 46 введений Дети: до 1 мес: см. раздел «Применение АМП у детей»; старше 1 мес: 0,2-0,3 г/кг/сут в 4 введения Спектр расширен за счет Enterobacteriaceae и неферментирующих бактерий. Главное клиническое значение активность в отношении P.aeruginosa, но сейчас многие МНН Пиперациллин Лекформа ЛС Пор. д/ин. 1,0 г; 2,0 г; 3,0 г; 4,0 г во флак. F (внутрь ), % НД Т ½ , ч* 1 Режим дозирования Особенности ЛС Введение проводят путем медленной инфузии в течение 30 мин штаммы устойчивы. Переносится лучше, чем карбенициллин В/в Взрослые: 0,20,3 г/кг/сут в 46 введений Дети: 0,150,3 г/кг/сут в 34 введения Введение проводят путем медленной инфузии в течение 30 мин Спектр расширен за счет Enterobacteriaceae и неферментирующих бактерий. Главное клиническое значение активность в отношении P.aeruginosa, но сейчас многие штаммы устойчивы. Переносится лучше, чем карбенициллин Ингибиторозащищенные пенициллины Амоксициллин/ клавуланат Пор. д/сусп. д/приема внутрь 0,156 г/5 мл для детей; 0,312 г/ 5 мл Табл. 0,375 г; 0,625 г; 1,0 г Пор. д/кап. 0,063 г/мл Пор. лиоф. д/ин. 0,6 г; 1,2 г 90/75 1,3/1 Внутрь (во время еды) Взрослые: 0,3750,625 г каждые 812 ч Дети: 4060 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема В/в Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 4060 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения Спектр расширен за счет PRSA, продуцирующих βлактамазы штаммов H.influenzae, представителей Enterobacteriaceae и B.fragilis. Более широкие возможности при инфекциях ДП и МВП. Может использоваться при инфекциях кожи и мягких тканей, интраабдоминальн ых инфекциях, для МНН Лекформа ЛС F (внутрь ), % Т ½ , ч* Режим дозирования Особенности ЛС профилактики в хирургии Ампициллин/ Табл. 0,375 г сульбактам Пор. д/сусп. (Сультамициллин) д/приема внутрь 0,25 г/5 мл Ампициллин/ Пор. лиоф. д/ин. 0,25 г; сульбактам 0,5 г; 0,75 г; 1,0 г; 1,5 г; 3,0 г во флак. НД 1/1 Внутрь Взрослые: 0,3750,75 г каждые 12 ч Дети: 50 мг/кг/сут в 2 приема Парентерально Взрослые: 1,512 г/сут в 3-4 введения Дети: 150 мг/кг/сут в 3-4 введения Спектр расширен за счет PRSA, продуцирующих βлактамазы штаммов H.influenzae, некоторых представителей Enterobacteriaceae и B.fragilis. Более широкие возможности при инфекциях ДП и МВП. Может использоваться при инфекциях кожи и мягких тканей, интраабдоминальн ых инфекциях, для профилактики в хирургии Тикарциллин/ клавуланат Пор. лиоф. д/инф. 1,6 г и 3,2 г во флак. НД 1/1 В/в Взрослые: 3,1 г каждые 6-8 ч, при тяжелых инфекциях каждые 4 ч Дети: 0,20,3 г/кг/сут в 46 введений Введение проводят путем медленной инфузии в течение 30 мин Спектр расширен за счет PRSA, продуцирующих βлактамазы штаммов Enterobacteriaceae и B.fragilis. Применяется при нозокомиальных инфекциях Пиперациллин/ Пор. лиоф. д/инф. 2,25 г и НД 1/1 В/в Взрослые и дети Широкий спектр, охватывающий МНН тазобактам Лекформа ЛС F (внутрь ), % Т ½ , ч* 4,5 г во флак. Режим дозирования Особенности ЛС старше 12 лет: 2,25-4,5 г каждые 6-8 ч Введение проводят путем медленной инфузии в течение 30 мин большинство грамположительны хи грамотрицательных микроорганизмов, B.fragilis. Применятся при нозокомиальных инфекциях. Не назначается детям до 12 лет ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Различают 4 поколения (генерации) цефалоспоринов. В основу их деления положен не хронологический критерий, а главным образом особенности спектра действия и фармакокинетики. I поколение II поколение III поколение IV поколение Парентеральные Цефазолин Цефуроксим Цефотаксим Цефтриаксон Цефтазидим Цефоперазон Цефоперазон/сульбактам Пероральные Цефалексин Цефуроксим аксетил Цефиксим Цефадроксил Цефаклор Цефтибутен Цефепим В то же время все цефалоспорины характеризуются устойчивостью в разной степени к бета-лактамазам стафилококков, поэтому они подавляют большинство резистентных к бензилпенициллину штаммов этих микроорганизмов. Для всех цефалоспоринов существует опасность возникновения перекрестной аллергии с другими бета-лактамными антибиотиками (пенициллинами, карбапенемами, монобактамами). Наконец, у всех цефалоспоринов одна и та же фармакодинамика. Они, подобно пенициллинам, нарушают синтез микробной стенки в момент митоза. Фармакологический эффект – бактерицидный. Цефалоспорины – широкоспектральные антибиотики. Вторичная резистентность микроорганизмов ко всем цефалоспоринам развивается медленно. Разные поколения цефалоспоринов существенно отличаются друг от друга. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1 ПОКОЛЕНИЯ Наибольшая чувствительность к цефалоспоринам 1 поколения грамположительных бактерий и кокков (кроме энтерококков метициллинрезистентных стафилококков), значительно меньше – грамотрицательных бактерий. Для повышения эффективности и расширения спектра (за счет влияния псевдомонады) эти антибиотики можно комбинировать амидинопенициллинами, монобактамами, аминогликозидами и другими. у и у на с ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 11 ПОКОЛЕНИЯ Спектр действия цефалоспоринов 11 поколения совпадает со спектром действия цефалоспоринов 1 поколения, но противомикробная активность к грамотрицательной флоре наиболее выражена у цефалоспоринов 11 поколения, при этом они устойчивы к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий. Кроме того, у цефокситина и цефотетана обнаружена активность к бактероидам; у цефамандола – к метициллинрезистентным стафилококкам. Для расширения спектра действия и повышения эффективности применения эти антибиотики можно комбинировать с изоксазолпенициллинами, аминогликозидами и другими. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 111 ПОКОЛЕНИЯ Спектр действия цефалоспоринов 111 поколения шире, чем у 1 и 11 поколений. Он еще более выражено, по сравнению с цефалоспоринами 11 поколения, смещен в сторону грамотрицательной флоры. Цефалоспорины 111 поколения тоже устойчивы к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий. Следует отметить умеренную активность большинства антибиотиков этой группы к псевдомонадам, серрациям и анаэробам. Исключение составляют следующие препараты: у псевдомонад высокая чувствительность к цефтазидиму и цефоперазону; у анаэробов – к латамоксефу, цефотаксиму и цефтриаксону. Для расширения спектра действия и повышения эффективности применения цефалоспоринов 111 поколения их можно комбинировать с естественными пенициллинами, изоксазолпенициллинами (для увеличения влияния на грамположительные бактерии, кокки и клостридии), аминопенициллинами (для расширения спектра за счет влияния на энтерококки, листерии), карбокси- и уреидопенициллинами, аминогликозидами (для увеличения влияния на псевдомонады, серрации, анаэробы), синтетическим противоинфекционным препаратом – метронидазолом (для увеличения влияния на анаэробы) и др. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1V ПОКОЛЕНИЯ Спектр действия цефалоспоринов 1V поколения очень широкий. Он шире, чем у препаратов 1, 11, 111 поколений. Причем они одинаково высокоактивны относительно и грамотрицательной и грамположительной флоры. Цефалоспорины IV поколения влияют на мультирезистентные микроорганизмы, устойчивые к действию бета-лактамаз расширенного спектра. ФАРМАКОКИНЕТИКА ЦЕФАЛОСПОРИНОВ разных поколений неодинакова. В каждой группе встречаются препараты, существенно отличающиеся своей фармакокинетической характеристикой. Поэтому чаще можно говорить лишь о тенденции некоторых параметров фармакокинетики в том или другом поколении цефалоспоринов. Биоусвояемость разных пероральных цефалоспоринов из желудочнокишечного тракта хорошая, она колеблется от 50 до 90% и, как правило, не зависит от времени приема пищи. Но существуют большие различия между препаратами по их способности связываться с белками плазмы крови. Например, цефотаксим и цефтриаксон – цефалоспорины 111 поколения, однако первый препарат связывается на 20-40%, второй – на 80-95%. Следует все же отметить, что цефалоспорины 111 поколения лучше проникают в ткани (в частности в кости через гематоэнцефалический барьер), чем цефалоспорины IV и особенно 11 и 1 поколений. Отличаются цефалоспорины и по времени сохранения терапевтической концентрации в плазме крови, поэтому кратность их назначения различна. Так, время сохранения терапевтической концентрации у цефалоспоринов 1 поколения 3-4 часа (их вводят 6 раз в сутки), у препаратов 11 поколения – 6-8 часов (их вводят 3 раза в сутки), у 111 поколения 12-24 часа (их вводят 12 раза в сутки), у IV поколения 8-12 часов (их вводят 2-3 раза в сутки). Экскреция препаратов 1 поколения осуществляется почками за счет канальцевой секреции, поэтому велика опасность нефротоксичности. Препараты 1 и IV поколений выводятся с помощью клубочковой фильтрации. В выведении цефалоспоринов IV поколения определенную роль играет и печень. Удаление из организма цефалоспоринов 111 поколения происходит как почками, так и печенью. Поэтому при почечной недостаточности не требуется производить коррекцию режима дозирования для цефалоспоринов 111 поколения и только при тяжелой почечной недостаточности нужна коррекция доз цефалоспоринов IV поколения. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Наибольшая широта терапевтического действия у цефалоспоринов 1 поколения, поэтому они менее других представляют опасность для больного (исключение составляют цефалоридин и цефалотин) и чаще применяются а амбулаторной практике. Цефалоспорины 11, а особенно 111 и IV поколений – препараты ограниченного дозирования. 1. Аллергические реакции (18% 0: кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия. Существует опасность перекрестных аллергических реакций. 2. Возникновение болезненности на месте введения при внутримышечном введении, поэтому препараты лучше разводить в растворе новокаина; при внутривенном введении возможны флебиты, следовательно, вводить препараты нужно медленно, лучше капельно; при приеме через рот – диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, диарея). 3. Нефротоксичность – возникает в основном при использовании цефалоспоринов 1 поколения (особенно цефалоридина и цефалотина), которые экскретируются с помощью канальцевой секреции. 4. Нейротоксичность (нистагм, нарушение поведения, галлюцинации, судороги) – результат антагонизма с гамма-аминомасляной кислотой. 5. Гематотоксичность (тромбоцитопения, нейтропения, коагулопатии) – следствие кумуляции препаратов при почечной недостаточности или парентерального введения больших доз. 6. Гепатотоксичность – проявляется в виде повышенного выхода печеночных ферментов в кровь, а иногда в виде псевдохолелитиаза, который выявляют ультразвуковым методом исследования. У детей до 1 года возможно даже развитие ятрогенной желтухи. После отмены цефалоспоринов « тени » в желчном пузыре исчезают. Однако, если у больного в анамнезе отмечена желчнокаменная болезнь, названный феномен имеет важное значение, так как происходит обострение данного заболевания. 7. Антабусоподобное действие (снижается активность дегидрогеназы ацетальдегида). На фоне приема цефалоспоринов опасно употребление алкогольных напитков – могут появиться диарея, тошнота, тахикардия, покраснение лица и пр. 8. Дисбактериоз чаще возникает при использовании цефалоспоринов внутрь. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. 1. Лечение заболеваний дыхательных путей (пневмоний, плевритов, абсцессов легких), в том числе вызванных устойчивыми к бензилпенициллинам стафилококками. 2. Бактериальный менингит, в 80% случаях вызываемый менингококками группы В. Препараты выбора – цефалоспорины 111 поколения, лучше других проникающие через гематоэнцефалический барьер. 3. Интенсивная терапия новорожденных. Для расширения спектра препараты часто комбинируют с аминопенициллинами. 4. Инфекционные заболевания костей, суставов, кожи и мягких тканей. Лучше назначать цефалоспорины с хорошей проникающей способностью. К таковым относят цефалоспорины 111 и IV поколений. 5. Инфекции почек и мочевыделительных путей, вызываемые кишечными палочками, клебсиеллами, протеем, стрептококками и другими. Цефалоспорины 11 и 111 поколений оказывают влияние на данные микроорганизмы и, что очень важно, выделяются с мочой в неизменном виде. 6. Лечение тяжелых госпитальных инфекций различной локализации, септицемии и лихорадки неясного генеза у больных с гранулоцитопениями. В данном случае препаратами выбора могут быть цефалоспорины IV поколения. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ ДРУГИХ ГРУПП С ПРЕПАРАТАМИ. Цефалоспорины 1 поколения нельзя сочетать с нефротоксичными препаратами (полимиксинами, амфотерицином В, индометацином и т.п.). Цефалоспорины нельзя вводить в одном шприце с аминогликозидами (химическое взаимодействие приводит к образованию неактивных метаболитов) и с эуфиллином (препараты выпадают в осадок). МНН Лекформа ЛС F (внутрь), % Т ½ , ч* Режим дозирования Цефалексин Табл. 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г Капс. 0,25 г; 0,5 г Гран. д/сусп. 0,125 г/5 мл; 0,25 г/5 мл во флак. по 60 мл Пор. д/р-ра 95 1 Взрослые: 0,5-1,0 г каждые 6 ч; при стрептококковом тонзиллофарингите 0,5 г каждые 12 ч в течение 10 дней Дети: 45 мг/кг/сут в 3 приема; при стрептококковом тонзиллофарингите - Особенности ЛС Цефалоспорин I поколения. Преимущественная активность в отношении грамположительных кокков. Показания: тонзиллофарингит, нетяжелые инфекции МНН Лекформа ЛС F (внутрь), % Т ½ , ч* д/приема внутрь 0,125 г/5 мл; 0,25 г/5 мл; 0,5 г/5 мл во флак. Цефуроксим Гран. д/сусп. 0,125 г/5 мл; аксетил 0,25 г/5 мл во флак. или саше Табл. 0,125 г; 0,25 г; 0,5 г Цефаклор Капс. 0,25 г; 0,5 г Пор. д/сусп. 0,125 г/5 мл; 0,25 г/5 мл во флак. Сусп. д/приема внутрь 0,125 г/5 мл во флак. Гран. 0,125 г; Режим дозирования 12,5-25 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней 50-70 (во 1,2-1,5 Взрослые: 0,25-0,5 г время каждые 12 ч во время еды) еды; 37 при стрептококковом тонзиллофарингите (натощак) 0,25 г каждые 12 ч во время еды в течение 10 дней Дети: 30 мг/кг/сут в 2 приема во время еды; при среднем отите 40 мг/кг/сут в 2 приема во время еды; при стрептококковом тонзиллофарингите 20 мг/кг/сут в 2 приема во время еды в течение 10 дней 95 0,5-1 Взрослые: 0,25-0,5 г каждые 8 ч (при стрептококковом тонзиллофарингите в течение 10 дней) Дети: 20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема (при стрептококковом тонзилло-фарингите в течение 10 дней) Особенности ЛС кожи, мягких тканей, костей и суставов Цефалоспорин II поколения. Более активен в отношении пневмококков и грамотрицательных бактерий. Пища повышает биодоступность. Показания: инфекции ДП, МВП, кожи и мягких тканей. Может использоваться для ступенчатой терапии после парентерального цефуроксима Цефалоспорин II поколения. Отличия от цефуроксима аксетила: - менее устойчив к βлактамазам; - менее активен в отношении пневмококков, H.influenzae и M. catarrhalis МНН Лекформа ЛС F (внутрь), % Т ½ , ч* Режим дозирования Особенности ЛС 0,25 г; 0,375 г в пак. Табл. 0,5 г Табл. рег. высвоб. 0,375 г; 0,5 г; 0,75 г Цефиксим Капс. 0,1 г; 0,2 г; 0,4 г Сусп. д/приема внутрь 0,1 г/5 мл Пор. д/сусп. 0,1 г/5 мл 40-50 3-4 Взрослые: 0,4 г/сут в 1-2 приема Дети старше 6 мес: 8 мг/кг/сут в 12 приема Цефалоспорин III поколения. Расширенный спектр активности в отношении грамотрицательных бактерий. Показания: инфекции ДП и МВП. Может использоваться для ступенчатой терапии после парентеральных цефалоспоринов . III поколения Цефтибутен Капс. 0,2 г; 0,4 г Пор. д/сусп. 0,036 г/мл во флак. 65 3-4 Взрослые: 0,4 г/сут в один прием Дети: 9 мг/кг/сут в 12 приема Цефалоспорин III поколения. Отличия от цефиксима: - более высокая биодоступность; - менее активен в отношении пневмококков КАРБАПЕНЕМЫ Известно 2 поколения карбапенемов. К 1 поколению относят: имипенем, тиенам, примаксин. Ко 2 поколению – меропенем (меронем). Тиенам и примаксин представляют комбинацию имипенема и циластатина в соотношении 1:1. Циластатин является ингибитором дегидропептидазы 1, фермента, разрушающего имипенем в почках. Меропенем названным энзимом не разрушается. ФАРМАКОДИНАМИКА Карбапенемы являются бета-лактамными антибиотиками, нарушающими синтез микробной стенки в момент митоза. При этом их механизм действия имеет целый ряд важных особенностей. Они значительно лучше и быстрее, чем другие бета-лактамные антибиотики, проникают в микробную клетку. Фармакологический эффект – бактерицидный. Необходимо отметить, что у карбапенемов есть выраженный постантибиотический эффект, длящийся 710 часов. В это время микроорганизмы, оставшиеся в живых, не способны к делению, а макроорганизм мобилизует свои защитные силы, завершающие борьбу с инфекцией. В отличие от других бета-лактамных антибиотиков, только у карбапенемов постантибиотический эффект направлен как против грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Еще одна особенность действия карбапенемов – способность подавлять выработку и освобождение эндотоксинов грамотрицательной флорой, что предотвращает возникновение серьезных гемодинамических нарушений. СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ – ультраширокий, самый большой среди всех противоинфекционных препаратов. Карбапенемы влияют на грамположительные микроорганизмы (аэробы и анаэробы), включая энтерококки. В спектре действия оказываются грамотрицательные микроорганизмы (аэробы и анаэробы), включая серрации, псевдомонады, цитобактер и энтеробактер. Другими словами, спектр антибактериального действия карбапенемов способен охватить такой перечень микроорганизмов, для элиминации которых обычно применяют 4 антибактериальных препарата, например – цефалоспорин 111 поколения, аминогликозид, метронидазол и ампициллин. Меропенем менее активен (в 2-4 раза), чем тиенам и примаксин в отношении стафилококков (золотистого, эпидермального, сапрофитного), но более активен (в 2-8 раз) относительно грамотрицательных энтеробактерий и псевдомонад. Однако следует назвать микроорганизмы, у которых есть первичная (природная, конститутивная) резистентность к карбапенемам: хламидии, коринебактерии, микобактерии туберкулеза и лепры, флавобактерии, особый штамм энтерококка (Enterococcus faecium), некоторые разновидности псевдомонад, метициллинорезистентные стафилококки и грибки. Вторичная резистентность микроорганизмов к карбапенемам развивается редко и медленно. Исключением являются только псевдомонады, золотистый и эпидермальный стафилококк и ацинетобактер. У этих микробов быстро развивается устойчивость к данным антибиотикам. Необходимо подчеркнуть, что сами карбапенемы не разрушаются ни хромосомными, ни плазмидными бета-лактамазами, но индуцируют выработку хромосомных бета-лактамаз ко всем другим бета-лактамным антибиотикам. Поэтому их нельзя комбинировать с пенициллинами, цефалоспоринами и монобактамами. По этой же причине не имеет смысла назначать бета-лактамы после применения карбапенемов. Карбапенемы – высокоактивные антибиотики. Их средние терапевтические концентрации близки к минимальным подавляющим. Это самые активные препараты в отношении грамположительной флоры и бактероидов, что касается грамотрицательной флоры, то они уступают только фторхинолонам. ФАРМАКОКИНЕТИКА Карбапенемы вводят только парентерально (в/в, в/м). Причем препараты, предназначенные для внутривенно введения, можно вводить только внутривенно. Их разводят в буферном растворе натрия гидрокарбоната и вводят болюсно, медленно, в течение 5-7 мин. Для инфузионного, капельного введения препараты разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы и вводят в течение 30-60 мин. Препараты, предназначенные для внутримышечного введения, вводят только внутримышечно. Их разводят 2% раствором лидокаина или фирменным раствором. Кратность назначения препаратов: при внутривенном введении для тиенама, примаксина – 4 раза в сутки; меропенема – 3 раза в сутки; при внутримышечном — 2 раза в сутки. Имипенем в проксимальных канальцах почек превращается в нефротоксичные продукты, поэтому чистый имипенем практически не используют. В клинической практике применяют тиенам и примаксин. Меронем, в силу особенностей своего химического строения, не превращается в токсичные для почек вещества. Экскреция препаратов осуществляется главным образом в неизмененном виде почками за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. При почечной недостаточности необходимо изменить режим дозирования при внутривенном введении. Взаимодействие карбапенемов с препаратами из других групп. Карбапенемы нельзя вводить вместе с другими бета-лактамными антибиотиками (возникает антагонизм). Не рекомендуется их совместное введение в одном шприце с разными препаратами (химическое взаимодействие). Нежелательные эффекты: У карбапенемов – большая широта терапевтического действия, это малотоксичные препараты. 1. При внутримышечном введении – боль в месте инъекции; при внутривенном – уплотнение вен, тромбофлебит. 2. Аллергические реакции – сыпь, эозинофилия. Следует отметить, что перекрестная аллергическая реакция с другими бета-лактамными антибиотиками возникает крайне редко. 3. Суперинфекция (кандидоз). 4. У 1% больных моча окрашивается в красный цвет. 5. Нефротоксичность (чаще при использовании имипенема). 6. При внутривенном введении тиенама или примаксина, но не меропенема, у больных с нарушенной функцией почек и заболеваниями ЦНС (менингитом, черепно-мозговой травмой, инсультом, эпилепсией) могут появиться слабость, тремор, гипертонус мышц, парестезии, энцефалопатия, судороги). ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Карбапенемы – это резервные антибиотики, препараты для эмпирической терапии тяжелых инфекционных заболеваний у больных, получавших другие противоинфекционные средства. 1. Интра-абдоминальная (хирургическая) инфекция. 2. Гинекологическая инфекция (после родов, абортов, кесарева сечения, гинекологических операций). 3. Интенсивная терапия новорожденных. 4. Осложненная инфекция мочевыделительных путей. 5. Осложненная инфекция костей, суставов, кожи, мягких тканей. 6. Инфекция нижних дыхательных путей 7. Сепсис. 8. Инфекции у больных с нейтропениями 9. Менингит. МОНОБАКТАМЫ В настоящее время вся группа представлена одним синтетическим беталактамным антибиотиком – азтреонамом (азактамом). Азтреонам нарушает синтез микробной стенки во время митоза. Фармакологический эффект – бактерицидный. Препарат активен в широком интервале значений рН. Спектр действия – узкий, препарат влияет на грамотрицательные бактерии: гемофильные палочки, нейссерии, моракселлы, морганеллы, протей, провиденции, клебсиеллы, эшерихии, сальмонеллы, шигеллы, энтеробактер, серрации, иерсинии, псевдомонады. Вторичная резистентность развивается медленно, возникает редко. Описаны случаи перекрестной резистентности с цефалоспоринами. ФАРМАКОКИНЕТИКА Азтреонам вводят внутримышечно и внутривенно. Он хорошо проникает в ткани и органы. Исключение составляет мозг, а также бронхиальный секрет, околоплодная жидкость и молоко. Элиминация осуществляется в основном почками в неизмененном виде. При почечной недостаточности, у новорожденных и людей пожилого возраста необходима коррекция дозы или кратности введения. Взаимодействие Не рекомендуется совместное введение азтреонама в одном шприце с другими лекарственными средствами (химическое взаимодействие). Азтреонам усиливает эффекты аминопенициллинов больше, чем аминогликозиды. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ - аллергические реакции: сыпь, эозинофилия; - нарушение свертываемости крови (снижение протромбинового индекса); - увеличение в крови активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы); - флебит (при внутривенном введении); - тошнота, диарея; - дисбактериоз (значительно реже, чем при использовании цефалоспоринов 111 поколения); - описано несколько случаев псевдомембранозного колита. Азтреонам — малотоксичный антибиотик. У новорожденных осложнения возникают крайне редко. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Азтреонам может быть альтернативой аминогликозидным антибиотикам, так как его токсичность значительно меньше. Его применяют чаще в комбинации с другими антибиотиками при сепсисе, перитоните, тяжелых инфекциях мочевыделительной системы, инфекции мягких тканей и кожи, бронхолегочной инфекции, иногда при менингите.
