Отдел автоматизации информационного обеспечения

Утвержден
Приказом ГУ ТФОМС РС(Я) №
от «_17_» декабря 2008г.
406
РЕГЛАМЕНТ
информационного взаимодействия по приему, обработке
реестров счетов медицинских услуг
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В системе обязательного медицинского страхования Республики Саха(Якутия)
согласно «Порядку информационного взаимодействия в системе ОМС РС(Я)» лечебнопрофилактические учреждения, оказывающие медицинские помощь населению по
территориальной программе ОМС ведут персонифицированный учет медицинской
помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
гражданам и формируют реестры медицинских услуг (далее- МУ). Ежемесячно ЛПУ
передают реестры МУ для обработки в ТФОМС. ТФОМС ведет централизованный сбор
и обработку реестров медицинских услуг. Далее , не прошедшие технологический
контроль реестры возвращаются в ЛПУ, а проверенные реестры пролеченных пациентов
передаются в соответствующие страховые медицинские организации(далее- СМО). СМО
проводят медико-экономический контроль , медико-экономическую экспертизу реестров,
экспертизу качества медицинской помощи. По результатам проведения экспертизы из
СМО в ТФОМС поступают сведения об оплаченных и снятых случаях оказания МУ.
ТФОМС собирает , хранит Сводную персонифицированную базу данных счетов
медицинских услуг. ТФОМС проводит медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу реестров, экспертизу качества медицинской помощи
оказанной неидентифицированным пациентам и иногородним пациентам, имеющих
полисы ОМС, выданные на территории другого субъекта РФ.
1.1. Основные задачи
Информационная система (ИС) территориального фонда ОМС должна включать
функциональные блоки программного обеспечения, обеспечивающие выполнение
следующих основных задач централизованной обработки информации:
1. Централизованное ведение нормативно-справочной информации:
 формирование и ведение территориальных справочников и классификаторов
для использования в системе обязательного медицинского страхования(ОМС).
 прием от Федерального фонда ОМС (далее – ФФОМС) и загрузка в базу данных
нормативно-справочной информации ТФОМС справочников и классификаторов
федерального уровня, используемых в системе ОМС.
 прием от Министерства здравоохранения РС(Я) и загрузка в базу данных
нормативно-справочной информации ТФОМС справочников и классификаторов
республиканского уровня, используемых в системе ОМС.
2. Передача справочников, классификаторов в ЛПУ.
3. Сбор (прием) от ЛПУ персонифицированных реестров
об оказанных
медицинских услугах.
4. Первичный технологический контроль поступающих персонифицированных
реестров оказанных медицинских услуг.
5. Медико-экономический контроль поступающих от ЛПУ персонифицированных
реестров об оказанных медицинских услугах пациентам, застрахованным в других
субъектах РФ.
6. Подготовка аналитических данных по объемам и стоимости медицинской помощи.
7. Ведение сводной персонифицированной базы данных медицинских услуг.
1.2. Понятия и термины






Реестр (счета) медицинских услуг - реестр персонифицированных (записей) о
пациентах и оказанных медицинских услугах, формируемый ЛПУ , для оплаты из
средств ОМС. Реестр медицинских услуг формируется на бумажном носителе и в
электронном виде в соответствии с утвержденным составом сведений учетных
документов.
Первичный
технологический
контрольавтоматизированный
контроль
предъявленных реестров медицинских услуг .
Иногородний пациент- пациент, имеющий полис ОМС, выданный на территории
другого субъекта РФ или паспорт, зарегистрированный в другом субъекте РФ.
МЭК- медико-экономический контроль.
При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи
оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по
оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам,
застрахованным по ОМС, в целях:
- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим
порядком информационного обмена в системе ОМС;
- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО
(плательщику);
- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия
территориальной программе ОМС, лицензии;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета
их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между
заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг
и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг).
МЭЭ- медико-экономическая экспертиза. Для организации и проведения медикоэкономической экспертизы при проверке соответствия счетов данным первичной
медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской
помощи, заявленных к оплате, предлагается проводить отбор первичной
медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного,
медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития
ребенка и другой медико-статистической документации).
ЭКМП- Экспертиза качества медицинской помощи . ЭКМП проводится с
использованием методов, утвержденных в субъекте Российской Федерации
штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях
выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с
описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их
возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о
надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
2. ПОРЯДОК ПРИЕМА И ОБРАБОТКИ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ МЕДИЦИНСКИХ
УСЛУГ ОТ ЛПУ
Участники системы обязательного медицинского страхования РС(Я) ведут
персонифицированный учет:
- в ЛПУ - осуществляется учет оказанных медицинских услуг;
- в ТФ ОМС - ведется Сводная персонифицированная база данных учета
медицинской помощи по оплаченным и снятым по результатам экспертизы реестров
счетов за оказанную медицинскую помощь.
- в СМО - ведется Сводная персонифицированная база данных принятых к оплате
и снятых по результатам экспертизы реестров счетов за оказанную медицинскую
помощь.
Учет пролеченных пациентов и оказанных объемов медицинской помощи
осуществляется раздельно для двух групп населения:
 пациентов с полисами , выданными СМО РС(Я);
 иногородних пациентов .
ЛПУ предъявляет реестр медицинских услуг за оказанную в системе ОМС
медицинскую помощь в виде архивных файлов для пациентов с полисами выданными
СМО РС(Я), согласно структуре и форматам программы «Медуслуги», разработанной ГУ
ЯРМИАЦ. Файлы иногородних пациентов на данном этапе формируются по структуре и
форматам, выгружаемым по программе «Реестры иногородних пациентов», разработанной
ГУ ТФОМС, в соответствии с Приказом ФФОМС от 23 августа 2000 г. N 70 « О порядке
финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского
страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам
Российской Федерации за пределами территории страхования».
Основные документы , используемые при приеме и обработке реестров медицинских
услуг
1. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан от
03.10.2003 N 3856/30-3/и (с дополнениями и изменениями, утвержденными
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
24.11.2004 N 74 по согласованию с Федеральной службой страхового надзора и
зарегистрированными в Минюсте России от 06.12.2004 N 6167);
2. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования на территории Республики Саха(Якутия).
3. Приказ ФФОМС от 23 августа 2000 г. N 70 « О порядке финансовых расчетов
между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за
медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского
страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской
Федерации за пределами территории страхования» (далее – Приказ №70)
4. Приказ ФОМС от 26.05.2008г. №111 «Об организации контроля объемов и
качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского
страхования».
5. Талон амбулаторного пациента, форма 025-12/у.(Инструкция по заполнению
талона утверждена Приказом МЗСР России от 22.11.2004 г.№255 « О порядке
оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг»).
6. Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания,
дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при
амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, форма №066/-
02(утверждена приказом МЗСР России от 30.12.2002г. №413 « Об утверждении
учетной и отчетной медицинской документации»).
2.1. Сроки обмена информацией
Регламент определяет отчетным периодом период оказанных медицинских услуг в
ЛПУ.
1.Сведения для включения в реестр счетов медицинских услуг формируются с 21
числа предыдущего отчетному месяцу по 20 число отчетного месяца. ЛПУ предоставляет
реестр медицинских услуг в электронном виде в ТФОМС до 1 числа месяца следующего
за отчетным.
2.ТФОМС принимает и обрабатывает реестр до 4 числа месяца следующего за
отчетным. ТФОМС отклоняет записи счетов, не прошедших технологическую проверку:
дефекты синтаксического контроля, повторные случаи -дубли. ТФОМС и ЛПУ
подписывают акт приема-передачи файла реестра медицинских услуг и протокол
технологического контроля.
3.ТФОМС передает реестры счетов медицинских услуг с результатами
технологического контроля в СМО до 5 числа месяца следующего за отчетным.
4.СМО принимает реестры счетов медицинских услуг, проводит МЭК ,МЭЭ.
ЭКМП и расчет стоимости оказанных медицинских услуг. СМО формирует сведения о
принятых к оплате и снятых счетах за оказанную медицинскую помощь и передает в
ТФОМС до 15 числа месяца следующего за отчетным.
5. ТФОМС принимает от ЛПУ реестры счетов медицинских услуг, оказанных
иногородним пациентам от ЛПУ с 21 числа отчетного месяца до 1 числа месяца
следующего за отчетным.
2.2. Формирование и предоставление реестров счетов медицинских услуг от
ЛПУ
Для амбулаторно-поликлинических учреждений и поликлинических отделений
стационара в файл реестра счетов МУ включаются учетные данные пациентов,
получивших медицинскую помощь в ЛПУ по программе ОМС в течение отчетного
периода. Для стационаров - пациенты, выбывшие из стационара в течение отчетного
периода. Эти файлы содержат основную информацию. Также в файлы включаются
сведения о пациентах и оказанных им медицинских услугах, исключенные по результатам
первичного технологического контроля из реестра счетов МУ за предыдущий месяц,
после внесения соответствующих исправлений.
ТФОМС
проводит
первичный
технологический
контроль
в
форме
автоматизированного контроля файлов реестров счетов МУ и отказывает в приеме
дефектных записей реестров, о чем составляется протокол технологического контроля
файла реестра МУ и электронный файл протокола дефектов. Прошедшие первичный
технологический контроль реестры счетов МУ , оказанных пациентам с полисами ОМС ,
выданными в РС(Я) направляются в СМО .
СМО проводит МЭК ,МЭЭ , ЭКМП, расчет стоимости за услуги с применением
тарифов, УКЛ, дифференцированных коэффициентов. СМО формирует сведения о снятых
после МЭК и МЭЭ суммах реестров счетов, принятых к оплате суммах реестрах счетов и
передает в ТФОМС.
ЛПУ предъявляет ТФОМС к оплате реестр счета иногородних пациентов по оплате
медицинских услуг, сформированный в соответствии с п.13 инструкции, утвержденной
Приказом №70, и счет на общую сумму оказанных медицинских услуг не позднее
следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской помощи. С
целью ускорения проведения межтерриториальных взаиморасчетов, соблюдения защиты
персональных данных и врачебной тайны и совершенствования обработки реестров
счетов необходимо направлять их с помощью электронной почты, руководствуясь
правилами представления информации по защищенной сети Vipnet при проведении
межтерриториальных взаиморасчетов .
ТФОМС производит первичный технологический контроль, МЭК предъявленного
ЛПУ (в том числе повторно полученного), в срок не позднее 4 календарных дней от даты
получения реестра счета и счета на бумажном носителе.
При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи
ТФОМС выставляет мотивированный отказ на бумажном носителе и в электронном виде
направляет протокол обработки реестра счета иногородних пациентов в срок не позднее 4
календарных дней от даты получения счета на бумажном носителе.
ЛПУ дает ответ на мотивированный отказ на бумажном носителе и в электронном
виде направляет исправленную часть в срок не позднее 4 календарных дней с момента
получения мотивированного отказа на бумажном носителе, кроме случаев, требующих
проведения экспертизы качества медицинской помощи.
В случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она
должна осуществляться в течение 14 дней с момента получения ЛПУ мотивированного
отказа.
Форматы данных, используемые в программном обеспечении информационного
взаимодействия приведены в приложениях к настоящему Регламенту и могут быть
изменены в силу вносимых изменений в программы и справочники.
2.3.Первичный технологический контроль реестров счетов медицинских услуг
Ежемесячно ЛПУ формирует
файлы пролеченных пациентов и оказанных
медицинских услуг и передает в ТФОМС для централизованной обработки .
Данные персонифицированного учета (персональные данные о пациенте, данные
о медицинских услуга) перед загрузкой в сводную персонифицированную базу данных
ТФОМС должны пройти первичный технологический контроль.
Первичному
технологическому контролю с использованием автоматизированных алгоритмов
медико-экономического контроля должны подвергаться все реестры счетов МУ без
исключения путем сплошной (100%) выборки.
Алгоритмы первичного технологического контроля реестров счетов МУ
составлены для проверки полноты и корректности заполнения полей в реестрах МУ,
формируемых в ЛПУ. Алгоритмы делятся на 5 групп. Код дефектов записи состоит из
трех цифр, где первая цифра идентифицирует группу дефектов , далее проставляется
порядковый номер внутри данной группы дефектов.
Первичный технологический контроль персонифицированных реестров на правильность
оформления должен состоять из следующих групп проверок:
1. Проверка правильности оформления реквизитов счета ЛПУ.
2. Проверка правильности оформления реестра счета медицинских услуг.
Технологический контроль в данной группе выявляет синтаксические ошибки:
 пустые поля ;
 несоответствие формата поля ;
 неправильное кодирование шифра МКБ;
 недопустимое значение- несоответствие значениям по основным справочникам
и классификаторам НСИ.
3 . Проверка на выявление нарушений по оказанию медицинских услуг.
 включение в реестр счетов медицинских услуг , не входящих в
Территориальную программу ОМС ;
 включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской помощи;
 применение тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения
и периоду действия тарифа;
 повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги, оказанной
одному пациенту.
4.Проверка принадлежности застрахованных к СМО.
Принадлежность пациента к СМО определяется на основе автоматизированной сверки
персональных данных пациента с базой данных ЕРЗ по следующим реквизитам:
- серия/номер полиса ОМС (при его наличии);
- Ф.И.О., пол и дата рождения гражданина.
5. Проверка реестра счетов медицинских услуг, оказанных иногородним пациентам.
В соответствии с п.13 инструкции, утвержденной Приказом №70,обоснованными
(мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому
отдельному случаю (пациенту) являются следующие:
1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно
предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан
Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской
Федерации.
2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания
медицинской помощи иногороднему гражданину.
3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не
функционирующем в системе обязательного медицинского страхования.
4. Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения.
5. Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных,
делающих невозможной идентификацию застрахованных.
Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров счетов и счетов,
требующие уточнения, и другие вопросы, относящиеся к компетенции территориального
фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина,
необходимо рассматривать в рабочем порядке.
Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных
застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи,
оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного
медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного
населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из
основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.
По результатам контроля должен формироваться Протокол первичного
технологического контроля и файл протокола первичного технологического контроля по
отказанным в приеме реестрам счетов МУ, содержащий сведения о файле реестров,
номера дефектных записей и описание дефектов.
ТФОМС ведет справочник дефектов. ТФОМС хранит сведения о снятых случаях
(сводную базу данных дефектных случаев оказания медицинских услуг) из реестров
счетах МУ. Сводная база дефектных случаев служит для контроля за проведением МЭК ,
МЭЭ со стороны СМО, работы ЛПУ.
3. ПОРЯДОК ОБМЕНА ИНФОРМАЦИЕЙ МЕЖДУ ТФОМС, ЛПУ, СМО
3.1. Обмен информацией между ТФОМС и СМО
ТФОМС передает в СМО файл реестров счетов медицинских услуг после
проведения первичного технологического контроля. ТФОМС не передает в СМО
отказанные в приеме реестры ЛПУ.
СМО проводит контроль и экспертизу объемов и качества медицинской помощи и
передает сведения о снятых и принятых к оплате суммах реестров счетов в ТФОМС.
Сведения от СМО предоставляются в виде файлов с добавлением полей к полученному
от ТФОМС формату файлов реестров счетов.
3.2. Обмен информацией между ЛПУ и ТФОМС
ЛПУ ежемесячно формирует файлы реестров счетов (.DBF-файлы) по
утвержденным настоящим Регламентом форматам реестров счетов медицинских услуг и
передает их в ТФОМС в виде архивного файла .По результатам проведения первичного
технологического контроля представленных реестров счетов ТФОМС передает в ЛПУ
файл протокола дефектов по отказанным в приеме реестрам счетов, в том числе по
отказанным реестрам счетов МУ иногородних пациентов.
4. ЕДИНАЯ НОРМАТИВНО-СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Настоящий Регламент определяет единые справочники, обязательные к
использованию всеми участниками системы обязательного медицинского страхования на
территории Республики Саха (Якутия). Содержание справочников нормативносправочной информации(НСИ) приведено в Приложении 7.
 Справочник 1. «Медицинские организации, входящие в систему ОМС
Республики Саха (Якутия) (таблица 1)
 Справочник 2. «Специальности» (таблица 2)
 Справочник 3. «Профили отделений» (таблица 3)
 Справочник 4. «Категории льготности» (таблица 4);
 Справочник 5. «Национальности» (таблица 5)
 Справочник 6. «Социальные статусы» (таблица 6);
 Справочник 7. «Врачебные должности» (таблица 7)
 Справочник 8. «Характер заболеваний» (таблица 8)
 Справочник 9. «Виды медико-санитарной помощи» (таблица 9);
 Справочник 10. «Единицы учета медпомощи» (таблица 10)
 Справочник 11. «Причины снятия с диспансерного учета» (таблица 12)
 Справочник 12. «Виды медпомощи» (таблица 13)
 Справочник 13. «Цель посещения» (таблица 14)
 Справочник 14. «Место обслуживания» (таблица 15)
 Справочник 15. «Случаи обслуживания» (таблица 16)
 Справочник 16. «Причины невыполнения МЭС» (таблица 17)
 Справочник 17. «Виды обращений» (таблица 18)
 Справочник 18. «Результаты обращения» (таблица 19);
 Справочник 19. «Исходы лечения» (таблица 20);
 Справочник 20. «Тарифы медицинских услуг» (таблица 22).
 Справочник 21. «Льготы» (таблица 24);





Справочник 22. «Диагнозы по МКБ-Х» (таблица 25);
Справочник 23. «КЛАДР»
Справочник 24. «ОКАТО»
Справочник 25. «Коды территорий РФ»
Справочник 26. «Типы документов»
Справочники 1 корректируется в ТФОМС, справочники 2-21 – в министерстве
здравоохранения Республики Саха (Якутия).
Измененные справочники рассылаются в электронном виде всем участникам
системы обязательного медицинского страхования на территории РС (Я) не позднее чем
за пять дней до даты их введения.
Содержание справочников 1–26 представлено в табл. 1–26.
5. ФОРМАТЫ,ПРОТОКОЛЫ , АКТЫ
В процессе приема и обработки информации используются следующие форматы данных:
 Формат файла «Реестр счетов медицинских услуг от ЛПУ» (Приложение 1);
Формат файла «Единый регистр застрахованных» (Приложение 2);
 Формат файла «Реестр счетов медицинских услуг, оказанных иногородним
пациентам» (Приложение 3);
 Формат файла «Реестр счетов медицинских услуг после технологического
контроля ТФОМС» (Приложение 4);
 Формат файла «Реестр принятых к оплате и снятых счетов медицинских услуг
после экспертизы СМО» (Приложение 5);
 Формат файла «Протокол по отказанным в приеме реестру счетов медицинских
услуг по результатам технологического контроля ТФОМС» (Приложение 6);
 Формат
справочников
нормативно-справочной
информации(НСИ)
(Приложение 7);
 Формат справочника дефектов реестра счетов медицинских услуг (Приложение
8);
 Акты и протоколы (Приложение 9).