государственная инспекция по экологии и природопользованию

15
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
___________________________________________________________________________
Фирменный бланк заявителя (при наличии)
Министру экологии
Челябинской области
________________
Исх. от
№__________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на выброс
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Наименование заявителя: <*> Индивидуальный предприниматель Петров Петр Петрович,
паспорт серия***** №********, выдан 07.04.2001, УВД *** района города Челябинска
(наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные
данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*>: ИП Петров П.П., АЗС
Юридический адрес <*>: 454000, г. Челябинск, ул. Предпринимателей, 1-1
Почтовый адрес <*>: 454000, г. Челябинск, ул. Нормативная, 1-1
Телефон<*>: (351) ***-**-**
Адрес электронной почты:[email protected]
Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя, подтверждающий факт
внесения сведений о заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц
(индивидуальных предпринимателей): <*> 304777777777777
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): <*> 744444444444
Ф.И.О. руководителя организации: Петров Петр Петрович
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух<*>:
1. Доверенность на лицо, представляющее в Министерство документы, необходимые для
выдачи Разрешения заявителю;
2. Проект нормативов предельно допустимых выбросов, на основании которого
Управление Росприроднадзора по Челябинской области утвердило для заявителя нормативы
выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух;
3. Приказ Управления Росприроднадзора по Челябинской области об утверждении для
заявителя нормативов выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух для
стационарных источников заявителя (структурных подразделений (филиалов), отдельных
производственных территорий), по которым заявитель испрашивает Разрешение, а также все
приложения, указанные в приказе и являющиеся его неотъемлемой частью;
4. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу Разрешения
заявителю;
Сведения о местонахождении отдельной(-ых) производственной(-ых) площадки(-ок) (перечень
отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух) <*>:
1. 456000, Челябинская область, г. Златоуст, ул. Индивидуальная, 1;
2. _________________
Информация о выполнении плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в
атмосферу прилагается.
Индивидуальный предприниматель
(должность руководителя)
<*> поля, обязательные для заполнения
*********
(подпись руководителя)
/ П.П. Петров/
(расшифровка подписи)
М.П.
16
ПРИЛОЖЕНИЕ
к форме заявления о выдаче разрешения на
выброс вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух
ИНФОРМАЦИЯ
о выполнении _____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух
Название
цеха,
участка
1
№
источника
2
Исполнитель:
___________________
(должность)
Наименование
мероприятия
3
Сроки
выполнения
мероприятия
начало
4
_________________
(подпись)
конец
5
Затраты на
реализацию
мероприятия на
момент
подачи
заявления о
выдаче
разрешения,
млн. рублей
план факт
6
7
Загрязняющее
вещество
Код
8
_____________________
(И.О. Фамилия)
Наименование
9
Величины
выбросов до
мероприятия,
план/факт
Величины
выбросов
после
мероприятия,
план/факт
Изменение
выбросов,
план/факт
г/с
т/год
г/с
т/год
г/с
т/год
10
11
12
13
14
15