Методические рекомендации по ведению больных с
advertisement
ГБОУ ВПО ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ТЕРАПИИ ФДПО Игнатова Г.Л., Антонов В.Н., Родионова О.В., Гребнева И.В., Блинова Е.В., Дроздов И.В. Учебное пособие ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ. Учебное пособие предназначено для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по специальности терапия, пульмонология, врачей общей практики. Челябинск 2014г. 1 УДК 616.33/37(075.8) ББК 54.13.я73 Рецензенты: Л.М. Куделя, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет М.А. Куценко, С.н.с. лаборатории клинической фармакологии ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, к.м.н Авторы: Г.Л. Игнатова, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии ФДПО, В.Н. Антонов, к.м.н., доцент кафедры терапии ФДПО, Родионова О.В., к.м.н., доцент кафедры терапии ФДПО, Гребнева И.В., к.м.н., доцент кафедры терапии ФДПО, Блинова Е.В., к.м.н., ассистент кафедры терапии ФДПО, Дроздов И.В., к.м.н., доцент кафедры терапии ФДПО КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ ПОСОБИЯ Пособие предназначено для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики. Посвящено одной и актуальных проблем пульмонологии – диагностике и лечению внебольничных пневмоний. Содержит современные данные по основным вопросам этиологии, патогенезу и тактике ведения больных. Основное внимание уделено вопросам рациональной антибиотикотерапии, основанным на последних рекомендациях Российского пульмонологического общества и Европейского респираторного общества. Читательское назначение: Учебное пособие предназначено для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по специальности терапия, пульмонология, врачей общей практики. Учебное пособие утверждено на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ от _____ протокол №_______ Учебному пособию присвоен гриф УС ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ и рекомендовано для внутривузовского использования от _______ 2 Оглавление Введение................................................................................................................................. 4 Классификация...................................................................................................................... 4 Определение понятия «Внебольничная пневмония»........................................................ 5 Этиология.............................................................................................................................. 5 Диагностические критерии................................................................................................. 8 Выбор места лечения больного с пневмонией. Показания для госпитализации.......... 9 Оценка степени тяжести пневмонии.................................................................................. 10 Алгоритмы антибактериальной терапии пневмонии...................................................... 12 Принципы «Ступенчатой терапии»................................................................................... 15 Длительность антибактериальной терапии............................ 16 Вопросы диспансеризации и профилактики 17 Тестовые задания. 18 Эталоны ответов к тестовым заданиям 20 Список литературы 21 3 Введение Не смотря на достижения современной медицины и появление новых эффективных антибактериальных препаратов, пневмония является чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. В структуре летальности пневмония стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний и занимает 6 место среди всех причин смертности (13). Такое положение дел является причиной постоянного поиска оптимизации тактики ведения пневмонии. Классификация До недавнего времени общепринятой была этиологическая классификация пневмонии. Закономерность такого подхода очевидна вследствие требований подбора терапии. Однако в клинической практике эта классификация была мало востребованной из-за недостаточной информативности и длительных сроков микробиологической диагностики, при необходимости начать лечение как можно раньше. Учитывая это, современная клиническая классификация выделяет (7), в зависимости от условий возникновения, две основные клинические формы: - внебольничная пневмония - госпитальная (нозокомиальная) пневмония (под это определение попадают пневмонии, развившиеся у пациента в стационаре не ранее, чем через 48 часов после госпитализации или в амбулаторных условиях в течение периода инкубации после выписки из стационара). В зависимости от статуса пациента выделяют дополнительные варианты: - пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями - пневмония вследствие аспирации содержимого желудка (аспирационная пневмония). Об аспирационной природе пневмонии необходимо задуматься в тех случаях, когда у пациента отмечается нарушение глотания, например, при нарушениях мозгового кровообращения, при психических заболеваниях, а также у пациентов, у которых были эпизоды нарушения сознания и рвоты (например, у больных алкоголизмом). Такая дифференцировка пневмоний является удобной с точки зрения рутинной практики, т.к. правильный учет перечисленных факторов позволяет избежать возможных ошибок при эмпирическом назначении антибактериальной терапии и сказывается на сроках оказания помощи. Назначение антибиотиков в первые часы от начала заболевания значительно снижает риск развития осложнений и значительно оптимизирует прогноз пневмонии. 4 Определение понятия «Внебольничная пневмония» В связи с тем, что в практике преобладают внебольничные пневмонии (распространенность среди взрослого населения в РФ составляет 5-8‰) (3), дальнейший разговор пойдет именно об этой форме пневмонии. ВП - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (4) Пример формулировки диагноза: Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок. Дыхательная недостаточность 3 степени. Этиология Этиологических вариантов внебольничной пневмонии очень много: описано более 100 микроорганизмов, которые способны вызывать ВП. Частота встречаемости их зависит как от региональных особенностей и эпидемиологической обстановки, так и от особенностей самих пациентов (возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.). В большинстве случаев достоверно установить причинный микроорганизм не представляется возможным. Связано это с разнообразными факторами, как субъективными (нарушение условий сбора и транспортировки мокроты, самолечение), так и объективными (отсутствие продуктивного кашля, невозможность идентификации внутриклеточных возбудителей стандартными методами, употребление продуктов питания, содержащих примеси антибактериальных препаратов, необходимость быстрого начала лечения в условиях отсутствия бактериологической лаборатории и т.д.). Знание вероятного этиологического фактора этих заболеваний играет первостепенную роль в определении тактики ведения. Сложность и длительный срок этиологической диагностики, при необходимости быстрого начала лечения с одной стороны, и постоянно изменяющаяся картина резистентности микроорганизмов с другой, привели к тому, что в течение последних 20 лет практически постоянно ведутся работы по определению спектра и 5 резистентности так называемых CARTI-патогенов (pathogens Causing Community-Acquired Respiratory Tract Infections). Наиболее известное - Alexander Project с 1992 г. ведет непрерывный мониторинг чувствительности возбудителей внебольничных инфекций дыхательного тракта у взрослых, к антимикробным препаратам. В результате исследований было установлено, что причиной внебольничных ИНДП могут быть более сотни патогенов, однако, определяющую роль играет ограниченное количество микроорганизмов. В 2009 году Welte T. и соавт. провели мета-анализ 46 (из первоначально отобранных 1652) исследований за период с 1990 по 2008 год по определению этиологического фактора внебольничной пневмонии в Европе. Следует отметить, что, несмотря на широту используемых методов диагностики (культуральные методы, серодиагностика, амплификация ДНК), приблизительно в половине случаев точно установить причинного возбудителя не удалось (см. Табл.1) (20). Наиболее типичным возбудителем ВП является S.pneumoniae. В качестве этиологического фактора, по данным разных авторов, он выступает в 35-90% всех случаев ВП (44). Его встречаемость практически не зависит от каких-либо факторов (возраст, наличие сопутствующей патологии, состояние иммунитета, сезонность и т.д.). Большой вклад, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, вносят внутриклеточные микроорганизмы (Chlamydophila spp. и M. pneumoniae). У пожилых и у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, а также у курильщиков значительно возрастает вероятность наличия H.influenzae. Определенный вклад вносит и географический фактор: так, например, наиболее высокая выявляемость Chlamydophila spp. и M. pneumoniae отмечалась в Словении (26% и 32% соответственно) и Финляндии (20% и 16%), а во Франции, Ирландии и Турции их вклад в этиологию был близким к нулю. (20). Таблица 1. Этиология внебольничной пневмонии в Европе (адаптировано по Welte T. et al., 2012) S.pneumoniae 38 ВП, требующая ведения в условиях стационара (%) 27 Chlamydophila pneumoniae 21 11 4 H.influenzae 13 6 7 M.pneumoniae 8 5 2 Legionella spp. 0 5 12 1,5 3 9 0 4 9 Микроогрганизм Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae ВП, не требующая госпитализации (%) ВП, требующая ведения в условиях ОИТ (%) 28 6 Pseudomonas aeruginosa 1 3 4 Респираторные вирусы 17 12 3 Возбудитель не ясен 50 41 45 Этиологический фактор ВП может влиять на тяжесть течения пневмонии, что особенно наглядно демонстрируют данные бактериологических исследований в случаях пневмонии требующих или не требующих госпитализации (18) (Табл.2). Табл.2. Зависимость необходимости госпитализации от этиологического фактора внебольничной пневмонии. Микроорганизм Пневмонии, не требующие госпитализации Пневмонии, требующие госпитализации в стационар S.pneumoniae M.pneumophilia Chlamidophila spp. H.influenza Legionella spp. M.catarrhalis S.aureus Грам «-» бактерии Другие микроорганизмы Не установлен 19,3% 11,1% 9,5% 3,3% 1,9% 0,5% 0,2% 0,4% 14,2% 25,9% 7,5% 8,9% 4,0% 4,9% 2,5% 1,4% 2,7% 13,9% Пневмонии, требующие госпитализации в ОИТ 21,7% 2,0% 1,3% 5,1% 7,9% -7,6% 7,5% 12,7% 49,8% 43,8 41,5 В оценке вероятности наличия того или иного возбудителя ВП может помочь дифференцировка пациентов по возрасту, наличию сопутствующей патологии и тяжести течения (рис.1). Рис.1. Вероятностная связь причинного микроорганизма со статусом пациента с ВП 7 Для пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний и при нетяжелом течении ВП основными возбудителями являются пневмококки и «атипичные» микроорганизмы. Для пожилых пациентов или пациентов имеющих сопутствующую патологию характерными являются пневмококк, гемофильная палочка и представители семейства энтеробактерий. Диагностические критерии Особенно большое число диагностических ошибок приходится на долю пневмоний, вызванный микоплазмами и хламидиями. Продромальный период, характерный для этих возбудителей при ВП, является причиной ошибочной диагностики наличия у больных ОРВИ (до 54,5%). Так, для ВП вызванной микоплазмой, характерными признаками будут мышечные и суставные боли на фоне постепенного повышения температуры, непродуктивный кашель, возможно – заложенность носа. У пациентов же с хламидийной природой пневмонии в продромальном периоде часто могут отмечаться явления фарингита и ларингита. Даже при отсутствии «атипичной» природы ВП ее диагностика имеет определенные трудности, и связано это с тем, что абсолютно патагномоничных признаков ВП не существует. В связи с этим, большую роль приобретает многосторонняя оценка критериев вероятности наличия пневмонии (2). Табл.3. Критерии постановки диагноза внебольничной пневмонии. Признаки Рентгенологические Диагноз признаки Определенный + Неопределенный Маловероятный - Физикальные Острое Кашель, Лейкоцитоз (> 109/л), признаки начало, наличие палочко-ядерный t > 38°C мокроты сдвиг (> 10%) Наличие любых 2-х признаков + + + + + Наиболее важным диагностическим критерием установления диагноза пневмонии является рентгенография грудной клетки. Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Однако рассматривать рентгенографию, как абсолютно чувствительный и специфичный метод нельзя: ряд факторов способен привести к ложноотрицательной или ложноположительной оценке (Табл.4). 8 Табл.4. Причины ложных результатов при проведении и оценке рентгенодиагностики ВП (2) Причины ложноотрицательных результатов - неудовлетворительная техника проведения исследования - выраженная нейтропения - ранние сроки от начала заболевания (до 24 ч) - пневмония, вызванная Pn.carinii у ВИЧинфицированных больных Причины ложноположительных результатов - наличие альтернативных причин образования очагово-инфильтративно изменений в легких В случаях наличия очевидной клинической симптоматики и невозможности визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких при помощи рентгенографии, а также для исключения альтернативных причин показано проведение компьютерной томографии, как метода, обладающего большей чувствительностью. Выбор места лечения больного с пневмонией. Показания для госпитализации При наличии у пациента пневмонии врачу предстоит ответить на ряд ключевых вопросов по тактике ведения: 1. Место лечения (амбулаторно, терапевтическое отделение стационара, отделение интенсивной терапии) 2. Выбор первоначального антибиотика 3. Оценка эффективности проводимой антибактериальной терапии 4. Продолжительность антибактериальной терапии Выбирая место лечения, необходимо осознавать, что «госпитализация ради госпитализации» является не только напрасной экономической нагрузкой на всю систему здравоохранения, но и может сказаться негативно на пациенте, т.к. увеличивает вероятность госпитальных инфекций. Табл.5. Критерии госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией в терапевтическое (пульмонологическое) отделение стационара (5): Группы возможных показаний для госпитализации Демографические и социальные показания Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний Критерий, подтверждающий необходимость госпитализации - возраст старше 65 лет - невозможность обеспечения адекватной помощи в домашних условиях - ХОБЛ - застойная сердечная недостаточность - хроническая почечная недостаточность - хроническая печеночная недостаточность - сахарный диабет - алкоголизм 9 Распространенность процесса и наличие осложнений: Тяжесть общего состояния Лабораторные показатели: Ответ на начальную антибактериальную терапию - наркомания -иммунодефицитные состояния (в т.ч. ВИЧ) - вовлечение в процесс более 1 доли - сепсис или метастатическая инфекция - значительный плевральный выпот - абсцедирование - нарушения сознания любой степени - нестабильность гемодинамики - выраженное тахипноэ (ЧДД > 30 в 1 мин.) - выраженная тахикардия (ЧСС > 125 в 1 мин.) - температура тела < 35°C или > 40°С - SaO2 < 90% - анемия (гемоглобин < 100 г/л) - лейкопения (< 4109/л) - выраженный лейкоцитоз (>20109/л) - гематокрит < 30% - мочевина крови > 7 ммоль/л - отсутствие ответа в течение 3 суток Кроме того, можно пользоваться следующими критериями для госпитализации пациента с диагнозом или подозрением на внебольничную пневмонию: ■ При наличии пневмонической инфильтрации в легочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков: ✧ острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38 °С; ✧ кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный; ✧ ЧДД дыхания ≥20 в минуту; ✧ крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука; ✧ лейкоцитоз (более 10•109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%). ■ При неэффективности антибактериальной терапии в течение 3 сут и более. ■ Вопрос о стационарном лечении должен быть рассмотрен в следующих случаях. ✧ Возраст пациента старше 60 лет. 10 ✧ Больной страдает сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). ✧ Предпочтения пациента и/или членов его семьи. ■ В случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии (ЧДД ≥30 в минуту; систолическое АД менее 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров в течение 4 ч и более, ОПН), показана неотложная госпитализация при помощи скорой медицинской помощи в отделение/палату интенсивной терапии. Критериями для госпитализации в ОРИТ являются (8, 11): - острая дыхательная недостаточность (РаО2<50 мм.рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом, признаки утомления дыхательной мускулатуры), - нестабильная гемодинамика (АД сис. < 90 мм.рт.ст., АД диаст. < 60 мм.рт.ст., олигурия, необходимость в вазопрессорных препаратах более 4 часов), - острая почечная недостаточность с необходимостью проведения диализа, - выраженный ДВС-синдром, - выраженные нарушения сознания, - тяжелые септические осложнения, - необходимость проведения ИВЛ, - вовлечение в процесс более 2 долей легких - быстрое увеличение пневмонического фокуса на рентгенограмме (на 50% в течение 48 часов) Оценка степени тяжести пневмонии Практическую помощь в оценке тяжести ВП также могут оказать оценочные шкалы. Самой распространенной и приемлемой с практической точки зрения является бальная шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), разработанной M.J. Fine в 1997 г., которая в литературе чаще встречается под названием PSI (Pneumonia Severity Index). Шкала предполагает определение 20 клинических и лабораторных параметров [5]. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. В соответствии с прогностическими критериями внебольничной пневмонии больных можно 11 разделить на пять классов риска. Больные, соответствующие I–II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации. Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации. Основными недостатками шкалы PSI являются: • громоздкость: врач вынужден учитывать большое количество критериев и должен быть уверен, что не забыл чего-либо и не ошибся в подсчете баллов. • трудоемкость: включение в шкалу ряда лабораторных признаков обуславливает зависимость врачебного решения от результатов работы других, нередко нескольких, медработников; • невозможность принятия быстрого решения из-за ожидание результатов лабораторных исследований; Таблица 6. Балльная шкала прогноза больных внебольничной пневмонией Характеристики больного Оценка в баллах Демографические факторы Возраст, мужчины возраст (лет) Возраст, женщины возраст (лет) - 10 Пребывание в домах престарелых возраст (годы) +10 – 10 +10 Сопутствующие заболевания Злокачественные новообразования +30 Заболевания печени +20 Хроническая сердечная недостаточность +10 Цереброваскулярные заболевания +10 Заболевания почек +10 Физические признаки Нарушение сознания +20 Тахипноэ і30/мин +20 Гипотензия (АД систолическое) <90 мм рт. +20 ст. Гипотермия (<35°С) или гипертермия +15 (>40°C) Тахикардия і125/мин +10 Плевральный выпот +10 12 Лабораторные признаки рН<7,35 +30 Азот мочевины >10,7 ммоль/л +20 Na+<130 мэкв/л +20 Глюкоза >13,9 ммоль/л +10 Гематокрит <30% +10 PaO2<60 мм рт. ст. +10 Таблица 7. Оценка прогноза и выбор места лечения больных внебольничной пневмонией Классы риска Балл Летальность, % Место лечения I * 0,1 Амбулаторно II Ј70 0,6 Амбулаторно III 71–90 0,9–2,8 Стационар IV 91–130 8,2–9,3 Стационар V >130 27,0–29,2 Стационар * – отсутствие предикторов неблагоприятного исхода. Для ориентировочной оценки больше подходит шкала CURB-65 (С – нарушение сознания, U – уровень мочевины > 7 ммоль/л, R – ЧДД > 30 в 1 мин., B – АДсист. < 90 мм рт.ст., АД диаст. < 60 мм рт.ст., возраст > 65 лет) или ее редуцированный вариант CRB-65. Оценка признаков происходит по двоичному принципу (отсутствие = 0, наличие = 1) и распределяет пациентов в 3 группы. Табл.8. Оценка тяжести ВП по шкале CRB-65 Кол-во баллов Степень тяжести Летальность Место лечения I группа 0 баллов Легкое течение 1,2% амбулаторно II группа 1-2 балла Среднетяжелое течение 8,15% стационар III группа 3-4 балла Тяжелое течение 31% отделение интенсивной терапии Алгоритмы антибактериальной терапии пневмонии Установив диагноз пневмонии, и определившись с местом лечения, необходимо как можно раньше начать антибактериальную терапию, т.к. раннее начало терапии позволяет значительно снизить риск развития осложнений и летальность. (16). Как уже упоминалось выше, первоначальная антибактериальная терапия назначается эмпирически, что заставляет особенно тщательно подходить к выбору антибактериального 13 препарата. Однако, такой подход не означает отказ от попытки идентификации возбудителя (особенно в случаях тяжелого течения пневмонии), так как определение этиологического фактора может оказать влияние на исход заболевания. Также к преимуществам направленного этиотропного лечения можно отнести уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов. (9, 15) Требованиями к оптимальному антибактериальному препарату для лечения ВП являются: – высокая активность против большинства, наиболее часто встречающихся и наиболее вероятных микроорганизмов, с учетом меняющейся резистентности – высокая биодоступность и создание эффективных концентраций в легочной ткани – низкая токсичность, низкая частота развития побочных эффектов – простота приема, обеспечивающая приверженность пациента терапии – оптимальное соотношение цена/эффективность Первые два пункта являются приоритетными. Достаточно часто в терапевтической практике сталкиваются антибактериального сульфаниламидов, со препарата. случаями неадекватного Наиболее распространенные ципрофлоксацина и гентамицина, а выбора ошибки также первоначального – назначение пероральных форм ампициллина и эритромицина. (1). Если учитывать, что в большинстве случаев ВП вызывается пневмококком, гемофильной палочкой и «атипичными» возбудителями, предпочтения в назначении должны отдаваться β-лактамным антибиотикам и макролидам (6). Табл.9. Препараты для антибактериальной терапии ВП в амбулаторных условиях (адаптировано по «А.Г. Чучалин и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика», 2010г.) (4) Примечание: * Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или с благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин) 14 Табл.10. Препараты для антибактериальной терапии ВП в условиях стационара (адаптировано по «А.Г. Чучалин и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика», 2010г.) (4) Примечание. 1 Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначениепрепаратов внутрь. 2 Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или с благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин). 3 При наличии риска P. aeruginosa-инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/ сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Среди пенициллинов ведущее место сегодня принадлежит амоксициллину или его комбинациям с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой и сульбактамом), т.к. он оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая резистентные штаммы. Кроме того, по сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками, амоксициллин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др. В случаях подозрения на пневмонию, вызванную «атипичными» возбудителями или при непереносимости β-лактамов необходимо назначать т.н. «современные» макролиды, т.е. макролиды с улучшенной фармакокинетикой: кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин (термин «современные» приходится употреблять с известной оговоркой, т.к, например, спирамицин используется уже более 50 лет). Основным достоинством макролидов, позволяющим им сохранять ведущие позиции в лечении респираторных инфекций, является хорошая переносимость и высокая эффективность при острых неосложненных инфекциях, сравнимая с эффективностью β-лактамных антибиотиков. В то 15 же время, в отличие от β-лактамов, макролиды проникают внутрь клеток макроорганизма, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии. Полусинтетические макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) отличаются от природных более высокой активностью против гемофильной палочки и грамположительных кокков, а также пролонгированной фармакокинетикой. В то же время природные 16-членные макролиды (спирамицин) могут сохранять активность против резистентных к эритромицину и полусинтетическим макролидам пневмококкам и пиогенным стрептококкам. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), т.к. они успешно сочетают в себе антипневмококковую активность с действием на внутриклеточных возбудителей и при этом имеют практически нулевой профиль резистентности. Для случаев тяжелого течения ВП имеются данные о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация респираторных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), что позволяет максимально перекрыть спектр вероятных возбудителей. Подобная схема позволяет быть уверенным в адекватности терапии как при наличии пневмококка и золотистого стафилококка (включая большинство резистентных к пенициллинам штаммов), так и энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей. Во всех случаях назначения антибактериальных препаратов актуальным остается «правило 48-72 часов», именно в этот промежуток времени врач должен определить – является ли назначенный антибиотик эффективным. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и, в случае амбулаторного лечения, повторно оценить целесообразность госпитализации пациента (4). Принципы «Ступенчатой терапии» С целью обеспечения большей комфортности лечения, сокращения пребывания в стационаре и снижения затрат на лечение при получении адекватного ответа в течение 48-72 часов на парентеральное введение антибактериальных препаратов возможен переход с парентерального на оральный путь введения («ступенчатая терапия»). Наиболее оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика. Для ступенчатой 16 терапии предпочтение отдается препаратам, имеющим как парентеральную, так и пероральную формы выпуска: амоксициллину/клавуланату, кларитромицину, левофлоксацину, азитромицину, моксифлоксацину, спирамицину, цефуроксиму. Для принятия решения о смене пути введения антибактериального препарата необходимо учитывать следующие критерии (6): - нормализация температуры тела (< 37,5С при двукратном измерении с интервалом в 8 часов); - редукция одышки; - отсутствие нарушений сознания; - положительная динамика других симптомов; - отсутствие проблем с ЖКТ, препятствующих всасыванию; - согласие пациента Длительность антибактериальной терапии Одним из ключевых пунктов тактики ведения пациентов с ВП является длительность антибактериальной терапии, что играет важную роль как с экономической точки зрения, так и с точки зрения снижения вероятности негативных последствий для пациента. К сожалению, в практике достаточно часто (> 50% случаев) превалирует подход к оценке достаточности антибактериальной терапии с точки зрения нормализации рентгенологической картины (1). Однако следует учитывать тот факт, что сроки исчезновения рентгенологических признаков ВП в значительной степени отстают от клинического выздоровления (17). Клиническими критериями достаточности антибактериальной терапии ВП являются: – температура <37,5°С (в течение 3 дней); – отсутствие интоксикации; – отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); – отсутствие гнойной мокроты; – количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; – отсутствие отрицательной рентгенологической динамики Следует отметить, что продолжительность лечения до нормализации клинических критериев зависит от ряда факторов: этиологии, тяжести течения, места лечения и т.д. Ориентировочная продолжительность антибактериальной терапии представлена в таблице 8 (14). Табл.11. Ориентировочная продолжительность антибактериальной терапии при неосложненной ВП, в зависимости от этиологии, тяжести течения и места лечения. 17 Факторы, определяющие длительность терапии Продолжительность терапии Нетяжелая пневмония, амбулаторное лечение 7 дней Нетяжелая пневмония, лечение в стационаре 7 дней Тяжелая пневмония, лечение в стационаре не менее 10 дней ВП, вызванная S.pneumoniae 7 дней ВП, при подозрении на наличие «атипичных» 14 дней возбудителей ВП, вызванная Legionella spp. 14-21 день ВП, вызванная S.aureus 14-21 день Вопросы диспансеризации и профилактики Период диспансеризации больных, перенесших пневмонию без осложнений, может составлять 6 месяцев, для всех остальных больных - не менее года. В это время пациентам рекомендуется вакциопрофилактика, как противогриппозными вакцинами, ежегодно в осенний период, так и пневмококковыми – Пневмо23 (до 50 лет) – 1 раз в 5 лет, и Превенар 13 (после 50 лет) – однократно в жизни. 18 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов 1. HАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) пневмококки 2) гемофильная палочка 3) синегнойная палочка 4) клебсиелла 5) моракселла 2. УКАЖИТЕ ТИПИЧНЫЙ ПУТЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ В ЛЕГКИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 1) гематогенный 2) аэрогенный 3) лимфогенный 4) аспирационный 5) внутриплевральный 3. ВЫБЕPИТЕ ХАPАКТЕPНЫЕ ПНЕВМОНИИ 1) нейтрофильный лейкоцитоз 2) ускорение СОЭ 3) лимфоцитоз 4) анемия 5) эозинофилия ИЗМЕНЕНИЯ КPОВИ ПPИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ 4. ЧТО ИЗ ПЕPЕЧИСЛЕННЫХ СИМПТОМОВ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ХАPАКТЕPНЫМ ПPИ ПНЕВМОНИИ? 1) кашель 2) боль в гpуди 3) лихоpадка 4) гнойная мокpота 5) экспиpатоpная одышка 5. HАИБОЛЕЕ ЧАСТОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПPИ ЗАТЯЖНОМ ТЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ 1) абсцесс легкого 2) каpнификация участка легочной ткани 3) остpая сеpдечная недостаточность 4) эмфизема легких 5) бpонхиальная астма 6. ВЫБЕPИТЕ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПPЕПАPАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПPИ ЛЕЧЕНИИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ 1) бета-лактамы 2) макролиды 3) аминогликозиды 4) респираторные фторхинолоны 5) цефалоспорины 3 генерации 19 7. ВЫБЕPИТЕ НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ 1) внутривенно болюсом в течение 15-20 мин 2) внутривенно капельно 3) внутрикожно 4) внутримышечно 5) подкожно 8. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕPАПИИ ПРИ ПНЕВМОНИИ 1) назначение антибиотиков после получения данных бактериологического исследования мокроты 2) назначение антибиотиков до получения данных бактериологического исследования мокроты 3) контpоль эффективности лечения антибиотиками по температурной реакции 4) смена антибиотика через 2-3 суток лечения при отсутствии эффекта 5) использование монотерапии антибиотиками 9. ЧТО НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 1) фебрильная температура 2) фибринозный плеврит 3) геpпетические высыпания на губах 4) эозинофилия 5) бронхообструктивный синдром 10. HАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕPНЫЙ АУСКУЛЬТАТИВНЫЙ ПPИЗНАК ПPИ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ 1) кpупнопузыpчатые влажные хpипы, меняющие локализацию пpи кашле 2) кpепитация 3) бpонхиальное дыхание 4) усиленное везикуляpное дыхание с удлиненным выдохом 5) ослабленное везикуляpное дыхание 11. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) стафилококк 2) пневмококк 3) стрептококк 4) гемофильная палочка 5) микоплазма МИКРОБНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ 12. К ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ МИКРООРГАНИЗМАМ ОТНОСЯТСЯ 1) пневмококк 2) стафилококк 3) гемофильная палочка 4) протей 5) клебсиелла 13. К ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМ МИКРООРГАНИЗМАМ ОТНОСЯТСЯ 1) стафилококк 2) клебсиелла 3) микоплазма 20 4) синегнойная палочка 5) кишечная палочка 14. КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ (НОЗОКОМИАЛЬНОЙ) ПНЕВМОНИИ? 1) спонтанный пневмотоpакс 2) экссудативный плевpит 3) деструкция пораженного участка легкого 4) остpая эмфизема легких 5) бронхообструктивный синдром ВОЗНИКНУТЬ ПPИ ГОСПИТАЛЬНОЙ 15. АНТИБИОТИКАМИ ВЫБОРА ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ГРАМ+ ФЛОРОЙ ЯВЛЯЮТСЯ 1) амоксициллин 2) ципрофлоксацин 3) доксициклин 4) азитромицин 5) моксифлоксацин ЭТАЛОНЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1 – 1,2 12 – 1,2 2 – 2,3, 13 – 2,4,5 3 – 1,2,3 14 – 1,2,5 4–5 15 – 1,4 5–1 6–2 7–2 8–2 9–4 10 – 2 11 – 2 21 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Рачина С.А., Козлов С.Н., Иделевич Е.А. и соавт. Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях.// Пульмонология. – 2004. -№2 – С. 6-12. 2. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых.// Consilium Medicum. – 2007.№3. – С. 5-16. 3. Чучалин А.Г. Болезни органов дыхания.// Медицинская газета. – 2000. -№ 43. –С. 8-9. 4. ЧучалинА.Г., СинопальниковА.И., КозловР.С., Тюрин И.Е., РачинаС.А.// Внебольнич ная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей) - Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия – Т 12, №3 – С.186-226. 5. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии". Выпуск 2. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 608 c. 6. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.// Рос. Мед. Вести. – 2003. -№3. –С.53-79. 7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Смоленск 2003, 53 с. 8. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community– acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy.// Am. Rev. Respir. Dis. – 1993. № 148. –p.1418– 1426. 9. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., et al. Practice guidelines for the management of community–acquired pneumonia in adults.// Clin. Infect. Dis. – 2000. - № 31. – р.347– 382. 10. Barlett J.C., Mundy L.M. Community-acquired pneumonia. //N. Eng. J. Med. – 1995.- №333: р.1618-1624. 11. European Respiratory Society. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. //Eur. Respir. J. – 2005. - № 26. – р.1138–1180. 12. File T., Tan J., Plouffe J. The role of atypical pathogens: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae and Legionella pneumophila in respiratory infection. //Infect. Dis. Clin. North Am. – 1998. №12, # 3. – р.569–592. 13. Garibaldi R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact.// Am. J. Med. – 1985. - №78. –р.32-37. 22 14. Halm E.A., Fine M.J., Marrie T.J., et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community–acquired pneumonia: implications for practice guidelines.// JAMA - 1998. –№ 279: - р.452– 1457. 15. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.E. et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: en evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. // Clin. Infect. Dis. – 2000. - № 31. – р.383– 421. 16. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M. et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia.//JAMA. – 1997. - №278. – р.2080-2084. 17. Mitti R.L., Schwab R.J., Duchin J.S. et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia.// Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. - № 149. – р.28-33. 18. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. //Eur. Respir. J. – 2002. - № 20. – р.20-27. 19. UK Department of Health. Getting ahead of the curve. A strategy for combating infectious diseases. 2002. 146 с. 20. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe.// Thorax. - 2012. - №67. – р.71-79 23 . 24
