На правах рукописи УДК: 616.31:614.255.5-085 МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧЕБНОГО
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.31:614.255.5-085 КАНУКОЕВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧЕБНОГО СОСТАВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОТРЕБНОСТЬ В ИХ ПОСЛЕДИПЛОМНОМ ОБУЧЕНИИ 14.00.21 – Стоматология, 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2008 2 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович доктор медицинских наук, профессор Нечаев Василий Сергеевич Ведущее учреждение – ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» Защита состоится 16 апреля 2008 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при государственный медико-стоматологический ГОУ ВПО университет «Московский Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан 14 марта 2008 года. Учёный секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П.Дашкова 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Стоматологическая распространённых помощь видов является одной амбулаторно-поликлинической из наиболее помощи. Это свидетельствует об актуальности данного вида помощи, повышения эффективности лечения стоматологических больных в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (Леонтьев В.К., 2004). Настоящее положение дел дополняется сосуществованием, наряду с муниципальными, ведомственных и частных форм лечебно-профилактических учреждений (далее – ЛПУ), где вопросы организации лечебно-профилактической помощи освещены в исследованиях целого ряда отечественных и зарубежных авторов. В значительной мере на уровень стоматологического здоровья населения влияет профессионализм врачей-стоматологов, в совершенствовании которого ведущая роль принадлежит последипломному и дополнительному профессиональному образованию (Ченцов Ю.И., 2003). Появились работы, направленные на изучение состава и структуры врачебных кадров, однако они касались в основном врачей-интернистов; в отношении стоматологических кадров подобных работ было очень мало. В концепции совершенствования стоматологического образования в России (Афанасьев В.В., 2002; Абакаров С.И., 2003, 2004) отмечается несовершенство существующей системы непрерывного стоматологического образования. До сих пор актуальными вопросами остаются недостаточный уровень практической и теоретической подготовки обучаемых, оперативное включение в учебный процесс новейших достижений науки и практики, определённый консерватизм в системе повышения квалификации и т.д. Особенности дополнительного профессионального образования в условиях изменившейся структуры общества, взаимное сосуществование стоматологических учреждений разных форм собственности 4 (государственных, муниципальных, ведомственных, частных) диктуют насущную потребность в изучении этих вопросов. Цель исследования – оптимизация планирования последипломного образования врачей-стоматологов в современных условиях на основе определения дифференцированной потребности в нём. Задачи исследования: 1) дать клинико-организационную характеристику врачебного состава стоматологических учреждений разных форм собственности; 2) оценить показатели самообразовательной деятельности врачей, их удовлетворённости врачебной специализацией и собственной квалификацией; 3) изучить медико-социологические особенности профессиональной деятельности и последипломного образования врачей; 4) дать характеристику фактического состояния охвата последипломным образованием врачей-стоматологов на современном этапе. Научная новизна исследования. Впервые образования изучена потребность, врачей-стоматологов на особенности последипломного современном этапе. Проведен сравнительный анализ объема и охвата разными видами дополнительного профессионального образования профессиональная переподготовка, усовершенствование) (клиническая общее врачей-стоматологов ординатура, и тематическое разных специализаций (терапевты, хирурги, ортопеды) и разных учреждений (муниципальные, ведомственные, частные). Дана подробная характеристика кадрового состава стоматологической службы. Впервые выполнено научное обоснование оптимизации системы последипломного образования в стоматологической службе с учётом современных особенностей. С позиций удовлетворённости врачей дано научное обоснование резервам повышения эффективности системы последипломного образования. 5 Практическая значимость. Исследование позволило дать научное прогнозирование путей развития системы последипломного образования. На основании изучения способствующие удовлетворённости совершенствованию врачей данной показаны проблемы, резервы, обоснованы потребности в подготовке и специализации врачей. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Системный анализ состояния последипломного стоматологического образования в современных условиях. 2. Особенности стоматологического последипломного образования у врачей разных специализаций и в условиях ЛПУ разных организационноправовых форм. 3. Кадровая характеристика стоматологической службы. Апробация работы. Диссертация апробирована на совещании сотрудников кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, пропедевтики стомат.заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (январь 2008 года). Личный вклад автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 328 врачей. Она была исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по экспертной оценке качества лечебной работы. В ходе работы были разработаны особенности оценки объёма и охвата последипломным образованием врачей-стоматологов разных учреждений (муниципальные, специальностей ведомственные, частные). и разных Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры пародонтологии и гериатрической 6 стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда стоматологических учреждений г.Москвы. Исследование выполнялось по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос.регистрации 01200117746. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 165 источников, в том числе 129 отечественных и 30 зарубежных авторов. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 18 таблиц. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе стоматологических ЛПУ муниципальной, ведомственной и частной сферы, обслуживающих взрослое население г.Москвы (3 районные стоматологические поликлиники, 2 ведомственные поликлиники и 4 частные стоматологические клиники). По основным показателям деятельности и уровню оснащения все включённые в исследование стоматологические учреждения находятся на среднем общегородском уровне (по данным опроса и годовых отчётов ЛПУ). Всё это даёт основание полагать, что выбранные для исследования ЛПУ отражают общее положение дел в системе стоматологической службы. Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование включены 328 пациентов (178 женщин и 150 мужчин) в возрасте от 23 до 67 лет, всех общепринятых рекомендованных ВОЗ возрастных групп (WHO, 1987), в том числе 183 пациента стоматологических ЛПУ муниципального сектора (66 мужчин, 117 женщин), 69 пациентов ведомственных ЛПУ (37 мужчин и 32 женщины) и 76 пациентов ЛПУ частного сектора (47 мужчин, 29 женщин). Все сравниваемые группы соответствовали друг другу по возрастно-половой 7 структуре. Распространенность стоматологических заболеваний во всех возрастных группах составила 99-100%. Методика исследования включала анализ основных социальнодемографических (возраст, пол, стаж параметров врачей-стоматологов (без работы) и квалификационных зубных врачей) г.Москвы, особенностей их совместительства с позиций планирования объёма их последипломной подготовки, оценки фактического объёма и охвата их повышением квалификации во время профессиональной деятельности и определения дифференцированной по профилям и специальностям потребности в специализации, общем и тематическом усовершенствовании. Для этого подробно анализировались показатели самообразовательной деятельности врачей, специализацией и показатели уровнем удовлетворённости собственной врачей квалификации. своей Анализ удовлетворённости проводился по стандартной методике с использованием 5-балльной шкалы. В соответствии с программой исследования, нами дана подробная характеристика фактического состояния охвата последипломным образованием врачей-стоматологов; для этого применялись социологический метод и метод экспертной оценки. Благодаря этому полученные данные дифференцированных объёмов разных видов последипломного образования (клиническая ординатура, усовершенствование, профессиональная тематическое переподготовка, усовершенствование) общее врачей- стоматологов, распределенных по врачебным специальностям (терапевты, хирурги, ортопеды) и в зависимости от вида стоматологических ЛПУ (муниципальные, ведомственные, частные). Нами проводилась персональная оценка последипломной подготовки каждого специалиста и с учётом большого числа медико-организационных и социальных факторов определялась потребность в конкретном виде последипломного образования. Полученные данные позволили определить наиболее подходящие для врачей виды последипломного усовершенствования, их периодичность, факторы, 8 препятствующие прохождению усовершенствованию в установленные сроки, дифференцированные показатели потребности в последипломном усовершенствовании. Сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе, представленной в 4 статистических картах: 1) карта стоматологического больного, принятого на консультацию или лечение в исследуемом ЛПУ. Первая часть карты содержит паспортные данные больного, сведения о перенесённых и сопутствующих заболеваниях, социальном статусе, профессии, уровне жизни и т.д. В эту же часть карты вносились данные динамики изменений стоматологического статуса больного (при условии, что он неоднократно последовательно обследовался и лечился в одном стоматологическом ЛПУ). Вторая часть карты содержит информацию для экспертной оценки качества оказываемой стоматологической помощи. В эту часть карты вносились сведения об объёме проведённых услуг и подготовительных мероприятий, оказываемых врачамистоматологами (было проанализировано 328 карт); 2) карта экспертной оценки качества оказанной стоматологической помощи содержит информацию о полноте проведения и качестве исполнения всех лечебных мероприятий при обращении (мотивации) в стоматологическое учреждение, о соответствии проводимых мероприятий стоматологическому статусу больного на момент каждого первичного обращения (в году). Перед экспертами ставились задачи о точности проводимой диагностики стоматологической патологии, адекватности и полноте выбранного лечения, обоснованности проводимых лечебных мероприятий, определении прогноза стоматологического заболевания (было проанализировано 503 карты); 3) карта-анкета непрохождения усовершенствования в 5-летний срок содержит сведения о причинах непрохождения усовершенствования; при этом лица, не прошедшие усовершенствование по уважительным причинам 9 (командировка, болезнь, семейные обстоятельства и т.п.), исключались из числа подлежащих планированию; 4) карта-анкета опроса врача-стоматолога содержит вопросы об удовлетворённости его собственной специализацией, своей квалификацией, особенностями последипломного усовершенствования (вид, периодичность). Было проанализировано 328 карты. Анкетирование врачей-стоматологов проводилось непосредственно в помещении ЛПУ. Для определения охвата и объёма последипломного усовершенствования использовался алгоритм, предложенный Ченцовым Ю.И. (2003), Жуковым В.А. (2004), включающий следующие основные принципы последипломного обучения: - врач в возрасте 60 лет и старше не подлежит планированию на последипломное обучение, - врач повышает квалификацию не реже 1 раза в 5 лет, - врач проходит последовательности: последипломное профессиональная обучение в переподготовка следующей – общее усовершенствование – тематическое усовершенствование, - обучение в интернатуре является первичной специализацией, - обучение после окончания вуза в клинической ординатуре рассматривается как первичная специализация и общее усовершенствование и предполагает последующее повышение квалификации на циклах тематического усовершенствования, - окончание аспирантуры также предполагает последующее повышение квалификации на циклах тематического усовершенствования, - врач, не проходивший последипломного обучения более 10 лет, планируется на общее усовершенствование, - врач, изменивший свою специализацию в рамках одной специальности (например, терапевтическую стоматологию на хирургическую стоматологию) независимо от количества, видов и времени повышения 10 квалификации по первой специализации, планируется на профессиональную переподготовку. В процессе выполнения настоящего исследования применялись следующие методы: организационного и социологического моделирования, клинического наблюдения, статистического анализа. Статистическая обработка результатов исследования. Собранные нами базы характеристике больных статистической обработке и данных, содержащие результатах с помощью информацию исследований, пакетов о подвергались STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. Для построения графиков и рисунков использовался пакет MICROSOFT GRAPH 5.0. В качестве текстового редактора использовался пакет MICROSOFT WORD 6.0. Результаты исследования и их обсуждение. Современные экономические условия развития здравоохранения диктуют необходимость рационального использования трудовых ресурсов. При этом в стоматологии разработка и реализация мер, направленных на повышение эффективности использования врачей, является важнейшей задачей в деле совершенствования организации медицинской помощи населению и удовлетворения потребностей в ней. Анализ врачебного состава является одной из основных характеристик деятельности стоматологического ЛПУ. Нами показано, что в учреждениях частного сектора по сравнению с муниципальными и ведомственными отмечено преобладание врачей среднего и зрелого возраста (35-44 лет) при почти полном отсутствии врачей более молодого или более старшего возрастов; более равномерное возрастное распределение имело место во врачебных коллективах муниципальных или ведомственных стоматологических ЛПУ. Причём в них же отмечена одна особенность – снижение количества врачей среднего или зрелого возраста (35-44 и 45-54 лет) при более высокой доле врачей подгруппы «55 лет и старше». Это говорит, по-видимому, об имеющемся оттоке врачей данных 11 возрастов в частный сектор, что и подтвердили дальнейшие результаты анкетирования врачей. В МСУ преобладали врачи более старших стажных групп с опытом работы свыше 10 лет, в ВСУ – преобладали врачи средних стажных групп с опытом работы 5-10 лет; и в МСУ, и в ВСУ отмечена низкая доля молодых врачей со стажем работы до 1 года или 1-5 лет. С другой стороны, преобладающая доля врачей этих стажных групп отмечена в ЧСО, что говорит об определённых тенденциях укомплектования стоматологических учреждений разных секторов (муниципальный, ведомственный, частный) врачами разных стажных групп; при этом более молодые врачи преимущественно отмечались в частном секторе, врачи со средним по продолжительности стажем – в ВСУ и наиболее старшие по стажному возрасту врачи в МСУ. В МСУ независимо от специальностей преобладали врачи самого старшего стажного возраста. В ВСУ отмечено преобладание врачей среднего стажного возраста (5-10 лет), более характерное для терапевтов и хирургов; врачи-ортопеды были преимущественно со стажем свыше 10 лет. В ЧСО практически для всех врачебных специальностей отмечено преобладание врачей молодого стажного возраста (до 1 года; 1-5 лет), однако врачи-хирурги и ортопеды были также среднего стажного возраста - 5-10 лет (50,0% и 62,5%). Нами показано, что лучше всего аттестация врачебного состава на квалификационные категории осуществляется в ВСУ, на втором месте – МСУ и хуже всего – в ЧСО. Последующий детализированный анализ показал, что мужчины получают квалификационные категории чаще женщин. Совместительство, особенно не по основной специальности, является существенным фактором, который необходимо учитывать при планировании последипломного обучения врачей. По нашим данным, в обследованных МСУ совместительством занимался примерно каждый четвёртый врач (26,2%); более высокой была доля врачей, занимающихся 12 совместительством, среди хирургов (32,1%), примерно равные доли (23,8% и 23,0%) – среди терапевтов и хирургов. Особый интерес представляет количество врачей, являющихся совместителями не по основной специальности, среди терапевтов МСУ, занимающихся совместительством где-либо, но не по основной специальности - таковых было 17,0% (в том числе среди всех терапевтов, занимающихся совместительством,- 71,4%). Для хирургов доля врачей, занимающихся совместительством не по основной специальности, составила 21,4% (в том числе среди всех хирургов МСУ, занимающихся совместительством,- 66,8%). Для ортопедов данные показатели составили 5,1% и 22,2% соответственно. Другими словами, более всего совмещали не по основной специальности среди врачей МСУ терапевты (71,4%), на втором месте – хирурги (66,7%) и довольно редко – ортопеды (22,2%); последние вообще весьма редко совмещали основную работу – у них самые низкие показатели частоты совместительства (5,1%). В целом, среди обследованных врачей МСУ частота совместительства составила 26,2%; при этом совместительство не по основной специальности имелось у 15,8% врачей. У врачей ВСУ показатели частоты совместительства были значительно меньше по сравнению с муниципальным сектором. Так, стоматологитерапевты ВСУ занимались совместительством в 12,5% случаев, в том числе в 4,2% - не по основной специальности, стоматологи-хирурги – в 21,7% случаев (в том числе в 4,3% случаев не по основной специальности), врачиортопеды – 9,1% (в том числе не по основной специальности – нет). Из вышеизложенного следует, что, как и в МСУ, в ЛПУ ведомственного сектора наиболее высокая частота совместительства среди стоматологов отмечена у хирургов (21,7%), почти в 2 раза реже – у терапевтов (12,5%) и реже всего – у ортопедов (9,1%). При этом более всего совмещали не по основной специальности врачи-терапевты (33,3%), реже – хирурги (20,0%). В целом, общая частота совместительства у врачей-стоматологов ВСУ составила 14,5% (почти в 2 раза реже, чем в МСУ), при этом не по основной 13 специальности совмещали всего 2,9% врачей (в 5 раз меньше аналогичного показателя в МСУ), или 20,0% от общего числа врачей, осуществляющих совместительство (в МСУ аналогичный показатель составляет 53,4%). В ЧСО отмечены самые высокие показатели совместительства, более чем в 4-5 раз превышающие аналогичные значения в МСУ и ВСУ, причём больше всего совмещали стоматологи-хирурги. Практически все 100,0% данных врачей, работающих в ЧСО, совмещали свою основную работу с другими видами врачебной практики. Среди терапевтов ЧСО данный показатель составил 83,3%, среди ортопедов ЧСО – 58,3%. В отношении процента врачей, совмещающих свою работу не по основной специальности, то максимальный показатель в ЧСО отмечен у хирургов – 68,2% стоматологов-хирургов ЧСО занимались совместительством, причём совместительство было не по основной специальности. Среди терапевтов ЧСО данный показатель составил 33,3%, среди ортопедов – 12,5%. В целом, среди врачей, занимающихся совместительством, более всего совмещали не по основной специальности хирурги (68,2%), на втором месте – терапевты (40,0%) и реже всего – ортопеды (21,4%). Всего в ЧСО занимались совместительством 80,3% врачей, не совмещали всего 19,7%. Около трети врачей ЧСО совмещали свою работу не по основной специальности (36,8%), что составило около половины (45,9%) всех врачей-стоматологов ЧСО, осуществляющих совместительство. Другими словами, чаще других совмещали свою основную работу с дополнительным заработком врачистоматологи частного сектора, на втором месте – врачи-стоматологи муниципальных ЛПУ и реже всего совместительство отмечено у врачейстоматологов ведомственного сектора медицинских учреждений. При этом независимо от вида стоматологических ЛПУ чаще совмещали не по основной специальности хирурги-стоматологи, реже – стоматологи-терапевты и совсем редко – стоматологи-ортопеды. Прежде чем профессиональной определять потребность переподготовке и врачей-стоматологов усовершенствовании, в мы проанализировали показатели 14 так называемой самообразовательной деятельности врача. Среди опрошенных врачей-стоматологов МСУ около половины (50,8%) регулярно читают специальную литературу, каждый четвёртый (25,1%) регулярно посещает специализированные конференции, выставки, съезды, всего 4,9% врачей участвуют в каких-либо научноисследовательских работах и 1,6% имеют учёную степень кандидата медицинских наук. Каждый третий врач-стоматолог ВСУ (37,7%) регулярно читает специализированную литературу, каждый четвёртый (23,2%) регулярно посещает конференции, выставки, съезды, а 8,7% врачей занимаются научноисследовательской работой. Высокие показатели самообразовательной деятельности отмечены нами среди врачей-стоматологов ЧСО, причём полученные данные почти не различались среди врачей разных специальностей. Не менее 4/5 врачейстоматологов ЧСО регулярно читают профессиональную литературу (80,3%), не менее 85,5% регулярно посещают стоматологические съезды, выставки, конференции, 27,6% участвуют в различных научно-исследовательских проектах и 5,3% имеют учёную степень кандидата медицинских наук. Полученные различия (более высокие показатели самообразовательной деятельности у врачей ЧСО по сравнению с МСУ и ВСУ) объясняются, по данным нашего исследования, тем фактором, что врачи ЧСО в связи со спецификой частного сектора вынуждены сами покупать себе новые материалы, инструменты, осваивать новые технологии. Этим же объясняется повышенный интерес врачей ЧСО к чтению специальной литературы. При этом врачи МСУ и ВСУ, как правило, не осуществляют сами материальнотехнического снабжения своего рабочего места, что в значительной степени снижает интерес врачей к посещению профессиональных конференций, съездов, выставок и к чтению специальной литературы. Различий в отношении разных врачебных специальностей мы не отметили. Далее мы особенности 15 рассмотрели так называемые медико-социологические профессиональной деятельности и последипломного образования врачей. Особую роль в формировании потребности в последипломном образовании врачей играют показатели удовлетворённости в выборе своей профессии и своей врачебной квалификацией. Среди опрошенных врачей-стоматологов МСУ достаточно большое число врачей (81,9%) были удовлетворены выбором своей профессии врача-стоматолога, 15,3% - удовлетворены неполностью и 2,7% - не удовлетворены. При этом данные показатели обнаружили различия у врачей разных специальностей. Так, более других не удовлетворены избранной специальностью были терапевты (3,4%, почти в 2 раза больше, чем хирурги и ортопеды, 1,8%, 2,6%). Полностью удовлетворены избранной врачебной специальностью были 84,6% ортопедов, 83,9% хирургов и лишь 79,5% терапевтов. У последних были самые высокие показатели неполной удовлетворённости: неполностью удовлетворены врачебной специализацией были 17,0% терапевтов, 14,3% хирургов и 12,8% ортопедов. Аналогичные тенденции были обнаружены у врачей-стоматологов ведомственного сектора. Полностью удовлетворены избранной врачебной специализацией были 95,4% ортопедов, 95,6% хирургов и только 87,5% терапевтов. Частично удовлетворены избранной специализацией были 4,6% ортопедов, 4,4% терапевтов и почти в 2 раза больше (8,3%) хирургов. В отличие от врачей других стоматологических специальностей, 4,2% терапевтов ВСУ были неудовлетворены избранной специализацией. В целом, не менее 92,7% врачей-стоматологов ВСУ удовлетворены выбранной профессией, 5,8% - удовлетворены неполностью, 1,4% - не удовлетворены. Высокие показатели удовлетворённости избранной профессией и врачебной специализацией отмечены нами в ЧСО. Выразили полную удовлетворённость избранной врачебной специальностью 90,2% терапевтов, 95,4% хирургов и 91,7% ортопедов, неполностью были удовлетворены своей специализацией 6,7% терапевтов, 4,4% хирургов и 8,3% ортопедов, не 16 удовлетворены были 3,8% терапевтов (среди врачей других специальностей неудовлетворённых не было). В целом, в ЧСО удовлетворены своей профессией были 92,1% врачей, частично удовлетворены 6,6%, не удовлетворены 1,3% врачей. Следует отметить, что во всех обследованных медицинских организациях (муниципальные, ведомственные, частные) нами отмечены высокие показатели удовлетворённости врачей-стоматологов избранной профессией; при этом удовлетворённость врачей в частном и ведомственном секторах была выше, чем в муниципальном секторе; в последнем также была больше доля врачей, неудовлетворённых своей профессией. Кроме того, независимо от ведомственная, вида медицинской частная) нами организации отмечены более (муниципальная, высокие показатели удовлетворённости своей специальностью у стоматологов-ортопедов и хирургов по сравнению со стоматологами-терапевтами; последние чаще хотели бы сменить свою специальность. Вероятно, ошибка в выборе своей врачебной специальности нередко может служить фактором, способствующим смене прежней и освоению новой специальности, побуждающим к переподготовке. Вероятно, особенности и масштабы подобных изменений должны учитываться и в какой-то степени прогнозироваться для учёта потребности в последипломном образовании и переподготовке специалистов разного стоматологического профиля. Однако, менее оптимистичными были данные исследования степени удовлетворённости врачей своей квалификацией. Так, в МСУ удовлетворены своей квалификацией на момент исследования были лишь 63,6% терапевтов, 50,0% хирургов и 48,7% ортопедов, частично удовлетворены 23,8% терапевтов, 42,8% хирургов и 46,1% ортопедов, не удовлетворены 12,5% терапевтов, 7,1% хирургов и 5,1% ортопедов. Это показывает, что более других были удовлетворены своей врачебной квалификацией стоматологитерапевты, на втором месте – хирурги, а менее всего – ортопеды. В целом, в МСУ удовлетворены своей врачебной квалификацией на момент 17 обследования были чуть более половины 956,3%) врачей; частично удовлетворены – треть (34,4%) врачей, не удовлетворены 9,8% врачей. В ЛПУ ведомственного сектора удовлетворены своей врачебной квалификацией были 50,0% терапевтов, 52,2% хирургов и 40,9% ортопедов, частично удовлетворены 41,7% терапевтов, 47,8% хирургов и 59,1% ортопедов, неудовлетворены 8,3% терапевтов. Это показывает, что, как и в МСУ, стоматологи-ортопеды менее стоматологов других специальностей были удовлетворены своей квалификацией, а более других были удовлетворены своей удовлетворены стоматологи-терапевты. В ЧСО всего 40,0% терапевтов были квалификацией, 43,3% - частично удовлетворены и 16,7% не удовлетворены. В отношении удовлетворены, хирургов: 31,8% 40,9% удовлетворены, неудовлетворены; в части 27,3% частично ортопедов: 25,0% удовлетворены, 50,0% удовлетворены частично, 25,0% неудовлетворены. Обращает на себя внимание большое количество врачей, неудовлетворённых своей квалификацией: среди хирургов таких было 31,8%, среди ортопедов – 25,0%. Вообще ортопеды по сравнению с другими стоматологическими специальностями квалификацией ЧСО были – подобная менее всего удовлетворены тенденция прослеживалась и своей в других обследованных стоматологических ЛПУ (муниципальных, ведомственных). В целом, в ЧСО всего треть врачей-стоматологов (35,5%) удовлетворены своей квалификацией и соответствием её реалиям сегодняшнего дня, каждый четвёртый (23,7%) был неудовлетворён, и 40,8% врачей были удовлетворены частично. Другими словами, более всего были удовлетворены своей врачебной квалификацией врачи-стоматологи МСУ (56,3%); у них же была самая низкая доля неудовлетворённых врачей (9,3%). Менее удовлетворены собственной врачебной квалификацией по сравнению с МСУ были врачи ВСУ (у них также была очень низкой доля неудовлетворённых врачей – 2,9%). Самыми критичными по отношению к себе среди сравниваемых учреждений были 18 врачи частного сектора – у них была самой низкой доля врачей, удовлетворённых своей квалификацией (35,5%) и одновременно самой высокой – доля врачей, неудовлетворённых своей квалификацией (23,7%). Полученные данные свидетельствуют о том, что врачи-стоматологи в частном секторе вынуждены более динамично приспосабливаться к изменениям технологий оказания стоматологической помощи, появлению новых материалов, способов лечения и т.п., а врачи-стоматологи муниципальных и ведомственных ЛПУ ограничены в этой связи рамками услуг и манипуляций, включённых в фонды ОМС, муниципальные или ведомственные прейскуранты оказания стоматологической помощи, которые не являются столь динамичными и учитывающими изменения стоматологического рынка, приспосабливаясь к его новациям. Далее мы рассмотрели результаты фактического состояния охвата последипломным образованием врачей-стоматологов. В качестве детализации последнего нам важен анализ объёма последипломного образования по отдельным видам обучения. При этом в анализ мы не стали включать интернатуру, поскольку, по данным Ченцова Ю.И. (2003), с момента признания её обязательным образовательным компонентом, дающим право на самостоятельную лечебную работу, рассмотрение интернатуры как составляющей показателя охвата последипломной подготовки приобрело формальный характер. Кроме того, такой вид последипломного образования, как аспирантура, предназначен в основном для подготовки научно-педагогических кадров, и поэтому её роль в кадровом обеспечении практического здравоохранения незначительная. Поэтому для оценки состояния последипломной подготовки врачей мы учитывали как имеющие реальную значимость такие виды последипломного образования, как клиническая ординатура, специализация (переподготовка), общее усовершенствование, тематическое усовершенствование – т.е. повышение квалификации на центральных базах. 19 Наиболее востребованным видом последипломного образования для врачей-стоматологов (муниципальных, разных стоматологических ведомственных, частных) видов является ЛПУ общее усовершенствование, поскольку, по отзывам врачей, оно сопряжено с вопросами сертификации сертификатов на специалиста право лечебной и с работы выдачей (продлением) врача. Тематическое усовершенствование было более востребовано среди врачей ЧСО (59,2%) и ВСУ (40,6%) по сравнению с врачами-стоматологами МСУ (14,7%). Желание пройти профессиональную переподготовку также имелось больше у врачейстоматологов ЧСО (22,4%), почти в 1,5 раза меньше – у врачей ВСУ (15,9%) и реже всего – у врачей МСУ (3,3%). После окончания клинической ординатуры врачи-стоматологи, по данным наших опросов, чаще устраивались на работу в ведомственный сектор здравоохранения (11,6%), реже – в частный сектор (9,2%) и реже всего – в муниципальный сектор (4,4%). Следует отметить также, что такие виды последипломного усовершенствования, как общее усовершенствование и тематическое усовершенствование, были более востребованы у хирургов и ортопедов по сравнению с терапевтами, практически независимо от вида стоматологического ЛПУ, кроме профессиональной переподготовки - здесь чаще сменить свою врачебную специальность или приобрести новую желали терапевты по сравнению с хирургами и ортопедами (независимо от вида стоматологического ЛПУ – муниципальный, ведомственный, частный). Снижение показателей общего усовершенствования объясняется долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста. Завершая рассмотрение показателей объёма последипломного образования врачей-стоматологов, отметим, что в среднем в разных секторах стоматологического рынка в течение 5 лет, без учёта интернатуры, на 100 врачей-стоматологов, приходились: в МСУ – 89,2 случаев повышения квалификации, в ВСУ – 96,8% случаев, в ЧСО – 97,2 случаев. 20 Однако, учитывая, что 27,8% врачей-стоматологов в МСУ, 20,3% - в ВСУ составляют лица старше 55 лет, т.е. находящиеся в предпенсионном и пенсионном возрасте, которые в основном не планируются администрацией ЛПУ к повышению квалификации (а нередко и не испытывают личных желаний к этому), а 4,4% врачей МСУ, 10,1% врачей ВСУ и 3,9% врачей ЧСО находятся в возрасте до 24 лет (т.е. недавно прошедшие обучение в интернатуре или ординатуре), то полученные показатели объёма последипломного обучения (89,2 случаев на 100 врачей-стоматологов в МСУ, 96,8 случаев - в ВСУ, 97,2 случаев – в ЧСО) представляются вполне достаточными, способными обеспечить высокий уровень квалификации врачебных кадров. Вместе с тем, наш анализ показал, что есть и определённая доля врачей стоматологического профиля, которые своевременно не проходят повышение квалификации. Последнее нередко связано с предпенсионным и пенсионным возрастом врачей-стоматологов. С другой стороны, ранее приведённые наши данные показали (в части удовлетворённости своей квалификацией), что 43,7% врачей-стоматологов МСУ, 52,2% врачей ВСУ и 64,5% врачей ЧСО в той или иной степени не удовлетворены своей сегодняшней квалификацией, что служит явным побудительным стимулом к усовершенствованию и повышению квалификации врачей. Это соотносится с установленным нами объёмом последипломного обучения, и видно, что последний с лихвой перекрывает потребности врачей, связанные с осознанием ими собственной врачебной квалификации. Кроме того, нужно учитывать, что собственная самооценка врачей не является вполне объективной, и возможно, что высоким планкам квалификационных характеристик не удовлетворяет большее количество врачей, но это соотносится с объёмом последипломного образования. Как известно, без знания и понимания мотивов, побуждающих врача к усовершенствованию и повышению квалификации, органам управления здравоохранением трудно осуществлять эффективное управление 21 последипломным образованием (Ченцов Ю.И., 2003). В этой связи мы предприняли попытку ранжирования тех причин и мотивов, которые служили препятствием врачам к прохождению повышения квалификации. Другими словами, нами установлена разная значимость факторов, препятствующих своевременному прохождению усовершенствования, для врачей разных учреждений. Фактор «вероятное уменьшение заработка (дохода) за период учёбы» имел решающее значение только для врачей ЛПУ частного сектора, а для остальных он не имел значения. «Нежелание со стороны администрации ЛПУ» было наиболее значимым также для врачей ЧСО, менее – для врачей ВСУ. «Семейные проблемы» показали примерно равную степень значимости для врачей разных ЛПУ (p>0,1). Важно, что фактор «снижение собственных мотиваций и интереса к учёбе» имел наибольшую значимость для врачей МСУ (3,6+1,9 баллов), гораздо меньшую значимость – для врачей ВСУ (2,9+1,9 баллов) и самую низкую значимость – для врачей ЧСО (1,8+0,9 баллов). Полученные данные имеют большое значение, ибо показывают возможные резервы к исправлению сложившейся ситуации, особенно для врачей МСУ и ЧСО, где полярность приведённых факторов особенно значима. Анализ ранжирования по степени значимости для врачей-стоматологов разных ЛПУ разных видов последипломного усовершенствования (по опросам врачей) показал, что для врачей практически всех видов ЛПУ (муниципальные, ведомственные, частные) наиболее значимым в деле усовершенствования была клиническая ординатура; далее значимость факторов разделилась. Для врачей МСУ более эффективными были общее усовершенствование (4,3+1,1 баллов) и профессиональная переподготовка (3,8+1,4 баллов); тематическое усовершенствование было менее эффективным (2,8+1,2 баллов). Для врачей ВСУ после клинической ординатуры эффективным видом последипломного образования было общее усовершенствование профессиональная (3,6+1,4 баллов), переподготовка (3,1+2,1 менее баллов) эффективным и – тематическое 22 усовершенствование (2,5+1,6 баллов). Для врачей ЧСО после клинической ординатуры наиболее эффективным видом обучения было общее усовершенствование (3,4+1,5 баллов) и профессиональная переподготовка (3,0+1,3 баллов), менее – тематическое усовершенствование (2,6+1,3 баллов). Другими словами, для врачей всех видов ЛПУ после клинической ординатуры наиболее эффективным видом последипломного образования было общее усовершенствование, на третьем месте – профессиональная переподготовка и менее эффективным, по мнению врачей практически всех видов обследованных ЛПУ, было тематическое усовершенствование. Полученные тенденции были справедливыми для всех видов обследованных стоматологических ЛПУ, различалась лишь степень значимости разных факторов. Часто обсуждаемым в профессиональных кругах является вопрос об оптимальной периодичности циклов последипломного усовершенствования. Известно, что, согласно нормативным документам, в течение последних десятилетий действует официальная установка об обязательном усовершенствовании врачей 1 раз в пять лет – это связывается с необходимостью сертификации врачей и продления действующих сертификатов (на право лечебной работы). Отметим, что более половины (55,2% и 53,6%) врачей МСУ и ВСУ оптимальной периодичностью последипломного усовершенствования считают 1 раз в 5 лет, однако у врачей ЧСО отмечена тенденция сокращения периодичности (за срок 1 раз в 3 года высказалось 57,9% врачей). Для всех видов стоматологических ЛПУ отмечена тенденция сокращения сроков периодичности последипломного усовершенствования для врачей стоматологов-терапевтов по сравнению с врачами хирургами и ортопедами. Видимо, ориентируясь на полученные данные, следует сохранить периодичность последипломного усовершенствования в виде 1 раз в 5 лет, однако данный 5-летний интервал считать как максимально допустимый. Далее мы потребности в 23 проанализировали дифференцированные последипломном усовершенствовании показатели для врачей- стоматологов разных врачебных специальностей (терапевты, хирурги, ортопеды) и разных видов стоматологических ЛПУ (муниципальные, ведомственные, частные). Установлены пятилетние показатели потребности в разных видах последипломного усовершенствования для врачей- стоматологов. Средний показатель потребности в повышении квалификации за 5 лет лечебной работы для стоматологов-терапевтов МСУ составил 111,4 случаев на 100 врачей, для хирургов – 112,5 случаев, для ортопедов – 87,2 случаев. В целом, для врачей-стоматологов МСУ данный показатель составил 106,5 случаев на 100 врачей. В стоматологических ЛПУ ведомственного сектора средний показатель объёма последипломного образования для стоматологов-терапевтов составил 125,0 случаев на 100 врачей, для хирургов – 165,2 случаев, для ортопедов – 154,5 случаев; всего для врачей-стоматологов ВСУ показатель объёма последипломного образования составил 147,8 случаев на 100 врачей. Для стоматологов-терапевтов ЧСО средний показатель объёма последипломного усовершенствования составил 166,7 случаев на 100 врачей, для хирургов – 213,6 случаев (самый высокий показатель в отношении всех врачебных специальностей), для ортопедов – 187,5 случаев на 100 врачей. В целом, показатель потребности в последипломном усовершенствовании для врачей-стоматологов ЧСО составил 186,8 случаев на 100 врачей- стоматологов. Следует отметить, что увеличение итоговых показателей для врачейстоматологов ВСУ по сравнению с МСУ, а также для врачей-стоматологов ЧСО по сравнению с ВСУ объясняется прежде всего возрастанием потребности в тематическом усовершенствовании врачей ведомственного и особенно – частного секторов (его объём нарастал с показателя в 14,7 случаев на 100 врачей в условиях МСУ до 40,6 случаев в условиях ВСУ и до 24 59,2 случаев – в ЧСО). При этом потребность в других видах последипломного усовершенствования в ЛПУ разных секторов (муниципального, ведомственного, частного) менялись незначительно – например, потребность в общем усовершенствовании (МСУ – 84,1 случаев на 100 врачей, ВСУ – 79,7 случаев, ЧСО – 96,0 случаев). Среди видов последипломного усовершенствования потребность в профессиональной переподготовке по сравнению с общим усовершенствованием и тематическим усовершенствованием была самой низкой: в МСУ – 3,3 случая на 100 врачей, в ВСУ – 15,9 случаев, в ЧСО – 22,4 случаев. Более высокие значения потребности в профессиональной переподготовке в стоматологических ЛПУ ведомственного и частного секторов объясняются более высокой долей лиц, работающих в режиме совместительства (особенно это характерно для врачей-стоматологов ЧСО, ибо у них самые высокие показатели врачебного совместительства). Возрастание потребности в тематическом усовершенствовании для врачейстоматологов ведомственного и особенно частного секторов по сравнению с МСУ объясняется более активным внедрением новинок стоматологического рынка в лечебный процесс и тем, что врачи-стоматологи, особенно в частных ЛПУ, нередко сами принимают участие в материально-техническом снабжении учреждения. Следует отметить также, что показатели объёма последипломного усовершенствования значительно различались не только для врачей разных стоматологических ЛПУ, но и для стоматологов разных врачебных специальностей. ВЫВОДЫ: 1. В учреждениях частного сектора по сравнению с муниципальными и ведомственными отмечено преобладание врачей среднего и зрелого возраста (35-44 лет) при снижении доли врачей более молодого или более старшего возрастов; более равномерное возрастное распределение (при снижении доли 25 врачей 35-44 и 45-54 лет) имело место во врачебных коллективах муниципальных или ведомственных стоматологических ЛПУ (p<0,05); аналогичные тенденции отмечены при стажном анализе. 2. Режим совместительства более характерен для врачей частного сектора (80,3%), на втором месте – врачи-стоматологи муниципальных ЛПУ (26,2%) и реже всего - в ведомственном секторе (14,5%). Независимо от вида ЛПУ чаще совмещали не по основной специальности хирурги-стоматологи, реже – стоматологи-терапевты и совсем редко – стоматологи-ортопеды (p<0,05). 3. У врачей-стоматологов самообразовательной профессиональную отмечены деятельности: литературу, высокие показатели не менее 2/3 регулярно посещают стоматологические читают съезды, выставки, конференции, каждый пятый участвует в различных научноисследовательских проектах. Показатели аттестованности на квалификационные категории выше в ведомственных ЛПУ, на втором месте – муниципальные и хуже всего – частные ЛПУ. 4. Независимо от вида ЛПУ отмечены высокие показатели удовлетворённости врачей избранной профессией, которые были больше у стоматологов-ортопедов и хирургов по сравнению с терапевтами; последние чаще хотели бы сменить свою специальность (p<0,05). Более других удовлетворены своей врачебной квалификацией врачи муниципальных ЛПУ (56,3%), менее – в ведомственных учреждениях (50,0%); самыми критичными по отношению к себе были врачи частного сектора (35,5%). 5. Наиболее востребованным видом последипломного образования независимо от вида ЛПУ является общее усовершенствование; тематическое усовершенствование было более востребовано в частных (59,2%) и ведомственных ЛПУ (40,6%) по сравнению с муниципальными (14,7%). Желание пройти профессиональную переподготовку также имелось больше в частных ЛПУ (22,4%), почти в 1,5 раза меньше – в ВСУ (15,9%) и реже всего – в МСУ (3,3%). После окончания клинической ординатуры врачи- 26 стоматологи чаще трудоустраивались в ведомственный сектор (11,6%), реже – в частный (9,2%) и в муниципальный (4,4%). 6. Установлена разная значимость факторов, препятствующих своевременному прохождению усовершенствования: факторы «вероятное уменьшение заработка (дохода) за период учёбы», «нежелание со стороны администрации ЛПУ» были более характерны для частных ЛПУ. Фактор «снижение собственных мотиваций и интереса к учёбе» имел наибольшую значимость для врачей муниципальных учреждений (3,6+1,9 баллов), менее ведомственных (2,9+1,9 баллов) и самую низкую – частных ЛПУ (1,8+0,9 баллов). 7. Более половины ведомственных ЛПУ усовершенствования стоматологических периодичности (55,2% и 53,6%) оптимальной считают ЛПУ 1 последипломного муниципальных периодичностью раз отмечена врачей в 5 лет. тенденция и последипломного Для всех сокращения усовершенствования для видов сроков врачей стоматологов-терапевтов по сравнению с хирургами и ортопедами. 8. Средний показатель объёма последипломного образования врачей- стоматологов муниципальных ЛПУ составил 106,5 случаев на 100 врачей, ведомственных – 147,8 случаев; различия обусловлены возрастанием потребности в тематическом усовершенствовании (14,7 случаев на 100 врачей в муниципальном, 40,6 - ведомственном, 59,2 – частном секторах); потребность в общем усовершенствовании не менялась (муниципальный – 84,1 случаев на 100 врачей, ведомственный – 79,7 случаев, частный – 96,0 случаев). Потребность в профессиональной переподготовке по сравнению с общим усовершенствованием и тематическим усовершенствованием была самой низкой: в муниципальных ЛПУ – 3,3 случая на 100 врачей, в ведомственных – 15,9 случаев, в частных – 22,4 случаев. Более высокие значения потребности в профессиональной переподготовке в стоматологических ЛПУ ведомственного и частного секторов объясняются более высокой долей лиц, работающих в режиме совместительства. 27 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Ошибка в выборе своей врачебной специальности нередко может служить фактором, способствующим смене прежней и освоению новой специальности, побуждающим к переподготовке. Особенности и масштабы подобных изменений должны учитываться и в какой-то степени прогнозироваться для учёта потребности в последипломном образовании и переподготовке специалистов разного стоматологического профиля. 2. Полученные данные о факторах, препятствующих своевременному прохождению усовершенствования врачами имеют большое значение, ибо показывают возможные резервы к исправлению сложившейся ситуации, особенно для врачей муниципальных и частных учреждений, где полярность приведённых факторов особенно значима. 3. Следует сохранить периодичность последипломного усовершенствования в виде 1 раз в 5 лет, однако данный 5-летний интервал считать как максимально допустимый. 4. Рекомендовать нормативный метод для перспективного планирования дополнительного профессионального образования в здравоохранении. 5. При перспективном планировании повышения квалификации врачей стоматологического профиля использовать потребности разных видах в (профессиональная переподготовка, установленные последипломного общее и показатели образования тематическое усовершенствование) в качестве базовых нормативных показателей. 6. В качестве оценочных критериев планирования отдельных видов последипломного образования (особенно профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования) учитывать показатели удовлетворённости врачей своей специализацией и уровнем квалификации, частоту совместительства. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Абакаров С.И., Гринин В.М., Канукоева Е.Ю., Гусейнова Г.Г. Анализ состояния здоровья врачей-стоматологов на терапевтическом приёме //Журнал «Стоматология для всех», 2006, №4,- С.36-37 28 2. Абакаров С.И., Гринин В.М., Канукоева Е.Ю., Тумасян Г.С. Клиникоорганизационная модель оказания многопрофильной стоматологической помощи //Сб.научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- С.56-57 3. Абакаров С.И., Гринин В.М., Канукоева Е.Ю., Тумасян Г.С. Системный подход в оценке качества и эффективности деятельности стоматологических учреждений и предприятий //Сб.научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- С.6263 4. Абакаров С.И., Гринин В.М., Канукоева Е.Ю., Гусейнова Г.Г. Роль профессиональных вредностей врача-стоматолога в повышении производительности труда //Сб.научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- С.15-16 5. Абакаров С.И., Канукоева Е.Ю., Широков Е.Ю., Свирин В.В., Абакарова Д.С., Панин А.В. Материаловедение в ортопедической стоматологии, Уч.-метод.пособие для врачей, реком.Минздрав.РФ, М., Изд.РМАПО, 2004,- 47 с.
