ПОЛИС №______

Приложение № 1 к Полису
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ ОГНЯ И ДРУГИХ ОПАСНОТЕЙ
ИМУЩЕСТВА И ГРАЖДАСНВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПРЕДПРИЯТИЙ
МАЛОГО И СРЕДНЕГО БИЗНЕСА
Просим максимально полно и корректно заполнить настоящую форму. Вся запрашиваемая информация имеет значение для определения
условий страхового покрытия и его стоимости. Отсутствие ответов на вопросы оставляет право Страховщику трактовать условия в
пользу неудовлетворительного состояния и/или условий содержания и/или эксплуатации заявляемого имущества или воздержаться от
предоставления запрашиваемого страхового покрытия
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ И/ИЛИ ПРИЛОЖЕНИЯХ К НЕМУ И/ИЛИ ДОПОЛНЕНИЯХ К НЕМУ, ЯВЛЯЮТСЯ СУЩЕСТВЕННЫМИ ДЛЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ. В СООТВЕТСТВИИ СО СТ. 944 ГРАЖДАНСКОГО КОДЕКСА РФ И ПОЛОЖЕНИЯМИ УСЛОВИЙ СТРАХОВАНИЯ,
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЗАВЕДОМО ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ, ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ, МОЖЕТ ПОСЛУЖИТЬ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ
ТРЕБОВАНИЯ О ПРИЗНАНИИ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМ.
ЗАЯВИТЕЛЬ:
Наименование, с указанием организационно правовой формы
В ЛИЦЕ:
ЛИЦО, ПОДПИСЫВАЮЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ ЗАЯВЛЕНИЕ (ФИО, Должность, на основании чего действует)
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС:
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС:
для корреспонденции, связи
ИНН
Расч. счет
в
(наименование банка)
БИК
Кор. счет.
в лице
ТЕЛЕФОН: (
ФАКС: (
)
)
Е-ПОЧТА / Адрес в И-нете:
ВИД/РОД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
В отношении заявляемого имущества
Прочие виды
ИСТОРИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
Укажите срок, в течение которого предприятие занимается указанными видами деятельности
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ:
Укажите требуемый срок страхования:
с 00:00 ч «
»
число
г. по 24:00 ч «
20
месяц
год
»
число
г.
20
месяц
год
Укажите валюту, в которой будут указаны страховые суммы, суммы премий:
В этой валюте указываются все суммы в
заявлении
1. Имущество, заявляемое на страхование (заполняется только тот раздел, который заявляется на страхование)
Стоимость
Конструктивные и несущие
элементы здания
____________________________________
____________________________________
Здание / помещения
(включая конструктивные
элементы и отделку,
встроенное инженерное
оборудование и коммуникации)
____________________________________
____________________________________
Отделка (включая
инженерное оборудование и
коммуникации)
____________________________________
____________________________________
Оборудование
(производственнотехнологическое, торговое,
холодильное, офисное, иное)
____________________________________
____________________________________
Мебель, хоз. инвентарь
____________________________________
____________________________________
Документарно подтвержденная
(документы прилагаются к настоящему
Заявлению)
заявленная
Имущество принадлежит
на праве:
Собственности
Аренды
Находится в залоге
Без франшизы
0,5% но не менее 6 000 руб.;
1% но не менее 10 000 руб.;
5% но не менее 15 000 руб.;
Документарно подтвержденная
(документы прилагаются к настоящему
Заявлению)
заявленная
Без франшизы
0,5% но не менее 6 000 руб.;
1% но не менее 10 000 руб.;
5% но не менее 15 000 руб.;
Документарно подтвержденная
(документы прилагаются к настоящему
Заявлению)
заявленная
Документарно подтвержденная
(документы прилагаются к настоящему
Заявлению)
заявленная
Установить безусловную
франшизу в размере (от
страховой суммы):
Без франшизы
0,5% но не менее 6 000 руб.;
1% но не менее 10 000 руб.;
5% но не менее 15 000 руб.;
Собственности
Аренды
Находится в залоге
Собственности
Без франшизы
0,5% но не менее 6 000 руб.;
1% но не менее 10 000 руб.;
5% но не менее 15 000 руб.;
Без франшизы
Товарно-материальные
ценности
Документарно подтвержденная
(документы прилагаются к настоящему
Заявлению)
заявленная
Средний остаток
______________________
Аренды
Находится в залоге
0,5% но не менее 6 000 руб.;
1% но не менее 10 000 руб.;
5% но не менее 15 000 руб.;
Находится в залоге
Без франшизы
0,5% но не менее 6 000 руб.;
1% но не менее 10 000 руб.;
5% но не менее 15 000 руб.;
2. ОСНОВНЫЕ СТРАХУЕМЫЕ РИСКИ
Пожар, удар молнии, взрыв, Падение пилотируемых летательных аппаратов, Повреждения водой, Стихийные бедствия, Посторонние
воздействия, Противоправные действия третьих лиц
3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
РИСКИ
Гражданская
ответственность
Страховая сумма
(отметьте требуемый размер страховой суммы)
300 000 руб.
600 000 руб.
1 500 000 руб.
3 000 000 руб.
4. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ/СВЕДЕНИЯ ВЛИЯЮЩИЕ НА СТЕПЕНЬ РИСКА
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
Адрес местонахождения имущества,
предлагаемого на страхование
Здание (сооружения, помещения) представляет из себя легковозводимую конструкцию,
павильон, ларек
Охранная сигнализация
с выводом на пульт МВД, ЧОП, ВОХР
Пожарная сигнализация и система
для объектов площадью до 1000 м2 установлена
автоматического пожаротушения
автоматическая пожарная сигнализация, а для объектов
установлены И функционируют
более 1000 м2
в дополнение к сигнализации
смонтированы и подключены автоматические системы
тушения пожара; при этом сигнализация охватывает не
менее 75% общей площади магазина, подключена и
выведена на пульт охраны/пожарной части; имеется план
эвакуации при пожаре, размещенный в доступном месте,
имеются табло (плафоны) «выход» или «аварийный
выход»
Нормы и требования пожарной безопасности
Места для курения
определены Приказом и специально оборудованы
бытовые электронагревательные приборы установлены только в специально отведенных местах
приема пищи и включены в розетки с «заземлением»
розетки, рубильники, выключатели без повреждений; электрораспределительные устройства и
установки без повреждений, очищены от пыли, в аккуратном состоянии, без посторонних
предметов, закрыты
электропроводка выполнена по постоянной схеме, без следов нарушения изоляции, трещин,
временных подсоединений, «скуруток», закреплена и не провисает на всем протяжении
все кабели проложены в специальных местах, не мешают движению и не могут быть
задеты/повреждены при движении людей)
Требования к системам водоснабжения, канализации, отопления
системы проверены и проходят опрессовку не реже одного раза в год
системы не имеют следов естественного износа: коррозии, гниения, отложений известкового
налета, плесени и следов подтеков
стены, потолок, пол не имеют следов протечек, характерных следов залива, воздействия
конденсата/пара
в помещениях не чувствуется запаха грибка, плесени, гниения, повышенной влажности
хранятся в закрытом помещении
Товарные
запасы
хранятся на открытой площадке. Вокруг территории имеется забор, без дефектов,
позволяющих посторонним лицам
свободно проникать на огороженную
территорию
Остекление Наклонные стекла, расположенные горизонтально стекла, выгнутые стекла,
стеклянные крыши
(внешнее,
внутреннее) Внешние стекла на этажах выше 2-го
Бронестекла; стекла защищенные защитными пленками, жалюзи, рольставнями
да
нет
да
да
нет
нет
да
нет
да
нет
да
нет
да
нет
да
нет
да
да
нет
нет
да
нет
да
да
да
нет
нет
нет
да
нет
да
да
нет
нет
Заявитель подтверждает полноту и достоверность изложенных в настоящем Заявлении сведений. Заявитель
обязуется немедленно сообщить Страховщику обо всех изменениях в указанных им сведениях.
Заявитель
Дата заполнения
(подпись)