клинико-функциональные особенности развития плода и
реклама
На правах рукописи ФАДЕЕВА Татьяна Юрьевна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Ни Антонина Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бениова Светлана Николаевна, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России кандидат медицинских наук, доцент, Колесникова Софья Михайловна, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита диссертации состоится «30» мая 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета Автореферат разослан «27» апреля 2012 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Настоящее исследование по изучению клинико-функциональных особенностей развития плода и новорожденного с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) выполнено в связи с тем, что здоровье новорожденного в значительной степени определяется его физиологическим развитием в антенатальном периоде. Одним из неблагоприятных осложнений течения беременности является задержка внутриутробного развития плода. По данным разных авторов частота ЗВУР плода в России колеблется в широких пределах и составляет 3,5 - 17,5% (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998), в зарубежных странах 3 - 26% (Moodley S.J.,1997). Несмотря на давность изучения различных аспектов патогенеза, диагностики и терапии задержки внутриутробного развития плода, много спорных и нерешенных вопросов, что определяет необходимость более углубленного изучения данной патологии. В настоящее время особый интерес вызывает изучение состояния трофологического статуса у детей с признаками нутритивной недостаточности в перинатальном периоде – задержки внутриутробного развития плода. За последние годы появилось значительное количество опубликованных исследований как о роли отдельных микро- и макроэлементов в формировании нарушения здоровья взрослого и детского населения (Скальный А.В., 1999, Громова О.А., 2003), так и о микроэлементном «портрете» ряда заболеваний (Легонькова Т.И., 2002, Громова О.А., 2002). На сегодняшний день недостаточно изучена роль дефицита или избытка микронутриентов в происхождении пренатальной патологии, не установлено их взаимодействие между собой, также отсутствуют клинические маркеры элементного дисбаланса у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Данных по изучению роли генетических факторов риска, фетометрических показателей, нутритивного статуса, включая показатели микро- и макроэлементов в плазме пуповинной крови у новорожденных со ЗВУР в доступной литературе недостаточно, что требует дальнейшего изучения данной проблемы. Цель исследования: изучить клинико-функциональные особенности развития плода и новорожденного с задержкой 3 внутриутробного развития и на этой основе научно обосновать тактику наблюдения и прогнозирования их развития. Задачи исследования: 1. Выявить ультразвуковые фетометрические особенности развития плода с задержкой внутриутробного развития 2. Определить генетические факторы риска развития задержки внутриутробного развития плода 3. Оценить нутритивный статус новорожденных с задержкой внутриутробного развития 4. Изучить роль микро- и макроэлементов в формировании задержки внутриутробного развития плода 5. Научно обосновать и разработать новые диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного с задержкой внутриутробного развития, патогенетические принципы обеспечения оптимального питания и коррекции микроэлементных нарушений Научная новизна. Впервые на основании проведенного комплексного исследования дана клинико-функциональная характеристика плодов и новорожденных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития и разработана концепция роли генетических и элементных нарушений, как важнейших факторов формирования задержки внутриутробного развития. Впервые получены ультразвуковые фетометрические особенности развития плодов с задержкой внутриутробного развития в Приморском крае. Впервые проведено исследование нутритивного статуса новорожденных детей с ЗВУР и установлено значительное отставание как антропометрических, так и показателей обмена белков и уровня лимфоцитов. Впервые дана оценка элементного статуса новорожденных детей с ЗВУР, характеризующегося выраженным дисбалансом (повышением Ni, Zn, Cu, Co, Mn, Cr, Ca, Mg, Na, Cd, Al и снижением железа), что в сочетании с выявленным полиморфизмом генов фолатного обмена является важнейшим фактором нарушения внутриутробного развития. Практическая значимость. Полученные данные по фетометрическим показателям плодов с задержкой внутриутробного развития позволяют улучшить раннюю диагностику ЗВУР. 4 На основании проведенного комплексного исследования выявлена роль генетических факторов (полиморфизм генов фолатного обмена) и элементного дисбаланса в развитии выраженной нутритивной недостаточности у плода и новорожденного с задержкой внутриутробного развития. Результаты обследования состояния здоровья новорожденных с ЗВУР дают возможность обоснования и разработки мероприятий по коррекции нутритивного статуса и элементного дисбаланса. Новорожденным с ЗВУР целесообразно рекомендовать специализированные лечебные высокобелковые смеси, содержащие железо и фолиевую кислоту, и индивидуально проводить коррекцию элементного гомеостаза в соответствии с выявленными нарушениями. Положения, выносимые на защиту. 1. Полиморфизмы С677Т, Т677Т гена MTHFR, G2756G гена MTR и А66А гена MTRR, ответственных за обмен фолиевой кислоты, могут быть маркерами развития задержки внутриутробного развития плода, что необходимо учитывать при определении группы риска беременных женщин. 2. Нутритивный статус новорожденных с ЗВУР, изученный по антропометрическим показателям, концентрации белков в плазме пуповинной крови, уровню абсолютного количества лимфоцитов периферической крови, характеризуется значительными нарушениями структурно-функциональных и метаболических взаимоотношений в организме. 3. Микро – и макроэлементный дисбаланс у новорожденных с ЗВУР, выражающийся в повышении Ni, Zn, Cu, Co, Mn, Cr, Ca, Mg, Na, Cd, Al и снижении железа, может являться одним из патогенетических звеньев формирования задержки внутриутробного развития. Апробация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008г.; на VII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием, г. Владивосток, 2010г.; на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2010г.; на XVII Российском национальном Конгрессе «Человек и Лекарство – 2010г.» - Москва, 2010г.; на XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и 5 молодых ученых с международным участием, г. Владивосток, 2010г.; на VIII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием, г. Владивосток, 2010г.; на научнопрактической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», г. Владивосток, 2010г.; на XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 2012г. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной, международной и региональной печати, из них 1 статья в журнале, предусмотренном списком ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 191 источник, в том числе 143 отечественных и 48 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено ультразвуковое исследование плода 131 беременной женщине (группу сравнения составили 101 женщина с неосложненным течением беременности), клиниколабораторное обследование нутритивного статуса и многоэлементное определение состава плазмы пуповинной крови 76 новорожденных с задержкой внутриутробного развития (контрольная группа – 39 новорожденных без ЗВУР), молекулярногенетическое исследование 24 новорожденных со ЗВУР (в качестве контрольной группы использовались данные о частоте встречаемости генов и генотипов, полученные в ходе исследования у новорождённых в НИИ медицинской генетики г. Томска (Назаренко, 2006). Диагноз ЗВУР плода верифицировали на основании несоответствия фетометрических параметров сроку гестации с использованием соответствующих центильных таблиц. Всем 6 женщинам выполнялись ультразвуковые исследования в скрининговые сроки (12-14 нед, 22-24 нед, 32-34 нед беременности) на аппарате УЗИ Aloca 1700 с конвексным абдоминальным трансдьюсером (3,5 МГц). При ультразвуковой фетометрии определяли: бипариетальный размер (БПР) головки плода (измеряется от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей перпендикулярно М-эхо), лобно-затылочный размер (ЛЗР) головки плода (представляет собой расстояние между наружными контурами лобной и затылочной костей), окружность головы (ОГ) плода (длина окружности по наружному контуру головки), окружность живота(ОЖ) плода (длина окружности по наружному контуру живота) и длину бедренной кости (ДБК) плода (максимальный продольный размер кальцифицированного диафиза кости). При ультразвуковой плацентографии определяли локализацию, толщину и степень ее зрелости. Определение степени зрелости плаценты проводили по критериям классификации, разработанной Grannum Р. и соавт. (1979). Для определения биохимических показателей нутритивного и микроэлементного статуса, а также молекулярно-генетических исследований использовалась пуповинная кровь новорожденных, взятая в первые минуты жизни. С целью определения нутритивного статуса всем детям проводили антропометрические измерения (масса тела, длина тела, окружность головы, окружность плеча, толщина кожной складки над трицепсом, индекс Кетле). Лабораторные методы исследования включали определение содержания в сыворотке крови альбумина, тироксин-связывающего преальбумина, трансферрина (иммунотурбидиметрический метод, прибор Cobas – 6000), ретинол-связывающего белка (метод твердофазного иммуноферментного анализа, прибор «Multiscan Ascent»); в периферической крови — абсолютного количества лимфоцитов. Исследования проводились на базе ГБАУЗ ККЦСВМП (главный врач Гельцер Б.И.). Для изучения особенностей микро- и макроэлементного статуса детей с задержкой внутриутробного развития было проведено многоэлементное определение состава плазмы пуповинной крови (Fe, Ni, Cd, Zn, Cu, Pb, Co, Mn, Cr, Hg, Ca, Mg, Na, K, Al). Выбор 7 исследуемых химических элементов был обусловлен их значимой ролью в обмене веществ организма ребенка. Исследования проводились на атомно-абсорбционном спектрометре с плазменной атомизацией марки Spectr AA-50B фирмы VARIAN (производитель Австралия) на базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае» (главный врач Ананьев В.Ю.). Анализ полиморфных вариантов специфических участков генома проводили с использованием методов полимеразной цепной реакции и анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов, использовали структуру праймеров и соответствующие ферменты рестрикции, которые были описаны в литературе ранее (Wilson et al., 1992; Frosst et al. 1995; Leclerc et al., 1996; Van der Put et al., 1998; Novoradovsky et al., 1999; Wilson et al., 1999; Cattaruzza et al., 2004). Оценку полученных результатов и комплексный системный анализ данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (M), ошибки средней арифметической (m), доверительного коэффициента Стьюдента (t) при заданном уровне значимости (p). Результаты статистического анализа принимались за недостоверные (p > 0,05), достоверные (p < 0,05 и p < 0,01), достоверные с высокой степенью (p < 0,001). Статистическую обработку материала выполняли с помощью специализированных пакетов прикладных программ для исследований («Excel-2003» и «Statistica 6.0» for Windows). Результаты исследования и обсуждение. По данным ультразвукового исследования плода беременных женщин (Краевой роддом, роддом № 4, г. Владивосток) была определена частота задержки внутриутробного развития, которая составила 5,19% в год, что соответствует литературным данным. Нами проведена ультразвуковая фетометрия 101 женщине с физиологическим течением беременности и 131 исследование беременным с ЗВУР, из них 43 плода с асимметричной формой и 88 - с симметричной формой ЗВУР. При определении БПР головки плода, ЛЗР плода и ОГ плода при ЗВУР наблюдается отставание этих показателей по сравнению с контрольной группой. Полученные нами данные показали, что отставание фетометрических показателей, различно в зависимости от формы ЗВУР. Так, при асимметричной форме задержки развития плода наблюдается снижение показателей БПР плода, 8 ЛЗР головки плода и ДБК, и значительное уменьшение показателя ОЖ; при симметричной форме данной патологии наблюдается достоверное отставание показателей БПР, ЛЗР, ДБ, ОГ и ОЖ от таковых при физиологическом течении беременности и показателей БПР, ЛЗР, ОГ и ДБ при асимметричной форме ЗВУР. Эти изменения соответствуют одному из патогенетических механизмов развития ЗВУР - нарушению клеточного роста. Так, при развитии патологического процесса в фазу целлюлярной гиперплазии клеток, которая наблюдается до 32 недель беременности, развивается относительно пропорциональная редукция клеточного состава, что характеризует симметричную форму ЗВУР, тогда как при преобладании процессов гипертрофии клеток (после 32 недель беременности) развивается асимметричная форма, характеризующаяся, прежде всего, несоответствием размеров брюшной полости. При определении степени зрелости плаценты при ЗВУР выявлено, что в 49 случаях (36%) степень зрелости плаценты и ее толщина соответствуют нормативным данным для данного гестационного срока; определение признаков "преждевременного старения" плаценты наблюдались в 82 случаях (64%). По данным литературы частота преждевременного старения плаценты колеблется в пределах 20 - 89,2% (М.В.Медведев, Е.В.Юдина, 1998). Помимо степени зрелости плаценты учитывалась и её локализация. По данным литературы наилучшие условия для внутриутробного развития создаются в случаях расположения плаценты по задней стенке и правому ребру матки. Нарушение роста плода наблюдается при прикреплении плаценты к телу матки слева и в нижних отделах. При определении локализации плаценты преимущественное расположение по передней стенке наблюдалось в 73 случаях, задней - 44, в дне - 14 . По данным М.В. Медведева, Е.В.Юдиной (1998) плацента при ЗВУР чаще расположена по передней стенке. Нами выявлена такая же закономерность. Клиническая характеристика новорожденных показала, что задержка внутриутробного развития с одинаковой частотой встречалась у мальчиков и девочек, при преимущественно доношенной беременности (80%), чаще с массой тела при рождении 2501-3000г (58,4%), с гипотрофическим вариантом (66,2%). Это дети, рожденные, в основном, от матерей в возрасте 9 18-28 лет (59,3%), 1 родов (63,2%), 1 беременности (34,9%), протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности 21,9 (%), позднего гестоза (27,3%), ХФПН (20%), хронической герпетической инфекции (32%), переболевших ОРВИ (27,3%) во время беременности, имевших из вредных привычек - курение (66,7%). Больше половины матерей имели хроническую соматическую патологию: заболевания органов дыхания (42%), заболевания мочевой системы (36%), болезни ЖКТ (20%), вирусные гепатиты (18%), хронический аднексит (12,1%). В результате молекулярно-генетического исследования 24 новорожденных с ЗВУР были получены следующие результаты (в скобках данные контрольной группы) (табл. 1): генотипы гена MTHFR - С677С -25% (52%), С677Т – 62,5% (40,7%), Т677Т - 12,5 % (7,3%), аллели 677С -56,255 (72,3% ), 677Т - 43,75% (27,7%), что показывает резкое увеличение гетерозиготного генотипа СТ, так же увеличение генотипа ТТ и снижение генотипа СС по сравнению с контрольной группой, а так же увеличение мутантного аллеля 677Т более чем в 1,5 раза по сравнению с контролем. Генотипы гена MTR: А2756А – 54,2 % (58,3%), А2756G – 37,5 % (38%), G2756G – 8,3% (3,7%); аллели 2756А -72,95% (77,3%), 2756G- 27,05% (22,7%). Среди детей с ЗВУР частота гомозиготных генотипов G2756G в 2,25 раз выше, чем в контрольной, так же отмечается увеличение мутантного аллеля 2756G. Генотипы гена MTRR: G66G – 17,4% (30,0%) , G66A – 47,8% (52,3%), A66A – 34,8% (17,7%); аллели 66G-41,3% (56,2%), 66А-58,7% (43,8%). Для данной системы характерно увеличение гетерозигот как в группе новорожденных с ЗВУР, так и в контрольной группе и значительное повышение гомозигот А66А в группе детей с ЗВУР. Также отмечается увеличение мутантного аллеля 66А у новорождённых с ЗВУР по сравнению с контролем. При оценке влияния полиморфизма генов фолатного обмена на развитие вариантов ЗВУР отмечена более высокая частота встречаемости полиморфизма С677Т гена MTHFR - 52,4%, A2756G (28,6%) гена MTR, А66А гена MTRR - 30,0% у новорождённых с гипотрофическим вариантом ЗВУР. Кроме того, полиморфный вариант С677Т(42,6%) гена MTHFR, A2756G (23,8%) гена MTR, А66А гена MTRR - 35,0% чаще встречался у новорождённых мужского пола. 10 Таблица 1 Частота генотипов и аллелей генов фолатного цикла у новорожденных MTHFR MTR MTRR Новорождённые (Томск) CC CT TT AA AG GG GG GA AA 52,0 40,7 7,3 58,3 38,0 3,7 30,0 52,3 17,73 Частота С=72,3 А=77,3 G=56,2 аллеля (гена) Т=27,7 G=22,7 А=43,8 MTHFR MTR MTRR Новорожденные с ЗВУР (Владивосток) CC CT TT AA AG GG GG GA AA 25,0 62,5 12,5 54,2 37,5 8,3 17,4 47,8 34,8 Частота С=56,25 А=72,95 G=41,3 аллеля (гена) Т=43,75 G=27,05 А=58,7 Таким образом, у новорождённых с ЗВУР отмечается увеличение доли генотипов, содержащих аллель 677Т в гетеро – и, особенно, в гомозиготном состоянии в гене MTHFR, увеличение доли генотипа 2756G/G в гене MTR и генотипа 66АА в гене MTRR. Отмечена взаимосвязь полиморфизма С677Т гена MTHFR с развитием гипотрофического варианта ЗВУР, преимущественно у мальчиков. Как было отмечено, MTHFR является ключевым ферментом фолатного цикла, который переводит фолиевую кислоту в ее активную форму 5-метилтетрагидрофолат. Недостаточное поступление фолиевой кислоты у пациентов с мутантными аллелями генов, ответственных за обмен фолиевой кислоты, повышает риск ЗВУР. В настоящее время реально определение неблагоприятных генетических полиморфизмов, ведущих к формированию ЗВУР. На основании данных исследований может быть сформирована группа женщин повышенного риска данной патологии. Предварительно каждой женщине, планирующей ребенка, целесообразно провести генетическое тестирование для исключения наследственной предрасположенности к нарушениям обмена фолиевой кислоты (особенно гены MTHFR и MTRR). Вопросы коррекции фолатного статуса новорожденных требуют дальнейшего изучения, что позволит снизить риск дальнейшей задержки развития детей в постнатальном периоде. 11 Нами была проведена оценка нутритивного статуса новорожденных с задержкой внутриутробного развития плода. При изучении антропометрических показателей у детей, родившихся с ЗВУР выявлены следующие показатели: масса тела (2,48±0,04кг; при гипотрофическом варианте - 2,61±0,04кг; при гипопластическом варианте - 2,35±0,05кг), длина тела, (47,90±0,37 см; при гипотрофическом варианте - 48,92±0,34см; при гипопластическом варианте - 46,88±0,41см), окружность головы (32,15±0,24см; при гипотрофическом варианте - 32,47±0,20см; при гипопластическом варианте - 31,84±0,29см), окружность плеча (8,31±0,13см; при гипотрофическом варианте - 8,60±0,17см; при гипопластическом варианте 8,00±0,11см), толщина кожной складки (4,03±0,17мм; при гипотрофическом варианте 4,03±0,17мм; при гипопластическом варианте - 4,00±0,11мм), индекс Кетле (10,5±1,0; при гипотрофическом варианте 10,49±0,21; при гипопластическом варианте - 10,64±0,20). Полученные результаты были достоверно ниже тех же показателей у детей контрольной группы: масса тела – 3,56±0,42 кг (р<0,05), окружность плеча - 11,0±0,27 см (р<0,001), толщина кожной складки - 7,18±0,32 мм (р<0,001). Снижены по отношению к контрольной группе: длина тела – 52,24±2,21 см, окружность головы – 34,48±1,12 см. При этом снижение средних значений массы тела (р<0,05), длины тела (р<0,05), окружности головы (р<0,05), окружности плеча (р<0,001) и толщины кожной складки (р<0,001) было более выражено у детей с гипопластическим вариантом ЗВУР. Анализ биохимических показателей крови, наиболее точно отражающих нутритивный статус ребенка, также показал достоверное снижение альбумина в общей группе – 34,46±0,83 г/л; при гипотрофическом варианте - 32,98±2,28г/л (p <0,05); при гипопластическом варианте - 35,95±0,96г/л (р>0,05)), по сравнению с аналогичными данными белкового обмена у новорожденных контрольной группы (39,04±1,29 г/л). Аналогичная закономерность прослеживается в показателях тироксин-связывающего преальбумина (0,11±0,01г/л; при гипотрофическом варианте - 0,12±0,01г/л (р<0,01); при гипопластическом варианте - 0,11±0,01 г/л (р<0,01)), в сравнении с контрольной (0,23±0,01г/л), а также ретинол-связывающего белка (19,76±5,07мг/л; при гипотрофическом варианте - 25,01±5,57мг/л 12 (р<0,05); при гипопластическом варианте - 14,51±4,58мг/л (р<0,001)). Уровень трансферрина 1,72±0,34г/л; при гипотрофическом варианте - 1,51±0,20г/л (р<0,001); при гипопластическом варианте - 1,93±0,49 г/л (р>0,05), был также ниже по сравнению с контрольной группой (2,50±0,10 г/л). В отличие от антропометрических показателей снижение средних значений биохимических параметров белкового обмена было более выражено у детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР. Наряду с проведением анализа показателей белкового обмена представляло интерес изучение уровня лимфоцитов периферической крови, как одного из показателей нутритивного статуса, характеризующего прежде всего резистентность детского организма. У детей с ЗВУР отмечена тенденция к снижению абсолютного количества лимфоцитов, которое составило 4,48±0.54 тыс в мкл (при гипопластическом варианте ЗВУР снижение лимфоцитов крови было более выражено – 4,19±0,68 тысяч в мкл, чем при гипотрофическом варианте – 4,77±0,40 тыс в мкл), тогда как у новорожденных контрольной группы – 4,49±0,51 тыс в мкл. Полученные нами данные убедительно показали наличие структурных изменений нутритивного статуса новорожденных детей, родившихся с ЗВУР. Значительное снижение показателей антропометрических измерений новорожденных детей с ЗВУР еще раз доказывает выраженное отставание прежде всего физического развития, особенно у детей с гипопластическим вариантом ЗВУР. Кроме того, отмечается нарушение белковосинтетической функции печени, которое проявляется снижением сывороточного уровня альбумина, тироксин-связывающего преальбумина, трансферрина и ретинол-связывающего белка. Эти изменения наиболее характерны для новорожденных с гипотрофическим вариантом ЗВУР. Снижение ретинол-связывающего белка и тироксин-связывающего преальбумина свидетельствует о белковой недостаточности, сопровождающейся нарушением метаболизма белков, участвующих в транспорте витамина А из депо к органаммишеням. Тироксин-связывающий преальбумин играет в основном транспортно-элиминационную функцию, которая также нарушается в условиях снижения его концентрации в сыворотке крови. Падение уровня трансферрина способствует увеличению содержания свободного сывороточного железа, кроме того, изменяется обмен ди- и тривалентных ионов металла, а также 13 транспорт железа в ткани депо. Учитывая тот факт, что сосудистый пул тироксин-связывающего преальбумина и ретинолсвязывающего белка весьма незначителен, а период полураспада, по сравнению с альбумином, короче, то снижение их концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового обмена. Нами было выявлено, что белковая недостаточность нарушает, в свою очередь, иммунные функции, особенно клеточный иммунитет, повышая риск инфекционных заболеваний и осложнений. Одним из основных показателей вторичной иммунологической недостаточности является лимфопения, которая была выявлена у детей с ЗВУР, особенно у новорожденных с гипопластическим вариантом. Таким образом, у детей с ЗВУР нутритивный статус характеризуется достоверным отставанием антропометрических показателей и значительным нарушением белкового обмена, что свидетельствует о значительных нарушениях структурнофункциональных и метаболических взаимоотношений в организме, приводящих в том числе к иммунологической недостаточности. При этом наиболее характерно снижение антропометрических показателей при гипопластическом варианте ЗВУР, а показателей белкового обмена – при гипотрофическом варианте ЗВУР. Наличие нутритивной недостаточности у новорожденного, начиная с внутриутробного развития, может повлиять на дальнейшее развитие ребенка, включая физическое, нервнопсихическое развитие, резистентность, гомеостаз и адаптационные резервы организма. Результаты настоящего исследования позволяют обосновать необходимость коррекции нарушения обмена белков у новорожденных с ЗВУР. Отличительной чертой настоящей работы является исследование химических элементов в плазме пуповинной крови новорожденных, в то время как большинство публикаций по этой проблеме посвящены изучению микро- и макроэлементов в волосах, грудном молоке и др. При анализе содержания высоко токсичных химических элементов в организме новорожденных, установлено, что содержание ртути практически не отличалось от контрольной группы, тогда как уровень кадмия в плазме крови у новорожденных был недостоверно повышен при гипопластическом варианте ЗВУР 14 (0,04±0,02 мкг/л), а уровень меди имел тенденцию к повышению как при гипотрофическом (1,03±0,13 мкг/мл), так и при гипопластическом (1,003±0,26 мкг/мл) вариантах ЗВУР по сравнению с контрольной группой (0,02±0,003 мкг/л, 0,7±0,13 мкг/мл, p>0,05). А вот содержание никеля, также относящегося к высоко токсичным элементам, достоверно повышено у новорожденных с гипотрофическим вариантом (6,47±1,23 мкг/мл) по сравнению с контрольной группой (0,59±0,25 мкг/мл, p<0,001) и гипопластическим вариантом ЗВУР (0,36±0,09 мкг/мл, p<0,001). При анализе умеренно токсичных элементов свинца (0,22±0,04 мкг/л) и марганца (0,22±0,05 мкг/л) у новорожденных с ЗВУР достоверных снижений или повышений показателей по сравнению с контрольной группой (0,35±0,08 мкг/л) выявлено не было (p>0,05). В то же время было отмечено достоверное увеличение содержания кобальта (умеренно токсичный элемент) - 0,054±0,014 мкг/мл (при гипотрофическом варианте –0,06±0,02 мкг/л; при гипопластическом варианте – 0,09±0,01 мкг/мл (p<0,001)) в сыворотке крови у новорожденных с ЗВУР по сравнению с контрольной группой (0,02±0,01 мкг/мл) (p<0,01). Содержание хрома в плазме новорожденных было достоверно повышено (p1<0,01) при гипотрофическом варианте ЗВУР (7,59±1,69 мкг/мл) в сравнении с контрольной группой (1,29±0,43 мкг/мл). Нами было установлено, что содержание мало токсичных элементов (алюминий, кальций, магний, натрий и цинк) в плазме крови у новорожденных с ЗВУР значительно превышает показатели сравниваемой группы (контрольная группа), особенно при гипотрофическом варианте ЗВУР. Уровень алюминия (4,97±0,92 мкг/мл) и цинка (5,16±0,81 мкг/мл), было достоверно повышено (p1<0,05) при гипотрофическом варианте (7,68±1,7 мкг/мл; 6,64±1,22 мкг/мл) по сравнению с контрольной группой (2,26±0,65 мг/л; 3,09±0,65 мкг/мл) (рис.1). 15 Рис. 1. Содержание алюминия и цинка в плазме пуповинной крови новорожденных (мкг/мл). Нами были выявлены существенные отличия (в сторону выраженного увеличения) в содержании магния (33,4±3,52 мкг/л), кальция (82,35±12,25 мкг/л) и натрия (3794±53 мкг/л) в плазме пуповинной крови новорожденных с ЗВУР, как при гипотрофическом (39,55±4,77 мкг/мл; 108,7±17,53 мкг/мл, 4526±700 мкг/мл. p<0,001), так и при гипопластическом (25,7±4,52 мкг/мл; 52,28±13,4 мкг/мл, 3057±623 мкг/мл, p<0,001; p<0,05) вариантах ЗВУР, по сравнению с контрольной группой (1,76±0,54 мкг/мл; 2,007±0,54 мкг/мл, 1467±168 мкг/мл). Вероятно можно считать, что такое повышение содержания кальция, магния и натрия в плазме пуповинной крови у новорожденных детей с ЗВУР, возможно объяснить различными выраженными адаптационными процессами в организме ребенка при рождении. В то же время уровень калия был стабильный во всех наблюдаемых группах. В нашей работе было отмечено снижение содержания железа 270,38±27,76 мкг/мл (при гипотрофическом варианте – 283,99±34,72 мкг/мл; при гипопластическом варианте – 326,71±43,06 мкг/мл) в сыворотке крови новорожденных с ЗВУР по сравнению с контрольной группой (390±64 мкг/мл), но оно было недостоверным (p>0,05). 16 Результаты нашего исследования выявили закономерность – среднее содержание большинства изученных элементов, таких как никель, хром, алюминий, кальций, магний, натрий и цинк в пуповинной крови новорожденных с ЗВУР достоверно выше, чем у здоровых новорожденных. Так же достоверное увеличение показателей при гипотрофическом варианте ЗВУР было выявлено у следующих элементов: никель, хром, алюминий, кальций, магний, натрий и цинк, а при гипопластическом варианте: кобальт, кальций, магний и натрий. Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о выраженном дисбалансе элементов в плазме пуповинной крови у новорожденных с ЗВУР, а, следовательно, задержка внутриутробного развития плода патогенетически может быть связана с содержанием токсичных (никель, хром, кобальт, алюминий) и эссенциальных (кальций, магний, натрий, цинк) элементов в организме новорожденных. Вышеизложенное вызывает необходимость дальнейших целенаправленных, фундаментальных исследований в данном направлении для предупреждения и профилактики перинатальных заболеваний у новорожденных. На основании проведенного комплексного исследования уточнены некоторые патогенетические звенья развития ЗВУР: - нарушения обмена фолиевой кислоты, обусловленные полиморфизмами С677Т (62,5%) гена MTHFR, G2756G (8,3%) гена MTR и A66A (34,8%) гена MTRR; - значимое отставание физического развития плода и новорожденного, подтвержденного ультразвуковой фетометрией и антропометрическими показателями: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность плеча, толщина кожной складки, индекс Кетле – индекс массы тела; - дефицит важнейших белковых компонентов сыворотки крови: альбумина, трансферрина, тироксин-связывающего преальбумина, ретинол-связывающего белка; - снижение в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов; - микро- и макроэлементный дисбаланс, выражающийся в достоверном повышении токсических (Ni, Со, Cr), значительным достоверном повышении мало токсичных (Al, Ca, Mg, Zn, Na,) элементов, а также в снижении железа. 17 Результаты исследования позволяют теоретически обосновать систему этапного перинатального скрининга выявления предрасположенности к задержке внутриутробного развития плода и уточнения структурно-функциональных и метаболических нарушений в организме новорожденного с ЗВУР для прогнозирования и оптимизации диагностического и лечебного процесса (рис. 2). Для определения группы риска беременных по развитию ЗВУР необходимо выявление генофенотипических признаков риска развития. Определение ультразвуковых фетометрических показателей (БПР, ЛЗР, ДБК, ОГ, ОЖ) позволяет повысить точность пренатальной и постнатальной диагностики ЗВУР, особенно ее формы: асимметричной и симметричной. У новорожденных детей с ЗВУР необходимо определение нутритивного статуса и микроэлементного гомеостаза для персонифицированного наблюдения и лечения. В комплекс реабилитационных мероприятий детей с ЗВУР должны включать лечебное питание, коррекцию нарушений обмена фолиевой кислоты и элементного дисбаланса. 18 Факторы риска Группа риска беременных Полиморфизм генов фолатного обмена Ультразвуковая диагностика в скрининговые сроки Новорожденные Определение нутритивного статуса с ЗВУР Реабилитационные мероприятия Лечебные специализированные смеси Коррекция нарушений обмена фолиевой кислоты Определение элементного статуса Коррекция элементного дисбаланса ВЫВОДЫ 1. По данным ультразвукового исследования частота ЗВУР плода (краевой роддом, роддом №4, г. Владивосток) составила 5,19% в год. При ЗВУР определено достоверное отставание по всем фетометрическим показателям (бипариетальный, лобнозатылочный размеры головки плода, длина бедренной кости, окружности головы и живота), более выраженное уменьшение размера окружности живота имеется при асимметричной форме. Симметричная форма (67,2%) ЗВУР плода выявлялась в 2 раза чаще асимметричной (32,8%), что свидетельствует о преимущественном развитии патологического процесса в фазу целлюлярной гиперплазии клеток, которая наблюдается до 32 недель беременности. 2. У новорожденных с ЗВУР отмечается более высокая частота полиморфизмов С677Т (62,5%), Т677Т (12,5 %) гена MTHFR, G2756G (8,3%) гена MTR, A66A (34,8%) гена MTRR по сравнению с контрольной группой. Выявлена взаимосвязь полиморфизма С677Т (52,4%) гена MTHFR, A2756G (28,6%) гена MTR, А66А (30,0%) гена MTRR у новорождённых с развитием гипотрофического варианта ЗВУР и, преимущественно, у мальчиков: С677Т (42,6%) гена MTHFR, A2756G (23,8%) гена MTR, А66А (35,0%) гена MTRR. Увеличение частоты мутантных аллелей в генах фолатного цикла приводит к накоплению в популяции мутантных генотипов, что может иметь значение в развитии ЗВУР. 3. Нутритивный статус новорожденных детей с ЗВУР характеризуется достоверным (р<0,01) отставанием по антропометрическим показателям (масса тела, длина тела, окружность головы, окружность плеча, толщина кожной складки, индекс Кетле), значительным нарушением белкового обмена (снижение альбумина, трансферрина, тироксинсвязывающего преальбумина, ретинол-связывающего белка) и тенденцией к снижению уровня абсолютного количества лимфоцитов в периферичесой крови. При этом снижение средних значений массы тела, длины тела, окружности плеча было более выражено у детей с гипопластическим вариантом ЗВУР, а снижение средних значений исследуемых биохимических параметров белкового обмена было более выражено у детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР. 20 4. У детей с ЗВУР выявлен дисбаланс элементов в плазме крови, выражающийся в повышении уровня токсических (Cu, Zn, Ni, Mn, Cr Al), значительным повышении эссенциальных (Ca, Mg, Na,) элементов, а также снижении железа, что может являться одним из важнейших патогенетических звеньев формирования задержки внутриутробного развития плода. 5. Система перинатального наблюдения должна включать выделение группы риска беременных при выявлении полиморфизма генов MTHFR, MTR, MTRR, соблюдение скрининговых сроков проведения УЗИ плода, молекулярногенетическое обследование новорожденных с ЗВУР, определение нутритивного и элементного статуса с последующей коррекцией выявленных нарушений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Результаты проведенных исследований подтверждают необходимость обязательного проведения молекулярногенетического обследования родителей на презиготическом и эмбриональном этапах планирования семьи для определения группы риска развития ЗВУР плода. 2. При выявлении ЗВУР плода необходимо проведение молекулярно-генетического обследования генов фолатного цикла, нутритивного и элементного статуса у новорожденного для проведения персонифицированного лечения. 3. Для коррекции нарушений нутритивного статуса, включая микр- и макрооэлементный дисбаланс целесообразно применять патогенетически обоснованную терапию, включающую лечебное питание, фолиевую кислоту, препараты железа. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Нутритивный статус детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития / А. Ни, Т.Ю. Фадеева, О.Г. Быкова // Вопросы детской диетологии. - 2011. - т.9. - №4. - С. 9-12. 2. Роль ультразвукового исследования в диагностике задержки внутриутробного развития плода / Т.Ю. Фадеева, А. Ни, В.Н. Лучанинова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров 21 3. 4. 5. 6. 7. 8. России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2008. С. 525. Анализ эпидемических факторов у женщин с задержкой внутриутробного развития плода / В.Л. Стрельцова, С.И. Сотниченко, Е.С. Василевская, Т.Ю. Фадеева // Материалы научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении». - Владивосток, 30 июня 2010. - С. 196. Возможности допплерографии при задержке внутриутробного развития плода / С.Г. Макарчук, С.И. Сотниченко, В.Л. Стрельцова, Т.Ю. Фадеева // Материалы научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении». Владивосток, 30 июня 2010. - С. 197. Исследование генотипов фолатного цикла у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития / А. Ни, С.В. Воронин, В.Г. Воронина, Т.Ю. Фадеева, В.А. Варнакова, А.Е. Терновская // «Тихоокеанский Медицинский Журнал», Материалы VII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. – Владивосток, 30 сентября - 1 октября. 2010г. - С. 73. Микроэлементный состав пуповинной крови у здоровых новорожденных и новорожденных с задержкой внутриутробного развития плода / Т.Ю. Фадеева, А.В. Гергерт, Н.А. Мурзаева // «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», Тезисы докладов XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Владивосток, 21-22 апреля 2010г. С. 193. Прогностическая значимость ультразвуковых и допплерографических показателей при беременности крупным плодом / С.Г. Макарчук, С.И. Сотниченко, В.Л. Стрельцова, Т.Ю. Фадеева // Материалы научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении». – Владивосток, 30 июня 2010. - С. 203. Роль микроэлементов в профилактике заболеваний у новорождённых / Т.Ю. Фадеева, В.Я. Розанова // Материалы научно-практической конференции «Вопросы повышения 22 качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении». - Владивосток, 30 июня 2010г. - С. 204. 9. Уровень микроэлементов пуповинной крови у здоровых новорождённых и новорождённых с задержкой внутриутробного развития плода / Т.Ю. Фадеева, А. Ни, В.Н. Лучанинова, В.Я. Розанова // Сборник материалов XVII Российский национальный Конгресс «Человек и Лекарство – 2010г.». - Москва, 2010г. 10. Частота родов с задержкой развития плода по данным родильного дома № 4 г. Владивостока за 2007-2008гг. / Т.Ю. Фадеева, А. Ни, В.Н. Лучанинова, В.Я. Розанова // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2010. - С. 820. 11. Особенности нутритивного статуса новорожденных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития плода / А. Ни, Т.Ю. Фадеева, М.В. Демяненко, О.Э. Жильникова, А.В. Астахова // «Тихоокеанский Медицинский Журнал», Материалы VIII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток, 15-16 сентября 2011г. С. 74-75. 12. Оценка нутритивного статуса у новорожденных детей / А. Ни, М.В. Демяненко, Т.Ю. Фадеева // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 24-27 февраля 2012г. - С. 535. Список рационализаторских предложений 1. Способ диагностики нарушений нутритивного статуса у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития / Т.Ю. Фадеева, А. Ни // Рационализаторское предложение (удостоверение № 2781 ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава г. Владивосток от 03.06.11). 23 Список сокращений MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктаза MTR – метионинсинтетаза MTRR – метионинсинтетаза-редуктаза БПР – бипариетальный размер головы ВПР – врожденный порок развития ДБК – длина бедренной кости ЗВУР – задержка внутриутробного развития плода ИР – индекс резистентности КТГ – кардиотокография ЛЗР – лобно-затылочный размер головы МЭ – микроэлементы ОГ – окружность головы ОЖ – окружность живота ПН – плацентарная недостаточность ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система Работа выполнена при поддержке государственного контракта № 16.512.11.2072 от 17 февраля 2011 г. в рамках федеральной целевой программы «Разработка методов неонатального скрининга морфофункциональных нарушений почек и кишечника» 24 Фадеева Татьяна Юрьевна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 18.04.2012 Формат 60×90 1/16. Усл. п.л. 1,0. Уч. изд. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ 121 Отпечатано в типографии ВГУЭС 690600, г. Владивосток, ул. Гоголя, 41