Анкета АИЖК - Ипотечные займы

Анкета-заявление на получение займа
Наименование кредитного продукта и опции
________________________________________________________________________________________________
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ф.И.О.:
Ф.И.О. до изменения:
РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОМ ИПОТЕЧНОМ ЗАЙМЕ
Цель займа
a)


Приобретение в собственность должника
Приобретение в собственность третьих лиц
b)


Обеспечение
 Залог имеющейся в собственности недвижимости
 Залог недвижимости третьих лиц
 Залог приобретаемой недвижимости
Приобретение готового жилья
Приобретение строящегося жилья
c)


Приобретение квартиры
Приобретение жилого дома с земельным
участком

Приобретение земельного участка
для строительства дома

Погашение ранее полученного ипотечного
кредита (займа)
Дополнительные условия
Да
Нет
Личное страхование


Страхование ответственности


d)

Иное:_______________________________
Намерение проживать в приобретаемом жилом помещении:
 Да
 Нет
Наименование населенного пункта, в котором планируется приобретение жилья:_________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Запрашиваемые параметры денежного обязательства:
Срок_________ Сумма_______________________
Процентная ставка на дату предоставления займа __________
РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ О ДОЛЖНИКЕ
Пол
 Мужской 1
 Женский
1
Дата рождения:
Лица мужского пола до 27 лет в обязательном порядке заполняют лист дополнений.
Место рождения:
2
Паспортные данные:
Серия ____________ № __________________, дата выдачи ________________
кем выдан (укажите полностью):
_____________________________________________________________________________________________________
ИНН:________________________________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)2 №_____________________________,
дата регистрации: ________________________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации:
Адрес фактического проживания:
 Совпадает с адресом постоянной регистрации
__________________________________________

Иной (указать):

Наем

Наем

Собственное жилье

Собственное жилье

Иное (указать):

Иное (указать):
Кол-во лет проживания по этому адресу:
Кол-во лет проживания по этому адресу:
Почтовый адрес:
Совпадает с адресом
постоянной регистрации


Иной (указать):
Мобильный телефон:
Домашний телефон:
Контактный телефон:
Адрес электронной почты:
Семейное положение

Холост/не замужем

Разведен(-а)

Вдовец/вдова

Женат/замужем

Длительное совместное проживание (гражданский брак)
Брачный договор
 Есть

Нет
Если имеется брачный договор, в листе дополнений указать установленный в нем режим имущества и условия
совершения супругами сделок по приобретению имущества и распоряжению им.
РАЗДЕЛ III. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ И ЗАНЯТОСТИ ДОЛЖНИКА
Образование
 Неоконченное высшее
 Ученая степень
 Среднее
 Высшее
 Иное (указать):____________
 Среднее специальное
 Дополнительное
Номер СНИЛС содержится в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования или в страховом
свидетельстве государственного пенсионного страхования.
2
3
высшее/МВА
Занятость
Общий трудовой стаж
_______лет
Трудовой стаж на последнем месте
работы _________ лет
Место работы в настоящее время
 По найму
 Собственное дело
Наименование работодателя:
Юридический адрес работодателя:
Фактический
адрес
работодателя:
 Совпадает с юридическим

Телефон:
Кол-во сотрудников в компании
Адрес сайта:
Иной (указать):
 До 50
 До 500
 От 500 до 1000
 Более 1000
Должность__________________________________________________________________________
Работа по трудовому договору
 Срочному, срок до ___
 Без срока (постоянная)
 Индивидуальный предприниматель
 Гражданско-правовой договор
 Агент на комиссионном вознаграждении
 Не работаю
Отраслевая принадлежность организации

Сельское хозяйство,
охота и лесное
хозяйство

Рыболовство,
рыбоводство

Добыча полезных
ископаемых

Обрабатывающие
производства



Производство
и распределение
электроэнергии, газа
и воды
Строительство
Образование
Место работы:

По найму
Работа по трудовому договору
 Срочному, срок до __________

Без срока (постоянная)








Оптовая и розничная торговля

Ремонт автотранспортных
средств, мотоциклов, бытовых
изделий
и предметов личного
пользования
Предоставление прочих
коммунальных, социальных
и персональных услуг

Деятельность домашних
хозяйств

Деятельность
экстерриториальных
организаций3

Государственное управление и
обеспечение военной
безопасности; социальное
страхование

Иное___________________
МЧС
Гостиницы и рестораны
Транспорт и связь
Финансовая деятельность
Операции с недвижимым
имуществом, аренда
и предоставление услуг
Здравоохранение
и предоставление социальных
услуг
Иная деятельность
Должность:
 Собственное дело
 Индивидуальный предприниматель
 Гражданско-правовой договор
 Агент на комиссионном вознаграждении
Эта группа включает деятельность международных организаций, деятельность дипломатических и консульских
миссий, если они учитываются по месту их размещения, а не по стране, которую они представляют, деятельность
органов Содружества Независимых Государств.
3
4
Данные о предыдущем месте работы (заполняется в случае смены работы в течение последних трех лет)
Наименование организации:
_____________________________
Должность:
_____________________________
Сфера деятельности
организации:__________________
Доход
(указывается
среднемесячная
величина
заявителя)________________________________
Смена работы за последние три года
 1 раз

по
расчетам
2 раза и более
Указать периоды перерывов в стаже (при наличии) и причины/обстоятельства смены работы (заполняется, в
случае если продолжительность перерыва в стаже в течение последних 5 лет составила более 1 месяца)
Период
Причины
Ежемесячные доходы и расходы должника
Ежемесячные доходы
Вид дохода
Ежемесячные расходы
Сумма
Вид расходов
1. Доход по
основному месту
работы
2. Доходы
от работы по
совместительству
3. Премия
1. Алименты уплачиваемые
4. Алименты
и пособия на детей
4. Обязательные налоговые платежи
(налог на другое имущество, налог на
владельцев автотранспортных
средств)
2. Минимальные средства
на содержание иждивенцев
3. Материальная помощь
5. Доходы в виде
арендной платы
6. Дивиденды
5. Аренда жилья
6. Содержание автомобиля
7. Проценты,
страховые выплаты
8. Пенсия
9. Иные доходы
7. Расходы за пользование мобильным
телефоном
8. Плата за образование
9. Коммунальные платежи
Ззаймодавец имеет право провести оценку
финансово-хозяйственной деятельности должника,
если источником дохода является собственный
бизнес
10.Дополнительная медицинская
страховка
11. Иное
РАЗДЕЛ IV. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ДОЛЖНИКА
Текущие обязательства
Кредиты (займы)
1. Наименование кредитора (займодавца):
Осуществлялась ли передача прав АО «АИЖК»?
Сумма
5

Сумма денежного
обязательства
Срок (лет)
Дата выдачи
2. Наименование кредитора (займодавца):
НЕТ
Ежемесячныйп Остаток долга
Цель
латеж
 Ипотечный кредит
 Кредит (заем) на
покупку автомобиля
 Потребительский
кредит
 Кредитная карта
 Другое
Осуществлялась ли передача прав АО «АИЖК»?

Сумма денежного
обязательства

ДА

ДА
НЕТ
Ежемесячный
Остаток долга
Цель
платеж
 Ипотечный кредит
 Кредит (заем) на
покупку автомобиля
Дата выдачи
 Потребительский
кредит
 Кредитная карта
 Другое
Другие обязательства перед третьими лицами (поручительства по кредитам, займы у друзей и/или
работодателей и т.д.)
Кредитор
Сумма
Дата
Цель
Ежемесячный
Остаток долга
(займодавец)
денежного
погашения
платеж
обязательства
Кредитор
(займодавец)
Срок (лет)
Сумма
денежного
обязательства
Дата
погашения
Цель
Ежемесячный
платеж
Остаток долга
РАЗДЕЛ V. АКТИВЫ ДОЛЖНИКА
Наличные денежные средства (сбережения) (укажите сумму):
Средства на счетах в банках
Наименование банка:
Сумма:
Наименование банка:
Сумма:
Ценные бумаги
Наименование ценных бумаг:
Кол-во ценных бумаг:
Рыночная стоимость:
Наименование ценных бумаг:
Кол-во ценных бумаг:
Рыночная стоимость:
Автомобиль
Марка:
Год
выпуска:
Основание пользования
и распоряжения
Текущая
стоимость:
Свидетельство
о регистрации ТС:
6
Марка:
Год
выпуска:

Собственность

По доверенности (с правом продажи)

Собственность находится в залоге
Текущая
стоимость:
Основание пользования
и распоряжения
 Собственность

По доверенности (с правом продажи)

Собственность находится в залоге
РАЗДЕЛ VI. НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО В СОБСТВЕННОСТИ ДОЛЖНИКА
Адрес:
Документ,
 Комната
подтверждающий право
 Квартира
(вид/номер):
 Земельный участок с
домом


Тип собственности
 Долевая (указать долю) ___





Сельская
местность

Городская
местность
Земельный участок
Капитальный гараж
Текущая рыночная
стоимость:



Свидетельство
о регистрации ТС:
Комната
Общая (указать количество других
собственников)____
Единоличная
Адрес:
Квартира
Основание возникновения права
 Покупка (год покупки)_________

Приватизация

Наследство/дарение

Иное____________
Документ,
подтверждающий право
(вид/номер):
Земельный участок с
домом
Земельный участок
Капитальный гараж
Текущая рыночная
стоимость:
Тип собственности
 Долевая (указать долю) _____


Общая (указать количество других
собственников)_____
Единоличная

Сельская
местность

Городская
местность
Основание возникновения права
 Покупка (год покупки) __________

Приватизация

Наследство/дарение

Иное________
РАЗДЕЛ VII. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ВЗНОС
Сумма
собственных
средств,
направляемых Источник первоначального взноса
в счет оплаты приобретаемой недвижимости 
Накопления
(первоначальный взнос)
 Заем
________________________________руб.
7
Сумма
собственных
средств,
направляемых
в
счет
оплаты
расходов,
связанных
с
приобретением
недвижимости
(расходы
по сделке)
_________________________________руб.





Жилищная субсидия
Материнский (семейный) капитал
Продажа недвижимости в собственности должника
Продажа имущества третьих лиц/подарок
Другое
Да
Нет
РАЗДЕЛ VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ДОЛЖНИКЕ (отметить знаком «V»)
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе в качестве истца, ответчика или третьего лица?
Были ли Вы когда-либо приговорены решением суда к наказанию?
Являетесь ли Вы учредителем (участником) юридического лица?
Существуют ли в отношении Вас решения суда, которые Вы не выполнили?
Имеется ли у Вас задолженность по налоговым платежам?
Предпринимаете ли Вы в настоящее время шаги для получения
у других учреждений или намерены получить такие займы в будущем?
кредитов
(займов)
Потребовалась ли Вам помощь при заполнении данной анкеты по причине незнания русского языка?
Планируется ли в ближайшем будущем (ближайшие 12 месяцев) смена места постоянной работы,
места жительства, долгосрочная командировка (более тридцати дней), изменение в семейном
положении и составе семьи (рождение ребенка, брак, расторжение брака и т.п.)?
Должник (Ф.И.О. полностью)
Дата
Подпись
Информация о параметрах ипотечной сделки
Процентная ставка ____________
При расчете процентной ставки применены следующие дополнительные условия
Технология погашения займа
Социальная категория населения
Информация о субсидии или иной социальной
выплате
Компенсирующие факторы/риски
8
Ипотечное страхование
Плановая дата заключения договора займа:
Плановая дата рефинансирования:
Заявление принял:
Дата
Подпись
Данные проверены:
Дата
Подпись
9
ЛИСТ ДОПОЛНЕНИЙ
Лист
применяется,
если
необходимо Должник (Ф.И.О.):
дополнительное место для заполнения анкеты
Отношение
до 27 лет)
к
воинской
обязанности
(информация
заполняется
лицами

Отслужил/запас

Освобожден

Ограниченно годен

Отсрочка призыва

Не служил
Причина отсрочки/освобождения (укажите):

Невоеннообязанный
мужского
пола
10
Указывается наименование раздела, затем – суть дополнений.
11
В случае предоставления займа на цели рефинансирования ранее предоставленных ипотечных кредитов (займов)
представляется следующая информация о рефинансируемом кредите (займе):
Предоставление денежных средств необходимо для рефинансирования кредита (займа):
Ф.И.О. должника(-ов)
Наименование кредитора (займодавца)
Цель кредита (займа) по рефинансируемому
кредиту (займу)
Сумма выданного кредита
(займа)
Срок кредита (займа)
Параметры рефинансируемого кредита (займа)
Процентная ставка
Текущий остаток ссудной задолженности
Настоящий (текущий) владелец закладной
Оценочная стоимость объекта недвижимости
Местонахождение объекта недвижимости
Платежный период
Условия досрочного погашения
Наличие просроченной задолженности:
необходимо указать «ДА» или «НЕТ»
Срок просроченной задолженности (дней)
Причина просроченной задолженности
12
Информация по кредиту
Укажите, пожалуйста, откуда Вы узнали об ипотеке АО «АИЖК» (возможно несколько ответов)
Отметьте √
Реклама и информация в прессе (газеты, журналы)
Реклама и информация на ТВ
Наружная реклама (реклама на улицах города)
Реклама в сети Интернет
Информация в социальных сетях «Вконтакте», Facebook, Twitter, блогах и форумах
Подсказали знакомые, родственники
Направила риелторская компания
Другой источник __________________________________________________________________
Затрудняюсь с ответом
Укажите, пожалуйста, что явилось определяющим условием при выборе ипотечной программы
АИЖК (возможно несколько ответов)
Выгодная процентная ставка
Надежность государственной компании
Низкий первоначальный взнос
Возможность использовать материнский капитал, государственный жилищный сертификат и другие
субсидии
Большая сумма кредита
Удобный срок кредита (займа)
Специальные программы (для военнослужащих, молодых ученых, учителей и др.)
Возможность кратковременного снижения ежемесячного платежа
Приобретаемый объект недвижимости строится по программе АО «АИЖК»
Оперативность в оформлении кредита (займа)
Рекомендации родственников/знакомых
Рекомендации риелторской компании
Другое ______________________________________
Затрудняюсь с ответом
Отметьте √
13
Сведения правового характера
Я, _____________________________________________________________________________________________(Ф.И.О.),
заявляю, что мне известно и я согласен со следующим:
1. Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также все затребованные Акционерным обществом
«Ипотечная корпорация Удмуртской Республики» (далее – Организация)4 документы представлены исключительно для
получения денежных средств, однако Организация оставляет за собой право использовать их как доказательство при
судебном разбирательстве.
2. Любые сведения, содержащиеся в заявлении, могут быть в любое время проверены или перепроверены Организацией
или АО «АИЖК»5, ОАО «Страховая компания АИЖК»6, ОАО «Агентство финансирования жилищного строительства»7
(далее – Группа компаний «АИЖК») с использованием любых источников, из которых в соответствии с требованиями
законодательства допускается получение информации. Оригинал заявления на получение ипотечного кредита (займа) и
копии предоставленных Организации документов будут храниться в Организации или в Группе компаний «АИЖК», даже
если заявление будет отклонено.
3. Сведения будут храниться в Организации или Группе компаний «АИЖК» в течение 5 (пяти лет)
с даты принятия решения о заключении со мной договора займа, а в случае его заключения – в течение всего срока
действия заключенного мною договора займа до момента прекращения обязательств по такому договору в установленном
законодательством порядке. Согласие может быть в любой момент отозвано путем направления заявления в письменном
виде в адрес Организации и Группы компаний «АИЖК». Указанные мною персональные данные предоставляются в целях
кредитования и исполнения обязательств, формирования данных об обращении за кредитом и кредитной истории,
реализации программ кредитования физических лиц, разработки новых продуктов, услуг.
4.
Настоящим
выражаю
свое
согласие
на
передачу/предоставление
всех
сведений,
содержащихся
в настоящем заявлении, а также документов, представленных мной для получения денежных средств, новому владельцу
закладной, указанному в перечне партнеров Группы компаний «АИЖК», открытый доступ к которому обеспечен на
официальных сайтах Организации и/или Группы компаний «АИЖК».
5. В предоставлении денежных средств мне может быть отказано без объяснения причин. Принятие
к рассмотрению настоящего заявления не является обязательством Организации предоставить заем.
6. Я согласен нести издержки, пошлины и накладные расходы, которые связаны с предоставлением денежных средств и
полная информация о которых будет предоставлена мне до получения займа. Информация, указанная в настоящем
заявлении, является достоверной по состоянию на нижеуказанную дату. Я обязуюсь незамедлительно уведомить
Организацию об изменениях указанных сведений, произошедших в период до принятия решения о возможности
предоставления займа, а в случае принятия положительного решения – в период до даты заключения договора займа, а
также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Организацией обязательств по займу,
который может быть предоставлен на основании данного заявления.
7. Я подтверждаю, что на дату составления анкеты-заявления на получение займа в отношении меня судом не ведется
производство по делу о несостоятельности (банкротстве), и в течение пяти лет, предшествующих дате составления анкетызаявления на получение займа, я не признавался несостоятельным (банкротом) в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
Должник __________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.)
Адрес: 426076, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров, дом 212, тел.: +7 (3412) 77 77 75.
Адрес: 117418, Москва, ул. Новочеремушкинская, дом 69, тел.: +7 (495) 775 47 40.
6
Адрес: 117418, Москва, ул. Новочеремушкинская, дом 69, тел.: +7 (495) 775 47 40.
7
Адрес: 117418, Москва, ул. Новочеремушкинская, дом 69, тел.: + 7 (495) 967 96 77.
4
5
14

Я, ____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.),
настоящим _____________________________________ (указать «запрещаю» или «разрешаю») АО «ИКУР» и Группе
компаний «АИЖК», а также любому лицу, являющемуся надлежащим кредитором по заключенному мной договору
займа, в отношении которого мною получено надлежащим образом оформленное уведомление о приобретении таким
кредитором прав по заключенному мной договору займа с указанием наименования такого кредитора, в целях
получения мною займа и исполнения обязательств по заключенному со мной договору займа получать из любых бюро
кредитных историй (одного или нескольких) информацию обо мне (включая кредитный отчет), содержащуюся в
основной части моей кредитной истории, в объеме и порядке, предусмотренных Федеральным законом от 30.12.2004
№ 218-ФЗ «О кредитных историях».
__________________
________________________________________
(дата)
(Ф.И.О., подпись)

Я, ____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.),
настоящим ____________________________________ (указать «запрещаю» или «разрешаю») АО «ИКУР» и Группе
компаний «АИЖК», а также любому лицу, являющемуся надлежащим кредитором по заключенному мной договору
займа, в отношении которого мною получено надлежащим образом оформленное уведомление о приобретении таким
кредитором прав по заключенному мной договору займа с указанием наименования такого кредитора, предоставлять
информацию обо мне в любые бюро кредитных историй (одно или несколько) в объеме и порядке, предусмотренных
Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях», за исключением случаев, когда такое
согласие не требуется в силу закона.
__________________
______________________________________
(дата)
(Ф.И.О., подпись)
Я,____________________________________________________________________________________________(Ф.И.О.),
настоящим выражаю согласие на осуществление Акционерным обществом «Ипотечная корпоарция Удмуртской
Республики» (юридический адрес: 426076 Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 212) и АО «АИЖК», ОАО
«СК АИЖК», ОАО «АФЖС» (юридический адрес: 117418, Москва, ул. Новочеремушкинская, д. 69), далее именуемые
Операторы, всех действий с моими персональными данными, указанными в настоящей анкете, а также в иных
предоставленных мною для получения займа документах, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных
данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также
неавтоматизированным способом в целях принятия решения о возможности предоставления мне займа, а также
исполнения Оператором обязательств по заключенным со мной договорам.
Выражаю свое согласие на то, что в указанных выше целях Операторы в установленном действующим
законодательством РФ порядке имеют право поручать совершение отдельных действий с моими персональными
данными третьим лицам при условии, что они обязуются обеспечить безопасность персональных данных при их
обработке и предотвращение разглашения персональных данных. При этом такие третьи лица имеют право
осуществлять действия (операции) с моими персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе
осуществлять Операторы. Выражаю свое согласие в том числе на трансграничную 8 передачу моих персональных
данных.
Настоящее согласие предоставляется в целях получения мною займа и исполнения обязательств по
заключенному со мной договору займа на срок 6 (шесть) месяцев. В случае принятия положительного решения о
предоставлении денежных средств и последующего заключения договора займа между мной и АО «ИКУР» согласие
предоставляется до прекращения обязательств по договору займу в установленном законодательством порядке.
Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в АО «ИКУР» и в АО «АИЖК», ОАО «СК АИЖК»,
ОАО «АФЖС» заявление в простой письменной форме.
____________________________
(дата)
__________________________________________________
(подпись)
Согласие принято
_____________________________________________________________________________________________________
Передача персональных данных на территорию иностранного государства, органу власти иностранного государства,
иностранному физическому лицу или иностранному юридическому лицу.
8
15