Объяснить студентам о патогенезе черепно

Составители: заведующий кафедрой нейрохирургией , ВПХ и травматологии
ТашМА, д.м.н., профессор Кариев Г.М., профессор-консультант Кариев М.Х.
Рецензенты:
Лекция составлена на основании типовой программы, обсуждена на секции ЦМК
ТашМА (Протокол № 1 от 9 сентября 2005 г.).
ТАШКЕНТ – 2005
Цель лекции
 Ознакомить студентов с эпидемиологией черепно-мозговой травмы
 Объяснить студентам о патогенезе черепно-мозговой травмы
 Указать исторические моменты классификации черепно-мозговой
травмы
 Ознакомить
студентов
с
основными
диагностическими
мероприятиями на различных этапах оказания медицинской помощи.
Ожидаемые результаты ( задачи).
После прослушивания лекции студенты должны:
1. Знать основные статистические данные эпидемиологии черепномозговой травмы
2. Узнать теории патогенеза черепно-мозговой травмы
3. Ознакомится с историческими аспектами классификации черепномозговой травмы
4. Знать основные методы диагностики черепно-мозговой травмы на
различных этапах оказания медицинской помощи.
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ.
1. Эпидемиология черепно-мозговой травмы.
2. Патогенез черепно-мозговой травмы.
3. Современная классификация черепно-мозговой травмы.
4. Диагностика черепно-мозговой травмы на различных этапах
(травм.пункты, центральные районные больницы, специализированные
учреждения).
К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) следует относить такую
травму, при которой не нарушается герметичность полости черепа.
Черепно-мозговую травму следует различать в зависимости от особенностей
внешнего воздействия на три группы :
А. Действие различных предметов на ограниченный участок головы
(действие тупого предмета — камня, падающего на голову; удар молотка и т.
д.).
Б. Действие предметов, сдавливающих непосредственно голову (сдавление
головки плода акушерскими щипцами или сдавление головы между широкими
поверхностями);
В. Действие на человека предмета с большой скоростью широкими
поверхностями — травма ускорения (автопроисшествие, при падении на ровном месте с высоты собственного роста).
При травме черепа имеет значение направление удара- Различают 6 типов: I
тип — удар сзади, в сагиттальном направлении; II тип— удар спереди, в
область лба, в направлении кзади; III тип — удар справа налево; IV тип — удар
слева направо; V тип — удар сверху, в направлении позвоночника; VI тип—
удар снизу вверх, при падении на ноги, ягодицу (рис. 17).
Единой точки зрения о том, что отнести к закрытой черепно-мозговой травме
или открытой, нет.
Так, раны мягких тканей головы с повреждением или без апоневроза следует
отнести к ЗЧМТ, хотя ряд авторов (Лихтерман Л. Б. и др.) относят этот вид
травмы к открытой ЧМТ.
С нашей точки зрения перелом костей свода черепа с повреждением
прилегающих мягких тканей следует отнести к открытому повреждению костей
свода черепа (по аналогии с повреждением конечностей), а не к открытой ЧМТ.
Группа А. Действие различных предметов с ограниченной поверхностью; 1)
действие тупого предмета; 2) действие колющего орудия; 3) действие рубящего
орудия, 4) действие огнестрельного снаряда.
Группа Б. Сдавленна головы: 1) сдавление акушерскими щипцами (рис 1),
2) сдавление фиксированной головы между широкими поверхностями.
Рис. 1 Внешний вид ребенка с родовой ЧМТ.
Кефалогематома лобной области.
Группа В. Удары головой о неподвижные предметы при падении. Большая
стрелка указывает направление движения головы, малые стрелки —
расположение противоударных повреждений при ударах различными
поверхностями головы.
Повреждение мягких покровов черепа, костей свода черепа и твердой
мозговой оболочки следует рассматривать как открытую ЧМТ, к которой также
относится перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или
ликвореей из носа или Уха.
При ранениях головы, при целости твердой мозговой оболочки повреждения
относятся к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к
проникающим.
ЧМТ может быть: 1) изолированной (внечерепные повреждения
отсутствуют); 2) сочетанной (одновременно имеются повреждения костей
скелета и/ или внутренних органов); 3) комбинированной (одновременно
воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая, или
лучевая, химическая и др.).
ЧМТ может быть первичной (прямое воздействие механической энергии) и
вторичной (когда воздействие механической энергии обусловлено непосредственно предшествующей травме церебральной катастрофе, вызвавшей
падение — при эпилептическом припадке, инсульте).
В течении ЧМТ различают периоды: острый, промежуточный и отдаленный.
В зависимости от клинической формы ЧМТ острый период продолжается от
2 до 10 нед; промежуточный — от 2 до 6 мес в зависимости от тяжести ЧМТ;
отдаленный — при клиническом выздоровлении до 2 лет [Лихтерман Л. Б. и
др., 1993].
Некоторые статистические данные
Удельный вес ЧМТ среди других заболеваний достаточно велик. Во всех
странах мира на протяжении последних десятилетий как в мирное, так и в
военное время неуклонно нарастает травматизм и соответственно этому
увеличивается количество ЧМТ.
Во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. у воинов, павших на
поле боя, ранения черепа составили 30,9 % и встречались значительно чаще,
чем ранения груди, живота и конечностей [«Опыт советской медицины в
Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т- 5, с. 274].
По данным ВОЗ, автодорожный травматизм является новой бурно
распространяющейся эпидемией второй половины XX века. В 1979 г. на
дорогах Франции погибло 12480 человек и 348000 получили ранения, а
стоимость этих автодорожных происшествий вылилась в сумму 50 млрд.
франков.
За последние 10—15 лет черепно-мозговая травма .увеличивается в среднем
на 2% в год. В структуре травматизма повреждения головного мозга составляют 25—30%, на его долю приходится около. Из смертельных исходов
вследствие всех травм. ЧМТ являются одной из ведущих причин
инвалидизации населения.
ЧМТ образно называют убийцей № 1 среди лиц в возрасте до 45 лет.
Общее число травм головы в США ежегодно достигает 7 млн. С тяжелой и
средней тяжести ЧМТ В 1974г. было госпитализировано 422000 пострадавших,
в 1979г.— свыше 600000 американцев, из них 70 000 погибли.
Средние расходы на лечение одного пострадавшего в 1974г. составили около
500 долларов в день, а ежегодная суммарная потеря превысила 6 млрд.
долларов [Соорег, 1987].
По данным Института нейрохирургии им. В. И Бурденко в 1987 г. в СССР
получили ЧМТ свыше 1200000 человек (4 на 1000 населения), в том числе
140—160 тыс. детей.
Масштабы и тяжесть последствий придают проблеме ЧМТ огромное
социальное и экономическое значение.
На планете в автомобильных катастрофах ежегодно погибают 250000
человек и 7 млн. получают различные увечья (по данным ВОЗ). По статистике
специализированного
травматологического
отделения
Университета
Гейдельберга на 11050 больных, поступивших в клинику после дорожной
травмы, на травму головы пришлось 46,5 %, позвоночника — 3,94%, грудной
клетки — 7,7%, живота — 6,17%, тазовых костей — 3,49 %, нижних
конечностей — 33,4%, верхних конечностей — 18,8 %. Из 11 050 пострадавших
у 5431 были различные повреждения мягких тканей головы, у 4070 —
сотрясение головного мозга, ушибы мозга — у 530, у 1615 — переломы черепа,
у 194 — внутричерепные гематомы.
Отсюда важность профилактики автодорожного травматизма — ограничение
скорости, ремни безопасности и, главное, борьба с пьянством.
Как известно, кроме автодорожной, существует
и бытовая, и
производственная, и спортивная травмы.
По данным, сообщенным на
Международном симпозиуме по нейротравме в Милане (Италия), 1982г. было
2034 детских смертей в результате ЧМТ.
Купер приводит еще более драматические цифры. В 1969 г. в США
статистика травм головы по возрастному показателю была следующей
(включены все виды травмы головы):
до 6 лет— 226000;
от 6 до 16 лет— 516000;
от 17 до 44 лет— 1123000;
от 45 до 64 лет— 213000.
Общее количество ЧМТ— 2211000.
При этом рост черепно-мозгового травматизма у детей опережает таковой у
взрослых.
В структуре детской смертности как в нашей стране, так и за рубежом, ЧМТ
занимает одно из первых мест, опережая смертность при инфекционных
заболеваниях; при этом смертность при ЧМТ достигает 9,3 % общей детской
смертности и 35,3 % смертности при всех травмах.
Около 80 % пострадавших имеют легкую и среднюю степень тяжести ЧМТ.
Однако и легкая ЧМТ у детей, особенно у детей младшего возраста, не
проходит бесследно и может вызвать задержку физического и психического
развития в определенные сроки после травмы. У 63—72 % детей, перенесших
ЧМТ, возникают синдромы отдаленного периода, ведущие к учебной, а затем к
трудовой и социальной дезадаптации.
Механизмы патологических процессов
Процессы, развивающиеся в мозге при его повреждении, весьма
разнообразны и выражаются характерными остро возникающими
клиническими симптомами и синдромами, а также тяжелыми последующими
осложнениями общего и местного характера. В развитии этих синдромов
играют
роль
механический,
сосудистый,
ликвородинамический,
нейродинамический и локальный факторы.
Первая реакция головного мозга на травму заключается в развитии в коре
запредельного торможения различной интенсивности и продолжительности,
выражающегося в падении корковой деятельности с острой потерей сознания и
расстройством вегетативной регуляции, неизбежным следствием которой
является дисциркуляция, то есть быстрое расстройство нормальной циркуляции
крови и спинномозговой жидкости, влекущее за собой повышение
внутричерепного давления, наступающее в течение ближайших часов после
повреждения. Появление гипертензионного синдрома зависит от венозного
застоя и отека мозгового вещества с одновременным или последующим
набуханием его и скоплением жидкости в мозговых желудочках и
субарахноидальном пространстве. Отек и водянка головного мозга являются
следствием расстройства кровообращения и ликвородинамики с нарушением
нормальных соотношений между процессами выделения и всасывания
спинномозговой и тканевой жидкости в мозгу и его оболочках. Еще Н. И.
Пирогов в монографии «Начала общей военно-полевой хирургии» отмечал
значение отека мозга и взаимосвязь этого процесса с сосудистыми
нарушениями: «сжимая, следовательно, анемизируя и вместе с тем сотрясая
одну часть мозга, мы способствуем наклонности к разбуханию (тургесепции)
целой его массы, увеличивая в ней стаз и влажность тканей, напор набухающей
мякоти на стенки черепа от этого увеличивается».
При воздействии тупой силы на череп при ЗЧМТ морфологические
изменения вещества мозга в области противоудара, а иногда и удара,
вызываются возникающим отрицательным давлением развивающейся в связи с
этим кавитацией (рис. 18).
Противоударные повреждения возникают только там, где голова при ударе
получает ускорение. При этом в области противоудара возникает вакуум, чем
обусловлено возникновение разрывов в веществе мозга.(рис.2)
Рис.2 Компьютерная томография. Определяется наличие внутримозговой
гематомы в правой теменно-височной области и очаг ушиба на
противоположной стороне (противоудар)
У детей особенности черепа, в связи с его эластичностью, исключают
противоударные повреждения, что обусловливает несколько иное клиническое
течение.
Многочисленные мелкие геморрагии часто встречаются при ЗМЧТ и могут
быть единственным морфологическим признаком сотрясения мозга. Обычно
они располагаются в белом веществе семиовального центра, варолиевом мосту
и сером веществе стенок III и IV желудочков.
Установлено, что при подвижном черепе деформации тканей происходят
значительно чаще на противоположном от удара полюсе, чем на ударном.
Нередко контузионные очаги имеют вид пятен сине-красного цвета,
несколько выбухающих над поверхностью мозга. На разрезе очаги контузии
имеют форму клина или усеченного конуса, основанием Сращенного к
поверхности мозга.
Химические исследования поврежденных тканей мозга показали уже через
несколько минут после травмы увеличение содержания молочной кислоты и
кислой фосфатазы, что предшествует образованию отека.
К наиболее существенным анатомически обнаруживаемым повреждениям
относятся: эпидуральные субдуральные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, контузии коры мозга или последующие очаги повреждения коры
головного мозга, кровоизлияния в мозговое вещество, разрывы мозга и сосудов.
Согласно современным представлениям при любой закрытой ЧМТ в ее
патогенез вовлекаются все отделы головного мозга (ГМ), что приводит к нарушению его интегративной деятельности. В основе патогенеза ЗМЧТ лежат
структурно-функциональные нарушения гипоталамо-стволовых отделов мозга,
ретикулярной формации, супрасегментарных отделов вегетативной нервной
системы, корково-подкорковых взаимосвязей. Нарушения функции различных
отделов ГМ приводят к расстройству гемо- и ликвородинамики,
нейрогуморальной и эндокринной систем, а также к нарушению
межнейрональных связей.
Ряд авторов на основании экспериментальных и клинических исследований
утверждают, что патогенез острой ЧМТ, независимо от степени ее тяжести,
является единым [Коновалов А. Н., Самотокин Б.А., Васин Н. Я., 1982; Лебедев
В. В., БыковниковЛ.Д., 1982]. Это позволяет считать ЗМЧТ системной
патологией, где ведущую роль играет комплекс патогенетически
взаимосвязанных структурно-функциональных или нейрохимических звеньев,
локализованных в различных структурах ГМ.
В принципе, не существует легких форм травмы, разница заключается только
в степени тяжести поражения этих структур.
Классификация черепно-мозговой травмы
Еще Гиппократ, Гален и Цельс описывали симптоматику сотрясения мозга.
Амбруаз Паре в XVI столетии понимал под сотрясением мозга проявление
травматического повреждения мозга без перелома костей черепа. Впервые
Буарель в 1677 г. разграничил понятие commotio cerebri с его кратковременными проявлениями и contusio cerebri с выявлением длительной
симптоматики и этим самым установил соответствующие нозологические
понятия. Через 100 лет Пти (1774) выделил три основных формы
повреждения, которые существуют и по сей день — сотрясение, контузия и
сдавление мозга. Большинство предложенных в дальнейшем классификаций
являются лишь модификациями этого. Научно-исследовательский
нейрохирургический институт имени проф. А. Л. Поленова предложил следующую: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного мозга без
сдавления; 3) ушиб головного мозга со сдавлением.
Ушиб головного мозга может быть легким, средней степени тяжести и
тяжелым. Последняя форма подразделяется на: а) экстрапирамидную, б)
диэнцефальную, в) мезэнцефально-бульбарную и г) цереброспинальную.
Можно выделить шесть основных клинических форм ЧМТ: 1) сотрясение
мозга; 2) ушиб головного мозга (УГМ) легкой степени; 3) УГМ средней
степени; 4) УГМ тяжелой степени; 5) сдавление мозга на фоне его ушиба; 6)
сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.
Параклинические методы исследования и их роль в диагностике ЧМТ
Краниография. Производится в трех проекциях — передне-задняя,
боковая и специальная для выявления переломов в затылочной кости. При
сотрясениях мозга на краниограммах патологии не выявляется, также как и в
большинстве случаев при ушибах головного мозга легкой степени. При
переломах основания черепа рентгеновское исследование может быть
неинформативным.
При внутричерепных гематомах переломы костей черепа встречаются в
2/3 случаев, при этом рентгенография приобретает важное значение для
определения стороны расположения эпидуральной гематомы, которая чаще
всего встречается на стороне перелома, особенно височной кости.
Исследование глазного дна при острой ЧМТ большого информативного
значения не имеет, также как и электроэнцефалография.
Спинномозговая жидкость. Л. В. Лихтерман и Л.Х.Хитрин указывают, что
количество крови в спинномозговой жидкости при внутричерепных
гематомах является важным показателем тяжести сопутствующих
повреждений черепа и головного мозга. При остром течении
подоболочечного кровоизлияния в ликворе отмечается значительный
плеоцитоз, что не является признаком бактериального менингита.
Ксантохромный ликвор является характерны симптомом для подострых и
хронических субдуральных гематом.
Пневмоэнцефалография. Ее применение в остром периоде ЧМТ
нецелесообразно и опасно, тем более, что имеются такие надежные
исследования
как
эхоэнцефалография,
каротидная
ангиография
компьютерная томография [Бабиченко Е. И., Хури на А. С., 1982].
Контрольные вопросы:
1)
У кого встречается ЧМТ чаще – у жителя городского или
сельского района?
2)
Какая черепно-мозговая травма является наиболее частой
3)
4)
5)
6)
7)
– легкая или тяжелая?
Кто предложил первую классификацию ЧМТ?
Какие клинические формы различают в ЧМТ
Чем отличается первичная ЧМТ от вторичной?
Чем отличается проникающая от непроникающей
черепно-мозговой травмы?
Что относится к открытой ЧМТ?
Оснащение лекции.
1. Таблицы
2. Диапозитивы
3. Компьютерные слайды
Рекомендуемая литература:
- Иргер П.М. Нейрохирургия : учебник – М., 1982
- Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. – Нейрохиругия :
учебник – Киев – 1992