Медицинская анкета Check-Up Уважаемый Пациент! Просим

Медицинская анкета Check-Up
Уважаемый Пациент! Просим Вас заполнить данную анкету. Целью данной анкеты
является подбор для Вас оптимальной программы медицинского обследования. Для
этого нам необходимо знать, какие проблемы со здоровьем возникали у Вас в прошлом
и/или существуют сейчас. Постарайтесь ответить на все поставленные вопросы
максимально достоверно. Вся предоставленная информация является строго
конфиденциальной.
Общие данные
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Профессия / род занятий:
Адрес:
Телефон домашний:
Телефон мобильный:
E-Mail:
Семейное положение:
Дети:
Рост:
Вес:
Основные причины
обращения к нам:
Ответьте на следующие вопросы
1. Есть ли у Вас в настоящее время
проблемы со здоровьем?
2. Теряли ли Вы свою трудоспособность
более чем на 4 недели за последние 5 лет?
3. Были ли у Вас операции и/или
находились ли Вы на стационарном
лечении?
4. Больны ли Вы в настоящее время (или в
прошлом) ниже перечисленными
заболеваниями:

Органов дыхания (бронхиальная
астма, хронический бронхит,
пневмония, туберкулез и т. д.)

Сердечно-сосудистой системы
(артериальная гипертензия,
стенокардия, инфаркт миокарда,
пороки сердца, сердечная
недостаточность, тромбозы,
заболевания вен)

Психические и нервные болезни
(потеря сознания, эпилепсия,
параличи, неврит, травмы головы,
суицидальные попытки)

Пищеварительной системы
(гастриты, язвенная болезнь,
заболевания печени, желчного
пузыря и поджелудочной железы)

Мочеполовой системы
(мочекаменная болезнь, цистит,
пиелонефрит, простатит, андексит)

Кожи (псориаз, дерматит,
новообразования)

Опорно-двигательной системы
(костей, суставов, позвоночника,
мышц, связок, сухожилий,
ревматизм, травмы)

Органов зрения (глаукома,
катаракта, заболевания сетчатки)

Органов слуха (отиты, тугоухость)
Ответьте «Да»
Укажите подробнее
или «Нет» в
(даты заболеваний,
каждом пункте обследований, лечения)

Эндокринологическими или
гематологическими заболеваниями
(сахарный диабет, подагра,
заболевания щитовидной железы,
заболевания надпочечников, анемия,
нарушения свертываемости крови)

Заболеваниями иммунной системы
или инфекционными заболеваниями
(ВИЧ/СПИД, вирусный гепатит)

Любые другие заболевания,
нарушения или проблемы, не
перечисленные выше (указать)

Опухоли

Любые грыжи

Ревматизм

Инсульт, нарушение мозгового
кровообращения

Пересадка органов

Туберкулез
5. Сдавали ли Вы тест на ВИЧ инфекцию?
6. Вы принимаете какие — либо
лекарственные препараты, включая
обезболевающие, снотворные,
транквилизаторы?
7. Употребляете ли Вы наркотические
средства?
8. Есть ли у Вас аллергии?
9. Получали ли Вы лечение по поводу
заболеваний, передающихся половым
путем, в течение последнего года?
10. Были ли у Ваших родственников
опухоли, сахарный диабет, гипертоническая
болезнь, инфаркты, инсульты?
Есть ли у Вас указанные симптомы?
1. Изменения в весе
2. Изменение аппетита
3. Повышенная температура, озноб
4. Нарушение мочеиспускания
5. Головокружение
6. Нарушение зрения
7. Потери сознания
8. Боли или дискомфорт в животе
9. Нарушения пищеварения, изжога,
метеоризм
10. Поносы или жидкий стул
11. Запоры
12. Нарушения сна
13. Изменение настроения, напряжение,
депрессия, тревога, страхи
14. Нарушения половой функции
15. Нарушения слуха / заболевания ушей
16. Нарушения глотания / заболевания
горла
17. Кашель
18. Кровь в слюне / в мокроте
19. Нарушения дыхания
20. Боли, давление или неприятное
ощущение в груди
21. Нарушение пульса или сердечного
ритма
22. Отечность или боли в суставах
Ответьте «Да»
или «Нет» в
каждом пункте
Объясните подробнее
(частота возникновения
нарушений,
предполагаемые причины)
23. Заболевания кожи
24. Головная боль
25. Боли в спине
26. Слабость, усталость
27. Легко получаемые кровоподтеки и
синяки
28. Нарушения походки
29. Боль в молочных железах, повышенная
чувствительность, уплотнения
30. Боли и образования в области таза
31. Тошнота, рвота
32. Болезненность и дискомфорт при
мочеиспускании
Образ жизни
Пункт
Физическая нагрузка
Сидячий образ жизни (никакой нагрузки)
Слабая физическая нагрузка (подъем на лестнице,
прогулка до 3 кварталов, гольф)
Нерегулярная физическая нагрузка (работа и/или
активный отдых реже, чем 4 раза в неделю по 30
мин)
Регулярная физическая нагрузка (работа и/или
активный отдых 4 раза в неделю по 30 мин)
Питание
Соблюдаете ли Вы сейчас какую — либо диету?
Если да, была ли она назначена врачом?
Алкоголь
Вас беспокоит количество алкоголя, которое Вы
употребляете?
Ответьте «Да» или «Нет» в
каждом пункте
Курение
Вы курите?
Если да, то сколько сигарет в день?
Только для женщин
1. У Вас регулярный менструальный цикл?
2. Есть ли у Вас дети? Сколько?
3. Испытываете ли вы дискомфорт в
предменструальный период, т.н. ПМС
(болезненность внизу живота, спины, головная
боль)?
4. Были ли у Вас аборты, диагностические
выскабливания, кесарево сечение? (укажите - что)
5. Были ли у Вас инфекционные заболевания
мочеполовой системы в течение года?
6. Укажите дату последнего гинекологического
обследования
Заполненную анкету Вы можете отправить факсимильно, позвонив по номеру 8-800-1001-333 или на электронную почту poly-clinic@mail.ru накануне обследования, чтобы мы
подобрали для Вас программу обследования Check-Up.
Сайт многопрофильного медицинского центра CityClinic www.poly-clinic.ru
Укажите источник, из которого Вы узнали о Check-Up:______________________________
Спасибо!