О часто задаваемых вопросах по полису обязательного

О часто задаваемых вопросах по полису обязательного медицинского
страхования, платным услугам, выбору врача
С принятием 1 января 2011 года Федерального закона № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
произошли перемены, направленные на защиту каждого застрахованного в
системе ОМС, на расширение прав каждого из нас. В течение последних лет
специалистами Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Ставропольского края особое внимание уделяется обращениям
граждан, консультированию о правах в сфере обязательного медицинского
страхования.
В этой статье освещены наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся
обязательного медицинского страхования.
Вопрос: «Где и как получить (поменять) полис ОМС?».
Ответ: полис ОМС единого образца можно получить в страховой
медицинской организации, работающей на территории Ставропольского
края. Для этого гражданин должен лично или через своего представителя
обратиться в СМО, предоставить паспорт гражданина Российской
Федерации. Для получения полиса на ребенка необходимо предоставить в
СМО его свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей или
иного законного представителя. Иностранный гражданин также может
получить полис ОМС, однако он должен иметь официально оформленное
разрешение на постоянное или временное проживание на территории
Российской Федерации.
Вопрос: «Надо ли менять полис ОМС при смене места жительства или
фамилии?»
Ответ: в случае смены места жительства Вы обязаны в течение 1 месяца
уведомить страховую медицинскую организацию о таком изменении, а если
на новом месте жительства нет той страховой компании, где был оформлен
полис ОМС, то необходимо выбрать страховую компанию из имеющихся и
обратиться в нее для обязательного медицинского страхования. В случае
смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить страховую
медицинскую организацию о произошедших изменениях в течение 1 месяца
со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему
заявлению осуществляется переоформление полиса.
Вопрос: «Что нужно делать, если Вы хотите поменять поликлинику, а
выбранная Вами медицинская организация отказывает в прикреплении?»
Ответ: поменять поликлинику хотят многие. Основные причины для этого
желания – грубость и некомпетентность врача или переезд на новое место
жительства. Поменять одного участкового врача на другого в той же
поликлинике или поликлинику в целом можно только раз в год. Исключение
составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства.
При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя
главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ
(согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить
обслуживание по вызову на дом, то есть место Вашего проживания
территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники.
Вопрос: «Как нужно действовать, если врач из поликлиники направляет на
обследование и лечение в частную поликлинику, где предлагают за это
заплатить?»
Ответ: выписывая направление, врач обязан проинформировать, в какой
медицинской организации обследование или лечение можно пройти
бесплатно. И оформить направление в выбранную медицинскую
организацию. В случае затруднения с предоставлением медицинских услуг
по полису ОМС, советуем обратиться к заведующему отделением, главному
врачу поликлиники (больницы) или его заместителю, в орган управления
здравоохранением. Если обращение в администрацию не дало результата, не
торопитесь платить, проконсультируйтесь со своей страховой организацией.
Она должна принять все возможные меры, чтобы медицинскую помощь
оказали бесплатно.
Вопрос: «Куда жаловаться, если я имею право на льготное лекарственное
обеспечение, но мне в этом отказывают?»
Ответ: льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств
бюджетов различных уровней, поэтому гражданину необходимо обращаться
в министерство здравоохранения Ставропольского края или в Министерство
здравоохранения Российской Федерации.
Вопрос: «Если пациент уже заплатил за медицинскую услугу, которая
должна быть предоставлена бесплатно по полису ОМС, есть ли шанс вернуть
деньги? Что нужно для этого сделать?»
Ответ: если Вы уже оплатили лечение или обследование, необходимо
сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных
средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в
медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в страховую
медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС или в
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Ставропольского края, приложив копии платежных документов. При
установлении фактов необоснованного взимания денежных средств
предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность
его решения в судебном порядке. Страховая медицинская организация может
оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому
учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.
Вопрос: «Если пациент считает, что его неправильно лечат, может ли он
обратиться в страховую медицинскую организацию для защиты своих прав?»
Ответ: Безусловно, по обращению застрахованного лица или его
представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи.
Причем, лучше обращаться в СМО во время лечения. На него, а значит, и на
результат можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою
страховую компанию и попросить провести «очную экспертизу качества
медицинской помощи». Страховая компания обязана прислать своих
экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают
решение о корректировке лечения, необходимости перевода к другому врачу
или в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делается
вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но разумеется, бывает
и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашаются с
лечащим врачом. В таком случае пациенту так же предоставят
мотивированное заключение.
Вопрос: «Как получить полис ОМС иностранному гражданину?»
Ответ: В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 29.11.2010
№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» постоянно или временно проживающие в Российской
Федерации иностранные граждане могут быть застрахованы по ОМС. Для
регистрации в качестве застрахованного лица иностранные граждане к
заявлению о выборе СМО прилагают следующие документы или их
заверенные копии:
1) Постоянно проживающие в Российской Федерации: паспорт иностранного
гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного
гражданина, вид на жительство, СНИЛС (при наличии).
2) Временно проживающие в Российской Федерации: паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного
гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в
Российской Федерации, СНИЛС (при наличии).
Действующим законодательством Российской Федерации не предусмотрено
обязательное медицинское страхование иностранных граждан, не имеющих
вида на жительство или отметки в документе, удостоверяющим личность, о
разрешении на временное проживание в Российской Федерации.
Вопрос: «Где и как получить полис ОМС, если место регистрации и
фактического проживания не совпадают?»
Ответ: Независимо от места регистрации, для получения полиса ОМС Вам
необходимо выбрать одну из страховых медицинских организаций,
осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории
фактического проживания, и обратиться в СМО с документом,
удостоверяющим личность, и СНИЛС (при наличии). Вся информация по
СМО, осуществляющим деятельность на территории Ставропольского края,
размещена на сайте ТФОМС СК в разделе «Участники ОМС».
Если Ваша жизнедеятельность связана с постоянным или частым
перемещением, то целесообразно оформлять полис там, где большую часть
времени Вы фактически находитесь. Это связано с тем, что в том регионе,
где оформлен полис ОМС, гражданин пользуется правом на медицинскую
помощь в объеме территориальной программы ОМС, а во всех остальных
случаях – в объеме базовой программы ОМС. Территориальная программа
ОМС не может быть меньше базовой, но есть регионы, где она значительно
больше.
Вопрос: «Как получить полис ОМС новорожденному ребенку?»
Ответ: Первые дни после рождения медицинская помощь малышу будет
оказана бесплатно. По полису матери или иного законного представителя. Но
как только будет оформлено свидетельство о рождении ребенка, сразу
задумайтесь о полисе ОМС для сына или дочки. Страховую медицинскую
организацию родители должны выбрать сами. На территории
ставропольского края в сфере ОМС работают 2 страховые медицинские
организации. Их перечень, включая адреса, телефоны и режим работы
пунктов выдачи полисов, размещен на сайте ТФОМС СК www.skfoms.ru в
разделе «участники ОМС».
Для получения полиса ОМС законному представителю необходимо написать
заявление и представить свой документ, удостоверяющий личность,
свидетельство о рождении ребенка и СНИЛС ребенка (при наличии).
Вопрос: «Если гражданину потребуется медицинская помощь, когда он в
отъезде, в другом городе и регионе, будет ли она отличаться от той, что он
получил бы дома?»
Ответ: Граждане России имеют право на получение бесплатной медицинской
помощи на всей территории страны, и независимо от места постоянной
регистрации медицинская помощь должна оказываться в полном объеме.
Медицинской организации такая помощь, оказанная иногородним гражданам
оплачивается путем взаиморасчетов между территориальными фондами
ОМС.
В заключение хочется еще раз напомнить жителям Труновского района о
том, что по вопросам защиты их прав на получение бесплатной медицинской
помощи в медицинских организациях необходимо обращаться в страховую
компанию (адрес и телефоны указаны на полисе ОМС) или в
представительство Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Ставропольского края в Труновском районе по адресу с.
Донское, ул. Красная 20, тел. 3-10-82.
Управляющий представительством в Труновском районе ТФОМС СК Е.Я.
Остроухова.