Симптомы тромбоцитопенической пурпуры – проблемы пациента

Государственное автономное образовательное учреждение
Калужской области среднего профессионального образования
«Калужский базовый медицинский колледж»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ
По дисциплине профессионального модуля
ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И
РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
Раздел 1. Участие в лечебно-диагностическом процессе при оказании
сестринской помощи людям разного возраста в стационарных и
амбулаторно-поликлинических условиях
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
(Сестринская помощь при нарушениях здоровья)
Раздел 2 «Сестринская помощь при нарушениях здоровья в педиатрии»
Тема 3.4 «Сестринская помощь при заболеваниях крови и кроветворных
органов у детей»
Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело» Курс III
Квалификация выпускника «Медицинская сестра»
Составитель: преподаватель высшей квалификационной
категории, дисциплины профессионального модуля
«Сестринская помощь при нарушениях здоровья в
педиатрии» Дергунова Н.В.
Калуга
2014 уч. год
Методическая разработка лекционного занятия
Раздел 2.
«Сестринская помощь при нарушениях здоровья
в педиатрии»
МДК 02.01. ПМ. 02.
Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело». Курс: 4.
Тема занятия:
«Сестринская
помощь при заболеваниях крови и
кроветворных органов у детей»
Вид занятия: монологическая лекция.
Форма проведения занятия: объяснительно-иллюстративная.
Мотивация темы: заболевания крови достаточно часто встречаются среди
детей всех возрастных групп. Причин для того состояния здоровья достаточно
много. Жизнь человека связана с различными факторами окружающей среды.
В первую очередь к этому приводит урбанизация нашей жизни. Влияние
патологических факторов внешней среды, таких как химические загрязнения
воздуха, повышенный радиационный фон, бактериальные загрязнения воды,
пищи влияет на здоровье человека и санитарные
условия его жизни. По
данным ВОЗ 60% детей земного шара страдает железодефицитной анемией.
Основная масса детей, особенно в возрасте 2-7 лет часто болеет ОВРИ,
получает множество препаратов, как антибиотиков, так симптоматическую
терапию
в
виде
жаропонижающих
средств.
Практически
у
каждого
лекарственного средства есть побочные эффекты, влияющие на клетки
костного мозга и форменные элементы. В группе заболеваний крови и
кроветворных органов отмечается разный механизм развития. Но практически
для всех заболеваний имеет значение влияния отрицательных экзогенных
факторов внешней среды, таких как радиация, ионизирующее излучение,
повышенная инсоляция, так и эндогенных факторов таких, как нарушения
обмена веществ, питания, всасывания и наследственность. Для многих
заболеваний,
изучаемых в этой группе, до сих пор не найден ведущий
этиологический фактор и не до конца выяснен патогенез, т.е. механизм
развития.
2
Изучив эту тему в объеме программы колледжа,
работать
в
отделениях
учреждениях,
т.е.
гематологии
данная
тема
в
лечебно
лекции
–
имеет
выпускники могут
профилактических
профессиональную
направленность.
Продолжительность занятия: 90 минут.
Место проведения занятия: лекционная аудитория КБМК.
Цели занятия:
1) Дидактическая:
а) изучить сестринский процесс при гематологических заболеваниях; изучить
сестринский уход: вопросы диеты, режима дня, проведение лечебнодиагностических манипуляций;
б)
формировать у студентов понятие об общих и профессиональных
компетенциях.
2) Воспитательная:
а) воспитывать у студентов положительное отношение к знаниям;
б) формировать у студентов культурные навыки общения с пациентами и
сотрудниками;
в) формировать деонтологические принципы поведения в ЛПУ;
г) воспитывать профессиональную, информационную культуру.
3) Развивающая:
а) развивать у студентов потребность в знаниях и осмысленно относиться к
здоровью;
б) формировать навыки профессионального мышления и
поведения;
в) развивать у студентов познавательные процессы: внимание,
память,
восприятие.
Формируемые компетенции
Общие компетенции:
ОК.1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей
профессии.
ОК.11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по
отношению к природе, обществу и человеку.
3
ОК.14. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и
спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и
профессиональных целей.
Профессиональные компетенции:
Код
ПК 2.1.
Наименование результата обучения
Представлять информацию в понятном для пациента виде,
объяснять ему суть вмешательств
ПК 2.2.
Осуществлять
лечебно-диагностические
вмешательства,
взаимодействуя с участниками лечебного процесса
ПК 2.3.
Сотрудничать
со
взаимодействующими
организациями
и
соответствии
с
службами
ПК 2.4.
Применять
медикаментозные
средства
в
правилами их использования
ПК 2.5.
Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и
изделий
медицинского
назначения
в
ходе
лечебно-
диагностического процесса
ПК 2.6.
Вести утвержденную медицинскую документацию
ПК 2.7.
Осуществлять реабилитационные мероприятия
ПК 2.8.
Оказывать паллиативную помощь
Междисциплинарные связи:
1. Дисциплина «Анатомия и физиология человека»
раздел:
«Кроветворение»
тема:
«Форменные элементы крови»
понятия:
«Функции различных видов форменных элементов».
2. Дисциплина «Здоровье детей»
раздел:
«Анатомо-физиологические особенности органов и систем
в различные периоды детского возраста»
тема:
понятия:
3. Дисциплина
«АФО кроветворения и крови у детей»
Особенности функции кроветворения.
«Фармакология»
4
раздел:
«Фармакологические препараты»
тема:
«Антибиотики» «Цитостатики», «Глюкокортикостероиды»,
«Железосодержащие препараты»
понятие:
Пути введения, дозы, побочные эффекты препаратов
различных групп.
Внутридисциплинарные связи:
раздел 2:
«Сестринская помощь при нарушениях здоровья в терапии»
тема: «Сестринская помощь при заболеваниях крови и
кроветворных
органов».
Понятия: виды анемий. Сестринская помощь при железодефицитной
анемии. Виды геморрагических диатезов. Механизмы развития. Сестринская
помощь
при геморрагическом васкулите, тромбоцитопенической пурпуре,
гемофилии. Сестринская помощь при лейкозе.
Учебное оборудование (оснащение) занятия:
1. Мультимедийный
проектор, слайды (демонстрирующие различные
виды болезней крови, их клинические симптомы и синдромы
по ходу
изложения лекции).
2. Таблицы
«Виды анемий», «Лейкоз»,
«Виды геморрагических
диатезов».
Методическое обеспечение занятия:
1. Текст лекции (cм. ниже)
Опережающие задания студентам:
1. Какую роль играют эритроциты, лейкоциты, тромбоциты?
примерный ответ:
кислорода, лейкоциты
эритроциты являются переносчиками
осуществляют защиту организма от инфекции,
тромбоциты играют основную роль в процессах свертывания крови.
2. Какие виды анемии встречаются чаще всего?
примерный ответ: железодефицитная.
3. Какие виды геморрагических диатезов Вы знаете?
примерный
ответ:
геморрагический
васкулит,
тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия.
5
4.
Какой режим необходимо создать детям с гематологическими
заболеваниями?
примерный ответ: охранительный.
ХРОНОКАРТА
ЗАНЯТИЯ
1. Организационный момент
до 2 мин
Мобилизация аудитории
2. Вступительная часть занятия

мотивация темы, цель занятия,

формируемые компетенции,

план лекции,

литература,

активизирующие задания
3. Основная часть занятия
до 5 мин
до 80 мин
 изложение лекции с указанием приёмов
активизации студентов,
 формы и методы контроля учебной деятельности студентов
4. Заключительная часть занятия

до 3 мин.
обобщение, выводы по теме,
– домашнее задание.
6
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ
I. Организационный момент. Мобилизация аудитории
Принять рапорт дежурного, отметить
до 2 мин.
отсутствующих и выяснить
причины отсутствия студентов на лекции; проверить готовность студентов и
аудитории к занятию, обратив внимание на внешний вид студентов, наличие
спецодежды (халаты, колпачки) и сменной обуви, организацию рабочих мест и
состояние доски.
II. Вступительная часть занятия
до 5 мин.
1. Мотивация темы, цели занятия (дидактическая, воспитательная,
развивающая) и формируемые компетенции - см. выше
2. План лекции:
а) «Анатомо-физиологические особенности системы крови и кроветворения в
различные периоды детского возраста;
б) виды анемий. Сестринская помощь при железодефицитной анемии;
в) лейкоз. Сестринская помощь при лейкозе;
г) виды геморрагических диатезов. Механизмы развития. Сестринская помощь
при геморрагическом васкулите;
д) сестринская помощь при тромбоцитопенической пурпуре;
е) сестринская помощь гемофилии.
Самостоятельная работа при изучении темы 3.4. «Изучение сестринского
ухода
при
анемии,
лейкозах,
геморрагическом
васкулите,
тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии»:
- работа с учебным
заболеваниях крови и
материалом по
темам «Сестринская
помощь при
кроветворных органов у детей»
3. Литература.
Основная учебная литература:
7
Тульчинская. В.Д., Соколова Н.Г. «Сестринское дело в педиатрии», Ростов-наДону: Феникс, 2010.
Дополнительная литература:
Волков С.Р., Волкова М.М. Здоровый человек и его окружение: Учебник, М.
Авторская академия, 2012 г.
Ежова Н.В, Королева А. Э. Педиатрия, Минск. «Высшая школа» 2008 г.
Севостьянова Н.Г. «Сестринское дело в педиатрии» Учебник – М.: ФГОУ
«ВУНМЦ Росзрава», 2008 г.
4. Актуализация задания. На этой лекции мы изучаем сестринскую
помощь при заболеваниях крови и кроветворных органов у детей.
а) В чем заключается актуальность темы?
Ответ:
Часто встречаемые заболевания среди детей
различных возрастных групп.
б) Что такое лейкоцитоз?
Ответ: повышенное количество лейкоцитов.
в) Ускоренное СОЭ свидетельствует о наличии в организме?
Ответ: Воспалительного процесса
III. Основная часть занятия
до 75 мин.
Лекция излагается в соответствии с вопросами плана, с использованием
показа слайдов по ходу излагаемого материала (приложение № 1в электронной
версии).
Сестринская помощь при заболеваниях крови.
Анатомо-физиологические особенности кроветворения у детей.
В эмбриональный период кроветворными органами являются: печень,
селезенка, костный мозг и лимфатическая ткань. К 5-6 месяцу внутриутробного
развития значение печени и селезенки, как органов кроветворения, угасает.
После
рождения
ребенка
кроветворение сосредоточено, в основном, в
костном мозге, также в периферической лимфоидной ткани и селезенке. В
последующие годы основным органом кроветворения становится костный мозг.
У детей раннего возраста кроветворение происходит во всех костях. К 12
8
годам только в плоских костях, ребрах, телах позвонков и эпифизах трубчатых
костей сохраняется красный костный мозг с функцией кроветворения.
Родоначальным элементом всей кроветворной ткани является стволовая
клетка.
Стволовые
клетки
являются
полипотентными
клетками
–
предшественниками и могут не только воспроизводить себя, то есть
поддерживать популяцию, но и дифференцироваться в более зрелые клетки
Дифференцировка происходит в строме кроветворных органов.
Гемопоэз идет в двух направлениях: лимфатические клетки (клетка –
предшественница превращается в Т и В лимфоциты) и плазматические клетки.
Миелоидные клетки (из клетки
образуются гранулоциты,
– предшественницы миелоцитопоэза
эритроциты, мегакариоциты – предшественники
тромбоцитов). Последующая дифференцировка приводит к возникновению
класса зрелых клеток. К ним относятся: ретикулоциты,
эритроциты,
нейтрофилы(палочкоядерные,сегментоядерные),эозинофилы.базофилы,моноци
ты,тромбоциты,плазмоциты.лимфоциты.
Клеточный
состав
крови
на
протяжении детства претерпевает существенные изменения, касающееся её
количественного и качественного состава.
Кровь новорожденного отличается большим количеством гемоглобина,
эритроцитов. Отмечается лейкоцитоз; 1-ый перекрест лейкоцитарной формулы
происходит в 4-6 дней, 2-ой 4-6 лет. В перекресте участвуют нейтрофилы
(функция фагоцитоза) и лимфоциты (образование антител). Поэтому для
оценки ОАК необходимо знать возраст ребенка.
Кровь
ребенка
1-ого
года
жизни
имеет
сниженное
количество
эритроцитов и гемоглобина, а для детей старше 1 года характерно нарастание
этих показателей.
Сестринская помощь при анемиях.
Выделяют несколько видов анемий:
Дефицитных:
-Fe дефицитная (железодефицитная); В12-дефицитная
(витамино-дефицитная), белководефицитная.
Постгеморрагическая.
Апластическая.
9
Гемолитическая анемия.
над
процессами
Когда преобладание гемолиза преобладает
кроветворения.
Она
может
быть
наследственной
и
приобретенной.
Наиболее часто среди населения встречается железодефицитная анемия, по
данным ВОЗ, она встречается у 60% детского населения Земли.
Fe дефицитная анемия
Факторы риска: недостаточное поступление с пищей
Fe,витаминов и
белка (раннее искусственное или однообразное молочное, вегетарианское
вскармливание);
Фоновые заболевания (рахит, гипотрофия), недоношенность;
Патологические
состояния
кишечника
(диарея,
дисбактериоз,
ферментативная недостаточность, язвенный колит и т.д.).
Патогенез.
Дефицит железа приводит к обеднению депо в организме (печень,
мышцы, костный мозг), потребность организма остается неудовлетворенной и
гемоглобинизация молодых клеток эритроцитов происходит недостаточно.
По тяжести состояния выделяют 3 степени: легкая, средне-тяжелая и
тяжелая. По количеству эритроцитов в крови при легкой
степени анемии
количество их снижается до 3.0- 3.5 *10*\л., Нв до 90 -110г/л. При
средней
степени тяжести анемии эритроциты снижаются до 2,5* 10 *\л, Hв до 70 г/л;
тяжелая форма – эритроциты снижаются ниже 2,5*10*\л, Hв ниже 70 г/л.
Чаще болеют дети раннего возраста.
Проблемы пациента:
активности,
бледность
вялость, ухудшение аппетита,
кожи,
раздражительность,
снижение
головная
боль,
головокружения, эмоциональная неустойчивость. У 2-3% детей старшего
возраста,
возникает стремление, есть кирпич, глину, землю. Родители
жалуются на сниженный, избирательный, извращенный аппетит.
При
сестринском обследовании можно увидеть
(слоистость, истончение), волос (тусклость, аллопеция),
изменения ногтей
слизистых оболочек
(заеды), языка (лакированный – исчезают сосочки). Со стороны сердца
компенсаторные изменения в виде тахикардии и систолического шума.
10
Вариант течения – хлороз у девочек препубертатного и пубертатного
периода. Отмечаются
обмороки, головокружение, слабость, утомляемость,
бледность кожи (алебастровая), олиго и аменорея.
Сестринская помощь.
Диета богатая продуктами, содержащие железо: мясо кролика, цыпленка,
говядины,
рыба.
Железо
происхождения: гречке,
содержится
цветной капусте,
в
продуктах
растительного
яблоках и других продуктах.
Например, в продуктах детского питания - «Малютка для больших».
В режиме предусмотрено использование свежего воздуха, прогулки,
массаж, закаливающие процедуры.
Препараты железа вводятся в зависимости от тяжести состояния
энтерально или парентерально. Предпочитают детские формы в виде капель,
сиропа,
порошка в саше, которые можно смешивать с фруктовыми или
овощными соками,
запивать водой. Специальные
жевательные таблетки
ребенок может разжевать или проглотить целиком. Побочные эффекты у
современных препаратов встречаются
гораздо реже. Наиболее часто
отмечаются симптомы раздражения ЖКТ такие, как ощущение переполнения,
давления в эпигастральной
Возможно
темное
области, тошнота, диарея или
окрашивание
стула,
обусловленное
реже запор.
выделением
не
всосавшегося железа. Чаще назначают такие препараты, как мальтофер,
ферамид, фероцирон, ферроплекс, феррокаль. Феррум лек вводится в/м.
Обязательно при лечении анемии используются витамины: витамины группы В
(В1, В2, В6, В12), РР, фолиевая и аскорбиновая кислоты. Ферментотерапия.
Лейкоз
Злокачественное образование кроветворной и лимфоидной системы с
первичной локализацией патологического процесса в костном мозге и
последующем метастазировании в другие органы.
Факторы риска
- Экзогенные факторы внешней среды (ионизирующая радиация, хим.
вещества, бензол,инсектициды)
11
- Эндогенные
соединений,
факторы (обменные
половых
гормонов,
- нарушение обмена азотистых
желчных
кислот,
продуктов
обмена
триптофана) и их лейкозогенный эффект.
- Наследственные факторы (родственники со злокачественными опухолями;
развитие лейкоза у близнецов (монозигота).
- Хромосомные аберрации - спутники 21 хромосомы, трисомия (21-22) (8-12)
(13-14) паре хромосом.
В настоящее время общепризнанной теорией является моноклоновая
теория. Лейкозные клетки представляют собой клон – потомство одной
мутировавшей клетки, прекратившей свою дифференцировку на одном из
ранних уровней созревания. У здоровых людей включается иммунная система,
которая реагирует на эти клетки, как на чужеродные и элиминирует их. При
остром
лейкозе
происходит
нарушение
информации
деления
и
дифференциации клеток и выход из под контроля регулирующих факторов.
Характерным признаком острого лейкоза является увеличение количества
бластных клеток в костном мозге. Поражение костного мозга вызывает
угнетение кроветворения за счет вытеснения нормальных клеток. Опухолевые
клетки распространяются по системе кроветворения, они способны выходить за
пределы сосудов во все органы и ткани с развитием там лейкемических
инфильтратов (метастазов). Наиболее часто патологическое кроветворение
возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезенке,
лимфатических узлах, печени.
Течение лейкоза бывает острым и хроническим.
По морфологии различают - миелолейкоз, лимфолейкоз, миелобластный,
лимфобластный, промиелоцитарный, т.е. в зависимости от того, каким типом
бластов
представлены
встречается
лейкемические
лимфоидный
(составляет
инфильтраты.
75%),
Наиболее
часто
миелобластный
(15-
17%),недифференцированный ( 5-9%) и миелоидный ( 1-3%) лейкозы.
Острый лейкоз
12
Начинается постепенно и когда ставится диагноз лейкоз, то уже отмечается
период полного развития болезни. Это не начало болезни, а « острый конец»
по словам И.А. Кассирского.
Проблемы пациента в начальном периоде:
в
течение нескольких недель, а иногда и месяцев отмечаются следующие
жалобы: вялость, бледность, снижение аппетита, боли в ногах, животе,
диспепсические явления, необъяснимый субфебрилитет.
Очень часто начало лейкоза маскируется такими острыми заболеваниями как
ангина, грипп, анемия, сепсис, тромбо и вазопатиями.
В начальном периоде в ОАК отмечается анемия, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.
Клиническая картина в периоде полного разгара определяется
синдромами:
Пролиферативный
– характеризуется увеличением печени, селезенки,
лимфоузлов.
Язвенно – некротический: поражение кожи и слизистых оболочек, наличием
кровоизлияний, присоединением вирусно – бактериальной инфекции.
Геморрагический – кровоизлияния и кровотечения.
Костно-суставной. О поражении костной системы свидетельствуют летучие
боли в суставах, боли усиливаются при поколачивании по кости.
В ОАК: проявления анемии, появление в периферической крови незрелых
клеток миелоидного и лимфоидного ряда - бластов, тромбоцитопения.
Уменьшение или увеличение общего количества лейкоцитов, ускорение СОЭ.
Характерным гематологическим признаком острого лейкоза является обрыв
кроветворения на раннем этапе - «лейкемическое зияние» - между юными
клетками и зрелыми клетками лейкоцитов отсутствуют переходные формы.
Терминальный
пролиферативным,
период
характеризуется
геморрагическим
интоксикацией,
синдромами
анемией,
и
присоединением
вторичной инфекции. Больные погибают от нарастающей
кровоточивости,
интоксикации и наслоения вторичной инфекции.
Период ремиссии.
13
Различают полные и неполные ремиссии. Полная
клинико-лабораторная
ремиссия – это период, когда исчезают все клинические проявления (жалоб
нет, при осмотре со стороны внутренних органов всё в пределах возрастной
нормы), а в
миелограмме менее 10% бластных клеток и менее 20%
лимфоцитов. При неполной клинико-лабораторной
нормализация клинических проявлений
крови,
ремиссии отмечается
и показателей и периферической
но нет нормализации миелограммы. Длительность ремиссии от
нескольких месяцев до нескольких лет.
Задачей
лечения является получение полной
длительной, первой
клинико-гематологической,
ремиссии. Каждую следующую ремиссию получить
труднее и она короче предыдущей.
Для диагностики проводят ОАК,
исследование
пунктата
цитохимическое цитоморфологическое
костного мозга,
ликвора, для этого
проводят
пункцию костного мозга и спинномозговую.
Сестринский уход
Диета должна быть высококалорийной с увеличением в 1,5 раза количества
белка по сравнению с возрастной нормой, богатой минеральными веществами и
витаминами (стол № 10). При назначении глюкокортикоидов рацион
обогащается солями калия и кальция. Больным с цитопеническом синдромом
рекомендуется стерильная пища. Для нормализации кишечной флоры
применяют кисломолочные продукты и эубиотики.
Особое значение в уходе за больными, получающими
цитостатики, имеет
создание асептических условий и лечебно-охранительного режима. Больного
помещают в бокс с экранированными бактерицидными лампами для
стерилизации
воздуха.
Влажная
уборка
помещения
с
последующим
проветриванием осуществляется 3 раза в сутки. Не реже одного раза в неделю
проводят генеральную уборку с применением дезрастворов. Перед входом в
бокс
медперсонал
обязан
протереть
обувь
о
коврик,
смоченный
дезинфектантом, надеть бахилы, маску, дополнительный халат.
Для предупреждения развития инфекционных осложнений важно удалить
микрофлору с поверхности кожи. Если позволяет состояние, ребенку
14
ежедневно проводят гигиеническую ванну. Уход за кожей должен быть
щадящим: запрещаются горячие ванны и душ, вместо жестких мочалок
используют мягкие губки или фланелевые варежки. Смена нательного и
постельного белья проводится ежедневно.
В случае гнойно-воспалительных заболеваний кожи выдается стерильное белье.
Лекарственные средства назначаются внутривенно или внутрь. Подкожные и
внутримышечные инъекции способствуют образованию гнойных очагов.
Важное значение имеет уход за полостью рта. При набухших, разрыхленных и
кровоточащих деснах не рекомендуется чистить зубы щеткой. Эту процедуру
заменяют полосканием или орошением слизистой полости рта 1-2% раствором
натрия бикарбоната, фурацилина, отварами шалфея, ромашки. Можно
смазывать
слизистую
оболочку
1-2%
водным
раствором
анилиновых
красителей, натрия бората в глицерине. Полость рта обрабатывают,
утром
натощак, и после каждого приема пиши.
Сестринская помощь. Лечение
Больные лейкозом подлежат госпитализации в гематологическое отделение.
Основные задачей терапии - максимальное уничтожение лейкозных клеток,
достижение ремиссии
и её продление. Протокол лечения состоит из
следующих этапов: индукция ремиссии, консолидации (закрепление) и лечения
в период рецидива.
Ведущими методами в лечении являются химиотерапия, а также введение
стволовых клеток и пересадка костного мозга.
Для
химиотерапии
используют
комбинацию
препаратов
6-ти
фармакологических групп:
1) антиметаболиты – метотрексат, меркаптопурин, тиогуанин, циторабин
(цитозар, алексан, цитозинарабинозид);
2) противоопухолевые антибиотики - блеомицин, дактиномицин, рубомицин,
даунорубомицин, доксорубицин;
3) алкалоиды растений - этопозид (вепезид), винбластин, винкристин;
4) ферментные препараты- L-аспарагиназа;
5) алкализирующие соединения – циклофосфан, миелосан;
15
6) гормоны – преднизолон, дексаметазон и др.
Комбинация этих препаратов максимально уничтожают активные лейкозные
клетки на разных стадиях деления. Они не действуют на неактивные
«дремлющие» субпопуляции, которые могут давать рецидивы. Поэтому
активное лечение проводится не только в период развернутых клинических
проявлений (индукционная терапия), но и во время проведения закрепляющей
терапии (консолидация), а так же в стадии ремиссии (поддерживающая
терапия). Одновременно проводится профилактика и лечение нейролейкоза и
осложнений цитопенического синдрома.
Для каждого варианта острого лейкоза существуют разные программы лечения.
При остром лимфобластном лейкозе используют комбинацию винкристина,
преднизолона и L-аспарагиназы. В качестве закрепляющей и поддерживающей
терапии эффективны 6-меркаптопурин и метотрексат. Для профилактики и
лечения
нейролейкоза люмбально
вводят метотрексат и
преднизолон,
используют лучевую терапию. Радикальным методом лечения является
пересадка костного мозга.
Лечение цитостатиками сопровождается усилением интоксикации из-за
массивного распада опухоли. Поэтому химиотерапию проводят на фоне
инфузионной терапии, контроля диуреза, pH мочи, электролитов и мочевой
кислоты. Для коррекции нарушенного обмена мочевой кислоты применяют
аллотуринол.
При выраженной анемии, тромбоцитопении, геморрагическом синдроме,
лейкопении показано переливание эритроцитарной и тромбо-лейкоцитарной
массы. Повышение температуры тела является симптомом присоединения
вторичной инфекции и требует назначения атибактериальных препаратов
широкого
спектра
действия
(цефалоспоринов,
аминогликозидов,
полусинтетических пенициллинов) и противогрибковых средств.
Особенности работы медицинской сестры с больным лейкозом
1) строго соблюдать санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим
отделения.
16
2) выполнять требования, необходимые при работе с цитостатическими
препаратами. Учитывая их высокую токсичность, рекомендуется работать в
специальном халате с длинными
рукавами, шапочке, маске, перчатках.
Разводят цитостатики в вытяжном шкафу при разведении и работе с ними
избегают распыления препарата в воздухе и попадания его на поверхности.
Остатки ампул и препаратов, использованные тампоны и шарики запаивают в
полиэтиленовый мешок и выбрасывают в контейнер «ДЛЯ ЯДОВ»
с
последующим сжиганием. При сборе мочи, кала, рвотных масс от больных,
получающих цитостатики, необходимо работать в перчатках и фартуке. В
случае загрязнения цитостатиками кожи ее обмывают большим количеством
воды. Глаза промывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида,
рекомендуется консультация окулиста.
3) знать клиническую картину заболевания, уметь оказывать помощь в случае
появления
специфических
осложнений
после
приема
цитостатических
препаратов:
винкристин вызывает поражение нервной системы в виде невритов, параличей
и аллопению,
рубомицин - поражение сердца,
циклофосфан - геморрагический цистит, гепатит,
L-аспаригиназа - аллергические реакции вплоть до анафилактического шока,
поражение печени, поджелудочной железы.
4)
вести
интенсивное
наблюдение
за
больными,
получающими
полихимиотерапию, облучение. Изменения их состояния отмечать в листках
наблюдения.
5) знать и выполнять правила переливания крови и ее препаратов, обеспечит
уход за центральным венозным катетером, готовить оснащение и оказывать
помощь врачу в проведение костно- и спинномозговой пункции, трепанации
черепа и других манипуляциях.
6) проводить с родителями и детьми санитарно-просветительную работу по
профилактике травматизма
17
7) учитывая психологическую и физическую травматичность схем лечения,
готовить ребенка и родителей к процедурам, в виде терапевтической игры,
вести наблюдение за детьми после выполненной манипуляции.
Cестринский процесс при геморрагических синдромах.
В эту группу входят несколько болезней с разным механизмом развития, но
проявляющиеся
примерно
одинаковыми
клиническими
симптомами:
кровотечениями и кровоизлияниями.
С нарушением сосудистого механизма гемостаза связаны вазопатии. Типичный
и самый распространенный представитель этой группы
-
геморрагический
васкулит.
Нарушение тромбоцитарного механизма гемостаза проявляется в виде
тромбоцитопенического синдрома и тромбоцитопатии (тромбоцитопеническая
пурпура).
Заболевания,
вызванные
нарушением
свертывания
крови
называются
коагулопатии (гемофилия).
Геморрагический васкулит.
Инфекционно – аллергическое заболевание, в основе которого лежит
поражение капилляров и мелких кровеносных сосудов с поражением кожи,
суставов,
желудочно – кишечного тракта, почек, сопровождающиеся
кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках.
Этиология: имеют значение частые
пищевая
и
лекарственная
вирусно
аллергия,
– бактериальные инфекции,
предшествующие
накануне
профилактические прививки, охлаждение.
Проблемы пациента (клиника заболевания)
Мальчики и девочки болеют примерно одинаково часто. Дети от 5 – 14 лет
составляют примерно 75% больных. Заболевание, как правило, начинается
через 1 - 4 недели после перенесенного ОВРИ, ангины, гриппа, прививок,
охлаждения.
Длительность болезни от 2-3 недель до несколько лет. В
клинической картине отмечается несколько синдромов. Чаще всего отмечается
кожный синдром: появление на нижних конечностях, реже верхних,
симметричной,
геморрагической
сыпи
макуло-папулезного
характера,
18
полиморфной,
от
нескольких
миллиметров
до
3-5
см
в
диаметре,
расположенной на внутренней поверхности, вокруг суставов. Сопровождается
зудом. Симметричность сыпи проявляется в её расположении по типу «носок,
гольф, чулок, колготок, перчаток – коротких и длинных». Отмечается
определенная последовательность высыпаний: снизу – вверх.
Абдоминальный синдром проявляется сильными болями в животе, рвотой,
жидким стулом
с кровью. Болевой симптом объясняется
поражением
терминального сосудистого русла различных отделов ЖКТ, спазмом и
усиленной перистальтикой воспаленных отделов кишечника.
проявляется в виде болей, чаще в нескольких крупных суставах
наблюдается
Полиартрит,
(артралгий)
у 50% больных. Изменения в суставах характеризуются
летучестью и кратковременностью поражения ( 2-3 дня). Поражение почек встречается на 2- 3 недели болезни и свидетельствует о тяжелом процессе,
приводящем к быстрому развитию ХПН, без экстраренальных проявлений. В
результате проведения сестринского процесса медицинская сестра может
выявить при
опросе
родителей следующие проблемы: часто болеющей,
аллергически настроенный ребенок в анамнезе и отметит при осмотре наличие
интенсивных болей в животе, симметричной геморрагической сыпи, летучих
болей в суставах, особенно крупных.
Лабораторная диагностика.
Медсестра должна подготовить больного к сдаче ОАК (может быть лейкоцитоз,
увеличенное СОЭ).
Коагулограммы (гиперкоагуляция, депрессия фибринолиза, гиперагрегация
тромбоцитов).
Для диагностики поражения почек больной сдаёт ОАМ, мочу по Зимницкому
и Нечипоренко.
Сестринский уход и лечение.
Лечение проводится в стационаре: постельный режим на острый период (пока
не пройдут или уменьшатся все клинические проявления болезни)
Диета щадящая, гипоаллергическая, при болях в животе диета 1 – а или голод и
парентеральное питание.
19
В лечении, по назначению врача, медсестра будет вводить антикоагулянт
прямого действия- гепарин от 200 –до 600 ЕД на кг массы тела, 2\3 дозы
вводится в\в, остальное количество подкожно.
Для
предупреждения
нефрита
с
первой
недели
болезни
переливают
свежезамороженную карантинизированную плазму (источник антитромбина
III), вводят по назначению врача глюкокортикостероиды (преднизолон),
иммунодеприссанты: индометацин, циклофосфамид. Дезагреганты - курантил,
трентал, больные могут получать длительно
антигистаминные препараты I
поколения (супрастин, тавегил).
Тромбоцитопеническая пурпура
заболевание, которое характеризуется кровоизлияниями под кожу, повышенной
кровоточивостью, возникающих в результате тромбоцитопении – снижения
количества и качественной неполноценности
тромбоцитарного механизма
гемостаза.
Причины тромбоцитопенической пурпуры
Обычно причиной тромбоцитопенической пурпуры служит вирусная инфекция
– в 80% случаев это грипп, ветряная оспа, корь, краснуха, прием некоторых
антибиотиков, жаропонижающих препаратов, противосудорожных. Случается,
что болезнь спровоцировала иммунопатологическая
после
реакция на прививку
вакцинации или повышенная солнечная инсоляция, перенесенные
стрессы,
физические
травмы.
Врожденная
форма
болезни
вызвана
наследственной предрасположенностью по аутосомно – доминантному типу в
виде качественной неполноценности тромбоцитов. Вторичная (приобретенная)
форма может отмечаться при многих заболеваниях: лейкозе и других раковых
заболеваниях крови, системной красной волчанке, ДВС - синдроме.
Симптомы тромбоцитопенической пурпуры – проблемы пациента:

Кровоизлияния в кожу от экхимозов до петехий.

Бледность кожи.

Кровотечения из носа, кишечные, желудочные кровотечения, у девочек
– маточные кровотечения.

Кровоточивость десен.
20

Кровоизлияния в слизистые оболочки. Самое опасное кровоизлияние в
головной мозг и склеры глаз.

Симптомы интоксикации умеренно выраженные.

Низкое давление.

Повышение температуры до субфебрильных цифр.

Лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов.

В 15-20% случаев – увеличение печени и селезенки.

Положительные эндотелиальные пробы: жгута, щипка, молоточка.
Сестринский уход. Лечение тромбоцитопенической пурпуры.
Прежде всего, нужно обеспечить ребенку постельный режим. Обычно лечение
тромбоцитопенической пурпуры проводят в гематологическом отделении
больницы. При кровотечении десен и слизистой рта пища для ребенка должна
быть охлажденной, протертой, гипоаллергенной.
Применяют гемостатические средства ( эпсилон аминокапроновая кислота.
фибриновые пленки, перекись водорода местно)
Для лечения назначаются глюкокортикоиды и иммунодепрессанты.
Иммуноглобулины – применяются в сочетании с основными препаратами
(обычно с глюкокортикоидами). Чаще всего назначается внутривенное
введение Ig 0,4 мг/кг в сутки, курс – 4 - 5 дней. Если эти препараты не
улучшают ситуацию, то применяют цитостатики.
При слабом эффекте глюкокортикоидов и иммуноглобулинов рассматривается
целесообразность
проведения
спленэктомии
–
операции
по
удалению
селезенки. Как правило, такую операцию проводят детям от 5 лет, помогает она
в 70% случаев.
Смертность от тромбоцитопенической пурпуры составляет 1-2% случаев.
Основная причина – кровоизлияние в головной мозг. За последние годы в связи
с развитием медицины врачам удалось существенно сократить количество
летальных исходов заболевания.
Сестринский процесс при подготовке к обследованию. Диагностика.
Диагностика заболевания основана на фиксации характерных симптомов –
носовых, желудочных, кишечных, маточных кровотечений, бледности кожи,
21
высокой температуре. Проводятся эндотелиальные пробы – их положительный
результат свидетельствует о пурпуре. Проведение лабораторных тестов
(измерение времени кровотечения, определение степени ретракции сгустка
крови, коагулограмма, пункция костного мозга, иммунологические и
биохимические анализы крови) – наиболее надежный способ диагностики
тромбоцитопенической пурпуры.
Для дифференциальной диагностики тромбоцитопенической пурпуры от
лейкоза, красной волчанки, тромбоцитопатии проводят иммунологические
исследования, пункцию красного костного мозга, структурный анализ крови.
Гемофилия – это врожденное заболевание, относящиеся к наследственным
коагулопатиям, передающиеся по рецессивному. сцепленному с Х хромосомой
типу, характеризующимися трудно останавливаемыми кровотечениями. У
больных гемофилией с рождения отсутствуют (или присутствуют в крайне
малых количествах) специальные белки, отвечающие за свертывание крови –
факторы свертывания: VIII- IX или XI плазменный фактор свертывания.
Этиология гемофилии
Гемофилия А и гемофилия В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом
(Х-хромосомой)
кондукторами.
заболевания;
Генетические
болеют
мужчины,
дефекты
женщины
характеризуются
являются
нарушением
нормального синтеза факторов VIII и IX. Дефицит фактора XI (гемофилия С) —
аутосомное рецессивно наследуемое заболевание; болеют как мужчины, так и
женщины.
Патогенез гемофилии
Врожденное отсутствие при гемофилии одного из факторов (VIII, IX или XI)
приводит к нарушению процесса свертывания крови в 1-й фазе—фазе
тромбопластинообразования. В результате замедляется процесс свертывания,
проявляющийся кровоизлияниями и кровотечениями.
Клиническая
картина
гемофилии.
Проблемы
пациента.
Клиника различных видов гемофилии идентична. У большинства больных
первые признаки заболевания проявляются в раннем возрасте (как правило, к
концу первого года жизни) в виде кровотечений, возникающих вследствие
22
травм, подчас весьма незначительных (после удаления или прорезывания зубов,
незначительных
ушибов).
отмечались значительная
В периоде новорожденности
у этих
детей
кефалогематома, кровоточивость при отпадении
пупка, гематомы после в/м инъекций.
Кровоизлияния в кожу, подкожную основу и мышцы обычно носят характер
более или менее выраженных кровоподтеков или гематом. Особое место среди
них занимают забрюшинные гематомы, которые возникают исподволь, с
появлением боли в поясничной и подвздошной областях, симулируя иногда
острые хирургические заболевания брюшной полости.
Наиболее характерны кровоизлияния в суставы — гемартрозы (чаще в
коленные
и
локтевые).
При
повторных
кровоизлияниях
возникают
деформирующие остеоартрозы.
При гемофилии наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек (желудка и
кишок, из десен, реже из почек и носовые кровотечения), вследствие чего
нередко развивается постгеморрагическая анемия.
Первое место по частоте занимают гемартрозы, второе — кровотечения из
желудка и кишок и третье — кровотечения после удаления зубов.
Сестринский уход Лечение гемофилии
В период кровотечений проводят активную гемостатическую терапию. При
гемофилии повторно переливают синтетический генно – инженерный фактор
свертывания. Препараты из крови и плазмы в настоящее время не применяются.
Прогноз даже при сравнительно легких формах гемофилии серьезный.
Больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением, им проводят
профилактические курсы лечения
По ходу изложения лекции студентам предлагаются.
Вопросы для актуализации знаний:
 Время свертывания при гемофилии (удлиняется).
 Лечение связано с переливанием синтетических препаратов свертывания
с целью…….. (заместительной).
 Перечислите
эпителиальные пробы, которые Вы знаете (жгута, щика,
молоточковая).
23
 Диета для больных детей с тромбоцитопенической пурпурой не должна
содержать (каких) ...............продуктов? (высокоаллергенных, жирных,
копченных, жареных).
 Почему
цитостатики
нужно
разводить
в
вытяжном
шкафу?...
(токсические препараты).

Назовите
причины,
от которых
чаще всего погибают больные
лейкозом?.... ( присоединение вторичной инфекции, кровотечения).

Перечислите основные жалобы при железодефицитной анемии? (вялость,
снижение аппетита, ломкость, выпадение волос, бледность).

Какие продукты нужно исключить из рациона питания при сдаче анализа
на скрытую кровь?... (продукты, содержащие железо).
 Тромбоцитопения
–
это
....................
(пониженное
количество
тромбоцитов).
 Эозинофилия
–
это
............................(повышение
количества
эозинофилов).
В процессе
изложения лекции преподаватель предлагает студентам
вопросы, которые основываются на знаниях, полученных при изучении других
предметов, например
анатомии с физиологией человека, фармакологии,
терапии, основ сестринского дела.
Излагая
материал лекции, преподаватель стремится одновременно
закрепить отдельные наиболее существенные моменты лекции, чему помогает
использование слайдов.
Преподаватель акцентирует внимание студентов на формируемые общие
компетенции, на то, что данная
тема лекции
имеет
профессиональную
направленность при работе выпускников в лечебно профилактических
учреждениях здравоохранения.
IV. Заключительная часть занятия
до 3 мин.
Студенты изучили новую тему «Сестринская помощь при заболеваниях
крови и
кроветворных органов у детей» Узнали, какие есть заболевания
крови и кроветворных органов. Познакомились с причинами, проблемами
пациентов, вспомнили этапы сестринского процесса при уходе и лечении
24
гематологических больных. Вспомнили методы обследования, подготовку к
исследованиям,
которые проходили при изучении других предметов, таких
как терапия, хирургия, основы сестринского дела. Преподаватель,
окончании
лекции,
задаёт
вопрос:
«Какие
вопросы
лекции
по
вызвали
затруднения?» Этому придаётся большое значение, так как тема лекции входит
в практическое занятие, а затем включена в семинар.
Вопросы для самоконтроля
1. Причины и проблемы пациента при железодефицитной анемии.
2. Сестринский уход и лечение при железодефицитной анемии
3. Причины и проблемы пациента при остром лейкозе.
4. Сестринский уход и лечение при остром лейкозе.
5. Причины и проблемы пациента при геморрагическом васкулите.
6. Сестринский уход и лечение при геморрагическом васкулите.
7. Причины и проблемы пациента при тромбоцитопенической пурпуре.
8. Сестринский уход и лечение при тромбоцитопенической пурпуре
9. Причины и проблемы пациента при гемофилии.
10. Сестринский уход и лечение при гемофилии.
Общий вывод
В настоящее время встречаются достаточно часто заболевания крови и
кроветворного аппарата, этому способствует неблагоприятная экологическая
обстановка. Множественные химические добавки в пище, загрязненная вода,
вредные привычки,
отсутствие,
как такого, здорового образа жизни у
населения. Но пропагандировать здоровый образ жизни, проводить санитарнопросветительную работу, осуществлять совместно с врачами в ЛПУ
диагностические и лечебные манипуляции вполне по силам выпускникам
Калужского базового медицинского колледжа по специальности «Сестринское
дело».
Домашнее задание.
Учебная литература:
1 Тульчинская. В.Д., Соколова Н.Г. «Сестринское дело в педиатрии»,
Ростов-на-Дону: Феникс, 2010г., с. 68-87.
25
2. Конспект лекции.
Самостоятельная работа (законспектировать)
1. Работа с учебным материалом по темам «Осуществление венозного
доступа обеспечение и поддержание».
2. Подготовка больных к пункциям – спинномозговой и костного мозга.
Литература
Основная учебная литература:
1. Тульчинская. В.Д., Соколова Н.Г. «Сестринское дело в педиатрии», Ростовна-Дону: Феникс, 2010 г.
Дополнительная литература:
1. Волков С.Р., Волкова М.М. Здоровый человек и его окружение: Учебник, М.
Авторская академия, 2012 г.
2. Ежова Н.В, Королева А. Э. Педиатрия, Минск. «Высшая школа» 2008 г.
Севостьянова Н.Г. «Сестринское дело в педиатрии» Учебник –М.: ФГОУ
«ВУНМЦ Росзрава», 2008 г.
Учебные и справочные издания:
1. Пастухова, И.П., Преподавателю
заведения
о
создании
методической
среднего специального
разработки.
учебного
Учебно-методическое
пособие, М. 2005 г.
Дополнительные источники:
1. Сёмушкина Л.Г., Ярошенко Н.Г. Содержание и технологии обучения
в
средних специальных учебных заведениях (текст). Учебное пособие, М.
«Мастерство», 2001 г.
26
27
 )
.
28
-
29