Министерство здравоохранения РСФСР Кубанский медицинский институт имени Красной Армии На правах рукописи
advertisement
Министерство здравоохранения РСФСР Кубанский медицинский институт имени Красной Армии На правах рукописи УДК 616.14-007.64-073.7-089 СОЛОВЬЕВ Анатолий Кузьмич РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ (14.00.27-хирургия) Автореферат диссерации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Краснодар – 1989 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Кубанского медицинского института имени Красной Армии (ректор — профессор Ю. Л. Осипов), Центральной городской больнице г. Туапсе (главный врач Н. Г. Котелевский). Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор О. М. Горбунов Официальные оппоненты -доктор медицинских наук, профессор К. И. Мышкин, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Чернышев Ведущая организация — Киевский научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии Защита состоится «___»__________ 19 года на заседании специализированного совета К 084.37 Саратовского государственного медицинского института. Адрес: г. Саратов, 410061, ул. 20 лет ВЛКСМ, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского института (ул. М. Горького, 15) Автореферат разослан «___» ________19 Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор года. П.А.БЕЛЯЕВ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Варикозная болезнь занимает ведущее место среди заболеваний сосудов нижних конечностей. Несмотря на организацию центров хирургии сосудов в СССР за последние 20 лет, статистический показатель заболеваемости ее продолжает стойко удерживаться от 17 до 20% (Г. Н. Захарова с соавт., 1983; М. П. Вилянский с соавт., 1988). Эти же цифры указывались и до результатов специализированной ангиохирургической помощи (М. И. Кузин, 1969, В.С. Савельев с соавт., 1972). Также отсутствует снижение рецидивов после оперативного лечения, которые составляют в отделениях общехирургического профиля, где оперируется основное количество п а циентов, до 35-75%, на что указывают (М. П. Вилянский с соавт., 1987). Для снижения числа повторных операций необходимо уточнить сроки проведения оперативного пособия в зависимости от стадии варикозной болезни. Потому что если операция выполняется в тот период, когда болезнь еще полностью не достигла своего кульминационного развития, то ее дальнейшее прогрессирование после операции может привес т и к рецидиву (П. Г. Швальб, 1983). В стадии декомпенсации, несмотря на хирургическое лечение, полного восстановле н и я функции конечности не происходит (Р. П. Зеленин, 1983). Из этого следует, что направление в лечении варикозной болезни, ориентированное только на обследование венозного русла, имеющего большую вариабельность, в целом проблему не решает. Поэтому требуется поиск иных путей в организации диагностики и оказании медицинской помощи лицам, страдающим варикозной болезнью. На наш взгляд, выявление лиц, предрасположенных к варикозной болезни, проведение с такой группой риска определенных мероприятий, может привести к снижению заболеваемости варикозной болезни, или отодвинуть время ее появления. Для решения вопросов ранней диагностики и показаний к оперативному лечению необходимо учитывать отражение течения варикозной болезни на равновесии местного кровообращения в тесном единстве венозного и артериального участков конечности. Цель и задачи хирургического исследования. лечения, Для улучшения результатов восстановления функции ко н еч ности разработать диагностический комплекс, оптимальную хирургическую тактику и вариантный прогноз исхода варикозной болезни. В соответствии с основной целью поставлены следующие задачи: 1. Разработать методику количественной оценки периферического сопротивления сосудов конечности при варикозной болезни, используя для этого неинвазивные методы исследования. 2. Провести математический анализ данных кровотока нижней конечности при варикозной болезни и установить характер зависимости пульсового кровенаполнения, сопротивления сосудов от меняющегося венозного давления путем создания соответствующей математической модели. 3. Определить степень функционального н а р уш е н и я а р т е риального кровотока при различных стадиях варикозной болезни. 4. Разработать критерии оценки параметров кровотока. 5. Установить оптимальные сроки проведения оперативных вмешательств при варикозной болезни. 6. Изучить непораженной функциональное конечности при состояние различных гемодинамики стадиях на варикозной болезни. Научная новизна. Изучено сопротивление сосудов в нижних конечностях у больных варикозной болезнью, использовался неинвазивный метод. Проведена попытка использовать состояние артериального русла конечности для количественной оценки ранней формы, стадии компенсации, декомпенсации варикозной болезни, выбора оптимальной тактики хирургического лечения. При первичном обследовании и условиях поликлиники можно прогнозировать результат предстоящего хирургического лечения. У больных варикозной болезнью на непораженной конечности дана количественная оценка шунтирования крови по артериовенозным анастомозам. Данное состояние констатировано нами у лиц, имеющих предрасположенность к варикозной болезни. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Способ оценки периферического сопротивления сосудов конечности при варикозной болезни. 2. Применение для исследования течения варикозной болезни способность ее отражения на регионарной гемодинамике, что выявляется математическим моделированием. 3. Выявление лиц, предрасположенных к варикозной болезни, на основе сравнения эмпирических данных кровообращения в нижних конечностях с результатам моделированного кровотока. 4. Хирургическая тактика п р и варикозной болезни, обусловленная на оптимальном восстановлении функции конечности. 5. Прогнозирование течения варикозной болезни. Практическая ценность работы. Внедрение в широкую хирургическую практику результатов проведенных исследований в известной степени приблизит к разрешению проблему раннего распознавания и оптимальной хирургической тактики лечения варикозной болезни. Основываясь на данные диагностики начальных форм отклонения показателей кровотока от обычного стационарного состояния его в нижних конечностях, появляется предрасположенностью к вероятность варикозной выявления болезни. Этому лиц с контингенту населения мы мероприятия, можем связанные проводить с соответствующие режимом, труда и профилактические быта; осуществлять диспансерное наблюдение группы риска и пациентов с начальными проявлениями варикозной болезни; контролировать результаты профилактики, консервативного лечении и своевременно направлять на оперативное и другие виды оказания помощи. Такой подход, без сомнения, снизит утрату временной и стойкой нетрудоспособности, число рецидивов после оперативного лечения. Все это выразится в экономии средств, Реализация результатов работы. Способ диагностики сопротивления сосудов нижних конечностей и количественная характеристика кровотока внедрены в работу Туапсинской центральной городском больницы, больницы моряков г. Туапсе, санатория «Атрия» г. Туапсе, больницы скорой медицинском помощи г. Краснодара, городской больницы № 2 г. Краснодара, кафедры госпитальной хирургии Кубанского медицинского института имени Красной Армии. Апробация работы. Основные положения представлены на XXI пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (г. Краснодар, 1988 г.), на научнопрактической конференции хирургов г. Туапсе. Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено положительное решение на выдачу авторского свидетельства на изобретение но заявке № 4210155 от 22.02.89 г. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 25 таблиц, 5 графиков, 8 фотографий. Список использованной литературы содержит 242 наименования, в том числе 189 отечественных и 53 иностранных источников. Клинические наблюдения и методы исследования. В основу диссертационной работы положен клинический материал хирургического лечения больных варикозной болезнью без нарушения клапанного аппарата глубоких магистральных вен в условиях общего хирургического отделения туапсинской центральной городской больницы за период с 1975 по 1988 годы. Изучены отдаленные результаты у 160 пациентов в сроки до 10 лет и более. Средний возраст больных составил 41 ±8 лет. У всех больных изучены истории болезни, сопоставлены клинические отдаленные результаты оперативного лечения. Для изучения периферического кровотоки были сформированы 4 группы больных по 30 пациентов в каждой. 1 группа больные в стадии компенсации Б до операции, 2 группа больные в стадии компенсации Б после операции, 3 группа - больные в стадии декомпенсации до операции, 4 группа - больные в стадии декомпенсации после операции. Для комплектования групп по идентичности нарушений венозного отдела кровообращения использовали клинические, флебоманометрические, флебографические данные. Наряду с общепринятыми методами обследования, дающими объективную картину функционального состояния венозного русла, применяли предложенные нами способы, характеризующие состояние артериальной части кровообращения конечности. Для изучения периферического сопротивления сосудов конечности предложен способ оценки периферического сопротивления сосудов конечности с использованием реографии (положительное решение на выдачу авторского свидетельства от 22.02.89 г.). Для его определения необходимы данные интегральной реографии по М. И. Тищенко (1971) и измеряемого участка голени расчет проводили по формуле: k R22 R1 R12 R2 где k - коэффициент сопротивления сосудов конечности; R1 - электрическое сопротивление тела исследуемого; R1 - удельное электрическое сопротивление ударного объема крови; R2 электрическое сопротивление участка голени; R2 - удельное электрическое сопротивление пульсового кровенаполнения голени. По предложенной математической модели регионарного кровотока в нижней конечности изучали степень отклонения гемодинамики у больных варикозной болезнью. Эта модель основана на нарушении равновесия мышечно-эластических компонентов между венозным и артериальным отделами периферического кровотока. Y1 a1 1 Y2 a2 x x где Y1 - пульсовое кровенаполнение конечности; а1 - исходное пульсовое кровенаполнение конечности (норма); У2 - сопротивление сосудов конечности; а2 - исходное сопротивление сосудов конечности (норма); х - эквивалент венозного давления. Пульсовое кровенаполнение определяли по методу А. Г. Козырева (1984). Расчет всех величин в эквивалентах. Венозное давление переводили в мм. рт. ст.. Полученные эмпирические данные сверяли с моделированным кровотоком. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Хирургическому лечению подвергнуто 160 больных с варикозной болезнью, из них в стадии компенсации 90 (56,25%), в стадии декомпенсации 70 (43,75%) пациентов. Всем больным выполнен объем оперативного пособия, заключающийся в устранении рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфорирующие вены, и 156 пациентам удалены эктазированные подкожные пены. Данные оперативного лечения отражены в таблице № 1. Таблица 1 ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Вид операции 1. Субфасциальная перевязка перфорирующих вен по Линтону 2. Венэктомия по Бэбкоку с операцией Линтона 3. Венэктомия по Нарату с операцией Линтона Число выполненных операций 160 104 25 4. Одномоментное удаление большой и малой подкожных вен с операцией по Линтону 27 Отдаленные результаты клинического обследования отображены в таблице № 2. Таблица № 2 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ (клинические) Вид результата лечения Результат лечения Стадия компенсации 90 больных Число набл. в % клиническое 87 95,4±8,2% Полное выздоровление Снижение функции конечности Смена профессии Временная утрата трудоспособности в случаях Атеросклероз артерий голени Рецидив варикозной болезни Стадия компенсации 70 больных Число набл. в % - 2 3 2,2±1,1% 3,3±1,8% 67 32 43 98,9±8,1% 45,7±3,8% 61,4±5,2% 1 - 11 3 6,8±2,1% 4,3±2,8% Число рецидивов на 160 больных было - 4, а в процентном отношении составило 3%. К группе пациентов с хорошими отдаленными результатами были отнесены лица с полным клиническим выздоровлением. Эту группу составили 87 больных, что к общему числу пациентов 54±3,3%. В группу пациентов с удовлетворительными результатами на оперированной конечности при осмотре мы отнесли тех больных, у которых отсутствовали внешние признаки варикозной болезни, но при сборе анамнеза у них выявлены симптомы, указывающие на нарушение местного кровотока при выполнении физической нагрузки - круралгия, утомляемость конечности, гипестезия, боль в суставах стопы. Эту группу после тщательного обследования составило 69 больных, к общему числу 43±0,8%. У 4 (3±1,8%) пациентов, вошедших в группу с неудовлетворительными отдаленными результатами, вновь появились эктазированные вены. 32 пациента (45,7% в стадии декомпенсации) сменили профессию, так как работать по своей специальности не смогли по причине снижения функции оперированной конечности, а 43 (61±5,2%) ежегодно имели временную утрату трудоспособности. Данные клинического обследования совпадали с функциональными и инструментальными методами. Следовательно, хирургическое лечение, проводимое в стадии компенсации, в нашем материале по своим результатам эффективнее, и способствует восстановлению функции конечности, что выражается возможностью пациентов нормально трудиться. В стадии декомпенсации мы не наблюдаем полного восстановления функции оперированной конечности, имеются случаи утраты у пациентов способности выполнять отдельные виды трудовой деятельности, что снижает еще более значение затрат, вложенных на лечение. За нормальные показатели местного кровообращения считали полученные данные при обследовании контрольной группы (п=10) у практически здоровых лиц. Венозное давление 10±0,6 мм. рт. ст.; пульсовое кровенаполнение 0,6±0,1; сопротивление сосудов 0,8 ±0,1. Для изучения величин местного кровотока у пациентов, имеющих предрасположенность к варикозной болезни, отобрана группа из 30 лиц. У всех имелись в анамнезе признаки нарушения кровообращения после длительной физической нагрузки и фактор наследственной предрасположенности к варикозной болезни. Используя метод математического моделирования, мы обследовали кровоток в нижней трети голени. При пульсовом кровотоке 0,6±0,02 (норма) имеется повышение венозного давления до 13±0,9 и снижение сопротивлении сосудов до 0,6±0,01 (Р<0,05), выявлено шунтирование крови по артерио-венозным анастомозам до 24±2,2%. (Таблица 3). Таблица 3 РЕГИОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ (голень) Исследуемые Венозное давление Пульсовой кровоток Норма п=10 Группа риска п=30 Стадия компенсации п=30 Стадия декомпенсации п=30 10±0,6 0,6±0,1 Сопротивление сосудов 0,8±0,1 12±1 0,6±0,02 0,6±0,01 16,2±1,7 0,3±0,09 1,5±0,3 22,2±2 0,2±0,04 2,2±0,6 В качестве альтернативной была обследована группа с ангионеврозами нижних конечностей из 30 пациентов. У данной группы пациентов мы обнаружили снижение пульсового кровотока голени до 0,4±0,05 (Р<0,05) при повышении сопротивления сосудов конечности до 1,2±0,09 (Р<0,05). У больных варикозной болезнью в стадии компенсации Б до операции (1 группа) на голени мы наблюдали повышение венозного давления до 16±1,7 мм. рт. ст. (Р<0,01), снижение пульсового кровотока до 0,3±0,09 (Р0,05). У больных этой же группы пульсовой кровоток на стопе пораженной конечности снижен до 0,3±0,08 (Р<0,01), а сопротивление сосудов повышено до 2,7±0,6 (Р<0,1). Местный кровоток в пораженной конечности в стадии компенсации Б затруднен со стороны венозного отдела повышением венозного давления, а со стороны артериального - уменьшением емкости артериолярного русла, чем можно объяснить снижение пульсового кровотока. Имеется снижение кровообращения в нижней конечности в покое до 50%. Вероятно такое состояние функционального равновесия величин гемодинамики достаточно для жизнедеятельности конечности. Клинические исследования подтверждают, что кровоток еще компенсирован в покое, так как неприятные ощущения в конечности в процессе отдыха исчезают. Но при выполнении физического труда, когда требуется большой приток крови к тканям, у больных появляются признаки дефицита тканевого кровотока. Исследуя местное кровообращение в нижней конечности в отдаленном периоде после хирургического лечения в стадии компенсации Б (2 группа), мы обнаружили, что пульсовое кровенаполнение повысилось до 0,5±0,1 и различие его с нормой недостоверно, сопротивление сосудов снизилось до 0,9±0,09. Кровоток в конечности повысился до 85%, отмечается шунтирование крови до 10%. На стопе сопротивление сосудов и пульсовой кровоток на уровне нормы. На непораженной конечности в стадии компенсации Б как до, так и после операции равен 0,5±0,1, сопротивление сосудов 0,8±0,04, а на стопе - на уровне нормальных показателей. По данным моделирования отмечено, что на голени помимо снижения кровотока до 85% от исходного имеется шунтирование крови до 10% от имеющегося кровенаполнения. По результатам исследования у больных 3-й группы, имевших стадию декомпенсации, отмечено снижение пульсового кровенаполнения на голени до 0,2±0,04 (Р<0,001), повышение сопротивления сосудов до 2,2±0,6 (Р<0,001) и венозного давления до 22,2±2 мм. рт. ст. По данным моделирования имеется снижение кровотока на голени до 33%. На стопе этой же конечности пульсовой кровоток снижен до 0,3±0,03 (норма 0,5±1 - Р<0,01), а сопротивление сосудов повышено до 3,2±0,8 (норма 1,8±0,4 - Р<0,05). У больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации после операции (4 группа) на голени пульсовой кровоток равен 0,2±0,03 (Р<0,001), а сопротивление сосудов 2,0±0,4 (Р<0,001), фактически показатели не улучшились. На стопе сопротивление сосудов и пульсовой кровоток на том же уровне, как до операции. В стадии декомпенсации на непораженной конечности пульсовое кровенаполнение 0,4±0,04, а сопротивление сосудов 1,0±0,05. По результатам моделирования отмечается снижение местного кровообращения до 70%, а при расчете определяется 23% шунтирования крови. После оперативного лечения показатели остаются те же. Снижение величин артериального кровотока на непораженной конечности в покое можно расценивать как ответную рефлекторную реакцию на нарушение гемодинамики на пораженной конечности. Сравнивая эти показатели в стадии компенсации и декомпенсации, мы видим в этом закономерность, притом сдвиги больше в той стадии, где больше нарушение кровообращения в больной конечности. Клинические исследования кровотока в непораженной конечности подтверждаются моделированием и функциональными данными. Таким образом, подводя итоги, можно сказать, что предрасполагающим фактором раннего периода варикозной болезни является снижение сопротивлении сосудов конечности, как приспособительный механизм для поддержания нормального уровня пульсового кровенаполнения на фоне повышающегося венозного давления. Этим самым снижается транскапиллярный кровоток посредством шунтирования крови по артериовенозным анастомозам, нарушается метаболизм тканей, приводящий к дезорганизации соединительной ткани венозных сосудов. В стадии компенсации, когда происходит значительное увеличение объема венозного русла, происходит выраженное повышение венозного давления. Как приспособительный механизм повышается сопротивление сосудов, что сопровождается уменьшением пульсового кровенаполнения. Степень нарушения кровообращения в этот период компенсирована. В стадии декомпенсации еще выше становится венозное давление, на это больше реагирует артериолярное сопротивление, соответственно снижается пульсовой кровоток. Циркуляция крови ниже компенсаторных возможностей, в тканях происходят необратимые изменения. Оперативное лечение дает хороший результат в стадии компенсации Б, когда существует реальная возможность восстановления гемодинамики. В стадии декомпенсации, когда происходят органические изменения в тканевой структуре конечности, функциональная связь между величинами кровотока в конечности нарушена и операция, к сожалению, не приносит желаемого лечебного эффекта. Об этом свидетельствуют данные математического моделирования, подтверждаемые результатами клинического исследования. В условиях поликлиники, обследуя больных методом моделирования кровотока, можно прогнозировать будущие результаты лечения. ВЫВОДЫ 1. Величины, отображающие характер периферического кровообращения в нижней конечности, - венозное давление, пульсовой кровоток, сопротивление сосудов - находятся в определенной зависимости, что можно воспроизвести методом математического моделирования. 2. Наиболее тонко реагирующим фактором на изменения, происходящие в тканях конечности при варикозной болезни, является артериальное звено: в раннем сопротивления периоде сосудов варикозной конечности на болезни фоне наблюдается нормального снижение пульсового кровенаполнения, что указывает на шунтирование крови по артерио-венозным анастомозам, снижая тем самым транскапиллярный кровоток; в стадии компенсации сопротивление сосудов повышается и два раза по сравнению с нормой, соответственно этому на 50% снижается пульсовое кровенаполнение; в стадии декомпенсации пульсовое кровенаполнение снижено до 33%. 3. Полученные данные математического моделирования при варикозной болезни различных стадий ее соответствуют результатам клинического обследования. 4. Оперативное лечение показано в стадии компенсации, когда имеется тенденция к восстановлению гемодинамики, а пульсовое кровенаполнение повышается до 85%. В стадии декомпенсации изменении в показателях величин артериального звена после операции не происходит. 5. При варикозной болезни имеется нарушение периферического кровотока на непораженной конечности, сопровождающееся снижением пульсового кровенаполнения и шунтированием крови. Практические рекомендации 1. Предлагаемый метод ранней диагностики с применением математического моделирования даст возможность выявить среди населения группу людей, у которых в дальнейшем возможно развитие варикозной болезни. Такую группу можно определить при массовом обследовании населения. Обследованные, у которых обнаружено нарушение тканевого кровотока, сопровождающегося шунтированием крови по артерио-венозным анастомозам, могут быть отнесены в группу риска. 2. При появлении признаков варикозной болезни в стадии компенсации А показано проведение консервативных мероприятий. В отношении оперативного лечения вопрос следует решать до наступления стадии декомпенсации. По результатам наших исследований, хороший результат операции наблюдается в стадии компенсации Б, когда после хирургического лечения можно восстановить функцию конечности и трудоспособность пациентов. 3. Оперативное лечение следует рекомендовать больным в стадии компенсации Б. Можно после обследования в амбулаторных условиях прогнозировать и давать информацию больным о результате предстоящей операции. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОГ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Горбунов О. М., Соловьев А. К. Способ определения периферического сопротивления сосудов конечности. /XXI пленум правления Всесоюз. науч. об-ва хирургов-Тез: докл. - Краснодар, 1988, с. 14 - 15. 2. Горбунок О. М., Соловьев А. К., Нагучева Ш. А. Пульсовой кровоток нижних конечностей при варикозной болезни. /Кубанский мед. ин-т. Краснодар 1988 — 7с ден. во ВНИИМИ/МРЖ, 1988 г., Разд. IV, № 1, публ. 105/. 3. Соловьев А. К. Регионарный кровоток в нижних конечностях после операции Линтона. /Кубанский мед. ин-т. Краснодар, 1989 г., 9 с., ден. во ВНИНММ /МРЖ 1989 разд. IV, № 1, публ. 108/. 4. Соловьев А. К. Математический расчет нарушений регионарного кровотока при варикозной болезни. /Кубанский мед. ин-т, Краснодар, 1989 г. 17 с., ден. во ВНИИМИ/МРЖ 1989, разд. IV, №1, публ. 106/. 5. Соловьев А. К- Периферическое сопротивление сосудов нижних конечностей при варикозной болезни. /Кубанский мед. ин-т - Краснодар, 1989 г. — 9 с., деп. во ВНИИМИ /МРЖ, 1989, разд. IV, № 1, публ. 108/. 6. Соловьев А. К. Способ оценки периферического сопротивления сосудов конечностей. - /положит, решение на выдачу авторского свид. на изобретение от 22.02.89 г.
