информированное согласие пациента на выполнение операции

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА УСТАНОВКУ
ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО БАЛЛОНА.
1.
Я (Ф.И.О., возраст пациента (ки)): ______________________________________________________________
уполномочиваю врача-эндоскописта _________________________________________________________
и врача-хирурга _______________________________________________________________(далее Врача)
выполнить мне установку внутрижелудочного баллона.
2. Мне разъяснено, что внутрижелудочный баллон, изготовленный из силикона, устанавливается в
желудок под контролем эндоскопа, заполняется 400 – 700 мл жидкости и остаётся в просвете желудка на
6 – 8 месяцев.
3. Мною на основании обсуждения с Врачом выбран баллон системы
BIB SYSTEM
MEDSIL
4. Мною
баллона:
на
основании
обсуждения
с
Врачом
выбран способ установки внутрижелудочного
под наркозом
без наркоза
5. Содержание и результаты этой процедуры, возможные опасности и осложнения, а также возможности
применения альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом и Я их полностью
понял(ла).
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об
установке внутрижелудочного баллона:
а) данная процедура не является косметической, а выполняется с целью лечения морбидного
ожирения, его осложнений, связанных с ним заболеваний, а также уменьшения риска преждевременной
смерти;
б) внутрижелудочный баллон не является самостоятельным и окончательным методом лечения
ожирения. Для удержания достигнутого результата после удаления баллона необходимо строго
придерживаться рекомендаций Врача по питанию, поддерживать высокий уровень физической активности,
по показаниям – принимать лекарственные препараты. В противном случае происходит восстановление
избыточной массы тела;
в) установка внутрижелудочного баллона может выполняться как первый этап лечения ожирения с
целью уменьшения риска последующей бариатрической операции;
г) лечение может предприниматься неоднократно: если после удаления баллона имеется тенденция к
восстановлению массы тела, через несколько недель после удаления первого может быть установлен
другой баллон; может быть предложен и другой вид оперативного вмешательства
д) в первые дни после установки баллона может беспокоить тошнота, рвота, изжога, слюнотечение,
тупые боли в животе;
е) в течение всего периода лечения необходимо принимать препарат, уменьшающий желудочную
секрецию; название препарата, дозировка и кратность приёма разъяснены мне Врачом;
ж) максимальный срок нахождения баллона в желудке составляет 6 месяцев. Иногда по усмотрению
специалиста этот период может быть несколько увеличен. Излишне длительное нахождение баллона в
желудке значительно увеличивает вероятность развития осложнений;
з) удаление баллона выполняется при помощи эндоскопа и специальных инструментов под наркозом;
и) ожидаемое снижение веса в среднем составляет 30 % от исходного избытка массы тела, однако
возможны отклонения от данных значений, как в большую, так и в меньшую сторону; прогнозировать точно
окончательную потерю массы тела заранее невозможно;
к) в ряде случаев существует вероятность недостаточного эффекта лечения. Недостаточное снижение
массы тела либо частичное её восстановление возможно при излишне частой еде, а также при
употреблении большого количества высококалорийной пищи в жидком и полужидком виде;
л) в течение всего периода лечения необходимо находиться под наблюдением специалиста;
м) в течение всего периода лечения необходимо избегать ударов в область живота;
н) в течение всего периода лечения беременность противопоказана, поскольку удаление
баллона производится под наркозом. В последующем беременность возможна.
6. Осложнения после установки внутрижелудочного осложнения встречаются очень редко, но полностью
гарантировать их отсутствие невозможно:
а) в редких случаях может наблюдаться непереносимость лечения, проявляющаяся тошнотой, рвотой,
невозможностью приёма пищи. При непереносимости лечения возможно досрочное удаление баллона;
б) существует вероятность обострения гастрита и язвенной болезни желудка во время нахождения в
нём баллона;
в) в литературе описаны случаи разгерметизации (разрыва) баллона и самостоятельное отхождение
его естественным путём. Признаком разгерметизации является появление в моче голубого оттенка,
обусловленного добавлением специального красителя в жидкость баллона. В мировой практике известны
отдельные случаи закупорки баллоном просвета тонкой кишки, требовавшие проведения экстренной
операции.
7. Я уполномочиваю Врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое он
считает необходимым в попытке улучшить положение пункта 1 или в попытке преодоления любых
непредвиденных обстоятельств, которые могут возникнуть во время операции.
8. Я даю согласие
на назначение
анестетиков Врачу-анестезиологу,
отвечающему за
анестезиологическую службу, а также согласен(сна) с предложенным мне видом анестезии.
9. Я осознаю, что медицина и хирургия не являются точной наукой и что даже авторитетный специалист не
может гарантировать результат. Никакие гарантии или заверения не могут быть даны Врачом или кем-либо
другим в отношении будущих результатов.
10. Я даю (не даю) согласие на присутствие в операционной посторонних наблюдателей с целью
получения ими медицинского образования.
11. Я даю разрешение Врачу и его ассистентам проводить фотографирование и видеосъёмку. Моё
разрешение основано на уверенности, что эти материалы останутся собственностью клиники.
12. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме
___________________________________________________________________________________________
13. Я понимаю, что курение увеличивает опасность развития осложнений. Мне была разъяснена
необходимость отказа от курения за 3 недели до планируемой процедуры. В течение этого периода Я не
принимал(ла) антикоагулянты, аспирин, антигистаминные препараты и средства от кашля.
Своей подписью Я удостоверяю, что Я ознакомился (ознакомилась) с приведенной выше
информацией, что полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, что Я
полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю своё согласие на операцию.
Пациент:______________________
«
» ________________200
г.
Свидетель:________________________