Принципы перорального и энтерального питания (PN) для взрослых Тема 8

Принципы перорального и энтерального питания
(PN) для взрослых
Тема 8
Модуль 8.2
Пероральное и сиппинговое1 питание
Кристина Норман
Цели обучения




Знать о важности оптимального питания для госпитализированных больных;
Знать о различных видах питания и о возможностях обогащения пищи, подаваемой в больнице;
Изучить новые методы для увеличения потребления обычной больничной пищи;
Знать показания и виды пероральных питательных добавок.
Содержание
1. Почему пероральное питание имеет большое значение в отношении госпитализированных
больных?
2. Потребность в пероральном питании в больнице
3. Мониторинг и усовершенствование перорального питания
4. Обогащение обычной больничной пищи и and пероральные добавки (сиппинг)
5. Показания к применению добавок
6. Краткое содержание
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ




Пероральное питание при использовании обычной пищи или специальных и/или
поддерживающих диет всегда является первоначальным выбором для предотвращения или
лечения неправильного питания;
Больничная пища должна быть «моделью для подражания» для пищи которая готовится дама,
т.е. больничная еда должна быть хорошего качества с точки зрения исходных продуктов,
приготовления и она должна приносить пользу организму; пища должна выглядеть аппетитно и
быть приятной на вкус;
Нужно тщательно следить за качеством перорального питания, особенно это касается
пациентов, которые находятся в зоне нутриционного риска;
Сиппинг (пероральные питательные добавки) должен применяться, когда применение
соответствующего перорального питания, состоящего из обычной пищи и/или
поддерживающих диет представляется невозможным.
1. Почему пероральное питание имеет большое значение в отношении
госпитализированных больных?
Хорошая и питательная пища является основным фактором показателя качества жизни и
благосостояния. Пероральное питание при помощи обычной пищи в первую очередь должно устанавливать рацион для пациентов, которые в состоянии питаться для того, чтобы
предотвратить или исправить сложившуюся ситуацию в результате недоедания. Больничная еда
должна т.о. должна отвечать нескольким требованиям: для того, чтобы обеспечить пациентов
всеми необходимыми питательными макро- и микро-элементами, также еда должна быть
хорошего качества с точки зрения исходных продуктов, приготовления и она должна приносить
пользу организму. Пища должна выглядеть аппетитно и быть приятной на вкус. Также важным
моментом является температура пищи (60 – 70° C), особенно это касается людей, которые едят
медленно и пациентов, которые не могут принимать пищу самостоятельно (1).
2. Потребность в пероральном питании в больнице
Показатель содержания макроэлементов в обычной больничной еде (обычное меню) соответствует
требованиям оптимального питания и должен состоять из 45–55% углеводов (из которых 20-30
граммов – грубая пища), жиров 30-35% и белков 15-20%. 25% энергии должно поступать в организм
за завтраком, 30% за обедом и 25% за ужином. Оставшиеся 25% должны поступать в организм в
течение всего дня в виде закусок.
Показатель содержания макроэлементов, модель питания и меню (включая диеты по медицинским
показаниям) различны в разных европейских странах. Большинство стран
издали свои
рекомендации на правительственном уровне или методические рекомендации (см. «Еда и
лечебное питание в больницах: как предотвратить недоедание» группы экспертов в вопросах
питания, безопасности пищевых продуктов и здоровья потребителей, специальная группа – план
питания в больницах).
Разнообразное меню и сведения о потребностях в питании для определенных категорий пациентов
должны быть доступны в больнице, такие данные как: диета по медицинским показаниям
(снижение потребления энергии, диеты с определенным содержанием белков и электролитов
(ограниченное число белков и электролитов), структурно измененные диеты для пациентов,
которые испытывают проблемы с пережевыванием и глотанием пищи, также как и энергитические
и белковые диеты для пациентов с риском развития или с заболеванием, которое может повлечь
за собой недоедание. Т.к. трудно принимать во внимание все параметры питания, например
индивидуальные предпочтения или предпочтения в еде, связанные с религией, в качестве
возможной альтернативы должны быть предложены вегетарианские блюда.
Показания должны быть хорошо обоснованы, если ограничения в питании устанавливаются по
медицинским показаниям, т.к. излишне строгая диета может стать причиной развития недоедания
(2). (Рис. 1)
Потребление пищи в больнице
___________________________
Проблема: Часто встречается процесс малого потребления
пищи
Контроль за потреблением пищи позволяет оценить объем
потребляемой пищи
Рисунок 1. Потребление пищи в больнице
Время принятия пищи:
Время принятия пищи должно быть спланировано так, чтобы между приемом пищи было
определенное количество времени для перекусов утром, днем и вечером. Имея в виду, что ноль
за месяц и диагностические обследования часто вступают в противоречие с намеченным
временем принятия пищи, перекусы и питательные напитки должны быть доступны для
применения пациентам всех палат и также должны предлагаться при необходимости для
увеличения объемов потребления пищи. Все усилия должны быть направлены на то, чтобы свести
время перерывов между принятием пищи к минимуму.
Пациенты должны иметь возможность выбора из меню необходимого блюда, в соответствии с
возрастом пациентов, их религией и культурными корнями; персонал больничного отделения
должен оказывать пациентам помощь и давать рекомендации при выборе пищи.
Пациенты должны иметь возможность заказать дополнительную порцию пищи в любое время и
должны быть проинформированы о возможности оказания такой услуги .
3. Мониторинг и усовершенствование перорального питания
Принимая во внимание, что объем потребления пищи в больнице зачастую является
недостаточным (3,4), все усилия должны быть направлены на обеспечения соответствующего
объема потребления пищи. (Рис. 2)
Увеличение объема потребляемой пищи I
______________________________________
 Определенное время принятия пищи
3 приема пищи без перерывов
 Перекусы
Рисунок 2. Увеличение объема потребляемой пищи I
Новый способ обеспечения по крайней мере 30 минутами спокойного времени в период
потребления пищи – это политика «спокойного приема пищи», которую выдвигает Британская
Ассоциация Поставщиков Продуктов Питания в Больницы (HCA). Для спокойного приема пищи
требуется сведение к минимуму пауз, таких как больничный обход или принятие таблеток, или
уборка и изменение графика в течение трех перерывов на завтрак, обед и ужин. Средний
медицинский персонал в состоянии по необходимости обеспечить содействие и помощь в
процессе принятия пищи, персонал должен иметь сведения из первоисточника о привычном
рационе питания пациентов. (Рис. 3)


Увеличение объема потребляемой пищи II
_______________________________________
Обогащение больничной пищи
Белки: порошок
Жиры: сливки, сливочное масло, растительное масло
Углеводы: мальтодекстрины, декстроза
Пероральные добавки (сиппинг)
Рисунок 3. Увеличение объема потребляемой пищи II
Мониторинг объема потребляемой пищи является обязательным условием для ранней диагностики
пациентов, с риском развития недостаточности питания. Поэтому наблюдение за рационом
пациента является первым шагом для определения объема потребляемой пищи, за которым нужно
наблюдать при помощи полуколичественной системы. Если у пациента может развиться риск
недостаточного питания и если пациент проходит какую-либо диетотерапию, потребление пищи
должно быть зафиксировано
соответственными записями в дневнике питания. Данные
относительно содержания в больничной пище энергии и белка. Количество потребляемой пищи
нужно использовать для того, чтобы получить данные относительно того, необходимо ли пациенту
дальнейшее парентеральное питание.
4. Обогащение обычной больничной пищи и and пероральные добавки
(сиппинг)
Обогащение:
Если у пациента может развиться риск недостаточности питания и если нет возможности
принимать обычную пищу, то нужно рассматривать с обогащением больничной пищи для
повышения объема потребления пищи. Белок может даваться в порошкообразной форме, а
добавки в виде жира (сливки, растительное и подсолнечное масло) или углеводов
(мальтодекстрины, декстроза) являются простым способом увеличить энергетическую ценность
пищи. Добавляя данные компоненты в пищу, естественно существует сенсорная лимитация.
Несколько исследований показали, что обогащение пищи приводит к увеличению объемов
потребляемой пищи у пожилых пациентов, которые не в состоянии потреблять большое
количество пищи (5,6).
В случае с пациентами, которые не в состоянии принимать пищу без посторонней помощи, но
могут переваривать пищу, помощь в кормлении является необходимым условием, которое не
должно заменяться просто искусственным питанием. (Рис. 4)
Виды сиппинга
_____________
Макроэнергетический:
например, неправильное питание (недоедание), болезнь Крона, рак
 Богатый белками и энергией:
например, неправильное питание (недоедание), период
выздоровления
 Восстановленный белок и концентрация низких электролитов:
например, компенсированный кортиколиберин
 Богатый белками и энергией с малой составляющей электролитов
например, гемодиализ
 Иммунонутриция:
например, больные раком

Рисунок 4. Виды сиппинга
Виды питательных добавок:
Жидкий сиппинг (основа – молоко): в целом используется как добавка, может использоваться как
единственный источник питания.
Порошкообразный: не подходит как единственный способ питания. Порошкообразное питание
может быть приготовлено с разной консистенцией, которое может принести пользу пациентам с
дисфагией.
Полутвёрдый: не подходит как единственный способ питания. Подходит для пациентов с
дисфагией.
Энергетические добавки: не подходит как единственный способ питания. Содержат по большей
части углеводы, и могут использоваться для пациентов, которым необходима энергия, но при этом
ограничен объем потребляемого белка.
Жидкий сиппинг состоит из:
Высокое содержание жира:
Соотношение макроэлементов: 15-18% белка, 50-55% жира и 30-32% углеводов (например, для
больных раком, которые питаются неполноценно/истощены/с увеличением требований в
отношении энергии)
Богатый белками и энергией:
Соотношение макроэлементов: 15-20% белка, 30-35% жира и 50-55% углеводов (например,
предотвращение или лечение неправильного питания)
Богатый белками и энергией, с малой составляющей электролитов:
Соотношение макроэлементов: 15-18% белка, 40-43% жира и 40-42% углеводов (например, для
пациентов на гемодиализе)
Ограничение белка и энергии, с ограниченной составляющей электролитов:
Соотношение макроэлементов: 5-7% белка, 10-11% жира и 80-84% углеводов (например, для
пациентов с компенсированным кортиколиберином)
Иммунонутриция:
Соотношение макроэлементов: 18%-22% белка, 25-30% жира and 50-55% углеводов. Обогащенный
глутамином, аргинином и жирной кислотой W3 (например, для пациентов, больных раком до или
после серьезной операции)
Безжировой:
Соотношение макроэлементов: 10-15% белка, 0% жира и 85-90% углеводов (например, для
пациентов со слабым анаболизмом жира, усвоением жира и всасыванием: воспалительная болезнь
кишечника, синдром укороченной тонкой кишки, хронический панкреатит)
Некоторые пероральные добавки разработаны для того, чтобы покрыть дневную норму
потребности в питательных макро- и микроэлементов.
(Рис. 5)
Больничное меню
_______________





Стандартное меню
Диеты, состоящие из определенного количества белка и
электролитов
Диеты со сниженной/определенной энергетической
ценностью
Гастроэнтерологические диеты: безглютеновые, свободные
от лактозы, диеты при нарушении ассимиляции, нарушенном
пищеварении и малабсорбции.
Специальные диеты: без содержания кислоты, фруктозы,
аксенические диеты
Рисунок 5. Больничное меню
5. Показания к применению добавок
В случаях, когда пациентам не удается при помощи обычной больничной пищи или обогащенной
диеты удовлетворить свои потребности в еде, в рацион немедленно должны вводиться добавки в
виде сиппинга.
Пероральные добавки всегда должны стоять на первом месте при выборе энетрального питания
через трубку, данный метод позволяет избежать проблем с глотанием пищи и не создается
никаких препятствий в пищеводном и желудочном тракте. Пероральный сиппинг не является
инвазивным и не влечет за собой серьезных последствий, таких, например, как осложнения в
носоглоточной области, которые могут случаться при применении назогастральных трубок.
Данная процедура стимулирует процесс слюноотделения, который оказывает антибактериальный
эффект.
Применение пероральных добавок нужно начинать немедленно в случае, если пациенты без
признаков неправильного питания (недоедания), потребляют пищу в объеме <60% от требуемой
нормы в течение 10 дней. Принимая данный факт во внимание, пациентам с признаками
неправильного питания (недоедания) в случае снижения объемов потребляемой пищи нужно
немедленно предлагать применение сиппинга. В случаях со слабыми пациентами и с пациентами с
неправильным питанием (недоеданием), когда даже применение пероральных добавок не может
дать желаемого результата, нужно рассмотреть вопрос о кормлении через трубку или
возможность перорального питания.
Существуют случаи, при которых вопрос о применении добавок должен рассматриваться в первую
очередь, например, пациенты с опухолями перед большой операцией, пациенты с нарушением
всасывания или при проведении дополнительных лечебных мероприятий. Пероральные добавки
доказали свою состоятельность при лечении активной фазы болезни Крона (хотя менее
эффективно, чем стероиды (сравнивается с другими препаратами, такими как, например, 5-ASA).
Ремиссия достигается примерно в 60% случаев и должна оцениваться как лечебнооздоровительный уход (). Больные раком поджелудочной железы и пациенты, постоянно
теряющие вес должны получать пероральные добавки, состоящие из 2-3 граммов
эйкозапентаеновой кислоты (7). Больные с опухолями должны получать пероральные добавки
(3x250 мл) с иммуно моделирующими субстратами (аргинин, w3 жирная кислота и нуклеотиды;
т.е. иммунонутрицию) в период 5-7 дней (8).
Пероральные добавки должны применяться в качестве вспомогательной терапии при раке (если
это возможно), т.к. данный метод может помочь пациенту набрать вес, при этом можно избежать
приостановки лучевого лечения (9).
Эффективность пероральных добавок в улучшении нутриционного статуса:
мета-анализ белковых добавок для взрослых, существующий с 1998 года (10), анализирует
результаты 30-ти случайно выбранных исследований, в которых принимают участие 2062
пациента, показал, что нутриционные параметры у данных пациентов улучшились. В 17-ти
исследованиях применялись пероральные добавки и небольшой рост массы тела в данной группе
составил 2,39% (95% CI 2,43-3,89%), вероятность успешного исхода для смертельно больных,
принимающих добавки, составила 0,58 (95% CI 0,39-0,87%). Исследователи пришли к выводам,
схожим с выводами исследователей, пользовавшихся стандартизованным анализом (2001 год) (11)
при лечении белкового энергетического недоедания при доброкачественном заболевании, о том,
что дальнейшие исследования необходимы, чтобы обеспечить твердую научную основу для
рекомендаций согласно вопроса, как и когда необходимо применять питательные добавки при
определенных заболеваниях.
Выбор продуктов:
Помимо медицинских показаний, выбор продуктов зависит от нутриционного исследования,
вкусовых качеств и переносимости пациента. Хорошая восприимчивость является важным
фактором успеха проведения диетотерапии, при этом очень важными являются предпочтения
пациента. Когда продукт выбран, восприимчивость увеличивается за счет разнообразия его
вкусов. Изменение внешнего вида продукта также (например, продукты, на молочной основе
должны подаваться холодными, но могут служить дополнением к фруктам или к замороженным
блюдам или к блюдам из молока) может увеличить восприимчивость.
Пациенту должны даваться рекомендации по вопросу применения сиппинга. Для того, чтобы
избежать побочных эффектов (таких как: диарея, обстипация, тошнота) пероральные добавки
необходимо принимать маленькими глотками. Также, пероральные добавки не должны
употребляться до еды, данная добавка должна приниматься в перерывах между приемами пищи
(за 1 час) для увеличения объемов потребляемой энергии и во избежание преждевременного
появления ощущения сытости (12).
Мониторинг:
Диетотерапия при помощи применения пероральных добавок должна быть спланирована,
процедура должна проводиться под наблюдением врача. Необходимо обращать внимание на
жалобы пациента и на изменение его веса. По возможности, диетотерапия должна основываться
на недельном наблюдении за пациентом, в терапии должен учитываться объем потребляемой
пищи, изменение веса и соответствующие клинические параметры.
Необходимо, чтобы применение добавок не оказывало пагубного влияние на обычный объем
потребляемой пищи, поэтому необходимо сохранять записи об объеме принимаемых добавках.
Количество принимаемых пероральных добавок должно составлять объем дефицита энергии и
белка, который пациенты не могут получить благодаря потреблению обычной пищи.
6. Краткое содержание:
Применение перорального питания обычной пищей должно быть основным средством для лечения
или предотвращения недоедания. Поэтому пациенты должны иметь возможность выбора из меню
необходимого блюда, в соответствии с возрастом пациентов, их религией и культурными корнями;
персонал больничного отделения должен оказывать пациентам помощь и давать рекомендации
при выборе пищи. Прием пищи должен быль гарантирован такими средствами, как, например,
политика «спокойного приема пищи». Мониторинг объема потребляемой пищи является
обязательным условием для выявления больных с риском развития недостаточности питания на
ранней стадии.
Если выявляются пациенты с нутриционным риском или недоеданием, то рацион таких больных
можно дополнить при помощи применения белка, жира и углеводов. Если проблема заключается в
том, что пациенты не способны принимать пищу самостоятельно, им может быть оказана помощь.
Если данные действия не приводят к улучшению ситуации, необходимо применять метод
сиппинга. Если пациент неполноценно питается и применение пероральных добавок не
соответствует необходимым требованиям, нужно с самого начала рассматривать возможность
питания через трубку или парентерального питания. Выбор добавок зависит от состояния здоровья
больного. Хорошая восприимчивость пациента является важным фактором для успешного
проведения диетотерапии.
Ссылки:
1. Allison SP: Hospital food as treatment. Clin Nutr 2003, 22: 113-114.
2. Buckler DA, Kelber ST, Goodwin JS: The use of dietary restrictions in malnourished nursing home
patients. J Am Geriatr Soc 1994, 42: 1100-1102.
3. Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP: High food wastage and low nutritional intakes in
hospital patients. Clin Nutr 2000, 19: 445-9.
4. Incalzi RA, Gemma A, Capparella O, Cipriani L, Landi F, Carbonin P: Energy intake and in-hospital
starvation. A clinically relevant relationship. Arch Intern Med 1996, 156: 425-9.
5. Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP: A recipe for improving food intakes in elderly
hospitalized patients. Clin Nutr 2000, 19: 451-4.
6. Ödlund Olin A, Osterberg P, Hadell K, Armyr I, Jerstrom S, Ljungqvist O: Energy-enriched
hospital food to improve intake in elderly patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996, 20: 93-7.
7. Barber MD, Ross JA, Voss AC, Tisdale MJ, Fearon KC: The effect of an oral nutritional
supplement enriched with fish oil on weight-loss in patients with pancreatic cancer. Br J Cancer
1999, 81: 80-86.
8. Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O: Enteral nutritional supplementation with key nutrients in
patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann
Surg 1999, 229: 467-477.
9. Nayel H, el Ghoneimy E, el Haddad S: Impact of nutritional supplementation on treatment delay and
morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition 1992, 8: 13-18.
10. Potter J, Langhorne P, Roberts M: Routine protein energy supplementation in adults: systematic
review. Bmj 1998, 317: 495-501.
11. Akner G, Cederholm T: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant
disorders. Am J Clin Nutr 2001, 74: 6-24.
12. Wilson MM, Purushothaman R, Morley JE: Effect of liquid dietary supplements on energy intake in
the elderly. Am J Clin Nutr 2002, 75: 944-947.