Общие сведения:

Общие сведения:
1) Ф.И.О. ххх-ххх-ххх
2) Возраст: 62 г.
3) Пол: мужской
4) Национальность: русский.
5) Семейное положение: холост
6) Профессия: пенсионер
7) Образование: неполное среднее.
8) Домашний адрес: ул. Мерецкова
9) Время поступления: 2. 11.03. в 16 часов 30 минут.
Клинический диагноз:
основное заболевание: острая внебольничная нижнедолевая
пневмония (пневмококковая) с поражением 8,9 сегментов левого
легкого. Среднетяжелое течение.
Осложнения
основного
заболевания:
дыхательная
недостаточность 1 степени.
I. Жалобы больного:
При поступлении:
Жалобы на повышение температуры тела до 39- 39,5 градусов,
слабость, одышку при обычной физической нагрузке, повышенное
потоотделение, сердцебиение, периодический кашель с отделением
густой макроты серого цвета, боли в верхней части правой половины
грудной клетки, возникающие при обычном вдохе, чувство тяжести
в правом легком.
На данный момент:
Боли в правой половине грудной клетки меньшей
интенсивности, кашель с отделением умеренного количества
мокроты серого цвета, более жидкой по консистенции, снижение
аппетита, одышка при повышенной физической нагрузке.
II. История болезни:
Считает себя больным с 27.10.2003г., когда вечером почувствовал
слабость, сухой кашель, озноб.понижение аппетита. На четвертый
день болезни (31.10) кашель стал продуктивным, повысилась
температура до 38 градусов (для снижения температуры применял
аспирин) появились боли при дыхании (на вдохе) в левой половине
грудной клетки. С 1.11. состояние ухудшилось, температура
поднялась до 39,5 градусов, боли влевой половине грудной клетки
стали интенсивнее, усиливались при вдохе, кашле, поворотах
туловища, присоединились чувство тяжести в правом легком и
выраженная одышка при обычной физической нагрузке. 2.11
обратился к участковому врачу, который в экстренном порядке
направил его в стационар. В стационаре была сделана
рентгенограмма органов грудной клетки, на которой обнаружили
левостороннюю субтотальную инфильтрацию. Из общего анализа
крови – увеличение СОЭ и лейкоцитарный сдвиг влево.
III. История жизни.
Родился в Петрозаводске, в срок. В физическом и умственном
развитии от сверстников не отставал. Венерические заболевания
отрицает.
Окончил 9 классов. Окончил ПТУ по специальности слесарь. Курит
с пятнадцати лет, на данный момент по десять сигарет вдень.
Употребляет алкоголь. Питание несбалансированное питание и
нерегулярное. Болезни, перенесенные в детстве: частые простудные
заболевания (больше 3х раз в год), отит. Туберкулез, гепатит
отрицает. Аллергию на лекарственные вещества отрицает.
Сопутствующие заболевания: нет.
IV. Объективное исследование.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное,
положение активное. Рост 164 см, вес 60 кг. Телосложение
пропорциональное,
умеренное
развитие
подкожно-жировой
клетчатки. Нормостеник. Окраска кожи и видимых слизистых
обычная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности. Тип
оволосения мужской. Ногти нормальной формы, не ломкие.
Мышщы в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная
подвижность суставов в полном объеме. Периферические
лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные,
подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны, обычной
плотности, подвижные.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на
обеих руках. АД 110/70 мм.рт.ст. При наружном осмотре
верхушечный толчок не виден. Пальпируется в 5 межреберье на 2 см
кнутри от среднеключичной линии слева.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от
среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой
грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева
по линии между окологрудинной и грудинной линиями
Границы абсолютной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной
линии.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между
окологрудинной и грудинной линиями.
Границы сосудистого пучка:
Левая граница: 2 межреберье слева на 2 см кнутри от левой
грудинной линии.
Правая граница: 2 межреберье справа по грудинной линии.
При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный.
Шумов нет.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормальной формы, без деформаций, при дыхании
правая половина грудной клетки отстает от левой.. Дыхание
ритмичное, ЧД 19 в мин. При пальпации грудная клетка
безболезненна, голосовое дрожание несколько усилено в проекции
верхней доли правого легкого. При сравнительной перкуссии
отмечается притупление перкуторного звука в той же области.
Топографическая перкуссия легких:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
l.medioclavicularis
6 ребро
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
8 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 ребро
10 ребро
l.paravertebralis
на уровне остистого на уровне остистого
отростка11 грудного отростка11 грудного
позвонка
позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Спереди
Сзади
Слева
5 см
на уровне остистого
отростка 7 шейного
позвонка
Справа
4 см
на уровне остистого
отростка 6 шейного
позвонка
Подвижность легочных краев:
справа
7 см
слева
8 см
При аускультации: имеется участок бронхиального дыхания на
передней поверхности грудной клетки слева, ограниченный 3 и 4
ребрами и l.parasternalis и l.medioclavicularis. Перифокально этот
участок ограничен зоной жесткого дыхания. В участке
бронхиального дыхания усилена бронхофония.
Пищеварительная система.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней
поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой
окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный,
не обложен. Нитевидниые и гибовидные сосочки языка выражены
достаточно хорошо. Зубная формула:
3212 2113
2212 2123
Миндалины нормальной величины.
Аппетит снижен. Стул ежедневный. Живот нормальной
конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная
стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация ЖКТ по В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной
плотности, эластичной консистенции, диаметр 1,5 см, поверхность
гладкая; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра мягкой
консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная. Поперечно –
ободочная кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра
толщиной 3 см, легко смещается, безболезненна. Границы желудка
не определяются. При пальпации печень на уровне реберной дуги,
плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпация в
зоне желчного пузыря безболезненна.
Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см
2.поперечник по передней срединной линии 10см
3.поперечник по левому реберному краю 9см.
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные
размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см.
Со стороны мочевыделительной, нервной и эндокринной систем
патологии нет.
V. Предварительный диагноз и его обоснование
При поступлении основными жалобами были высокая
температура тела (39,5С), интенсивные боли в левой половине
грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, кашле и поворотах
туловища; кашель с выделением мокроты, одышка при выраженной
физической нагрузке, сильная слабость. Из анамнеза заболевания
обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов,
высокая лихорадка (38-39,5С), нарастание болей в левой половине
грудной клетке от слабых до интенсивных, сухой кашель через три
дня сменился кашлем с отхождением умеренного количества
слизистой мокроты, нарастающая одышка, слабость; причем
проводимое лечение (аспирин) не помогало. Вышеперечисленные
симптомы позволяют заподозрить острый воспалительный процесс в
легких.
Из объективных данных отмечаются усиление голосового
дрожания, притупленный перкуторный звук, жесткое дыхание и
бронхиальное дыхание.
На основании анамнестических и данных объективного
осмотра у пациентки выявлены следующие синдромы:
1) Болевой синдром (интенсивные, колюще-режущие боли в левой
половине грудной клетки).
2) Интоксикационный синдром (сильная слабость, вялость).
3) Синдром инфекционной лихорадки (озноб, высокая температура
тела 39,5С).
4) Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового
дрожания, укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание).
Наибольший интерес в плане дифференциальной диагностики
представляет собой синдром уплотнения легочной ткани.
Количество нозологических форм, проявляющихся данным
синдромом очень велико, в связи с этим целесообразно выдвинуть
предположение о группах наиболее частых и наиболее серьезных в
прогностическом плане патологических процессов. На данном этапе
дифференциальный диагноз проводят между пневмониями
различной этиологии, раком легких, наличием жидкости в полости
плевры, туберкулезом легких, ТЭЛА с развитием инфаркта легкого,
ателектазом легкого (опухолевой природы).
(См. дифференциальную диагностику таблицу на странице 11).
По анамнестическим и физикальным данным, основываясь на
типичную симптоматику ставим предварительный диагноз: Острая
внебольничная пневмония верхней доли правого легкого
среднетяжелое течение, дыхательная недостаточность 1 степени.
Для уточнения диагноза и полного исключения других
патологий необходимо проведение дополнительных исследований:
рентгенография; исследования крови, мокроты (общий анализ
мокроты,
атипические
клетки,
бактериоскопическое
и
бактериологическое исследование с определением чувствительности
к антибиотикам); ЭКГ, реография легочной артерии, анализы крови
(клинический и биохимический), анализ мочи.
Пневмония
Крупозная
*Озноб,
резчайшая
слабость, адинамия.
*Головные боли, боли
в грудной клетке,
усиливающиеся при
кашле, дыхании.
*Высокая
температура.
*Сухой
кашель,
одышка.
*Выделение «ржавой»
мокроты.
*Отставание грудной
клетки при дыхании.
*Усиление голосового
дрожания,
притупление
перкуторного звука.
*Ослабленное
везикулярное дыхание
и крепитация, шум
трения плевры.
Очаговая
*Острое
начало,
симптомы
интоксикации.
*Высокая температура.
*Часто
в
анамнезе
грипп или ОРЗ за 1-2
нед.
до
данного
заболевания.
*Кашель, слизистая или
гнойно-слизистая
мокрота.
*Одышка,
боли
в
грудной клетке.
*Небольшое отставание
грудной клетки при
дыхании.
*Усиление голосового
дрожания,
притупленный
перкуторный звук.
*Ослабленное
илижесткое
везикулярное дыхание.
*Мелкопузырчатые
хрипы.
Туберкулез
ТЭЛА
*Контакт с
бактериовы
делителями
.
*Обнаруже
ние
микобактер
ии
в
мокроте.
*Постепен
ное начало
заболевани
я.
*Немотиви
рованный
кашель,
субфибрил
итет.
*Поражени
е чаще в
области
верхушки
или
верхней
доли.
*Тромбофлебит
нижних
конечностей
в
анамнезе.
*Использование
молодыми
женщинами
оральных
контрацептивов.
*Боль в груди,
одышка, цианоз,
тахикардия
и
артериальная
гипотензия.
*При
аускультации
ослабление
дыхания и шум
трения плевры.
*Треугольная
тень
на
рентгенограмме.
*На ЭКГ картина
острой перегрузки
правых отделов
сердца.
Экссудативный
плеврит
*Острое
начало
заболевания
*Высокая
температура
*Сухой кашель
*Боли
в
грудной
клетке,
быстро
стихающие
при
накоплении жидкости.
*Одышка.
*Выбухание
межреберных
промежутков.
*Ослабление
голосового дрожания,
тупой
перкуторный
звук над жидкостью.
* Выявление линии
Эллис-Дамуазо,
типичные изменения
перкуторного звука в
треугольниках
Гарлянда и РаухфусаГрокко.
Периферический
рак легкого
*Выраженный
болевой синдром
при
поражении
плевры.
*Кашель, мокрота,
кровохарканье при
поражении бронха.
*Отсутствие
эффекта
от
проводимой
терапии
*Затемнение
и
«лучистость»
контура
на
рентгенограмме.
*Длительное время
протекает
бессимптомно.
Ателектаз
легкого
*Кашель,
одышка, боли в
грудной
клетке,
нарастающие в
течение
длительного
времени.
*Отставание
грудной клетки
при дыхании.
*Тупой
перкуторный
звук,
ослабление
голосового
дрожания.
*Значительное
ослабление или
исчезновение
дополнительны
х шумов и
дыхания
при
аускультации.
VI. Данные лабораторно-инструментальных
исследований
1. План обследования:
Лабораторные исследования:
1) анализ крови клинический
2) анализ крови биохимический
3) анализ мочи общий
4) анализ мокроты (общий анализ мокроты,
исследование на
атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое
исследование с определением чувствительности к антибиотикам).
Инструментальные исследования:
1) рентгенография грудной полости в двух проекциях
2) реография легочной артерии
3) ЭКГ
2.Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Клинический анализ крови:
Показатели
18.11.2003г.
1.12.2002г.
Норма
Hb
120 г/л
117г/л
121-174 г/л
Er
3,9
3,4
3,9-5*1012/л
Tr
275*109/л
250*109/л
150-400*109/л
Ley
5,2
8,6*109 г/л
5-9*109 г/л
Палочкоядерные 8%
6%
1-6%
Сегментоядерные 66%
68%
47-70%
Моноциты
4%
12%
3-11%
Лимфоциты
21%
13%
19-37%
Эозинофилы
1%
1%
0-5%
СОЭ
59 мм/ч
24мм/ч
до 15 мм/ч
RW «-», ГК II (A), Rh«+».
Биохимический анализ крови:
Показатели
18.12.2002г.
Норма
Общий белок
76,6 g/l
65-85 g/l
Холестерин
3,4 mmol/l
До 5mmol/l
АсАТ
52 u/l
До 31u/l
АлАТ
38 u/l
До 40 u/l
Билирубин
4,5 mmol/l
9-21 mmol/l
общ.
Мочевина
6,7 mmol/l
1,7-8,3 mmol/l
Фибриноген
6,2 g/l
2-4 g/l
Анализ мочи общий за 16.12.2002г.:
Относительная плотность 1010
Белок 0,02
Реакция кислая
Эпителий плоский 0-1 п/зр
Ley 2-5 п/зр
Er 0-1 п/зр
Анализ мокроты за 20.11. 2003г:
Цвет серый
Характер слизистый
Консистенция вязкая
Ley значительное количество
Er 2-4-5
Эпителий плоский: незначительное количество.
Рентгенография грудной клетки за 15.11.2003г.
На рентгенограмме грудной клетки выявлена однородная
инфильтрация в области верхней и средней доли правого легкого.
Преобладает экссудативный компонент воспаления. Корни
структурные. Синусы свободные.
Флюорография за 17.11.2003г.
На флюорограмме выявлена однородная инфильтрация в 1 и 3
сегментах правого легкого. Очаги деструкции отсутствуют.
Задействована междолевая плевра. Множественно увеличенные узлы
средостения.
Флюорография за 2.12.2003г.:
Инфильтрация уменьшается в размере. Наблюдается положительная
динамика.
Реография легочной артерии за 18.11.2003г:
Период напряжения правого желудочка 0,1с. Среднее динамическое
давление в легочной артерии 16,4 мм.рт.ст.
Заключение: признаков легочной гипертензии не выявлено.
ЭКГ за 18.11.2003г.:
Синусовая тахикардия, неполная блокада правого пучка Гиса.
Неспецифические изменения фазы реполяризации.
VIII. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании:
а)жалоб пациента: интенсивные боли в правой половине
грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле; слабость и
одышка, кашель с выделением мокроты, озноб;
б)данных из анамнеза заболевания: резкое развитие всех
симптомов, высокая лихорадка (38-40С), нарастание болей (от
слабых до интенсивных), слабости, учащение кашля и появление
мокроты, присоединение одышки;
данных из анамнеза жизни: переохлаждение, неблагоприятные
жилищные условия.
в)данных объективного исследования: усиление голосового
дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание и
бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, данных лабораторноинструментальных исследований: сдвиг лейкоформулы влево (ПЯ8%), увеличение СОЭ до 59 мм/ч, при рентгенологическом
исследовании грудной клетки - обнаружение затемнения высокой
интенсивности, локализованного в передней половине правого
легкого, сегменты 1,3.
д) исключения сходных по клинической картине заболеваний:
 туберкулеза (отсутствие: микобактерий в мокроте; очаговотсевов, деструкции легочной ткани на рентгенограмме).
 ТЭЛА (отсутствие: изменений на ЭКГ; гипертензии легочной
артерии при реографии; треугольной тени на рентгенограмме,
жидкости в синусах, высокого стояния купола диафрагмы).
 экссудативного плеврита (отсутствие: синдрома наличия
жидкости в полости плевры; уровня жидкости на рентгенограмме)
 периферического рака легкого (отсутствие: «лучистости»
контура, метастаз, увеличенных лимфоузлов на рентгенограмме).
 ателектаза легкого (отсутствие: ослабления голосового
дрожания, исчезновения дыхательных шумов при аускультации;
уменьшения пораженной доли; исчезновения легочного рисунка
на рентгенограмме).
ставим клинический диагноз: Острая внебольничная пневмония
(пневмококковая)верхней доли правого легкого с поражением
сегментов 1,3. Среднетяжелое течение. Дыхательная
недостаточность 1 степни.
Возбудитель не был идентифицирован при анализе мокроты, однако,
клиническая картина, отсутствие некроза, абсцедирования, самая
частая встречаемость говорят в пользу пневмококка.
IX. Этиология и патогенез основного диагноза.
Причина возникновения пневмонии – поражение патогенным
возбудителем респираторных отделов легких. При внебольничных
пневмониях наиболее часто возбудителем выступает Streptococcus
pneumoniae.
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) грамположительные
диплококки считаются наиболее частыми возбудителями пневмонии.
Имеют капсулу, состоящую из полисахаридных комплексов с
различными
антигенными
свойствами,
что
обеспечивает
серотипирование пневмококков. Чувствительны к антибиотикам,
препаратами выбора являются пенициллины.
Развитие воспаления легких связано с механизмами
проникновения инфекции, условиями этого проникновения и
состоянием организма человека.
Микроорганизмы могут проникать в легкие и вызывать
пневмонию при ингаляции возбудителей (самый частый путь),
аспирации, гематогенном заносе из внелегочно расположенного
очага, прямом и смежном распространении.
В патогенезе пневмонии большую роль играют факторы,
связанные с состоянием человека и защитных механизмов. К
последним относят закрытие надгортанником голосовой щели при
глотании, кашлевой рефлекс, тонкий слой слизи на поверхности
дыхательных путей, содержащий Ig, мукоциллиарный клиренс,
фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.
Факторами, способствующими развитию пневмонии считают:
вирусные инфекции верхних дыхательных путей, обструкцию
бронхиального дерева, курение, промышленное загрязнение воздуха,
состояния
после
стрессов,
травмы
грудной
клетки,
послеоперационный период.
При недостаточности местных факторов защиты легких или
при высокой агрессивности возбудителя происходит инфицирование
легких. При пневмонии, вызванной эндотоксинобразующими
бактериями, процесс начинается с поражения альвеолярнокапиллярных мембран, возникает воспалительный отек. Внезапность
развития объясняется действием эндотоксина и тейхоевых кислот,
способных связываться с СР-Б. происходит активирование системы
комплемента, комплемент атакует альвеолярно-капиллярную
мембрану, вызывая увеличение ее проницаемости.
При уничтожении возбудителя происходит рассасывание
воспалительного инфильтрата, при отсутствии деструкции ткань
легких восстанавливается полностью.
X. Лечение:
Режим II, стол 15.
При пневмонии необходима полноценная диета с достаточным
содержанием суточных белков 100г, жиров 90г и углеводов 450г,
повышенным содержанием витаминов А (способствует регенерации
эпителия дыхательных путей), С, группы В (препятствует
подавлению а/б микрофлоры кишечника). Ограничение потребления
поваренной соли до 4-6 г/сут. Введение достаточного количества
жидкости (1500-1700 мл/сут), продуктов, богатых солями Са
(молочные продукты). Рекомендуются фруктовые и овощные соки.
Кулинарная обработка обычная рациональная, с сохранением
витаминов. Энергетическая ценность 3100 ккал (12979 кДж).
1) Этиотропная антибактериальная терапия:
1.Ципрофлоксацин – 100 мл. 2 р/д, в/в кап. Относится к
фторхинолонам 2 поколения с широким спектром действия(Гр+,
Гр-,микоплазмы, хламидии, кишечная палочка)
2.При резистентности:
Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, цефаксон).
Обладает
широким
спектром
действия,
относится
к
цефаллоспориновым антибиотикам II группы. Бактерицидный
препарат. Специфический ингибитор биосинтеза клеточной
стенки.
Sol. Cefaxoni 1,0. Вводить внутримышечно 2 раза в сутки.
2)Детоксикационная терапия под контролем Ht. (до снятия
выраженного синдрома интоксикации).
1.Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм
действия
обусловлен
способностью
низкомолекулярного
поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в
крови, и быстро выводить их из организма
Sol.Haemodesi
400,0
внутривенно,
капельно,
медленно.
2.Глюкоза 5%. Группа плазмозамещающих растворов. Оказывает
плазмозамещающее,
гидратирующее,
метаболическое,
дезинтоксикационное действие. Вводить желательно вместе с
инсулином и физраствором,
внутривенно, капельно, медленно (скорость 60 кап/мин).
Sol. Glucosае 5%- 400,0
Insulini 4ЕD
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0
2) Ингаляционная терапия
1.Оксигенотерапия:
кислородно-воздушная смесь через ультразвуковой ингалятор с
теплым физ. раствором.
2. Ацетилцистеин – муколитический препарат. Разжижает
мокроту, облегчает ее выделение, уменьшает воспалительные
явления в бронхах, благодаря наличию SH-группы оказывает
антиоксидантное действие.
Sol.Acetylcysteini 300,0 – 3 ml. В виде ингаляций 1 раз в сутки. В
течение 1 недели.
5)Антиоксидантная терапия:
Аскорбиновая кислота – синтетический препарат полностью
соответствующий природному витамину С. Участвует в регуляции
окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена,
проницаемости капилляров, свертываемости крови и регенерации
тканей.
Dragee Acidi ascorbinici 0,05 по 1 драже 4 раза в день (после еды)
или добавлять в капельницу с глюкозой 0,5% - 1ml.
Витамины А и Е
6)Иммунокорректоры:
Тимусамин.
Иммуностимулирующее,
иммуномодулирующее
средство.
Комплекс белков и нуклеопротеидов, выделенных из тимуса
крупного рогатого скота.
Tab. Timusamini 0,01. Внутрь за 10-15 минут до еды 3 раза в день в
течение 10-15 дней (курс повторить через 3-6 мес.).
7)Анальгетики
для
Вольтарен (диклофенак).
купирования
болевого
синдрома.
Противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее
антиагрегационное средство. Механизм действия связан с
угнетением
активности
циклооксигеназы,
являющейся
предшественницей простагландинов, играющих главную роль в
патогенезе воспаления, боли и лихорадки.
Вводить по 3,0 грамма в/м на ночь при болях.
8)Бронхолитики для борьбы с дыхательной недостаточностью.
Эуфиллин.
Спазмолитик.
Расслабляет
мышцы
бронхов,
понижает
сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе
легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает
диуретическое действие.
Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml. Вводить внутривенно, капельно,
предварительно развести в 200 мл физиологического раствора.
9)Физические методы лечения:
1.ЛФК.
В результате занятий ЛФК улучшается подвижность грудной
клетки, увеличивается ЖЕЛ, улучшается кровообращение,
возрастает МОК, уменьшается кислородное голодание тканей,
ускоряется рассасывание воспалительного инфильтрата в легких. В
остром периоде проводят лечение положением; при хорошем
самочувствии и нормальной температуре проводят дополнительно
дыхательную гимнастику. По мере улучшения состояния больного
дыхательные упражнения сочетают с упражнениями для
конечностей и туловища.
2.В период активного воспаления одновременно с этиотропной
терапией применяют электрическое поле УВЧ, что ускоряет
рассасывание воспалительного очага в легком, уменьшает
интоксикацию. Электрическое поле УВЧ назначают на
пораженную область грудной клетки в слаботепловой дозе и
сочетают или чередуют с электрофорезом кальция.
3.По возможности показано санаторно-курортное лечение.
XI. Дневник.
25.11.2003г.
Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на боли в правой
половине грудной клетки при вдохе (менее интенсивные по
сравнению с предыдущими днями), кашель с отхождением
мокроты серого цвета, температура отсутствует. Кожа и слизистые
обычной окраски. Пульс 85 уд/мин, ритмичный, правильный, АД
120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. При аускультации сердца отмечается акцент II тона на
легочной артерии. ЧД 16 в мин. При перкуссии легких
притупление перкуторного звука над передней поверхностью
грудной клетки справа в проекции верхней доли, зона
притупления, размером 3*4см ограничена 2 и 3 ребрами,
среднеключичной и окологрудинной линиями. При аускультации
легких дыхание в этой зоне бронхиальное. Перифокально –
жесткое. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный,
перистальтика активная, аппетит снижен, физиологические
отправления не нарушены.
1.12.2003г.
Состояние удовлетворительное. На момент осмотра жалобы на
кашель с мокротой серого цвета, количество отходящей макроты
уменьшилось, реология ее изменилась(стала более жидкой). Кожа
обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 76 уд/мин,
АД 120/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены.
Дыхание жесткое в проекции верхней доли правого легкого, хрипов
нет. Живот мягкий, безболезненный.
XII. Прогноз.
В отношении жизни – благоприятный.
При своевременной диагностике и адекватной терапии в течение 2-4
недель наступает
полное выздоровление пациента с полным
восстановлением трудоспособности.
XIII. Профилактика.
1)Санаторно-курортное лечение (климатотерапия, грязелечение)
2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими
упражнениями.
3)Массаж
4)Физиотерапевтические процедуры
5)Контрольные посещения терапевта через 1, 3 и 6 мес. после
выписки из стационара
6)Проведение профилактических осмотров для выявления очагов
хронической инфекции
7)Санация полости рта и зева
8)Отказ от курения, здоровый образ жизни.
9)Не переохлаждаться (одеваться по погоде)
10)Закаливание организма.
XIV. Эпикриз.
ххх-ххх-ххх 1973 года рождения, безработный. Поступил
15.11.2003г. в 16. 30мин в пульмонологическое отделение БСМП по
срочным показаниям с подозрением на острую правостороннюю
пневмонию.
На основании жалоб: интенсивные боли в правой половине
грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле; слабость ,
кашель с выделением мокроты, одышка и озноб; данных
объективного исследования: усиление голосового дрожания,
притупление перкуторного звука, бронхиальное и жесткое дыхание,
данных лабораторно-инструментальных исследований: сдвиг
лейкоформулы влево (ПЯ-8%), увеличение СОЭ до 59 мм/ч, при
рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение
затемнения высокой интенсивности, локализованного в верхней доле
правого легкого, сегменты 1,3.
поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: Острая внебольничная (пневмококковая)
пневмония в S1,3 правого легкого, среднетяжелого течения.
Сопутствующие заболевания: врожденный днфект межпредсердной
перегородки, кардиомегалия, нейродермит.
Осложнения основного заболевания: Дыхательная недостаточность I
степени.
Лечение:
Режим II, стол 15.
Этиотропная антибактериальная терапия:
Ципрофлоксацин100,0мл2р/д,в/вкап
(при резистентности: Sol. Cefaxoni 1,0. Вводить внутримышечно 2
разавсутки)
Детоксикационная терапия:
Sol.Haemodesi
или
400,0
внутривенно,
капельно,
медленно.
Sol. Glucosае 5%- 400,0
Insulini 4ЕD
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0
Ингаляционная терапия
внутривенно, капельно, медленно.
Sol.Acetylcysteini 300,0 – 3 ml. В виде ингаляций 1 раз в сутки. В
течение 1 недели.
Антиоксидантная терапия:
Dragee Acidi ascorbinici 0,05 по 1 драже 4 раза в день (после еды)
или добавлять в капельницу с глюкозой 0,5% - 1ml
Витамины А и Е.
Иммунокорректоры:
Tab. Timusamini 0,01. Внутрь за 10-15 минут до еды 3 раза в день в
течение 10-15 дней (курс повторить через 3-6 мес.).
Анальгетики:
Диклофенак 3,0 в/м на ночь при плевральных болях
Бронхолитики:
Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml. Вводить внутривенно, капельно,
предварительно развести в 200 мл физиологического раствора.
Физические методы лечения: ЛФК, электрофорез, УВЧ.
Рекомендуются: 1) Контрольные посещения терапевта через 1, 3 и 6
мес. после выписки из стационара .
2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими
упражнениями. Массаж. Физиотерапевтические процедуры.
3) Закаливание организма.
4) Отказ от курения, здоровый образ жизни.
5) Санация полости рта и зева. Проведение профилактических
осмотров для выявления очагов хронической инфекции
4) По возможности санаторно-курортное лечение (климатотерапия,
грязелечение).
5)прием витаминов А и Е в течение 3 мес.
6)прием «Эссенциале форте»
Список использованной литературы:
1) Внутренние болезни. Учебник для вузов, М., «ГЭОТАР-МЕД»,
2001г,1т.
2) Яхонтова О. И., Рутгайзер Я. М., Дифференциальный диагноз
основных синдромов при заболеваниях внутренних органов,
Петрозаводск,
Изд-во
Петрозаводского
государственного
университета, 1995г.
3) Белоусов Ю.В., Моисеев В. С., Клиническая фармакология и
фармакотерапия. Руководство для врачей, М., «Универсум
Паблишинг», 1997г.
4) Энциклопедия лекарств. Ежегодный сборник, М., ООО «РАС –
2002».
5) «2000 болезней от А до Я»/под ред. Денисова Н. И., М., Изд-во
ГЭОТАР «Медицина», 1998г.
6) Шулутко Б. И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей, СП(б), Изд-во «Левша», 1999г.