ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ
ТЕРАПИИ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ)
Иванова Н.В.
(Руководитель д.м.н. Жиляев Е.В)
Главный клинический госпиталь МВД России
В настоящее время значительный прогресс в фармакологии препаратов,
снижающих артериальное давление (АД), позволяет достичь целевых значений его у
подавляющего большинства пациентов с артериальной гипертонией. Однако, как
показывают эпидемиологические исследования, лишь у 8-15% больных в реальной
практике удерживаются нормальные значения АД. Причиной неадекватности терапии в
большинстве случаев оказывается неготовность пациента строго придерживаться
врачебных рекомендаций – низкая приверженность лечению (НПЛ).
Как показывает ежедневная врачебная практика, в качестве причины несоблюдения
предписаний пациенты указывают весьма широкий круг мотивов, среди которых чаще
всего называются:

сомнения в необходимости постоянного приема препаратов, даже, несмотря на
удовлетворительное самочувствие;

страх перед побочными действиями принимаемых лекарств;

нежелание или невозможность тратить необходимое для эффективного лечения
количество денег на лекарства;

неспособность следовать сложным схемам лечения и запоминать нужное
количество препаратов и доз;

нежелание демонстрировать окружающим свое заболевание;

плохая переносимость назначенного врачом лечения;

отсутствие очевидного эффекта от принимаемых препаратов.
Анализ этих доводов пациентов приводит к заключению, что НПЛ в значительной
части является объективно обусловленным состоянием. Объективными причинами НПЛ
могут быть неадекватный выбор препаратов (наличие субклинических побочных
эффектов,
недостаточный
назначенного
лечения
гипотензивный
возможностям
или
эффект),
несоответствие
желанию
больного
стоимости
оплачивать
его,
недостаточный уровень интеллекта больного и/или его способности к самообслуживанию,
особенности личности пациента (анозогнозия или, наоборот, высокая тревожность). Из
этого следует, что НПЛ может рассматриваться в качестве особого клинического
состояния, затрудняющего лечения больного и, тем самым, сопряженного с повышенным
риском сердечно-сосудистых осложнений. С такой точки зрения необходима разработка
подходов к прогнозированию, диагностике (в том числе и дифференциальной) и
коррекции НПЛ у больных с артериальной гипертонией.
Целью настоящего исследования стало изучение возможности прогнозирования
степени соблюдения больными артериальной гипертонией врачебных рекомендаций,
данных при выписке из стационара.
Материалы и методы:
В исследование включались мужчины с артериальной гипертонией, нужда
дающиеся в гипотензивной терапии, прикрепленные к ведомственным поликлиникам
МВД г. Москвы и Московской области, находившиеся на лечении в терапевтическом
отделении ГКГ МВД РФ. На основании этих критериев было включено 17 больных в
возрасте от 18 до 56 лет, имеющих артериальную гипертонию 1-3 степени, со средней
продолжительностью болезни 109,0  98,3 месяцев. Гипертоническая болезнь по данным
стационарного обследования была диагностирована у 14 (82,4%), у трех оставшихся –
вторичная нефрогенная артериальная гипертония.
Всем больным проводилось

трехразовое измерение АД (в 10-12, в 14-16 и в 19-21 часов) на второй день
после поступления и за сутки до выписки;

активная ортостатическая проба с контролем АД и ЧСС на фоне подобранного
в стационаре лечения;

анкетирование, включавшее в себя:
o краткий ориентировочный тест (КОТ) оценки уровня интеллекта;
o авторский
опросник, включавший
группы вопросов
на степень
мотивации больного к лечению, на опасение побочных эффектов
лечения; на желание пациента казаться здоровым в глазах окружающих;
на готовность
больного оплачивать
дорогостоящее лечение;
на
способность больного к самообслуживанию и на значение для него
сложности схемы лечения;

анкетный телефонный опрос через 3 месяца после выписки из отделения,
оценивавший
o кратность измерения АД больным в течение последнего месяца;
o максимальные и обычные показатели АД;
o наличие побочных действий препаратов;
o наличие неудобств, связанных с приемом лекарств;
o произошедшие изменения в лечении и их причины;
o самооценку точности соблюдения больным врачебных рекомендаций;
340
o общее самочувствие.
По результатам телефонного опроса формировалась врачебная оценка степени
приверженности больного лечению по 4-бальной системе: 1 – не соблюдение
рекомендаций, 2 – частичное соблюдение, 3 – соблюдение рекомендаций в основном, 4 –
строгое следование врачебным указаниям.
Обработка результатов проведена с помощью пакета статистических программ
SPSS 9.0 (SPSS inc. 1989-1999) на персональном компьютере PC-Pentium-II 233 MHz.
Использовался критерий Стьюдента для несвязанных выборок, 2-критерий, методы
Пирсона, Спирмена и
Кендэлла для оценки связи между признаками, построение
множественной линейной регрессии с прямым пошаговым отбором переменным.
За
уровень статистической значимости принималась вероятность ошибки p < 0,05.
Полученные результаты и их обсуждение.
Методом пошагового отбора переменных была построена линейная множественнорегрессионная
модель
для
значений
систолического
и
диастолического
АД,
наблюдавшихся больными после выписки (обычные значения). В модель последовательно
включались лишь факторы, достоверно связанные с моделируемыми показателями.
Результаты приведены в таблице 1. При этом, обычные значения как систолического АД
(Адс) после выписки достоверно превосходили результаты всех трех измерений АДс в
день перед выпиской (на 2,8  4,8 мм рт. ст – утреннее значение, на 2,8  6,0 – дневное и
на 3,4  5,1 – вечернее, - p < 0,01 для всех сравнений). Прирост диастолического давления
был статистически не значимым.
Эти результаты позволяет сделать несколько весьма важных заключений:
1. Важнейшим фактором, определяющим достижение и поддержание целевых значений
АД
в ранние сроки после выписки (3 месяца) является качество подбора
гипотензивной терапии в стационаре.
2. Предвыписные значения артериального давления (на фоне подобранной в стационаре
терапии) достаточно хорошо предсказывают результаты самостоятельного АД, в
амбулаторных условиях.
3. Показатели, связанные с отношением больного к лечению, оказывают достоверное
влияние на эффективность гипотензивной терапии.
4. Использованные в настоящем исследовании анкеты оказались способными отразить
это влияние.
Анализ ответов больных на анкетный телефонный опрос показал, что из 17 больных
строго выполняли врачебные предписания только 4 человека и еще 5 – выполняли их в
основном. Следует заметить, что эти данные получены со слов самих больных. Истинная
341
приверженность
прогнозирования
лечению
может
приверженности
быть
еще
ниже.
больных
Для
изучения
гипотензивной
возможности
терапии
были
проанализированы корреляции ее с показателями использованных нами опросников.
Результаты приведены в таблице 2. Несмотря на небольшое количество наблюдений,
показатели двух шкал продемонстрировали достоверные прямые средней силы связи с
приверженностью лечению: желание больного казаться здоровым в глазах окружающих и
готовность оплачивать дорогостоящее лечение. Остальные корреляции были несколько
слабее.
Этот результат демонстрирует, в первую очередь, принципиальную возможность
прогнозировать последующую приверженность больных лечению. В настоящей работе
приведены предварительные данные начатого исследования – результаты его пилотной
части. Подтверждение возможности уже в момент назначения гипотензивной выявить
больных с НПЛ открывает целый ряд направлений для дальнейшего развития
исследования. Вне всякого сомнения, использовавшаяся анкета не может рассматриваться
как готовый продукт, рекомендуемый для скрининга пациентов. Необходимо дальнейшее
расширение выборки для градирования ценности вопросов, исключения из опросника
«баластных» и, возможно, детализации ответов на особо важные.
С другой стороны, конечной целью начатого исследования является разработка
мероприятий по повышению приверженности больных лечению. Представляется
логичным, что эти подходы должны быть достаточно индивидуальными. Для этого
следует не только выявить лиц, которые не будут следовать врачебным рекомендациям,
но и определить мотивы их будущего уклонения от лечения. В зависимости от
предполагаемых причин прогнозируемой НПЛ врач может либо упростить схему приема
препаратов, либо попытаться сформировать терапию из менее дорогих лекарств, либо
провести дополнительную разъяснительную работу с больным о важности гипотензивной
терапии для его будущей судьбы.
Данные популяционных и клинических исследований дают основания полагать,
что в случае если подбор терапии будет проводиться до достижения целевых цифр, а
приверженность больных лечению будет полной, то показатели сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности пациентов с артериальной гипертонии приблизятся к
среднепопуляционным. И если первое условие уже в настоящее время представляется
технически осуществимым, то достижение второго, по-видимому, потребует решения
ряда сложных научных и организационных проблем.
342
Таблица 1. Результаты линейно-регрессионного моделирования показателей АД через 3
месяца после выписки пациентов из стационара
Моделируем Факторы, включенные в модель
Стандартизиро Статистическа
ый
ванный
показатель
коэффициент
я значимость
()
Систолическ Систолическое АД в утренние часы
ое АД
p < 0,001
-0,317
p = 0,037
0,761
p < 0,001
-0,292
p = 0,024
-0,428
p = 0,004
0,393
p = 0,006
перед выпиской
Опасения развития побочных действий
Диастоличес Систолическое АД в дневные часы перед
кое АД
0,869
выпиской
Диастолическое АД в дневные часы
перед выпиской
Значение для больного сложности схемы
приема препарата
частота измерений АД после выписки
Таблица 2. Связи между врачебной оценкой приверженности лечению через 3 месяца
после выписки и результатами анкетирования больных в период госпитализации
Показатель
Связь с приверженностью лечению
коэффициент
Достоверность
корреляции
КОТ
0,32
p > 0,05
Мотивация больного к лечению
0,16
p > 0,05
Опасение побочных эффектов лечения
-0,20
p > 0,05
Желание пациента казаться здоровым в глазах
0,53
p = 0,024
0,51
р = 0,030
Способность больного к самообслуживанию
0,25
p > 0,05
Значение для него сложности схемы лечения
0,21
p > 0,05
окружающих
Готовность больного оплачивать
дорогостоящее лечение
343