Гониоскопия

Гониоскопия
Этот метод известен давно [Trantas S., 1898; Коерре Т., 1922]. Однако повсеместное
распространение он получил только после того, как Goldmann Н. (1938) предложил
использовать зеркальный гониоскоп. Гониоскопию стали проводить в процессе обычного
исследования с помощью щелевой лампы. В настоящее время известно большое количество
моделей гониоскопов. В Советском Союзе довольно широко применяется четырехзеркальный
гониоскоп Ван-Бойнингена (рис. 108). Отечественной промышленностью серийно выпускается
гониоскоп М. М. Краснова (рис. 109).
108. Гониоскоп Ван-Бойнингена (схема).
109. Гониоскоп Краснова.
Техника гониоскопии с помощью современного зеркального гониоскопа проста. Контактную
поверхность прибора приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой
позиции гониоскоп удерживают рукой на протяжении всего исследования; наблюдение ведут
через щелевую лампу.
Наш многолетний опыт свидетельствует об удобстве гониоскопов без гаптической части
(вставляемой за веки). Пользование ими требует большого навыка, но он приобретается
быстро. Гониоскопы такого типа часто описывают под названием "гониопризма". Удобна
гониопризма автора, позволяющая видеть в одном поле зрения два противоположных сектора
угла передней камеры (см. рис. 110).
110. Гониопризма Краснова с двойным полом наблюдения, а - общий вид; б - схема хода
лучей.
Гониоскопические ориентиры и соответствующие им структуры угла передней камеры глаза
представлены на рис. 107: корень радужки (4), передняя поверхность ресничного тела,
склеральная шпора (3), трабекулярная зона (2) (с зоной венозного синуса склеры в ее
пределах), так называемая вырезка, переднее кольцо Швальбе (1).
Угол может быть различным по ширине и профилю. Существует несколько систем для
определения ширины угла. Всем им свойственна известная степень условности. На рис. 111
представлены основные варианты угла передней камеры по Ван-Бойнингену.
111. Варианты (а, б) ширины угла передней камеры (по Ван-Бойнингену).




Угол широкий - видны все указанные выше образования.
Угол средней ширины - видны указанные выше образования без передней части
ресничного тела и склеральной шпоры, большая часть трабекулярной зоны открыта.
Угол узкий - большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужки, но часть его
доступна наблюдению.
Угол закрыт - корень радужки доходит до уровня переднего пограничного кольца
Швальбе.
Закрытый угол передней камеры - всегда патология. Вместе с тем узкий угол передней камеры
вполне может встречаться в норме.
Ширина угла передней камеры в какой-то мере конституционально обусловлена и зависит,
например, от размера переднего отрезка глаза и величины хрусталика. Сам по себе узкий угол
не обязательно свидетельствует о глаукоме, но его существование в значительной мере
отражается на специфике и особенностях течения болезни. В то же время сужение угла может
быть следствием патологического процесса ("глаукома узкого угла").
Таким образом, без симптома глазной гипертензии, с помощью одной гониоскопии не всегда
можно ответить на вопрос, является ли узкий угол передней камеры вариантом нормы, т. е,
конституциональной особенностью, или симптомом болезни. В этих случаях надо обращать
внимание в первую очередь на асимметрию ширины и профиля угла передней камеры на
обоих глазах (конституциональный вариант строения обычно более или менее одинаков с той
и с другой стороны). Необходимо всегда сравнивать между собой только одинаково
расположенные участки угла (например, верхний с верхним и т. д.), так как, например, угол
передней камеры вверху, как правило, уже, чем внизу.
Симптом пигментации угла передней камеры также имеет как диагностическое, так и
патогенетическое значение. Однако бывает трудно определить грань между "нормальной" и
"патологической" пигментацией, поскольку в норме степень ее выраженности варьирует в
широчайших пределах. Асимметричность пигментации является определенным ориентиром.
Склонность к блокаде угла передней камеры иногда удается выявить с помощью пробы
Хеймса. Измеряют внутриглазное давление одним из обычных методов. Затем больного
укладывают на кушетку вниз лицом на 40- 45 мин, после чего снова проводят тонометрию.
Повышение внутриглазного давления более чем на 5 мм рт. ст. свидетельствует о склонности к
блокаде угла передней камеры, т. е. в пользу диагноза узкоугольной глаукомы.
Важным признаком ангулярной глаукомы является наличие гониосинехий. Они имеют вид
тончайших нитевидных перемычек между корнем радужки и трабекулярной зоной или даже
кольцом Швальбе. Иногда о наличии синехий можно скорее догадываться по бугоркам па
прикорневой части радужки и неровностям ее рельефа. Грубые спайки, особенно с
отложениями пигмента, характерны для вторичной глаукомы и чаще являются следствием
воспалительного процесса. Начинающий офтальмолог иногда принимает за гониосинехий
отростки радужки. Однако известное сходство между ними касается только их расположения.
Даже поверхностное исследование структуры самих перемычек (ткань того же типа, как
радужка) позволит избежать ошибки.
Гониоскопия также незаменима в диагностике пристеночной (претрабекулярной) ретенции. В
некоторых случаях чужеродная ткань, закрывающая доступ к фильтрующей зоне, видна в
гониоскоп. Это могут быть частицы пигмента, эксфолиации передней капсулы хрусталика,
новообразованные сосуды и мембраны при посттромботической глаукоме и рубеозе радужки.
Претрабекулярная гипертензия характерна (хотя и не всегда обязательна) для врожденной
глаукомы, при которой доступ внутриглазной жидкости к путям оттока преграждается
резидуальной тканью (рис. 112).
112. Угол передней камеры при врожденной глаукоме, а - гистологический срез; б гониоскопическая картина.
Гониоскопически, однако, сама эта ткань может быть плохо различима, будучи тесно связана с
радужкой. На первый план в этих случаях выступает симптом так называемого переднего
прикрепления радужки, когда корень ее представляется резко выдвинутым вперед и
закрывающим трабекулярную зону роговицы. Однако в отличие от ангулярной глаукомы
радужно-хрусталиковая диафрагма вперед не выбухает, профиль угла тупой. Более того, в
связи с растяжением переднего отрезка отмечается противоположное явление - почти
перпендикулярное отхождение радужки от стенки глаза.
Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) может быть проведена в рамках
обычной гониоскопии. Необходим гониоскоп без гаптической части, например четырехгранная
призма гониоскопа Ван-Бойнингена, гониопризма М. М. Краснова. Наблюдая за углом передней
камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на
роговицу (рис. 113).
113. Проба Форбса (схема). Объяснение в тексте.
Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении
несколько разглаживаются и наблюдение за углом передней камеры становится возможным.
Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую
часть радужки назад. Если спайки выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад
открывается большая часть фильтрующей зоны; если же спайки обширные, то экскурсия корня
незначительна или отсутствует. Мы широко применяем пробу в клинической практике, и она
оказалась весьма полезной.
Тонография
Существуют различные методики тонографического исследования, отличающиеся как по
используемому техническому оснащению, так и по способу расчета соответствующих
показателей.
В настоящей главе будут описаны две наиболее широко применяемые методики: одна - с
использованием электронного тонографа, вторая - так называемая упрощенная тонография
аппланационным тонометром Маклакова. Принцип методик одинаков (рис. 114).
114. Методика расчета тонографических показателей. Объяснение в тексте.
Тонометр, поставленный на глаз, чисто механически вызывает повышение внутриглазного
давления. В связи с этим начинается компенсаторный ускоренный отток внутриглазной
жидкости и внутриглазное давление начинает постепенно снижаться (тонометр все это время
находится на глазу).
Тонографическая формула расчета сопротивляемости оттоку камерной влаги (коэффициент С)
имеет следующий вид:
где V - объем жидкости, вытесненной из глаза за время исследования (соответствует разнице
между величиной внутриглазного давления в начале и в конце тонографии и определяется по
специальной таблице); Ptcp - тонометрическое давление, среднее между максимальным и
минимальным в процессе тонографии (в начале и в конце исследования); Ро - "истинное"
внутриглазное давление (берут из соответствующих таблиц или вычисляют по данным
измерения внутриглазного давления тонометрами разной массы); t -- время исследования.
На практике, для того чтобы получить представление о способности к оттоку, используют
также коэффициент Беккера:
В норме его величина не превышает 100.
По величине С и Ро легко рассчитать минутный объем внутриглазной жидкости:
F (минутный объем) =С(Р0-Р), где Р -величина давления крови в эписклеральных венах;
обычно его принимают равным 10 мм рт. ст. Эти же показатели позволяют судить и об уровне
продукции внутриглазной жидкости. В самом деле, если в данный момент давление в глазу
постоянно (не находится в процессе повышения или понижения), то величина притока должна
быть равна величине оттока. Иными словами, F = С(Р0-10). Нормальными считают значения F
до 4- 4,5 мм3/мин.
Методика расчета тонографических показателей при так называемой упрощенной тонографии
аналогична.
Исследование проводят следующим образом. Измеряют внутриглазное давление с помощью
гирьки тонометра Маклакова массой 10-15 г; при наличии соответствующих таблиц можно
выполнить одно измерение для обычной тонометрии, затем гирьку ставят второй
(неокрашенно) площадкой вертикально на роговицу исследуемого глаза. Через 4 мин гирьку
снимают, переворачивают и вновь измеряют внутриглазное давление.
Истинное внутриглазное давление может быть рассчитано графически (проводят прямую через
точки, соответствующие результатам измерения с помощью 10-15-граммовых гирек) или по
таблице.
Диагностическое значение тонографии, особенно для раннего выявления глаукомы, в прошлом
нередко преувеличивали. В то же время эффективность ее использования при выборе метода
лечения и для контроля за течением болезни иногда недооценивают. При тонографии,
несомненно допускаются принципиальные погрешности; так, например, ткань роговицы в
окружности зоны контакта с инструментом как бы оттесняется в стороны, в результате чего
может произойти сдавление путей оттока внутриглазной жидкости. Автором [Краснов М. М.,
1982] разработан метод так называемой конвекс-тонографии, позволяющий избежать этой
ошибки измерения. Дальнейшие исследования, по-видимому, позволят сделать способ еще
более точным.
Исследование суточной кривой внутриглазного давления может иметь очень важное значение
в выборе метода операции. При узком угле передней камеры приходится выбирать между
операцией по устранению функциональной блокады (иридэктомия) и операцией, направленной
на ликвидацию синехиальной блокады (иридоциклоретракция). Первая менее травматична, и
при прочих равных условиях ей следует отдавать предпочтение.
Смысл исследования суточной кривой в данном случае состоит в том, чтобы выявлять
минимальные значения величин внутриглазного давления за все время проведения контроля.
Если они находятся на уровне нормальных, то можно рассчитывать на удовлетворительный
эффект иридэктомии; если же эти значения выше 26-28 мм рт. ст., то можно думать о
выраженном органическом (синехиальном) компоненте в механизме блокады угла передней
камеры. В этом случае выполнения иридэктомии обычно недостаточно; методом выбора
является иридоциклоретракция.
Флюоресцентная ангиография глазного дна (история метода)
Метод флюоресцентной ангиографии
С 1961 г. после работ Novotny и Alvis (1961), показавших возможность серийного
фотографирования контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна, метод
исследования, получивший название флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД),
приобрёл особое значение в вопросах диагностики и патогенеза различных поражений
сетчатки и хориоидеи. ФАГД преодолела ранее недосягаемый барьер и позволила изучать
микроциркуляцию глаза in vivo. Флюоресцеин, введённый внутривенно, контрастирует сосуды
переднего отдела глаза, хориоидеи и сетчатки, что можно зарегистрировать фотографически.
Флюоресценция сосудов на позитивных фотографиях определяется в виде белых полос на
фоне глазного дна, на негативных снимках соотношения обратные.
Для флюоресцентного исследования применяют различные модели фотографических камер:
"Ретинофот-211", фундус-камеры фирмы "Орtоn" РР-4 и РК-50 (Германия), японские камеры
фирм "Саnon" и "Торсоn", полуавтоматическую ручную фундус-камеру "Коwа КС-2" (Япония).
Фотощелевые лампы SL-ЗО и SL-75 снабжены аппаратурой для флюоресцентной ангиографии
переднего отрезка глаза. В отечественной практике наиболее популярным прибором является
автоматическая фундус-камера фирмы "Орtоn". Этот прибор обладает весьма коротким циклом
(перезарядка конденсатора вспышки между экспозициями) и вспышкой большой
интенсивности, что позволяет использовать плёнку средней чувствительности. В этой камере
применена специальная система автоматической подачи плёнки, приводимая в действие
двигателем с встроенным в него электромагнитом. Фотографирование производится нажатием
на педаль, так что исследователь всё своё внимание может сосредоточить на объекте
исследования. Камера готова к повторной съёмке через 0,5 с, что обеспечивает достаточно
высокую скорость серийного фотографирования. Синхронно со съёмкой осуществляется отсчёт
временных интервалов, они проецируются на плёнку в ходе ангиографии.
При флюоресцентной ангиографии любой камерой удовлетворительные результаты
получаются лишь тогда, когда оптимально сбалансированы светоизлучение вспышки,
проницаемость возбуждающего фильтра, спектр активации и флюоресценции красителя,
отражательная способность сетчатки, спектр пропускания барьерного фильтра,
светочувствитеьность плёнки.
Флюоресцеин - слабая двухосновная кислота из группы ксантенов, используется в виде
натриевой соли, хорошо растворимой в воде. Обладает очень высокой эмиссионной
способностью, 95% поглощённого синего света (максимум абсорбции 480-500 нм)
трансформируется в свет флюоресценции (максимум эмиссионной кривой соответствует 525530 нм). При введении в кровь 80-85% флюоресцеина связывается с альбуминами плазмы.
Однако эти связи слабые и лабильные, значительно зависят от температуры и рН крови.
Благодаря небольшим размерам молекулы и низкой молекулярной массе флюоресцеин легко
проникает через большинство биологических мембран путём диффузии. Окрашивание кожи и
слизистых оболочек достигает максимума через 10 мин после введения, освобождение тканей
от флюоресцеина происходит в течение 24-48 ч.
Распределение флюоресцеина в тканях глаза изучал ряд исследователей (Ashton, Machemer,
1965; Cunha-Vaz, 1966) с использованием ангиографических и гистологических методов.
Выявлено, что структуры, образующие гематоофтальмический барьер, в норме не пропускают
флюоресцеин. К ним относятся сосуды сетчатки, имеющие плотный слой эндотелиальных
клеток, связанных между собой особо прочными межклеточными соединениями и слой
пигментного эпителия, где практически отсутствуют интерцеллюлярные пространства. В то же
время флюоресцеин свободно проникает через фенестрированную стенку хориокапилляров и
накапливается в экстравазальных пространствах хориоидеи, окрашивает мембрану Бруха
(базальная пластинка сосудистой оболочки глаза) и склеру. Слой пигментного эпителия
задерживает переднюю диффузию флюоресцеина из хориокапиллярного слоя.
Функционирующие в норме барьеры для проникновения флюоресцеина в сетчатку
разрушаются при патологических состояниях, что имеет принципиальное значение для
интерпретации флюоресцентных ангиограмм (табл. 1-1).
Таблица 1-1 Проницаемость структур глаза для флюоресцеина
Структура
Проницаемость
Локализация барьера
Артериолы и капилляры сетчатки
Нет
Эндотелиальные клетки и
соединяющие их комп-лексы
Большие хориоидальные сосуды
Нет
Эндотелиальные клетки
Хориокапилляры
Да
Мембрана Бруха
Да
Пигментный эпителий
Нет
Сосуды радужной оболочки
Нет
Цилиарный эпителий
Да
Клетки пигментного эпи-телия
и соединяющие их комплексы