Заявление на выплату дивидендов: - Русс

В ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ»
От акционера1 _____________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
___________________________________________________________________________
Лицевой счет в реестре акционеров ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ» №_________________
Свидетельство акционера №__________________________________________________
Паспорт гражданина Российской Федерации2 №_________________________________,
Выдан_____________________________________________________________________
_________________________________дата выдачи «___» ______________ _________г.
Дата рождения:
«______»_________________ ___________г.
(день)
(месяц)
(год)
ИНН ___________________ ___________________________________________________
Адрес регистрации: ______________, __________________________________________
(индекс)
(область, город)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, корпус, квартира)
Дата последнего внесения моих данных в информацию лицевого счета реестра
акционеров ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ»3: «____»_______________________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СПОСОБ ВЫПЛАТЫ ДИВИДЕНДОВ
Прошу Вас выплатить мне дивиденды за 2010 год, а также за _____________________________4 год.
2009
Выплату всех вышеуказанных дивидендов прошу осуществить 5:
Банковским переводом
Почтовым переводом
1. Данные для почтового перевода:
Адрес для направления почтового перевода: ____________ / __________________________________________
индекс
______________________________________________________________________________________________
2. Данные для банковского перевода:
Банковские реквизиты (при перечислении доходов банковским переводом получателю платежа):
Лицевой счет (Расчетный счет) получателя в банке:_______________________________ ИНН получателя:_____________
Наименование банка получателя____________________________________________ город банка_____________________
Корр. счет банка______________________________________________________ БИК банка_________________________
Расчетный счет банка6______________________________________________ ИНН банка____________________________
Отделение банка7: ___________________________№__________________ город __________________________________
наименование отделения
номер отделения
город местонахождения отделения банка
Я даю свое согласие ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ» (далее также – Оператор), адрес местонахождения: 119034,
г. Москва, Всеволожский пер., д. 2, стр. 2, на обработку всех моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении на способ
выплаты дивидендов, а также в Анкете зарегистрированного лица ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ». Согласие дается на обработку моих
персональных данных с использованием всех методов, указанных в Федеральном законе от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О
персональных данных», с целью осуществления моих прав в качестве акционера ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ». Я проинформирован, что
обработка моих персональных данных будет прекращена в следующих случаях: 1) по достижению цели обработки персональных
данных; 2) в случае утраты необходимости в достижении цели обработки персональных данных; 3) в результате направления мною
письменного заявления Оператору.
Подпись акционера8: ______________(______________________________________________________________________)
расшифровка подписи
«_____»______________ _______г.
Для акционера – юридического лица указать: в графе (фамилия, имя, отчество полностью) – полное наименование, в графе «паспорт» - данные
свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц.
Номинальному держателю акций требуется заполнить поля настоящего Заявления от своего имени, а также приложить документы, подтверждающие его
право на получение доходов по ценным бумагам за своих клиентов.
2
Для граждан других стран указать сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина данной страны.
3
Требуется указать дату отправки Вами Анкеты зарегистрированного лица ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ» с Вашими действующими реквизитами и
других требуемых законодательством и держателем реестра акционеров документов в адрес держателя реестра акционеров ОАО «ИК РУСС-ИНВЕСТ».
4
Поле заполняется в случае, если акционер не востребовал объявленные дивиденды за 2009 год.
5
Выбранные варианты ответов отмечать значком  или .
6
Поля являются обязательными для заполнения в том случае, если зачисление денежных средств на лицевой счет (расчетный счет) осуществляется
непосредственно через расчетный счет банка.
7
Сведения указываются при наличии отделения банка.
8
Подпись акционера на заявлении обязательна.
1
В случае наследования акций указать:____________________________________________________________
фамилию, имя, отчество наследодателя,
_______________________________________________________________________________________________
количество наследуемых акций, лицевой счет предыдущего владельца (наследодателя)