протокол ведения больных - IV Международный конгресс по
advertisement
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ» ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ И ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСССИНДРОМА Принят на X-м Съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 21 сентября 2006 года) 1 Протокол подготовлен рабочей группой в составе: Грицан А.И. (Красноярск), Колесниченко А.П. (Красноярск), Власенко А.В. (Москва), Гаврилин С.В. (Санкт-Петербург), Гельфанд Б.Р. (Москва), Еременко А.А. (Москва), Зильбер А.П. (Петрозаводск), Кассиль В.Л. (Москва), Киров М.Ю. (Архангельск), Неймарк М.И. (Барнаул), Николаенко Э.М. (Москва), Проценко Д.Н. (Москва), Руднов В.А. (Екатеринбург), Садчиков Д.В. (Саратов), Ярошецкий А.И. (Москва) Содержание Введение ……………………………………………………………. Определение, этиопатогенез и клиника СОПЛ/ОРДС ………. Причины развития СОПЛ/ОРДС…………………………………... Этиопатогенез СОПЛ/ОРДС ………………………………………. Клинические проявления СОПЛ/ОРДС …………………………... Диагностические критерии и признаки СОПЛ/ОРДС ………. Условия оказания медицинской помощи и интенсивная терапия ……………………………………………………………... Рекомендуемый перечень обследования и медицинских услуг … Интенсивная терапия СОПЛ/ОРДС ……………………………….. 1. Респираторная поддержка ………………………………………. 2. Гемодинамическая поддержка ………………………………….. 3.Коррекция изменений в системе гемокоагуляции ……………... 4. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации ……………… 5. Кортикостероиды ………………………………………………... 6. Нутритивная поддержка ………………………………………… 7. Синхронизация больного с респиратором и седативная терапия ………………………………………………………………. 8. Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение эффектов ССВО …………………………………………………….. Перспективные методы диагностики и интенсивной терапии СОПЛ/ОРДС ……………………………………………………... Список сокращений ………………………………………………… Список литературы …………………………………………………. Приложение ………………………………………………………… с.3 с.5 с.5 с.6 с.9 с.12 с.14 с.14 с.17 с.19 с.30 с.31 с.32 с.32 с.33 с.33 с.33 с.34 с.35 с.37 с.41 2 ВВЕДЕНИЕ Синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и его наиболее тяжелая форма – острый респираторный дистресс-синдром являются одним из основных осложнений различных жизнеугрожающих состояний. По последним данным The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network частота возникновения СОПЛ/ОРДС достигает 75 на 100 000 населения в год, хотя ранее считалось, что этот показатель варьирует от 1,5 до 8,3 на 100 000 жителей в год. К сожалению, приходится констатировать, что летальность пациентов СОПЛ/ОРДС варьирует от 40 до 60%. К настоящему времени накоплено уже достаточно сведений для выработки национального протокола ведения больных (далее – Протокол) с этим патологическим состоянием. Данный Протокол переработан в соответствии с замечаниями и предложениями, представленными в ходе его обсуждения на IX Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004), Форуме Русского анестезиологического сервера (www.rusanesth.com), II Международном конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2005) и данными доказательной медицины, основанной на исследованиях ARDS Network (www.ardsnet.org). Рекомендации, представленные в Протоколе являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области, как в отечественной, так и зарубежной литературе; а с целью оценки обоснованности подходов к интенсивной терапии больных с СПОЛ/ОРДС, все они классифицированы в соответствие с уровнем доказательности (табл. 1). Таблица 1 Категории доказательств, для обоснования использования рекомендаций в протоколе Уровни Вид сведений доказательств I Большие рандомизированные исследования, в том числе мета-анализ многих рандомизированных исследований. Низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов. II Небольшие рандомизированные исследования. Риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов от умеренного до высокого. III Нерандомизированные исследования с одновременным контролем IV Нерандомизированные исследования с ретроспективынм контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов) V Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, 3 мнение экспертов Категория A B C D E Сила убедительности доказательности рекомендаций Основанные на двух и более исследованиях I уровня Основанные на одном исследования I уровня Основные на исследованиях только II уровня Основанные на одном и более исследований III уровня Основанные на исследованиях IV или V уровня Область применения: Настоящий протокол распространяется на осуществление медицинской помощи всем пациентам (за исключением новорожденных и детей раннего возраста), имеющим данный синдром и, находящихся на лечении в условиях стационара. Цель разработки и внедрения: Улучшение качества оказания медицинской помощи при заболеваниях, осложняющихся синдромом острого повреждения легких и острым респираторным дистресс-синдромом (СОПЛ/ОРДС) для снижения общей летальности при данном жизнеугрожающем состоянии в Российской Федерации. Задачи разработки и внедрения: - Определение основных заболеваний и осложнений на фоне которых развивается СОПЛ/ОРДС. - Внедрение современных методов диагностики и определения тяжести СОПЛ/ОРДС. - Обеспечение современного и своевременного лечения в зависимости от тяжести СОПЛ/ОРДС. - Обеспечение доступность оказания медицинской помощи при СОПЛ/ОРДС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Социально-экономическая значимость: - сокращение длительности лечения пациентов в условиях реанимационно-анестезиологического отделения на 2-2,5 койко-дня; - уменьшение количества осложнений и последствий тяжелых форм острого респираторного дистресс-синдрома (летальный исход, постгипоксическая энцефалопатия, и т.п.) на 15-20%; - снижение смертности в Российской Федерации за счет управляемой патологии на 10-20%. 4 ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА СОПЛ/ОРДС Определение: Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром – это остро развивающиеся осложнения различных, как правило, тяжелых заболеваний и травм, выражающиеся неспецифическим поражением легких и проявляющиеся клинической картиной быстро нарастающей дыхательной недостаточности, проявляющейся клинико-лабораторными признаками прогрессирующего снижения легочного комплайнса, диффузии кислорода через альвеолокапиллярную мембрану, возрастания венозно-артериального шунтирования крови, устранение которых требует применения респираторной поддержки и других методов коррекции кислородо-транспортной функции крови. Причины развития СОПЛ/ОРДС Основные причины СОПЛ/ОРДС представлены в таблице 2. Таблица 2 Причины синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома Оказывающие прямое воздействие на легкие (легочные) Более частые Легочная инфекция (пневмония неаспирационного генеза, цитомегаловирусная инфекция) Аспирационная пневмония вследствие аспирации жидкостей (желудочный сок, жидкие углеводороды) Менее частые Ингаляция токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие химикалии – двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген) Ушиб легкого Жировая эмболия Радиационный пневмонит Эмболия легочной артерии Утопление Реперфузионный механизм Не оказывающие прямое воздействие на легкие (внелегочные) Более частые Шок любой этиологии Инфекция (сепсис, перитонит и т.п.) Тяжелая травма Массивные гемотрансфузии Менее частые Острый панкреатит Искусственное кровообращение Острые отравления Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) Ожоги Острая черепно-мозговая травма (ЧМТ) Уремия Лимфатический карциноматоз Эклампсия Состояние после кардиоверсии Инфаркт кишечника Внутриутробная гибель плода Тепловой удар Гипотермические повреждения Обширные хирургические вмешательства Сердечно-легочная реанимация 5 Среди них наиболее частой причиной острого повреждения легких является сепсис (40% всех случаев СОПЛ). Прямое поражение легких утяжеляет течение СОПЛ и ухудшает его прогноз. Этиопатогенез СОПЛ/ОРДС К факторам, играющим наиболее значимую роль в патогенезе СОПЛ/ОРДС, относятся характер и интенсивность повреждающего фактора, генетическая предрасположенность, иммунный дисбаланс, сопутствующая патология, системная воспалительная реакция и развитие полиорганной недостаточности (ПОН). Несмотря на наличие определенных особенностей у каждого из этиологических факторов, основным триггером развития СОПЛ/ОРДС является воздействие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на легочную ткань. Ведущим механизмом СОПЛ служит воздействие этиологического фактора на клетки-мишени и модуляция процесса транскрипции генов, ответственных за синтез медиаторов воспаления. Ключевым звеном в этом процессе является активация транскрипционного ядерного фактора каппа B (NF-κB). Это ведет к повышению выработки медиаторов воспаления (цитокины, оксид азота (NO), свободные радикалы, молекулы адгезии, эйкозаноиды, протеазы, эндотелин и др.), секвестрации нейтрофилов в легких и образованию микротромбов. Вышеперечисленные патофизиологические изменения ведут к повреждению легочной ткани, развитию умеренно выраженной легочной гипертензии, увеличению проницаемости сосудов, накоплению внесосудистой жидкости и экссудации белков с формированием отека легких. Важную роль при этом играют вторичное повреждение сурфактанта, эластина и других компонентов легочной ткани и возникновение ателектазов. Повреждение легких приводит к артериальной гипоксемии, в развитии которой большое значение имеют нарушение соотношения между вентиляцией и перфузией легких, нарастание внутрилегочного шунтирования крови, а также угнетение защитного механизма гипоксической легочной вазоконстрикции. Гипоксемия, рост физиологического мертвого пространства, снижение податливости легких и рост сопротивления дыхательных путей ведут к увеличению работы дыхания и возникновению клинической картины дыхательной недостаточности. Более подробно основные этапы патогенеза СОПЛ/ОРДС представляются нами на примере сепсис-индуцированного острого повреждения легких. Инфекционные агенты (грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, грибы, простейшие), попавшие в организм, выделяют большое число разнообразных патогенных факторов – экзотоксины (липопротеины, пептидогликан, тейхоевая кислота), эндотоксины (LPS – липополисахарид), компонент ресничек бактерий флагеллин, ДНК, РНК и др. Эти активные высокомолекулярные соединения активируют семейство Толл-подобных рецепторов (TLR – Toll-like receptors). 6 Данный механизм наиболее подробно исследован на примере воздействия эндотоксина грамотрицательных бактерий, который после соединения с рядом белков (рецепторами CD14, LBP – липополисахарид-связывающим протеином и белком MD2) активирует TLR4, что ведет к фосфорилированию неактивного комплекса ингибиторного белка IαBκ и NF-κВ и его распаду с высвобождением активного NF-κВ. На уровне ядра клетки это взаимодействие проявляется изменением транскрипции генов, отвечающих за клеточные и гуморальные компоненты ССВО. Клеточный компонент реакции иммунной системы на повреждающий фактор обусловлен активацией нейтрофилов, макрофагов, моноцитов и лимфоцитов и проявляется адгезией, хемотаксисом и хемокинезом этих клеток. Гуморальный компонент характеризуется нарушениями, происходящими в плазме крови (активация систем комплемента, коагуляции и фибринолиза, а также кининовой системы), и появлением высвобождающихся из различных клеток провоспалительных и противовоспалительных медиаторов, которые, наряду с процессом нейтрализации чужеродного агента, могут повреждать собственные ткани и вести к развитию ПОН. Клеточный и гуморальный компоненты СОПЛ/ОРДС тесно взаимосвязаны. Так, выделение макрофагами цитокинов (фактор некроза опухолей-α (TNF-α), интерлейкины (IL-1 и IL-6), интерфероны (IFN)) приводит к повреждению эндотелия, что еще более усиливает синтез медиаторов воспаления. Благодаря механизму обратной связи TNF-α активирует нейтрофилы и потенцирует синтез других цитокинов. Интерлейкин-1 не только потенцирует пирогенный эффект цитокинов, но и, вместе с TNF-α, стимулирует выход из активированных клеток токсичных свободных радикалов и протеолитических ферментов. Фосфолипаза А2, в свою очередь, воздействует на клеточные мембраны нейтрофилов и эндотелиальных клеток, что ведет к высвобождению эйкозаноидов и фактора активации тромбоцитов (PAF). Эйкозаноиды представляют собой производные арахидоновой кислоты и включают в себя продукты ее метаболизма, протекающего по циклооксигеназному (тромбоксан A2 (TxA2) и простагландины) и липооксигеназному (лейкотриены) путям. TxA2 вызывает агрегацию тромбоцитов, индуцирует бронхоконстрикцию и, вместе с лейкотриенами, приводит к легочной гипертензии и увеличению сосудистой проницаемости. Более поздняя фаза повышения легочного сосудистого сопротивления и проницаемости эндотелия обусловлена, как полагают ряд исследователей, выбросом в кровь мощного вазоконстрикторного белка – эндотелина. В настоящее время в патогенезе СОПЛ/ОРДС большое значение придается хемоаттрактантам (веществам, отвечающим за мобилизацию нейтрофилов и инфильтрацию ими пораженной легочной ткани). К ним относятся, в частности, цитокин-индуцируемый хемоаттрактант нейтрофилов (CINC) и группа матриксных металлопротеиназ (MMP-9, MMP-2). Кроме того, на фоне ОПЛ резко повышается концентрация гормона роста 7 (соматотропин), который, согласно экспериментальным данным, может усиливать активацию нейтрофилов и утяжеляет поражение эндотелия капиллярного русла легких. Прямое и опосредованное воздействие цитокинов на генетический аппарат клетки ведет не только к цепной реакции высвобождения медиаторов, но и к развитию тканевой гипоксии. Переход клетки на анаэробный метаболизм запускает процесс программированной клеточной смерти, или апоптоз. Данный вариант распада клетки опосредуется активацией генов, ответственных за экспрессию внутриклеточных энзимов поли(АДФ-рибоза)полимеразы (ПАРП) и каспаз (биохимических маркеров апоптоза), что сопровождается фрагментацией ДНК, нарушением функции митохондрий, энергетическим кризисом и гибелью клеток. В отличие от некроза, апоптоз сопровождается выработкой противовоспалительных медиаторов. Механизм повреждения легких на фоне ССВО обусловлен гетерогенными нарушениями перфузии и альвеолярной вентиляции, которые обусловлены лейкосеквестрацией в малом круге кровообращения, облитерацией и вазоконстрикцией легочных сосудов, коллабированием альвеол, отеком и воспалением легочной ткани. Данные патологические изменения приводят к повышению объема внесосудистой воды легких, возникновению некардиогенного отека, легочной гипертензии, снижению податливости легочной ткани и прогрессирующей гипоксемии вследствие нарастающего внутрилегочного шунта. Легочная гипертензия, в свою очередь, еще более повышает фильтрационное давление, увеличивает нагрузку на правый желудочек и усиливает отек легких. Считается, что СОПЛ сопровождается некардиогенным интерстициальным отеком легких и нарушением проницаемости легочных сосудов; при ОРДС к этим изменениям присоединяется повреждение альвеол. Для оценки выраженности отека легких при СОПЛ и ОРДС ценным дополнением современных методов наблюдения за пациентом может стать волюметрический мониторинг гемодинамики, основанный на технике транспульмонального разведения индикатора, что позволяет измерить внесосудистую воду легких (ВСВЛ). При СОПЛ, обусловленной прямыми причинами, ВСВЛ превышает верхний предел нормальных значений (7 мл/кг) у 95% больных, при ОПЛ внелегочной этиологии – у 50% пациентов. Огромное значение при СОПЛ/ОРДС придается активации коагуляционного каскада и запуску ДВС-синдрома. В данный процесс активно вовлечены легкие, одной из недыхательных функций которых является участие в регуляции гемостаза и синтез целого ряда антикоагуляционных и прокоагуляционных факторов. Необходимо отметить роль легких в секвестрации тромбоцитов, истощении запасов плазменных факторов свертывания (антитромбин III, протеин С и др.) и накоплении продуктов деградации фибрина (ПДФ) на фоне СОПЛ. С морфологической точки зрения, при СОПЛ и ОРДС, выделяются следующие стадии патофизиологических изменений: 8 1. Ранняя экссудативная (с первого по пятый дни) – характеризуется повреждением альвеолоцитов, нейтрофильной инфильтрацией, нарушением проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны, интерстициальным и альвеолярным отеком легких, образованием гиалиновых мембран в результате инактивации сурфактанта, геморрагиями и образованием фибрина. 2. Фибропролиферативная (с шестого по десятый дни) – дифференцировка альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа, разрешение отека легких, миграция мононуклеарных клеток, пролиферация фибробластов с отложением коллагена. 3. Фибротическая (с десятого дня) – фиброзирование интерстициального пространства легких, интраальвеолярный фиброз, фиброз интимы сосудов и развитие гипертрофии мышечного слоя легочных артериол с облитерацией участков сосудистого русла. Патофизиологические процессы, происходящие в легком на фоне СОПЛ, отображены на рисунке 1, а типичная микроскопическая картина СОПЛ представлена на рисунке 2 (находятся в приложении). В целом, основные звенья патогенеза острого респираторного дистресссиндрома суммированы на рисунке 3. На фоне прямых и/или непрямых причин СОПЛ/ОРДС, сопровождающихся длительным кризисом микроциркуляции (образование сладжей в микрососудах), а также после восстановления кровотока и реперфузии тканей (выброс в венозную систему микрочастиц), возникают расстройства микроциркуляции в малом круге кровообращения с накоплением тромбоцитов, нейтрофилов, активных медиаторов (интерлейкины, лейкотриены, свободные радикалы, тромбоксан А2, простагландины) и блокировкой NO-релаксирующего фактора. Это приводит к блоку легочного кровообращения с венозно-артериальным шунтированием крови, нарушению питания альвеолярной ткани, вследствие ишемии легкого, и дефициту сурфактанта. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости альвеолокапиллярной мембраны влечет за собой развитие интерстициального отека легких, снижение легочно-торакального комплайнса (Clt) и ССВО. Выраженное нарушение газообмена и уменьшение тканевой перфузии сопровождается прогрессированием гипоксии, возникновением синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и, в конечном итоге, приводит к смерти. Клинические проявления СОПЛ/ОРДС СОПЛ. Клиническая картина соответствует основному заболеванию. При оценке органов дыхания выявляется тахипноэ (ЧДД= 22-26 дых/мин), аускультативно выслушивается жесткое дыхание, которое в 50-60% случаев сочетается с сухими хрипами. На фронтальной РГОГК определяется усиление сосудистого рисунка. I стадия (24-48 часов). Состояние больных средней степени тяжести. ЦНС - эйфория, беспокойство. При оценке органов дыхания выявляется 9 тахипное, акускультативно выслушивается жёсткое дыхание в сочетании с сухими хрипами. Пульс - тахикардия (не всегда). Газы крови - артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2<200 мм.рт.ст.), устраняемая ингаляцией кислорода, легкая гипокапния (PaCO2=33-36 мм.рт.ст.). На фронтальной РГОГК определяется усиление лёгочного рисунка, двусторонние мелкоочаговые тени (20-30% случаев). Прямые и/или непрямые причины СОПЛ и ОРДС (кризис микроциркуляции, реперфузионный синдром) тромбоцитов, нейтрофилов в малом круге, ДВС крови активных медиаторов (IL, TNF, лейкотриены, тромбоксан А2, простагландины, свободные радикалы и т.п.) ССВО Повреждение эндотелия малого круга Тяжелое острое повреждение легких (отек легких, Clt, Qs/Qt, Va/Q, NO, PaO2, AaDO2, PaCO2, CI) Тяжелая острая дыхательная недостаточность (кислородозависимая гипоксемия) Доставка О2 ПОН Рис. 3. Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома II стадия (48-72 часа). Состояние больных тяжелое. ЦНС – возбуждение, беспокойство. При оценке органов дыхания выявляется 10 выраженная одышка, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, появляется акроцианоз. В легких при акускультации выслушивается жесткое дыхание, а в 25-30% случаев - зоны ослабленного дыхания, а нижне-задних отделах – влажные хрипы; при перкусии определяются неравномерно расположенные очаги притупления легочного звука. Пульс - стойкая тахикардия. Газы крови - артериальная гипоксемия (PaO2 около 60-70 мм.рт.ст.), резистентная к ингаляции кислорода (PaO2/FiO2<175 мм.рт.ст.) и выраженная гипокапния (PaCO2=30 мм.ртс.ст.). На фронтальной РГОГК наблюдаются мелкоочаговые тени по всем легочным полям. III стадия. Состояние больных очень тяжелое. ЦНС - больные возбуждены, иногда заторможены. Независимо от основного заболевания у всех пациентов наблюдается клиника тяжелой острой дыхательной недостаточности: выраженный цианоз, устраняемый на фоне ИВЛ с концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси, равной 60-90% на фоне «жестких» параметров вентиляции. При самостоятельном дыхании выявляется выраженная одышка, но дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры, у 40-45% больных определяется ассиметрия вдоха. В лёгких при аускультации выслушиваются разнокалиберные хрипы и зоны «амфорического» дыхания 25-30% случаев). Пульс - выраженная тахикардия, артериальное давление остается нормальным или повышенным, ЦВД постепенно увеличивается, появляются признаки нарушения периферического кровообращения: похолодание пальцев рук и ног, ушей и носа. Газовый состав - крови выраженная артериальная гипоксемия, резистентная к ИВЛ и кислородотерапии (PaO2/FiO2<125 мм.рт.ст.), начинает повышаться РаСО2 (до 44 мм.рт.ст.), метаболический ацидоз. На фронтальной РГОГК определяются множественные среднеи крупноочаговые тени с тенденцией к слиянию на фоне снижения интенсивности легочного рисунка, а в 10-15% случаев выявляется выпот в плевральных полостях. IV стадия. Состояние больных оценивается как крайней степени тяжести или терминальное. ЦНС сознание нарушено - сопор, гипоксическая кома. Клиника острой дыхательной недостаточности проявлется цианозом кожи и акроцианозом, которые сохраняются и после перевода больных на ИВЛ с FiO2= 95-100% и жесткими параметрами вентиляции. Самостоятельное дыхание поверхностное, возможны разнообразные нарушения ритма дыхания; на фоне ИВЛ при акускультации выслушиваются множество сухих и влажных хрипов по всем легочным полям и резкое ослабление дыхания в задне-боковых отделах; перкуторно – в передне-верхних отделах звук коробочный, в остальных резкое притупление звука. Из трахеи санируется обильная слизистая или слизисто-гнойная мокрота. Артериальная гипотензия (АД поддерживается только возрастающими дозировками дофамина, добутамина), стойкая тахикардия, центральное венозное давление может повышаться. Нарушение общей и органной гемодинамики проявляется мраморностью кожи, похолоданием 11 конечностей, олигоурией, признаками ишемии миокарда на электрокардиограмме. Тахикардия постепенно переходит в брадикардию с последующей остановкой сердца, которая неизбежно приводит к смерти. Газовый состав крови - прогрессирование артериальной гипоксемии, резистентной к ИВЛ с ПДКВ (PaO2/FiO2<75 мм.рт.ст.) независимо от ПДКВ, нарастание парциального напряжения углекислого газа. Развивается метаболический и респираторный ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,10-7,15, усугубляются расстройства других органов и систем. На фронтальной РГОГК определяются затемнения больших участков лёгких (доли, сегменты) (50-52%) и синдром воздушной бронхографии (48-50% случаев). В целом, на основании клинических проявлений синдромальная модель СОПЛ/ОРДС представлена в таблице 3. Таблица 3 Синдромальная модель СОПЛ/ОРДС Раздел Наименование 01. Синдром Острая дыхательная недостаточность 02. Фазы синдрома 1) Синдром острого повреждения легких 2) Острый респираторный дистресссиндром 03. Стадия синдрома I, II, III, IV 04. Осложнения синдрома Острая сердечная недостаточность Микротромбообразование (ДВС-синдром) Острая церебральная недостаточность Острая почечная недостаточность ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПРИЗНАКИ СОПЛ/ОРДС Интерпретацией, указанных в предыдущем разделе патогенеза и клиники, явились критерии диагностики, предложенные АмериканоЕвропейской согласительной конференции по ОРДС (таблица 4). При этом диагноз может быть поставлен при наличии 2-х и более критериев, указанных в таблице. Таблица 4 Основные диагностические критерии СОПЛ/ОРДС (по Bernard G.R., et al., 1994) Время СОПЛ Острое начало Оксигенация Рентгенография ОГК Давление в легочной артерии PaO2/FiO2300 Билатеральные 18 мм.рт.ст. инфильтраты на если измеряли мм.рт.ст. фронтальной и нет рентгенограмме клинических признаков гипертензии 12 ОРДС Острое начало левого предесрдия PaO2/FiO2200 Билатеральные 18 мм.рт.ст. инфильтраты на если измеряли мм.рт.ст. фронтальной и нет рентгенограмме клинических признаков гипертензии левого предсердия Выделение стадии ОРДС проводится по клинической классификации стадий острого респираторного дистресс-синдрома, являющуюся модифицированной методикой J.F. Murray (1988): СОПЛ, I стадия – повреждения, II стадия – субкомпенсированная (умеренная дыхательная недостаточность), III стадия прогрессирующая дыхательная недостаточность и IV – терминальная (агональная). Клиническая классификация тяжести СОПЛ/ОРДС Ста дии СО ПЛ I II III IV CPAP PEEP, смН2О 0-4 Clt,d мл/смН2О РГОГК 5-9% Норма FiO2, SaO2 AaDO2, мм.рт.ст. PaO2/FiO2 OI=(MAP*FiO2) /PaO2*100% <300>200 >30<150 FiO20,4 SaO295% Острый ДВС крови (гипер- или гипокоагуляционная стадия) APACHE II 10 баллов 5 Усиление >150<300 <200>150 10-20% FiO20,4 сосудистого SaO295% рисунка Острый ДВС крови (гипер- или гипокоагуляционная стадия) APACHE II >10 15 баллов 5 В обоих легких FiO2=0,5-0,6 >150<300 <200>125 >20<40% мелкопятнистые SaO295% тени (просяное зерно) Острый ДВС крови (гипер – или гипокоагуляционная стадия – петехиальный тип кровоточивости, реальная и потенциальная гиперкоагуляция, сгусток рыхлый) APACHE II >10 20 баллов СПОН < 10 баллов Инфильтраты в 2FiO2=0,7-0,8 >300<500 <125>75 10 >40<60% 3 квадрантах OI>20<40 SaO290% Острый ДВС крови (гипокоагуляционная стадия – петехиальный или смешанный тип кровоточивости) APACHE II > 20 <30 баллов СПОН >10 20 баллов >10 Инфильтраты в 4 FiО2=0,8-1,0 >500 <75 >60% квадрантах, SaO2<90% OI>40 гомогенное затемнение Острый ДВС крови (гипокоагуляционная стадия – петехиально-пятнистый тип кровоточивости или тотальные геморрагии) APACHE II 30 баллов СПОН > 10 баллов Примечание: РГОГК – рентгенография органов грудной клетки, OI – индекс оксигенации; шкалы APACHE II и СПОН приведены в приложении. 13 Ургентная постановка диагноза ОРДС, независимо от основного заболевания, осуществляется на основании следующих критериев: 1) наличие триггерных факторов (сепсис, сочетанная травма, шок, перитонит, пневмония, гестоз, ожоговая болезнь, ОПН и т.п.); 2) клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа (2 или более признаков - температура более 38 или менее 36 градусов Цельсия, ЧДД > 20 дых/мин или PaCO2< 32 мм.рт.ст.; тахикардия (ЧСС>90 уд/мин); лейкоциты > 12 тыс/мкл или < 4 тыс/мкл, или незрелые формы > 10%); 3) снижения PaO2/FiO2 < 200 мм.рт.ст.; 4) наличие билатеральных инфильтратов в легких на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки. При отсутствии инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки и наличии кислородозависимой гипоксемии (по PaO2/FiO2) диагноз ОРДС правомочен и наоборот. Рекомендации по формированию клинического диагноза Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться СОПЛ/ОРДС. После диагностики СОПЛ/ОРДС, определения его тяжести и стадии ОРДС (по выше приведенным таблицам) в клинический диагноз добавляется данный синдром. Например, сепсис, септический шок, острый респираторный дистресс-синдром II стадия. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Медицинская помощь, регламентируемая данным протоколом, осуществляется в условиях стационара. Профиль – анестезиологореанимационный. Функциональное назначение медицинской помощи – лечебно-диагностическая. Рекомендуемые перечень обследования и медицинских услуг Обследование: 1. Общеклиническое исследование (общий анализ крови, мочи). 2. Биохимическое исследование крови (белковый обмен, электролиты, мочевина, креатинин, биллирубин). 3. Газовый анализ крови (2-3 раза в сутки). 4. Анализ крови на гемостаз. 5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям). 6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 7. Компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) (при наличии). 8. Исследование ЭКГ, Эхо-КГ с Доплером (по показаниям). 9. Бронхоскопия (по показаниям) 10. По показаниям – консультация хирурга, уролога, ЛОРа, фтизиатра. 14 Рекомендуемый перечень простых медицинских услуг представлен в таблице 5. Таблица 5 Перечень простых медицинских услуг Код ПМУ 01.09.001 01.09.002 01.09.003 01.09.004 01.09.005 02.09.001 03.09.001 04.10.002 05.10.001 05.10.003 05.23.001 06.09.008 06.09.006 08.05.003 08.05.004 08.05.005 08.05.006 09.05.002 09.05.003 09.05.010 09.05.013 09.05.014 09.05.017 09.05.020 09.05.021 09.05.023 09.05.030 09.05.031 09.05.034 09.05.037 09.05.047 09.05.050 09.05.051 09.09.001 09.09.004 09.09.006 Наименование ПМУ Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов Пальпация при болезнях легких и бронхов Перкуссия при болезнях легких и бронхов Аускультация при болезнях легких и бронхов Измерения частоты дыхания Бронхоскопия Эхокардиография Регистрация электрокардиограммы Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных Электроэнцефалография Рентгенография легких Компьютерная томография органов грудной полости Исследование уровня эритроцитов в крови Исследование уровня лейкоцитов в крови Исследование уровня тромбоцитов в крови Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) Оценка гематокрита Исследование уровня общего гемоглобина в крови Исследование уровня общего белка в крови Определение альбумин/глобулинового соотношения в крови Исследование уровня глобулиновых фракций в крови Исследование уровня мочевины в крови Исследование уровня креатинина в крови Исследование уровня общего билирубина в крови Исследование уровня глюкозы в крови Исследование уровня натрия в крови Исследование уровня калия в крови Исследование уровня хлоридов в крови Исследование рН крови Исследование уровня антитромбина Ш в крови Исследование уровня фибриногена в крови Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови Микроскопия мазков мокроты Микробиологическое исследование мокроты Микроскопическое исследование лаважной жидкости Кратность выполнения 1 Применяемость 12 1 12 12 12 12 3 2 1 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 12 12 12 12 0,2 1 0,5 1 1 1 1 12 12 12 4 1 1 1 1 4 6 6 6 12 12 12 12 12 4 12 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 2 1 1 1 1 15 09.09.007 09.09.009 09.09.010 09.28.001 09.28.003 09.28.022 09.28.023 11.01.002 11.05.001 11.09.006 11.12.001 11.12.003 11.12.009 12.05.001 12.05.014 12.05.017 12.05.018 12.05.026 12.05.027 12.05.028 12.05.032 12.05.033 12.05.038 12.05.040 12.10.003 14.01.001 14.08.001 14.08.002 14.08.003 14.12.001 14.31.001 18.05.001 18.05.004 25.09.001 Микробиологическое исследование лаважной жидкости Исследование химических свойств мокроты Исследование физических свойств мокроты Исследование осадка мочи Определение белка в моче Определение объема мочи Определение удельного веса (относительной плотности) мочи Подкожное введение лекарств и растворов Взятие крови из пальца Бронхоскопический лаваж Катетеризация подключичной и других центральных вен Внутривенное введение лекарственных средств Взятие крови из периферической вены Исследование оседания эритроцитов Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактвированное Исследование агрегации и адгезии тромбоцитов Исследование фибринолитической активности Исследование уровня кислорода крови Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме Определение тромбинового времени в крови Определение степени насыщения кислородом гемоглобина Исследование уровня углекислого газа крови Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови Аутокоагуляционный тест Исследования сердечного выброса Уход за кожей тяжелобольного пациента Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких Пособие при трахеостоме Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером Уход за сосудистым катетером Перемещение тяжелобольного в постели Плазмаферез Ультрафильтрация Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 12 12 2 2 1 1 1 1 12 6 12 4 1 1 1 1 4 4 24 4 1 1 1 1 4 24 1 1 24 4 1 1 4 6 12 12 1 1 1 1 12 12 1 1 12 12 4 3 12 1 1 0,3 0,3 1 16 Интенсивная терапия СОПЛ/ОРДС Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести синдрома острого повреждения легких и должны преследовать следующие цели: 1) ликвидация заболевания, вызвавшего развитие СОПЛ/ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.); 2) коррекция и поддержание адекватного газообмена (использование различных вариантов респираторной поддержки); 3) улучшение легочного кровотока; 4) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, дофамин, допамин, добутрекс, адреналин); 5) уменьшение отека легких (РЕЕР-терапия, салуретики, ультрагемофильтрация, кортикостероиды); 6) коррекция синдрома эндогенной интоксикации; 7) коррекция разных стадий и фаз острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; 8) профилактика постгипоксических кровотечений из желудочнокишечного тракта (антациды); 9) рациональная антибактериальная терапия; 10) нутритивная поддержка; 11) седация, анальгезия и миорелаксация (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты). Основные рекомендации по применению методов интенсивной терапии пациентов с СОПЛ/ОРДС, основанные на доказательствах представлены в таблице 6. Таблица 6 Рекомендации по проведению интенсивной терапии при СОПЛ/ОРДС, основанные на доказательствах (модифицировано из Kallet R.H., 2004) Метод Вентиляция небольшими Vt и низким Pplat (<35 смН2О) Исход ↓ Летальность Рекомендации Уровень доказательства Да I B ↑ Дни без ИВЛ Концепция «открытых» легких ↓ Летальность (open-lung) ↑ Дни без ИВЛ Да Да I II B C Да II C Маневр открытия легких высоким уровнем CPAP Маневр открытия легких c небольшим уровнем СРАР Высокочастотная осцилляторная вентиляция ↑ Оксигенация Нет II C ↑ Оксигенация Да V E ↓Летальность ↑ Оксигенация Нет Да I I B B Прон-позиция ↓ Летальность Нет I A 17 ↑ Оксигенация Да I B Частичная жидкостная вентиляция ↓ Летальность Нет II C ↑ Дни без ИВЛ Нет II C Ингаляции сурфактанта ↓ Летальность Нет I B ↑ Дней без ИВЛ Нет I B ↓ Летальность Нет II C ↑ Дней без ИВЛ Нет II C ↓ Летальность Нет I А ↑ Оксигенация Да I B ↓Летальность Нет II C ↓ Летальность Нет II C ↓ Тяжесть повреждения легких ↓ Случаев ОРДС Нет II C Да II C ↓ Летальность Да II C ↓ Тяжесть повреждения легких ↓ Летальность Да II C Высокие дозы метилпреднизолона в подострой фазе (стадии) ОРДС Поддержание нормоволемии ↓ Летальность (ограничение водной нагрузки) ↑ Дней без ИВЛ Да II C Да II C Да II C Нутритивная поддержка ↓ Летальность Да I B ↑ Дней без ИВЛ Да I B Ибупрофен ↓ Летальность Нет I B Кетоконазол ↓ Летальность Нет I B ↑ Дней без ИВЛ Нет I B ↓ Летальность Нет I B ↑ Дней без ИВЛ Нет I B Инстилляции сурфактанта Ингаляции оксида азота (NO) Низкочастотная вентиляция с положительным давлением с экстракорпоральным удалением СО2 Высокие дозы метилпреднизолона при каждом случае ОРДС Высокие дозы метилпреднизолона у пациентов с риском развития ОРДС на фоне эмболии Высокие дозы метилпреднизолона для пациентов с Pneumocystis carinii pneumonia Лизофиллин 18 N-ацетилцистеин ↓ Летальность ↓ Тяжесть повреждения легких Нет II C Да II C Контролем эффективности проводимой терапии должны служить клинические симптомы болезни, температурная реакция, динамика изменений в системе гемокоагуляции, лабораторные признаки воспаления, состояния центрального и периферического кровообращения, степень коррекции изменений газообмена и биомеханики дыхания, а так же показатели летальности. 1. Респираторная поддержка Одним из основных звеньев интенсивной терапии СОПЛ/ОРДС является своевременно начатая и адекватно проводимая респираторная поддержка, в процессе проведения которой целесообразно следовать концепции «безопасной» ИВЛ, основными положениями которой являются (категория доказательств В и С): 1) пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 см вод. ст.; 2) дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела; 3) частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт.ст.; 4) скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин; 5) профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный); 6) фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям; 7) выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный; 8) выбор ауто-РЕЕР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР – не более 50% от величины общего РЕЕР; 9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) – не более 30% от продолжительности дыхательного цикла; 10) отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1; 11) синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции. Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ (CMV, A/CMV, CPPV, PRVC (VAPS). PC-IRV, IMV/SIMV, CPAP). При тяжелых формах ОРДС наиболее «оптимальными» режимами являются PC или PRVC, а не вентиляция по объему (VC) (категория доказательств С). 19 Индивидуальный выбор параметров и режимов искусственной вентиляции легких, в соответствии с концепцией «безопасной» ИВЛ, обеспечивающих достаточную экскурсию грудной клетки и аускультативное проведение дыхательных шумов в легких с обеих сторон, (CMV, PRVC – Vt+FPIP (Pplat, MAP) PEEP (PEEPi) + графический мониторинг вентиляции форма волны инспираторного потокаI/E (PC-IRV)FiO2) позволяет добиваться удовлетворительной (SaO2>90%, PaO2>60 мм.рт.ст.) или достаточной (SaO2>95%, PaO2>80 мм.рт.ст.) оксигенации у более 85% больных с СОПЛ/ОРДС без существенных нарушений гемодинамики на фоне адекватной гемодинамической поддержки (категория доказательств D). Алгоритм респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) нами представляется следующим образом (рис. 2). SaO2, PaO2, AaDO2, PaO2/FiO2 CMV(PC) + PEEP PRVC+PEEP, кинетическая терапия CPAP, BiPAP Подбор РЕЕР и Vt по петле Paw/Vt Концепция «открытых» легких (Lachmann B., 1992, Villagra A., et al., 2002) HFO PC-IRV Протокол малых дыхательных объемов Допустимая гиперкапния (PaCO2 – 55-60 мм.рт.ст.) SaO2, PaO2, AaDO2, PaO2/FiO2 SIMV, SIMV+PSV, BiPAP+MMV, CPAP экстубация Рис. 2. Алгоритм респираторной поддержки при ОРДС 20 На основании данного алгоритма выбор объема и вариантов респираторной поддержки целесообразно проводить в следующем порядке. При появлении цианоза, повышенной работы дыхания (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры), кислородной зависимости (РаО270 мм.рт.ст., SaO290% при FiO2<0,4) и расстройств газообмена (AaDO2>150 мм.рт.ст. при FiO2=1,0 или PaO2/FiO2<300 мм.рт.ст. при FiO2= 0,21, Qs/Qt=710%), снижении Clt от нормы на 5-15% больной переводится в режим СРАР с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 4 до 7 смН2О или BiPAP (3 смН2О и 6 смН2О). Наиболее целесообразно использовать в данном случае неинвазивные методики респираторной поддержки, а при BiPAP повышать уровень нижнего давления до 5 смН2О, верхнего – до 10 смН2О. Более высокие уровни положительного давления конца выдоха, несмотря на улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного, поэтому их применение требует интубации трахеи (категория доказательств Е). Если на фоне СРАР7 смН2О или BiPAP (5 смН2О и 10 смН2О) сохраняются, или изначально имеются, цианоз, повышенная работа дыхания (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), умеренные расстройства газообмена (PaO2<70 мм.рт.ст., SaO2=88-92% при FiO2=0,4; AaDO2>300 мм.рт.ст. при FiO2=1,0 или PaO2/FiO2<200 мм.рт.ст. при FiO2=0,21, Qs/Qt>10%), снижение Clt от нормы на 20-35% на фоне стабильной гемодинамики пациент переводится на ИВЛ: режимы – CMV (CPPV, PC) или PRVC (Vt= 8-10 мл/кг, FiO2=0,6, F=80% от возрастной нормы или необходимую для поддержания PaCO2 на уровне 32-35 мм.рт.ст.) с уровнем PEEP, равным 4-5 смН2О (категория доказательств D). При достижении на фоне выше указанных параметров респираторной поддержки достаточной экскурсии грудной клетки, PaO2≥70 мм.рт.ст., SaO2=93-95% устанавливается частота аппаратных дыхательных циклов, необходимая для поддержания PaCO2, равное 32-35 мм.рт.ст., а FiO2 снижается до 0,45-0,3 под контролем SaO2. Если движения грудной клетки ограничены, то необходимо увеличивать PIP ступенчато по 2-3 смН2О до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и оценить результат. При сохранении PaO2 на уровне менее 60 мм.рт.ст. при FiO2=0,6 нужно увеличивать уровень РЕЕР ступенчато по 1-2 смН2О до достижения PaO2≥65 мм.рт.ст., SaO2≥92%. В дальнейшем для улучшения оксигенации и выбора «оптимальных» параметров респираторной поддержки используются два варианта: подбор PEEP и PIP с использованием концепции «открытых» легких [Lachmann B., 1992, Villagra A., et al., 2002] или PEEP и Vt по петле Paw/Vt на основе графического мониторинга вентиляции. Концепция «открытых» легких (Open-Lung Strategy) Принцип «открытых» легких предпочтителен при остро развившихся ситуациях (утопление, массивная аспирация, вдыхание токсических газов), 21 которые приводят к разрушению сурфактанта и коллабированию альвеол, что сопровождается критическими расстройствами газообмена и биомеханики дыхания. Суть метода заключается в следующем. Маневр открытия легких выполняется в режиме PC (вентиляция, контролируемая по давлению), стартовые параметры выставляются в соответствии с рекомендациями концепции «безопасной» ИВЛ (Vt< 8 мл/кг, F около 30 дых/мин). При этом, стартовый уровень РЕЕР должен быть на 2-4 смН2О выше нижней точки перегиба петли Paw/Vt (при РЕЕР=0 смН2О), либо 16 смН2О и более (эмпирический выбор). В течение 7-10 минут ступенчато (по 5-6 смН2О), поступательновозвратным способом на 3 вдоха в течение 10 секунд, в режиме PC повышаются уровни PIP и PEEP до уровней, при которых PaO2/FiO2 достигает 460-480 мм.рт.ст. Как правило, это достигается при PIP= 50-55 смН2О и РЕЕР = 20-24 смН2О. Затем пиковое давление на вдохе и положительное давление конца выдоха снижаются по 1-2 смН2О до резкого падения респираторного индекса (более чем на 50-70 мм.рт.ст.), после чего величины PIP и PEEP возвращают к исходным, что приводит к росту PaO2/FiO2; и вновь снижают до уровней на 2-3 смН2О, выше, чем те, при которых, наблюдалось быстрое падение оксигенации. В среднем величина PIP после применения маневра «открытых» легких составляет 24-32 смН2О, РЕЕР – 16-20 смН2О, а разница между ними не превышает 10-18 смН2О. Данная стратегия снижает уровень летальности и сокращает длительность проведения респираторной поддержки (категория доказательств С). Графический мониторинг вентиляции (анализ петли Vt/Paw) «Оптимизацию» величин PEEP и Vt по петле Vt/Paw целесообразно использовать при среднетяжелых и тяжелых проявлениях ОРДС (II и III стадии), когда применение высоких уровней давлений (и их перепадов) в дыхательных путях, даже в течение короткого промежутка времени, может привести к баротравме легких (категория доказательств С). При данном методе в режиме реального времени находят величину давления, соответствующей нижней точке перегиба на петле объем/давление при РЕЕР= 0 смН2О, которая, в зависимости от степени повреждения легких, обычно варьирует от 8 до 13 смН2О. После этого уровень положительного давления конца выдоха устанавливается равным данному давлению или на 2 смН2О выше. В дальнейшем проводится подбор дыхательного объема путем его ступенчатого увеличения или уменьшения на 20-30 мл до появления или исчезновения «клюва» на данной дыхательной кривой. То есть при «оптимальном» Vt не должно быть «клюва» на петле Vt/Paw, который свидетельствует о перерастяжении легких. Графический мониторинг петли Vt/Paw в процессе респираторной поддержки при СОПЛ/ОРДС увеличивает выживаемость больных за счет снижения Vt и PIP (Pplat) (категория доказательств В). 22 Дальнейшие этапы алгоритма респираторной поддержки и вентиляция с обратным временным соотношением фаз вдоха и выдоха (PC-IRV) После подбора PEEP и PIP ли Vt, и достаточной оксигенации (SaO2>95%, PaO2>80 мм.рт.ст.), фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси уменьшается до уровня, при котором SaO2=94-95%, PaO2> 70 мм.рт.ст. Если же после вышеуказанных маневров сохраняется гипоксемия (SaO2<90%, PaO2<60 мм.рт.ст.), то FiO2 увеличивают до 70-100% на фоне инотропной поддержки гемодинамики. В том и другом случаях для снижения уровней давлений в дыхательных путях и/или поддержания оксигенации необходимо придерживаться следующей схемы. При пиковом давлении вдоха более 35-40 смН2О использовать замедляющуюся форму волны инспираторного потока (если до этого применялся постоянный поток), а если на фоне ее применения уровень PIP в течение 6 часов и более остается более 40-45 смН2О и MAP> 17-20 смН2О, РЕЕР> 10 смН2О, I/E = 1:1-1:1,2, SaO293% при FiO2> 0,7, PaO2/FiO2< 80-100 мм.рт.ст, Clt,d< 0,4-0,6 мл/смН2О/кг переходить на вентиляцию с обратным временным соотношением фаз вдоха и выдоха (PCIRV) 1,5:1 – 2:1 в течение 2-4-6 часов в сочетании с допустимой гиперкапнией (PaCO2= 55-65 мм.рт.ст.), при отсутствии противопоказаний для ее применения (повышение внутричерепного давления, инфаркт миокарда и т.п.), с последующим возвращением к CMV, PRVC (категория доказательств D). То есть PC-IRV применяется только тогда, когда «традиционными» способами не удается следовать концепции «безопасной» ИВЛ и обеспечить оксигенацию на достаточном уровне. Как альтернатива режиму PC-IRV может применяться режим высокочастотной осцилляторной вентиляции (категория доказательств B). В клинической практике перевод в режим PC-IRV проводится по следующей схеме. Респиратор переключается на прессоциклический режим работы, а FiO2 одновременно увеличивается до 100%. Время вдоха сначала увеличивается до 60% от всего дыхательного цикла (1,5:1), а в дальнейшем до 67% (2:1), а пиковое давление на вдохе устанавливается на уровне 2/3 от PIP, использовавшегося при традиционной ИВЛ, что обеспечивает доставку в дыхательные пути пациента Vt= 6-8 мл/кг. Частота дыхания первоначально выбирается от 16 до 25 дых/мин. Затем она уменьшается или увеличивается на основании вида кривой потока во время фазы выдоха: частота подбирается такая, чтобы каждый новый аппаратный вдох начинался в тот момент, когда поток на выдохе возвращается к нулю (или базовому потоку). Уровень аппаратного РЕЕР снижается до 5-7 смН2О. Через 20-25 минут оценивается величина тотального уровня РЕЕР, его регистрация и производится окончательная настройка давлений в дыхательных путях, частоты дыхания и I/E. PIP увеличивается дробно по 2 смН2О до достижения SaO2=100% (как правило PIP увеличивается на 4-6 смН2О или вообще не требуется его увеличения при I/E= 2:1) и сохранения желаемого PaCO2, а I/E 23 и частота дыхания подбираются так, чтобы получить тотальное положительное давление конца выдоха, достаточное для стабилизации альвеол в открытом состоянии. После стабилизации газообмена и гемодинамики FiO2 снижается до уровня, когда PaO2=80-100 мм.рт.ст., SaO2 = 96-98%. Необходимо помнить, что на этапах респираторной поддержки ОРДС, особенно на фоне «жестких» параметров вентиляции, возможно развитие волюмо- и баротравмы. В ургентных ситуациях диагностику синдрома утечки воздуха целесообразно осуществлять на основании следующих клинико-инструментальных критериев: внезапное падение SaO2 до 40-50% на фоне ИВЛ и относительно стабильного состояния пациента; отставание одной половину грудной клетки при аппаратном вдохе; ослабление дыхания со стороны повреждения; нарастающая тахикардия; подкожная эмфизема при пневмомедиастинуме. После развития синдрома утечки воздуха и дренирования плевральной полости (переднего средостения), наиболее целесообразно не применять более «жесткие» параметры ИВЛ, а увеличивать FiO2 в среднем на 30-35% от исходного (категория доказательств E). Протокол «малых» дыхательных объемов и пермиссивная («допустимая») гиперкапния Наибольшие трудности в оптимизации респираторной поддержки возникают у больных с наиболее тяжелыми формами ОРДС. При этом отдельного внимания заслуживает выбор величины дыхательного объема. Для определения оптимального дыхательного объема при ОРДС были проведены мультицентровые рандомизированные исследования, в которых оценивались исходы при остром респираторном дистресс-синдроме при вентиляции Vt, равным 6,2±0,8 мл/кг (432 наблюдения) и 11,8±0,8 мл/кг (429 случаев). В ходе этих исследований было установлено, что при ИВЛ с дыхательным объемом, равным 6 мл/кг летальность достоверно ниже (31,0%), чем при вентиляции с дыхательным объемом 12 мл/кг (39,8%), что явилось основанием признать исследования доказательными (категория доказательств B). Однако, использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг и менее) хотя и уменьшает риск баротравмы и обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови, закономерно сопровождается существенным повышением РаСО2 (до 60-70 мм.рт.ст.) за счет альвеолярной гиповентиляции и большого шунта справа-налево, составляющего 30-50% сердечного выброса. Появился даже термин пермиссивная («допустимая») гиперкапния. Поэтому применение низких Vt требует жесткого контроля как PetCO2, так газового состава (PaO2, PaCO2) и кислотно-щелочного состояния крови (pH, BE). Протокол, представленный ARDS Clinical Network (январь 2005 года) выглядит ниже следующим образом: 24 Критерии включения: острое начало в сочетании с 1) PaO2/FiO2≤300 мм.рт.ст.; 2) билатеральные инфильтраты в сочетании с отеком легких; 3)нет клинических признаков лево предсердной гипертензии. Часть 1: Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка 2 Определите должную массу тела (ДМТ): Для мужчин ДМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4) Для женщин ДМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [cм] – 152,4) 2. Выберите режим принудительной вентиляции, контролируемой по объему (A/CMV). 3. Установите Vt 8 мл/кг ДМТ. 4. Уменьшайте Vt на 1 мл/кг каждые 2 часа до достижения Vt = 6 мл/кг ДМТ 5. Установите частоту дыханий (ЧДД) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (VE) (но не более 35/минуту). 6. Выберите Vt и ЧДД для достижения компенсации pH и давления инспираторной паузы (Pplat) как описано в дальнейшем. 7. Используйте большую чем обычно величину инспираторного потока (Flow) (как правило, более 80 л/мин). Критерии минимальной артериальной оксигенации: PaO2= 55-80 мм.рт.ст., либо SaO2=88-95%. Используйте приведенное пошаговое увеличение соотношения FiO2/PEEP для достижения критерия минимальной артериальной оксигенации: FiO2 0,3 PEEP 5 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 0,9 1,0 18 20-24 Критерий давления инспираторной паузы (Pplat)≤30 H2O Контролируйте давление инспираторной паузы (Pplat) при длительности паузы 0,5 секунды каждые 4 часа и при каждом изменении РЕЕР или Vt. При необходимости, измените Vt следующим образом: Если Pplat >30 cм H2O: уменьшайте Vt по 1 мл/кг ДМТ (минимальное значение Vt = 4 мл/кг ДМТ). Если Pplat <25 cм H2O: Vt <6 мл/кг: увеличивайте Vt по 1 мл/кг ДМТ до достижения Pplat >25 cм H2O либо Vt = 6 мл/кг. Если Pplat <30 cмH2O и имеются спонтанные дыхательные движения: Vt может быть увеличен (обычно не требуется) по 1 мл/кг ДМТ (максимальное значение Vt = 8 мл/кг ДМТ). Критерий pH артериальной крови = 7,30-7,45. Коррекция ацидоза: (рН<7,30) При pH = 7,15-7,30: 25 Увеличьте ЧДД до достижения pH >7,30 либо PaCO2<25 (максимальное значение ЧДД = 35 дых/мин) PaCO2<25, возможно использование раствора соды (NaHCO3 ), что не является обязательным При pH <7,15: Увеличьте ЧДД до 35 дых/мин. Если pH остается <7,15 и вопрос об использовании инфузии соды уже решен, Vt может быть увеличен по 1 мл/кгДМТ до достижения pH>7,15 (при этом критерий Pplat во внимание не принимается). При алкалозе (pH >7,45): по возможности уменьшите ЧДД. Критерий отношения времени вдоха/выдоха (I:E = 1:1.0–1:3.0). Если FiO2=1,0 и PEEP=24 см Н2О, то отношение I/E = 1:1. Часть II: Прекращение ИВЛ А. Начало отлучения от респиратора с использованием СРАР возможно если: 1. FiO2≤0,4 и РЕЕР≤8 см Н2О. При FiO2≤0,3 и РЕЕР = 12-14 см Н2О, то уменьшите РЕЕР до 8 смН2О и увеличить FiO2 до 0,4 за 30 минут. 2. Вышеуказанные уровни FiO2 и РЕЕР не изменялись за истекшие сутки. 3. Пациент может инициировать спонтанное дыхание (допустимо уменьшить вполовину ЧД респиратора на 5 минут, для выявления попыток спонтанного дыхания). 4. Систолическое АД более 90 мм.рт.ст. без вазопрессорной поддержки. Тест с использованием режима CPAP (5 минут): Установите: CPAP = 5 см H2O и FiO2 = 0,50. Если ЧДД≤35 дых/мин в течение 5 минут: перейдите к процедуре отлучения с использованием режима поддержки давлением (PS). Если ЧДД>35 дых/мин менее 5 минут: возможно повторение теста после проведения необходимых процедур (к примеру, санация трахеобронхиального дерева, достаточного обезболивания, применения транквилизаторов). В случае, если проба с режимом CPAP не эффективна: вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро. Следует отметить в истории болезни дату и время, когда пациент впервые смог выполнить тест с режимом CPAP. Б. Процедура отлучения от респиратора с использованием режима поддержки давлением (PS) (начальные установки): 1. Установите РЕЕР = 5 cм H2O и FiO2 =0,.50 2. Установите величину PS на основании ЧДД во время пробы с режимом CPAP: а) Если ЧДД во время режима CPAP <25 дых/мин: установите PS = 5 см H2O и следуйте третьей части данного раздела. 26 Б) Если ЧДД во время режима CPAP = 25-35 дых/мин: установите PS = 20 см H2O, затем уменьшайте на 5 см H2O через 5 минут до достижения ЧДД = 26-35/мин. В) В случае если режим PS не эффективен (как определено выше): вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро. 3. Процедура снижения поддержки давлением (никогда не уменьшайте давления поддержки после 1700 часов) а) Уменьшайте PS на 5 cм H2O каждые 1-3 часа. Б) Если PS =10 см H2O не эффективно: вернитесь к предшествующим установкам A/CMV. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 5 каждые 1-3 часа. В) При не эффективности поддержки давлением в PS = 5 см H2O следует вернуться к поддержке давлением PS = 10 см H2O, которая может быть оставлена до следующего утра, когда процедуру снижения поддержки давлением следует продолжить. Г) В случае если поддержка давлением эффективна при PS = 5 см H2O в течение 2 часов, следует перейти к тесту спонтанного дыхания. В. Тест спонтанного дыхания: 1. Установите T-образную трубку, либо режим CPAP ≤ 5 см H2O 2. Вывод о эффективности теста спонтанного дыхание на оновании следующих критериев в течение 2-х часов: а) SаO2 ≥90% и/или PaO2 ≥60 мм.рт.ст.; б) Спонтанный Vt ≥4 мл/кг ДМТ; в) ЧДД <35 дых/мин; г) рН> 7,3; д) не нарастают признаки дыхательной недостаточности (2 и более признаков, перечисленных ниже): - пульс >120% от обычных значений более 5 минут - значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании - обильное потоотделение - жалобы на одышку. 3. В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 2 часов, следует вывод о возможности экстубации. 4. В случае неэффективности теста необходимо вернуться к PS= 5 смН2О. Выбор положительного давления конца выдоха и роль внутреннего РЕЕР Для определения «оптимальных» уровней РЕЕР предложено несколько вариантов: 1) титрование РЕЕР до PaO2>60 мм.рт.ст. при FiO2<0,5 без нарушения сердечного выброса; 2) по градиенту P(a-et)CO2; 3) концепция «открытых легких»; 4) по петле Vt/Paw; 5) протокол вентиляции с малыми 27 дыхательными объемами. Три последних варианта представлены в настоящем протоколе (см. выше по тексту). Однако, данные рандмизированного исследования (549 наблюдений) по оценке низких (8,3±3,2 см вод.ст) и высоких (13,2±3,5 см вод.ст) уровней РЕЕР в процессе респираторной поддержки при ОРДС, свидетельствуют о том, что величина положительного давления конца выдоха не влияет на число баротравм (10% и 11% соответственно), длительность ИВЛ (14,5 сут и 13,8 сут соответственно) и летальность пациентов (24,9% и 27,5% соответственно) (категория доказательств В). В то же время, сегодня установлено, что при вентиляции малыми дыхательными объемами (4-6 мл/кг) с большой ЧДД приводит к возникновению достоверно большего уровня внутреннего РЕЕР (PEEPi), чем при вентиляции «традиционными Vt (5,8 см Н2О и 1,4 см Н2О соответственно). Это приводит к протективному эффекту ИВЛ за счет уменьшения частоты феномена «открытия-закрытия» альвеол (стабильный уровень функциональной остаточной емкости легких), что снижает вторичное повреждение легких самой механической вентиляции (категория доказательств С). Поэтому, в процессе респираторной поддержки положительное давление конца выдоха должно использоваться в обязательном порядке. Высокочастотная осцилляторная вентиляция (High-frequency oscillatory ventilation) В рандомизированном исследовании на 148 пациентах с использованием традиционной ИВЛ (Vt= 6-10 мл/кг, РЕЕР = 10-18 смН2О) или высокочастотной осцилляции (5 Гц, поток 40 л/мин) было показано, что HFOV способствует улучшению оксигенации, но не влияет на снижение летальности при ОРДС (категория доказательств В). Кинетическая терапия и прон-позиция На этапах проведения респираторной поддержки при СОПЛ/ОРДС целесообразно применять кинетическую терапию и прон-позицию (положение больного на животе). Наиболее популярными являются две схемы кинетической терапии, представленные в таблице 7. Критериями адекватности ее проведения являются следующие критерии: увеличение Clt на 15-25% от исходного уровня, PaO2/FiO2 на 30-40% от исходного уровня. Однако в процессе использования данного метода могут возникать расстройства центральной гемодинамики, повышение внутричерепного давления и обструкция трахеобронхиального дерева. По данным рандомизированных исследований прон-позиция улучшает оксигенацию, но не увеличивает выживаемость пациентов с СОПЛ/ОРДС (категория доказательств А и B). 28 Таблица 7 Варианты 1 схема, время, час 2 схема, время, час Схема кинетической терапии Этапы положения пациента 1 2 3 4 Спина Правый бок Живот Левый бок 3 1 3 1 Спина Живот Правый бок Левый бок 3 3 1 1 5 Спина 3 Спина 1 Отмена респираторной поддержки При снижении пикового давления вдоха ниже 14-18 смН2О, MAP до 6-8 смН2О, PEEP до 4-5 смН2О, улучшении газообмена (PaO2>70 мм.рт.ст., SaO2>95% при FiO2<0,4), механических свойств легких (Clt,d>0,8-1,0 мл/смН2О/кг) и положительной рентгенологической картины легких целесообразно осуществлять отмену ИВЛ по протоколам IMV/SIMV, SIMV+PSV, с переходом в CPAP с уровнем положительного давления в дыхательных путях, равным 4-5 смН2О, а при его снижении до 3 смН2О и стабильном состоянии больного проводить экстубацию (категория доказательств D). Протокол SIMV+PSV выполняется путем уменьшения числа механических дыхательных циклов (F) на 1-2 каждые 40-60 минут и параллельного увеличения спонтанного (базового) потока по контуру аппарата от исходного (4 л/мин) на 1-2 л/мин каждые 1,5-2 часа до уровня, превышающего минутный объем дыхания пациента в 2-2,5 раза. Одновременно с уменьшением циклов SIMV каждый самостоятельный дыхательный цикл поддерживался давлением, равным PIP перед переводом на ВИВЛ при величине триггера давления – 1,5-2,0 смН2О. В дальнейшем каждые 1-2 часа величина поддерживающего давления снижалась на 1-2 смН2О до уровня РЕЕР. Протокол IMV/SIMV осуществляется путем уменьшения числа механических дыхательных циклов (F) на 1-2 каждые 40-60 минут и увеличением спонтанного (базового) потока по контуру аппарата от исходного (4 л/мин) на 1-2 л/мин каждые 2-3 часа до уровня, превышающего минутный объем дыхания пациента в 2-2,5 раза. После перевода пациента на самостоятельное дыхание в течение 2-6 часов необходимо осуществлять кислородотерапию через лицевую маску (носовые канюли) с фракцией кислорода во вдыхательной газовой смеси 2530%. Частичная жидкостная вентиляция легких В последние годы проводятся экспериментальные исследования по применению частичной жидкостной вентиляции легких, основанной на заполнении функциональной остаточной емкости легких перфторуглеродами, так как в жидкости диффузия кислорода и углекислого газа происходит лучше, чем в воздухе. Частичная жидкостная вентиляция 29 легких имеет два потенциальных преимущества: 1) раскрывает и стабилизирует альвеолы, лишенные сурфактанта; 2) уменьшает действия на альвеолы медиаторов системного воспалительного ответа и предотвращает прогрессирование легочного повреждения (категория доказательств С). Ингаляции (инстилляции) сурфактанта По данным рандомизированных исследований установлено, что применение рекомбинантный сурфактанта Protein C приводит лишь к транзиторному улучшению оксигенации. Однако, ингаляции сурфактанта (категория доказательств В) или его инстилляция (категория доказательств С) не влияют на длительность проведения респираторной поддержки и летальность. Поэтому данный метод не может быть рекомендован для повседневной клинической практики. Ингаляции оксида азота Оксид азота (NO) является специфическим релаксирующим фактором, способствующим вазодилятации. Ингаляция NO на фоне искусственной вентиляции легких достоверно улучшает оксигенацию (категория доказательств В), но не влияет на уровень летальности (категория доказательств А). Экстракорпоральная мембранная оксигенация и экстракорпоральное удаление углекислого газа Проведенные в 70-х годах прошлого столетия рандомизированные исследования по оценки эффективности экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при тяжелых формах ОРДС показали, что данный метод не увеличивает выживаемость больных (летальность более 85%). В последующем появилась новая технология ЭКМО – низкочастотная вентиляция с положительным давлением с экстракорпоральным удалением углекислого газа (LFPPV-ECCO2R). Однако эта методика не улучшает результаты лечения пациентов с тяжелым ОРДС (категория доказательств С). 2. Гемодинамическая поддержка Рандомизированное исследование (Prospective, Randomized, Multi-Center Trial of “Fluid Conservative” vs. “Fluid Liberal” Management of Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)), проведенное ARDS Network на 1000 пациентов, позволило установить, что при СОПЛ/ОРДС необходимо жестко рассчитывать объем инфузионной терапии (консервативная, ограничительная тактика), что способствует снижению экстраваскулярной воды в легких, улучшает оксигенацию и уменьшает летальность (категория доказательств С). Алгоритм, по которому проводилось исследование, представлен в приложении. На фоне респираторной поддержки (с учетом влияний ИВЛ – снижение диуреза, скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока и 30 экскреции натрия) независимо от тяжести СОПЛ/ОРДС целесообразно применять препараты, обладающие инотропным действием. При артериальной гипотензии (с учетом сократительной способности миокарда) кардиотонические (6,0-20,0 мкг/кг/мин). При отсутствии эффекта от высоких (более 15,0 мкг/кг/мин) доз допамина параллельно подключается титрование норадреналина (адреналина) в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин (категория доказательств Е). Поэтому, целесообразно, особенно при тяжелых формах ОРДС, в том числе на фоне тяжелого сепсиса и септического шока стабилизировать параметры гемодинамики на следующем уровне: ЦВД=8-12 мм.рт.ст., Адср >65 мм.рт.ст., диурез – 0,5 мл\кг\час, гематокрит – 30%, сатурация смешанной венозной крови – не менее 70% (категория доказательств В и С). 3. Коррекция изменений в системе гемокоагуляции Для улучшения легочного кровотока и устранения изменений в системе гемокоагуляции (преимущественно в коагуляционном каскаде) требуется назначение терапии, направленной на коррекцию выявленных клиниколабораторных нарушений. При обнаружении у больных с ОРДС, независимо от его тяжести, преимущественно гиперкоагуляционных сдвигов в системе гемостаза целесообразно назначать антикоагулянты. Доза обычного гепарина подбирается индивидуально путем болюсных введений через 20-30 минут (35-40 ЕД/кг 20-25 ЕД/кг) до нормализации или удлинения хронометрических тестов (Ли-Уайт, АВСК, АЧТВ) в 1,5-2 раза в сравнении с контролем и снижения РФМК в тестах паракоагуляции, с переходом на внутривенное титрование со скоростью 4-6 ЕД/кг/час. Контроль должен проводится каждые 4-6 часов титрования с помощью АВСК. При удлинении активированного времени свертывания крови более, чем в 2 раза в сравнении с контролем (150±10 с) дозу гепарина необходимо уменьшить на 1-2-3 ЕД/кг/час (категория доказательств D). При дефиците АТ III (<70%) параллельно вводится СЗП в дозе 5-10 мл/кг, которая устраняет недостаток антитромбина III, без которого гепаринотерапия неэффективна (категория доказательств Е). Далее при стабильных показателях хронометрических тестов и состояния больного целесообразно перейти на подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан) с подбором индивидуальных доз по показателям гемостаза. Однако наибольшую сложность представляет коррекция геморрагического синдрома и преимущественно гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза в условиях ОРДС. У пациентов с ОРДС IV стадии и выраженном кровотечении устранение дефицита факторов системы гемостаза на различных коагуляционных 31 каскадах и, соответственно, геморрагического синдрома необходимо достигать внутривенным введением СЗП в объеме 25-35 мл/кг/сут в сочетании с криопреципитатом в дозе 30-40 ЕД/кг, а тромбоцитопению (<50 тыс/мкл) корригировать с помощью тромбомассы (4-5 доз). При отсутствии потенциальной гиперкоагуляции введение гепарина категорически противопоказано (категория доказательств D). При сепсисе, а следовательно и септическом СОПЛ/ОРДС, постоянная (в течение 96 ч) внутривенная инфузия активированного протеина C (дротрекогин-α) при тяжелом сепсисе в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч достоверно уменьшает выраженность СОПЛ и снижает показатель летальности (категория доказательств А). Назначение активированного протеина C наиболее эффективно в первые 24-48 ч с момента наступления тяжелого сепсиса и СОПЛ и может быть рекомендовано при дисфункции двух и более органов или при количестве баллов по шкале APACHE >25 баллов. 4. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации Наиболее мощным способом очищения крови (удаление из микроцирукляции продуктов деградации фибрина, медиаторов ССВО) является гемодиафильтрация, сочетающаяся в себе два способа массопереноса – диффузия и конвенкция, и охватывающая весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиадизе и гемофильтрации. При отсутствии такой возможности для коррекции синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с СОПЛ, ОРДС I, II, III стадий на фоне гнойносептической патологии достаточно эффективным является применение плазмафереза (плазмообмена) при уровне эксфузии плазмы в объеме 30-40% ОЦП. Для минимизации изменений со стороны гемодинамики целесообразно использовать следующие подходы: 1) начало с минимальных эксфузий (2-2,5 мл/кг) после преднагрузки (кристаллоиды, криоплазма по показаниям) на фоне инотропной поддержки гемодинамики; 2) если общий белок менее 55 г/л замещение СЗП проводится в половинном объеме эксфузированной плазмы; 3) постепенное увеличение объема эксфузии за 1 забор до 7-8 мл/кг под контролем гемодинамики; 4) длительное проведение сеанса (7-12 часов); 5) если общий белок крови после плазмафереза ниже 50 г/л необходимо внутривенное введение альбумина 5% в дозе 5-10 мл/кг (категория доказательств Е). 5. Кортикостероиды (ИСКЛЮЧЕНЫ ИЗ МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ В 2009 ГОДУ) В комплексной интенсивной терапии СОПЛ/ОРДС целесообразно использование кортикостероидов, доза которых зависит от тяжести синдрома острого повреждения легких: при СОПЛ она составляет – 0,4-0,8 мг/кг/сут по дексаметазону, при I и II стадиях – 1,0-1,5 мг/кг/сут. При III и IV стадиях 32 в первые 2-3 суток применяется метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг/сут с последующим переходом на дексаметазон в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней с постепенной отменой (категория доказательств D). В тоже время, следует указать, что рутинное применение высоких доз метилпреднизолона не влияет на снижение летальности (категория доказательств С). Однако их применение у пациентов с высоким риском развития ОРДС уменьшает частоту его возникновения (категория доказательств С), а использование в подострую фазу ОРДС способствует снижению летальности (категория доказательств С). При прогрессировании отека легких улучшение оксигенации при ОРДС можно достичь применением сеансов ультрафильтрации с удалением за сеанс (в течение 2,5-4 часов) 8-12 мл/кг ультрафильтрата (категория доказательств Е). 6. Нутритивная поддержка Как правило, у больных в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких имеется высокий уровень метаболизма (до 126% от нормы). Поэтому энтеральное питание больных с СОПЛ/ОРДС необходимо проводить специальными сбалансированными смесями (при отсутствии противопоказаний) (категория доказательств В). Адекватная нутритивная поддержка способствует: 1) доставке нутриентов в легочную систему, что обеспечивает синтез сурфактанта; 2) коррекции метаболической функции легких; 3) предотвращению протеолиза в скелетной мускулатуре (возможность отмены ИВЛ); 4) повышению резистентности к госпитальной флоре (профилактика вентиляторассоицированной пневмонии); 5) профилактике кишечной эндотоксинемии и бактериальной транслокации (развитие сепсиса), образованию стресс-язв (категория доказательств В). 7. Синхронизация больного с респиратором и седативная терапия Пациентам с СОПЛ/ОРДС целесообразно осуществлять седацию с помощью внутривенного введения бензодиазепинов (реланиум, мидозолам), пропофола в сочетании с наркотическими аналгетиками (фентанил, промедол, морфин); при применении «жестких» параметров искусственной вентиляции легких и «агрессивных» режимов респираторной поддержки (PCIRV) назначать мышечные релаксанты: ардуан в дозе 0,04-0,06 мг/кг (либо аналоги) (категория доказательств D, E). 8. Медикаментозная терапия, направленная уменьшение эффектов ССВО Нестероидные противоспалительные средства (ибупрофен). В рандомизированном исследовании на 445 пациентах с сепсисом и ОРДС 33 внутривенное введение ибупрофена в сравнении с плацебо не снижало летальности (категория доказательств В). Кетаконазол. Кетоконазол является синтетическим противогрибковым имидазолом с противовоспалительным эффектом. В рандомизированном исследовании на 324 пациентах с ОРДС в сравнении с плацебо не выявлено снижения летальности, что позволило сделать вывод, что кетаконазол не уменьшает длительность ИВЛ и не улучшает результаты лечения пациентов с СОПЛ/ОРДС (категория доказательств В). Лизофиллин. Лизофиллин является дериватом пентоксифиллина и имеет противовоспалительный эффект: ингибирует активацию нейтрофилов и агрегацию клеток, снижает выброс фактора некроза опухоли. В рандомизированном исследовании (235 пациентов с СОПЛ/ОРДС) установлено, что лизофиллин не уменьшает длительность ИВЛ и не улучшает результаты лечения пациентов с СОПЛ/ОРДС (категория доказательств В). N-ацетилцистеин и процистеин. На основании ряда рандомизированных исследований выявлено, что внутривенное введение N-ацетилцистеина, являющегося антиоксидантом, уменьшает степень повреждения легких (категория доказательств В), но не влияет на уровень летальности при ОСПЛ/ОРДС (категория доказательств В). Возможные исходы лечения СОПЛ/ОРДС В процессе интенсивной терапии пациентов СОПЛ/ОРДС, так и по ее результатам возможны следующие исходы, представленные в таблице 7. Таблица 7 Возможные исходы СОПЛ/ОРДС Наименование исхода Частота развития исхода Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса, или функции Прогрессирование Развитие ятрогенных осложнений Развитие нового заболевания, связанного с основным Летальный исход 50-60% Ориентировочное время достижения исхода 12-16 сут. 40-50% 5-10% 3-7 сут. 1-5 сут. 5-10% 3-10 сут. 40-50% 1-7 сут. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СОПЛ/ОРДС, ТРЕБУЮЩИЕ ОБСУЖДЕНИЯ И ВНЕДРЕНИЯ Для дальнейшего снижения смертности при остром респираторном дистресс-синдроме, особенно при его тяжелых формах, в РФ в ближайшем 34 будущем необходимо внедрять (с предварительной оценкой их эффективности) следующие методы мониторинга: 1) использование Рк-КОД -3, -5 мм.рт.ст. для профилактики и лечения отека мозга; 2) оценка внесосудистого объема жидкости в легких 3) инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью Piccoметодики; 4) графический мониторинг вентиляции; и терапии: 1) кинетическую терапию; 2) осцилляторную вентиляцию легких (HFO); 3) частичную жидкостную вентиляцию легких. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АДс – систолическое артериальное давление АДд – диастолическое артериальное давление АТ III – антитромбин III АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИП – инспираторная пауза ИРП – индекс резерва плазминогена Нt - гематокрит ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС (ARDS) – острый респираторный дистресс-синдром ОПН – острая почечная недостаточность ПА – плазмаферез ПДФ – продукты деградации фибрина ПТИ – протромбиновый индекс РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы САД – среднее артериальное давление СЗП – свежезамороженная плазма СОПЛ - синдром острого повреждения легких ТВ – тромбиновое время ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ФВ – фактор Виллебранда ЦВД – центральное венозное давление AaDO2 – альвеолярно-артериальный градиент по кислороду 35 A/CMV – ассистируемо-контролируемая вентиляция APACHE II – шкала оценки тяжести состояния больных BiPAP - дыхание с двумя положительными давлениями в дыхательных путях. Clt,d – динамический легочно-торакальный комплайнс Clt,s – статический легочно-торакальный комплайнс CMV – контролируемая искусственная вентиляция по объему CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях CPPV – непрерывная вентиляция с положительным давлением F – число аппаратных дыхательных циклов FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси Flow – скорость инспираторного потока FRC – функциональная остаточная емкость легких I/E – соотношение вдоха к выдоху IMV – прерывистая принудительная вентиляция легких MV – минутный объем дыхания MAP - среднее давление в дыхательных путях OI – индекс оксигенации PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови PvO2 – парциальное напряжение кислорода в смешанной венозной крови PaO2/FiO2 – респираторный индекс PaCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови Paw - давление в дыхательных путях PC-IRV – вентиляция легких с обратным временным соотношением фаз вдоха и выдоха PEEP – положительное давление конца выдоха PEEPi - внутреннее положительное давление конца выдоха PetCO2 – парциальное напряжение СО2 в конце выдоха PIP - пиковое давление на вдохе Pplat – давление плато на вдохе PSV - вентиляция поддержкой давления PRVC – регламентированная по давлению регулируемая по объему вентиляция Raw - сопротивление дыхательных путей SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом SIMV – синхронизированная IMV Va/Q – отношение вентиляция/перфузия Vd – вентиляция мертвого дыхательного пространства VE – выдыхаемый минутный объем дыхания Vt – дыхательный объем Vte – выдыхаемый дыхательный объем Qs/Qt – степень внутрилегочного шунтирования крови 36 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Багдатьев В.Е., с соавт. Респираторный дистресс-синдром// Вест. интенсивной тер. – 1996. - №2. – С.15-25. 2. Власенко А.В., с соавт. Прошлое и будущее определений понятий острого повреждения легких и респираторного дистресс синдрома и их лечение (обзор зарубежной литературы)// Новости науки и техники. Серия Медицина. Выпуск Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология. / ВИНИТИ РАН НИИ ОР РАМН. – 2000. - №3. – С.2-13. 3. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М., СПб, изд-во БИНОМ – Невский диалект, 2001. – С.19-43. 4. Грицан А.И., Колесниченко А.П. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых и детей. – Красноярск, 2002. – 202с. 5. Грицан А.И., с соавт. Графический мониторинг вентиляции при выборе оптимальных параметров респираторной поддержки у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом// Анестезиология и реаниматология, 2004. - №4.- С.59-63. 6. Грицан А.И. Тактика и стратегия респираторной поддержки при синдроме острого повреждения легких и остром респираторном дистресссиндроме// Интенсивная терапия – 2005. - №3. – С.114-120. 7. Куклин В.Н., Киров М.Ю., Совершаев М.А. и соавт. Эндотелин-1: физиологическое значение и роль в остром повреждении легких. В кн.: Тезисы докладов 2-го съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 25-27 июня 2003 г.): с. 150-152. 8. Николаенко Э.М. Управление функцией лёгких в послеоперационный период после протезирования клапанов сердца: Дис. ... докт. мед. наук. - М., 1989. - 504с. 9. Artigans A., et al. The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2. Ventilatory, Pharmacologic, Supportive Therapy, Study Design Strategies, and Issues Related to Recovery and Remodeling// Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1998. – Vol.157. - №4. – P.1332-1347. 10. Benito S., Lemaire F. Pulmonary pressure-volume relationship in acute respiratory distress syndrome in adults: role of positive end expiratory pressure// J. Crit. Care.- 1990/ - Vol.5. - №1. – P.27-34. 11. Bernard G.R., et al. Report of the American - European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination// J. Crit. Care.- 1994.- Vol.9.P.72-81. 12. Bernard G.R., Vincent J.-L., Laterre P.-F., et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis// N. Engl. J Med. - 2001. – Vol.344. – P.699-709. 13. Bhatia P. No difference in mortality between low and high PEEP// Thorax. – 2004. - Vol.59. – P.842-842. 37 14. De Durante G., et al. ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy may generate intrinsic positive end-expiratory pressure in patints with acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. - Vol 165. - №2. - P.1271-1274. 15. Dellinger R.P., et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group// Crit. Care Med. - 1998.- Vol.26. - №1. – P.15–23. 16. Derdak S., et al. Multicenter oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome trial (MOAT) study investigation. High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: a randomized, controlled trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. – Vol.166 . №6. - P.801-808. 17. Eisner M.D., et al. Efficacy of low tidal volume ventilation in patients with diffrent clinical risk factors for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol.164. - №2. – P.231-236. 18. Ely E.W., Laterre P.F., Angus D.C., et al. Drotrecogin alfa (activated) administration across clinically important subgroups of patients with severe sepsis// Crit. Care Med. - 2003. – Vol.31. – P.12–19. 19. Falke K.J. Do changes in lung compliance allow the determination of «optimal PEEP»? // Anesthesist. - 1980. - Vol.29.- №4. - P.165-168. 20. Fan J., Ye RD, Malik A.B. Transcriptional mechanisms of acute lung injury// Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. – 2001. – Vol. 281. – L.10371050. 21. Gattinoni L, et al. Treatment of acute respiratory failure with lowfrequency positive-pressure ventilation and extracorporeal removal of CO2// Lancet. - 1980.- Vol.2. - P292–294. 22. Gattioni L., et al. Prone-Supine Study group. Effect of prone positioning in acute respiratory distress syndrome \\ N. Engl. J. Med.- 2001. Vol.345. – P.568-573. 23. Gille JP. [Respiratory support by extracorporeal circulation with a membrane artificial lung.]// Bull. Physiopathol. Respir. (Nancy). – 1974. – Vol. 10. - №3. – P.373–410. (article in French). 24. Harris R.S., et al. An objective analysis of the pressure-volume curves in acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - , 2000 . – Vol.161. - №2. - P.432-439. 25. Hirschl R.B.., et al. Prospective, randomized, controlled pilot study of partial liquid ventilation in adult acute respiratory distress syndrome // Am J Respir Crit care Med, 2002, 165 (6). - P. 781-787. 26. Kallet R.H. Pressure-volume curves in the management of acute respiratory distress syndrome // Respir. Care Clin. N. Am. - 2003. – Vol.3. – P. 321-341. 27. Kallet R.H. Evidence-Based Management of Acute Lung Injury and Acute respiratory distress syndrome // Respiratory Care. – 2004. - Vol.49. – P.793-809. 38 28. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open // Intensive Care Med. - 1992. – Vol.18. - №6. – P.319-321. 29. Lewandowski K., et al. Incidence, severity, and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – V.151. - №4. – P.1121-1125. 30. Lundin S. et al., Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. The European Study Group of Inhaled Nitric Oxide // Intensive Care Med. - 1999. – Vol.25. - №9. – P.911–919. 31. Maggiore S.M., Brochard L. Pressure-volume curve in the critically ill// Curr. Opin. Crit. Care. - 2000. – Vol.6. – Р.1-10. 32. Mergoni M., et al. Impact of positive end-expiratory pressure on chest wall and lung pressure-volume curve in acute respiratory failure// Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 1997. – Vol.156. – P.846-854. 33. Michael J.R. et al. Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: effect on oxygenation in ARDS // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1998. – Vol.157. - №5 Pt 1. – P.1372–1380. 34. Morris A.H. et al. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – Vol.149. - №2 Pt 1. – P.295–305. Erratum in: Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. – Vol.149. - №3 Pt 1. – P.838. 35. Murray J.F., et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome // Am. Rev. Respir. Dis. - 1988. - Vol.138. - P.720-723 36. Palmer R.M.J., et al. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor // Nature. - 1987. – Vol.327. – P.524-526. 37. Pelosy P., et al. Prone position in acute respiratory distress syndrome // Eur. Respir. - 2002. – Vol.20. – P.1017-1028. 38. Perren A., et al. High versus Low PEEP in ARDS.// N. Engl. J. Med. - 2004 – Vol. 351. – P. 2128-2129. 39. Piantadosi, C. A., Schwartz, D. A. The Acute Respiratory Distress Syndrome// Ann. Intern. Med. – 2004. – Vol.141. – P.460-470. 40. Putensen C., et al. Selecting ventilator settings according to variables derived from the quasi-static pressure/volume relationship in patients with acute lung injury // Anest. Analg. – 1993. - Vol.77. - №3. – P.436-447. 41. Roupie E., et al. Titration of tidal volume and induced hypercapnia in acute respiratory distress syndrome// Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - , Vol.152. - №1. – P.121-128. 42. Slutsky A.S. Mechanical ventilation // Intens. Care Med. – 1994. – Vol.20, №1. – P.64-69. 43. Slutsky A. S. The Acute Respiratory Distress Syndrome, Mechanical Ventilation, and the Prone Position. //N. Engl. J. Med. – 2001. Vol.345. – P. 610612 39 44. Spragg R.G., et al. Effect of recombinant surfactant Protein C – based surfactant in the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351. - №9. – P.884-892. 45. The Acute Respiratory Distress Syndrone Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med.- 2000. Vol.342. - 1301-1308. 46. The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome// N. Engl. J. Med.. – 2004. - Vol.351. – P.327-336. 47. Troncy E. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: a pilot randomized controlled study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. – Vol.157. - №5 Pt 1.- P.1483–1488. 48. Vieillard-Baron A., et al. Pressure-volume curves in acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. - Vol165. -№8. - P. 1107-112. 49. Villagra A., et al. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. - Vol165. -№2. - P. 165-170. 50. Ware L.B., Matthay M.A. The acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J Med. – 2000. – Vol.342. – P.1334-1349/ 51. Zapol W.M., et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure: a randomized prospective study // JAMA. – 1979. – Vol.242. - №20. - P2193–2196. Для заметок 40 ПРИЛОЖЕНИЕ Рис. 1. Патофизиологические механизмы острого повреждения легких (СОПЛ) (Ware L.B. et al., 2000) Слева представлена нормальная альвеола и окружающие ее структуры (легочная единица), справа – альвеола при синдроме ОПЛ. В раннюю стадию синдрома выражен отек легких с повреждением эпителия альвеол и бронхов и образованием гиалиновых мембран на обнаженной базальной мембране эпителия. Возникает адгезия нейтрофилов к поврежденному эндотелию капилляров. Вслед за этим нейтрофилы проникают в интерстиций и альвеолярное пространство, которое постепенно заполняется жидкостью с высоким содержанием белка; эта жидкость инактивирует сурфактант. В просвете альвеол макрофаги вырабатывают цитокины: TNF-α (фактор некроза опухолей-α) и ряд интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8 и IL-10). Эти медиаторы стимулируют хемотаксис нейтрофилов и их активацию; кроме того, IL-1 усиливает активность фибробластов. Нейтрофилы синтезируют продукты перекисного окисления липидов, протеолитические ферменты, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов (PAF), фактор ингибиции макрофагов (MIF) и другие провоспалительные медиаторы. Кроме того, в альвеолы поступает целый ряд противовоспалительных медиаторов (антагонист рецепторов к IL-1, растворимые рецепторы к TNF-α, аутоантитела против IL-8 и др.). 41 Рис. 2. Микроскопическая картина острого повреждения легких (Ware L.B. et al., 2000) A, D – ранняя экссудативная стадия; B, С, Е – стадия фиброзирования. На снимке A показан участок легочной ткани, полученный при биопсии легкого пациента через два дня после возникновения синдрома ОПЛ в результате аспирации желудочного содержимого. Стрелка указывает на образовавшиеся гиалиновые мембраны. В просвете альвеолы – эритроциты и нейтрофилы, что подтверждает диффузное повреждение альвеол (гематоксилин-эозин, ×90). Снимки B и C показывают микроскопическую картину легких спустя 14 дней после возникновения сепсисиндуцированного СОПЛ и ОРДС. На снимке B видна грануляционная ткань в дистальных участках воздухопроводящих путей, образующая хронический воспалительно-клеточный инфильтрат (гематоксилин-эозин, ×60). Участки темного окрашивания на снимке C указывают на отложение коллагена в грануляционной ткани (×60). Снимок D демонстрирует участок легких пациента, погибшего через 4 дня с момента развития ОПЛ и ОРДС. Прослеживается повреждение эндотелия капилляров и альвеолярного эпителия. В просвете капилляра (С) виден лейкоцит (LC). Присутствуют вакуолизация и выраженный отек эндотелия (EN). Кроме того, выражено повреждение клеток альвеолярного эпителия с формированием на эпителиальной стороне базальной мембраны (BM*) гиалиновых мембран. На электронно-микроскопической фотографии E представлен образец легочной ткани больного в стадию фиброзирующего альвеолита. Следует обратить внимание на реэпителизацию эпителиального барьера альвеолоцитами II типа. Стрелка указывает на типичный альвеолоцит II типа с микроресничками и гранулами сурфактанта. Рядом с ним расположена клетка, находящаяся в процессе трансформации в альвеолоцит I типа, что подтверждается сглаживанием ее поверхности, а также потерей ресничек и гранул сурфактанта. Интерстиций утолщен, выражены отложения коллагена (C). 42 Шкала APACHE II (Knaus W.A., et al., 1985) Шкала APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) используется для оценки тяжести состояния у больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии и прогноза. Оценка по шкале APACHE II состоит из трех частей: 1) Экстренная оценка физиологических функций (ЭОФФ) осуществляется по 12 показателям, полученным в первые 24 часа нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Наибольшее отклонение от нормы каждого показателя, выраженное в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента (таблица А). 2) Значение возраста оценивают по шестибальной шкале (таблица Б). 3) Значение сопутствующих заболеваний оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма (таблица В). Окончательный результат тестирования по шкале APACHE II определяется суммой баллов ее трех составных частей, а вероятность летального исхода по рисунку А. 90 летальность, % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-9 10 14 15-19 20-24 25-29 30-34 35+ баллы Рис. А. Уровень летальности по шкале APACHE II. 43 Таблица А Экстренная оценка физиологических функций APACHE II Параметры Температура ректальная, С САД, мм.рт.ст ЧСС, уд/мин ЧДД или F при ИВЛ, дых/мин 1. A-aD02, мм.рт.ст. 2. PaО2, мм.рт.ст. pH артериально й крови 3.Содержание HCO3, ммоль/л Натрий плазмы, ммоль/л Калий плазмы, ммоль/л Креатинин, ммоль/л* Гематокрит, % Лейкоциты, 10*9/л 15 минус оценка комы по шкале Глазго (GCS) А = ЭОФФ Выше нормы +4 +3 +2 +1 38,541 39-40,9 38,9 Баллы Ниже нормы 0 +1 +2 36-38,4 34- 32-33,9 35,9 160 70-109 50-69 70-109 55-69 180 50 500 130159 140179 35-49 110129 110139 350499 200349 25-34 12-24 49 40-54 39 5 6-9 <200 >70 7,70 10-11 +3 +4 30-31,9 29, 9 61-70 55-60 55 7,607,69 7,507,59 7,337,49 7,257,32 7,157,24 7,15 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 < 15 150154 130149 120129 111119 110 5,5-5.9 3,5-5,4 60 132,6167,9 50-59,9 46-49,9 53123,7 30-45,9 20-29,9 < 20 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1 52 180 160179 7 6-6,9 309 176,8 300,5 155159 3,3-4 2,.5-2,9 < 2,5 < 53 Примечание: 1 – если FiO2>50%; 2 – если FiO2<50%; 3 – учитывается только при отсутствии газового состава крови; * - при острой почечной недостаточности балл креатинина удвоить. 44 Таблица Б Оценка возраста (Б) Возраст, годы <44 45-54 55-64 65-74 >75 Баллы 0 2 3 5 6 Таблица В Влияние сопутствующих заболеваний (В) (баллы добавляются при наличии представленной в таблице патологии) № п/п Заболевания 1 Цирроз печени, подтвержденный биопсией 2 Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функциональный класс 3 Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких 4 Больные на хроническом диализе 5 Иммунодефицит (лейкемия, лимфома, ВИЧ-инфекция (химиотерапия, радиотерапия, большие дозы стероидов и т.п.) При наличии какого-либо заболевания добавляют 2 балла терапевтическим или плановым хирургическим больным; 5 баллов добавляется в случае экстренного хирургического вмешательства. Итоговая оценка по шкале APACHE II: ЭОФС (А) + Возраст (Б) + Сопутствующие заболевания (В) = ___ баллов. 45 Алгоритм гемодинамической поддержки, использованный ARDS Network в исследовании «Prospective, Randomized, Multi-Center Trial of “Fluid Conservative” vs. “Fluid Liberal” Management of Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)» Внутрисосудистое давление Уровень I > >18 > 13 18 913 Уровень II 1 135-18 18 Уровень III ИнфузияC Надстрочный шрифт для пояснения 4- 1 8- MAP> 60 мм.рт.ст. и не используются вазопрессоры (допамин ≤ 5 мкг/кг/мин и нет других вазопрессоров) Диурез < 0,5 мл/кг/час Диурез ≥ 0,5 мл/кг/час Неэффект Эффектив Неэффект Эффективна ивная ная ивная я гемодинамика гемодинамика гемодинамика гемодинамика СИ ≥ 2,5 СИ < 2,5 СИ ≥ 2,5 СИ < 2,5 ИЛИ Сначала ИЛИ ИЛИ ИЛИ Отсутствуют корректируете Холодные Отсутству Холодные критерии шок конечности и ют критерии конечности и неэффективной симптом неэффективной симптом циркуляции «бледного» циркуляции «бледного» пятна > 2 сек. пятна > 2 сек KVO IV KVO IV KVO IV KVO IV Номер 1* 3 7 11 15 > ячейки Добутамин Фуросеми Добутамин ДобутаминA 24 A B.1,2,4 A Вазопрес д ФуросемидB.1 ,3,4 сорF Фуросемид Фуросемид F B.1,2,4 B.1,3,4 Инфузия KVO IV KVO IV KVO IV KVO IV 4 8 12 16 1 Добутамин Фуросеми Добутамин ФуросемидB.1 9-24 A B.1,2,4 A ,3,4 д Liberal Conservative ДЗЛА (PAOP)G Liberal Conservative ЦВД (CVP) MAP<60 мм.ртс.ст. или: допамиин > 5 мкг/кг/мин или любые дозы других вазопрессоров 1 2 5 ИнфузияC 9 ИнфузияC 13 Liberal: 17 KVO IV Conservative 46 8 0-14 12 4-18 : 18 ИнфузияF Вазопрес ФуросемидB.1 ,3,4 сорF Уровень IV ИнфузияC 6 < 4 < 10 <8 ИнфузияC 10 ИнфузияC 14 Liberal: 19 ИнфузияD Conservative < 14 : 20 KVO IV Примечание: ЦВД (CVP) – центральное венозное давление (мм.рт.ст.); ДЗЛА (PAOP) – давление заклинивания легочной артерии (мм.рт.ст.), СИ – сердечный индекс (л/мин/м2), MAP – среднее артериальное давление (мм.рт.ст.). Пояснения ниже. 47 Пояснения к алгоритму гемодинамической поддержки, использованный ARDS Network в исследовании «Prospective, Randomized, Multi-Center Trial of “Fluid Conservative” vs. “Fluid Liberal” Management of Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)» A. Добутамин: 1. Стартовая доза составляет 5 мкг/кг/мин, в дальнейшем она увеличивается на 5 мкг/кг/мин с интервалом в 15 минут до устранения неэффективной гемодинамики (СИ ≥ 2,5 л/мин/м2 при оценке центральной гемодинамики или повышения ЦВД > 3 мм.рт.ст. от исходного уровня при оценке центрального венозного давления) или до достижения максимальной дозы 20 мкг/кг/мин. 2. Начинать снижение дозы через 4 часа после стабилизации гемодинамики. Для поддержания стабильной гемодинамики снижение доза добутамина осуществляется на 25% каждые 4 часа. 3. Если пациент получает добутамин в результате его более раннего назначения (по соответствующей ячейки), то он должен быть отменен до следующего показания (по ячейке), но его отмена также должна быть осуществлена в соответствии с пунктом А.2. B. Фуросемид: Если по алгоритму необходимо назначение фуросемида, а его нет в наличии, то фуросемид заменяется буметанидом в соотношении 40:1 (40 мг фуросемида = 1 мг буметанида). Введение фуросемида (буметанида) может быть болюсным или посредством титрования (на усмотрение врача). Когда появляется возможность назначить фуросемид, то его назначают немедленно в соответствии с протоколом. 1. Не применять если: a. вазопрессор или инфузия жидкости не применялись в последние 12 часов ИЛИ b. имеется почечная недостаточность (показания к диализу)* ИЛИ c. олигоурия с повышением уровня креатинина >300 мкмоль/л, ИЛИ d. олигоурия с повышение уровня креатинина до 300 мкмоль/л и исследованиями функции почек, свидетельствующими об острой почечной недостаточности. 2. Для ячеек алгоритма 3, 7, и 8: Начните непрерывную инфузию со скоростью 3 мг/час ИЛИ 20 мг болюсно ИЛИ в результате выполнения данного алгоритма в последний была определена эффективная доза (тогда применяйте ее). Оценка диурез должна проводится один раз в час. Удвоение дозы проводится ежечасно до диуреза ≥ 0,5 мл/кг/час ИЛИ максимальной дозы инфузии 24 мг/час или болюсное введение достигло 160 мг. Прекратить введение фуросемида, если ответа на максимальную дозу в течение часа нет. 3. Для ячеек протокола 11, 15, 16, 18: Начинайте непрерывную инфузию со скоростью 3 мг/час ИЛИ 20 мг болюсно ИЛИ в результате выполнение данного алгоритма в последний была определена эффективная доза (тогда применяйте ее). Проведите оценку через 4 часа; если по ячейке протокола все еще необходимо его назначение, то: a. Если внутрисосудистое давление уменьшилось на один и более ряд, то используют ту же самую дозу (как ранее) и проводят повторную оценку через 4 часа. b. Если уровень внутрисосудистого давления не изменился, а уровень диуреза за предшествующие 4 часа ≤ 3 мл/кг/час, вводится двойная доза по отношению к предыдущей и проводится оценка через 4 часа. Если уровень диуреза за предшествующие 4 часа > 3 мл/кг/час, то вводится предшествующая доза и проводится оценка состояния через 4 часа. Максимальная суточная доза непрерывного титрования составляет 24 мг/час за 12 часов (3 четырех часовых цикла); максимальная болюсная доза 160 мг (3 дозы каждые 4 часа). 4. Если проводилось титрование со скоростью 24 мг/час в течение 12 часов или болюсное введение в дозе 160 мг трекратно (160 мг х 3 раза), то в последующие 12 часов после окончания инфузии или болюсного введения фуросемид не назначается. Если, по крайней мере, одна ячейка протокола прошла, которая не показывает назначение фуросемида, или по крайней мере 12 часов прошло от последнего введения фуросемида, то можно его назначить в дозе 20 мг или в последней эффективной дозе, или дать любую дозу (в соответствии с диурезом). C. Инфузионная терапия (болюсное введение жидкости) (При отсутствии шока, кроме ячейки #19): 1. Начинайте с 15 мл/кг должной массы тела (ДМТ) физиологического раствора хлорида натрия, «Плазмалит», и/или раствор Рингер-лактат, и/или 1 доза эритроцитов, и/или 25 грамм альбумина (выбор на усмотрение врача) и через 1 час оцените состояние пациента. Для ячеек 5,6,9,10, проведите повторную оценку еще через 1 час. Для ячеек 13,14,19 проведите повторную оценку через 4 часа. Вводите до 3-х болюсов в течение 24 часов в соответствии с таблицей протокола. 24-часовой период начинается с момента первого болюса по алгоритму при отсутствии шока ИЛИ с момента первого болюса после выведения больного из шока. 2. Дополнительные инфузионные болюсы назначаются по усмотрению врача. D. Инфузионная терапия (болюсное введение жидкости) (только для ячейки #19): 1. Отказ от инфузионной терапии: сердечный индекс (CИ) ≥s 4,5 л/мин/м2 ИЛИ FiO2 ≥ 0,7. 49 2. Начинайте с 15 мл/кг ДМТ физиологического раствора хлорида натрия, «Плазмалит», и/или раствор Рингер-лактат, и/или 1 доза эритроцитов, и/или 25 грамм альбумина (выбор на усмотрение врача) в течение 1 часа, с дальнейшей оценкой состояния в течение 4-х часов. Водите до 3-х болюсов в течение 24 часов, если обозначено в соответствии с алгоритмом. 24-часовой период начинается с момента первого болюса по алгоритму при отсутствии шока ИЛИ с момента первого болюса после выведения больного из шока. 3. Дополнительные инфузионные болюсы по усмотрению врача. E. KVO IV: 1. Минимизируйте количество другой жидкости (например для разведения антибиотиков), кроме той которая требуется для нутритивной поддержки. F. Основные принципы коррекции шока: Шок выставляется при MAP < 60 мм.рт.ст. или MAP > 60 мм.рт.ст. на фоне введения вазопрессоров. Оценка эффективности должна проводится по крайней мере каждые четыре часа и во время каждого нового входа и выхода из ячейки (1 и 2). Врач может назначить один любой препарат для инфузионной болюсной терапии и/или один вазопрессор в следующей комбинации: 1. Инфузионная терапия (болюсное введение жидкости при шоке): Начинайте с 15 мл/кг ДМТ физиологического раствора хлорида натрия, «Плазмалит», и/или раствор Рингер-лактат, и/или 1 доза эритроцитов, и/или 25 грамм альбумина (выбор на усмотрение врача) в течение 1 часа и оцените состояние пациента. 2. Терапия вазопрессорами: Выберите только один препарат или любую комбинацию ниже следующих препаратов: a. Допамин в дозе 5 мг/кг/мин, максимальное увеличение дозы до 25 мкг/кг/мин. b. Норэпинефрин (норадреналин, артеренол) в дозе 1 мкг/мин, максимальное увеличение дозы до 100 мкг/мин. c. Адреналин в дозе в дозе 1 мкг/мин, максимальное увеличение дозы до 20 мкг/мин. d. Фенилэфрин (мезатон) в дозе 10 мкг/мин, максимальное увеличение дозы до 500 мкг.мин. e. Внутривенный вазопрессин 0,005-0,04 МЕ/мин. 3. Отмена вазопрессоров (включая все дозы допамина): a. Если MAP > 60 мм.рт.ст. на одной (не меняющейся) дозе вазопрессора, то начинается его отмена по 25% с промежутками около 4 часов, чтобы MAP сохранялся на уровне более 60 мм.рт.ст.. b. Допамин считается «прекращенным» как вазопрессор, когда его доза составляет 5 и менее мкг/кг/мин при выполнении (сноска F.3.a. выше). 50 G. Невозможность измерения ДЗЛА 1. Если действительное измерение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) не может быть получено, используйте диастолическое давление в легочной артерии (ДЛА), чтобы оценить ДЗЛА, основанной на взаимосвязи между ДЗЛА и ДЛА, и принятии устойчивого арифметического различия между ними. Например, предшествующие действительные показатели ДЗЛА = 10 мм.рт.ст. и ДЛА = 15 мм.рт.ст., а текущий ДЛА = 20 мм.рт.ст., то текущий ДЗЛА может быть принят за 15 мм.рт.ст.. 2. Если не могут быть получены реальные (измеренные) ДЗЛА и ДЛА , то используйте текущую ценность ЦВД. * Почечная недостаточность a. Зависимость от диализа определяется как период от начала проведения диализа, ко времени, когда непрерывный диализ прекращен или ко времени после последнего сеанса гемодиализа. b. В течение всего периода зависимости от диализа, продукция мочи, как полагают, является адекватной в целях назначения соответствующей ячейки. 51
