RENTGENOANATOMIJA_GRUDNOJ_KLETKI
advertisement
Глава 8 НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ Особенности грудной клетки связаны с незрелостью костных структур, мышц, диафрагмы и органов грудной полости. У новорожденного грудная клетка короткая, вертикальный ее размер почти такой же, как поперечный, а переднезадний несколько преобладает над вертикальным и поперечным. Ребра. На рентгенограмме в прямой задней проекции задние отрезки ребер располагаются горизонтально, а передние слегка наклонены книзу. Костная часть передних отделов заканчивается на уровне передней подмышечной линии, хрящ занимает практически всю их переднюю половину, поэтому создается впечатление укорочения передних концов ребер. Ключицы у новорожденного располагаются выше заднего отрезка I ребра и на рентгенограмме в прямой проекции не наслаиваются на верхушки легких. Лопатки располагаются вдоль боковой поверхности грудной клетки несколько кзади от ее середины. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они не наслаиваются на легкие, а видны в виде узких полосок вдоль боковой поверхности грудной клетки, а при исследовании в боковой проекции — проецируются на позвоночник. Грудина видна только на рентгенограмме в боковой проекции и представлена несколькими очагами окостенения: 1 в рукоятке грудины, 4—6 — в теле. В мечевидном отростке очаг окостенения появляется лишь в 7—8 лет. На рентгенограмме в атипичной (косой) проекции ядра окостенения грудины проецируются на легочную ткань в виде очагов и могут быть причиной ошибочных заключений. Диафрагма у новорожденного представлена одной выпуклостью, уплощена, малоподвижна. При спокойном дыхании дыхательная подвижность диафрагмы не превышает высоты одного ребра. Правая и левая половины диафрагмы располагаются на одном уровне, соответствующем заднему отрезку VIII ребра. При форсированном дыхании во время крика подвижность диафрагмы значительно увеличивается и составляет 2—3 межреберья. Боковой и передний отделы реберно-диафрагмального синуса мелкие, задний — более глубокий. 160 Трахея у новорожденных и детей в возрасте до 1 года короткая, угол бифуркации трахеи располагается на уровне тела ТЪЦ_Ш. Главные бронхи расходятся под углом 30—45°, поэтому они, а также промежуточный бронх справа и нижнедолевой бронх слева располагаются близко к позвоночнику. На рентгенограмме в боковой проекции трахея представляет собой воздушный столбик прямоугольной формы, шириной не менее 5—6 мм, с четкими параллельными контурами передней и задней стенок, расположенный посередине переднезаднего размера грудной клетки. Корни легких у новорожденных располагаются между нижним краем тела Тп1уи телом ТЬЩ, причем верхняя граница правого и левого корня находятся на одном уровне. Из-за недоразвития хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов кольцевидные ортоградные проекции верхнедолевых бронхов в корнях легких у новорожденных не видны. Бронхи в прямой проекции могут прослеживаться только до уровня сегментарных в виде светлых полосок. Они отличаются от просвета между расходящимися сосудами тем, что просвет бронха одинаков на всем протяжении до места деления, и постепенно суживается в процессе деления. Из-за значительной ширины средостения и острого угла бифуркации трахеи корни легких у новорожденных располагаются близко к позвоночнику и на рентгенограмме в прямой проекции скрыты за тенью сердца и вилочковой железы. На рентгенограмме достаточной жесткости корни легких выявляются на фоне органов средостения. Правый корень на рентгенограмме в прямой проекции по форме приближается к дуге большого радиуса. Промежуточная артерия прослеживается на всем протяжении. Хорошо видна четкая граница между промежуточной артерией и бронхом. Верхняя часть левого корня (головка) образует короткую выпуклую дугу, которая иногда проецируется на воздушное легкое. Тело и хвост корня левого легкого не видны на фоне сердца. Наружный контур верхней части обоих корней недостаточно четкий из-за отходящих на этом уровне сегментарных артерий, направленных в сторону легкого. На рентгенограммах в правой и левой боковой проекциях видно ортоградное сечение соответствующей ветви легочной артерии, от которой отходят сегментарные сосуды, а несколько ниже и кзади — ортоградное изображение верхнедолевых бронхов. Легочный рисунок. В связи с недоразвитием хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов и сосудов, а также эластических элементов межуточной ткани легкого, единственным видимым на рентгенограмме элементом легочного рисунка новорожденного являются артерии. Это послужило основанием расценивать нормальный легочный рисунок у детей как сосудистый рисунок. Легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года представлен сегментарными артериями и их вторичными разветвлениями. Известно, что количество альвеол у новорожденных в 5—6 раз меньше, чем у взрослых, а количество мелких сосудов (артерий, капилляров) соответственно в 5—6 раз больше. Сосуды короткие, широкие. Это предопределяет особенности сосудистого рисунка на рентгенограммах детей раннего возраста. Артерии расходятся от корня к периферии радиарно и, начиная от сегментарных, дихотомически делятся. Сосуды относительно широкие, вблизи корня имеют диаметр около 2,5 мм. В процессе деления сосуды равномерно суживаются к периферии, но, в отличие от детей старшего возраста, сужение к периферии выражено незначительно. Особенностью сосудистого рисунка у новорожденных и детей в возрасте до 1 года является отсутствие бессосудистой плащевой зоны. Сосуды прослеживаются практически до периферии, где они имеют диаметр около 1 мм. Это не истинный диаметр периферических сосудов. На периферии сегмента значительно развита межуточная периваскулярная ткань, которая на рентгенограмме суммируется с сосудом. Стенки сосудов тонкие, легко пропускают жидкую часть крови, которая пропитывает периваскулярную межуточную ткань. С этим связана некоторая нечеткость контуров сосудов. 170 Глава 8 Большое количество артерий, их значительная ширина и извитой ход приводят к появлению на рентгенофаммах очаговоподобных теней, обусловленных изображением сосудов в ортоградной проекции. Они имеют вид округлых или овальных образований, диаметром около 2 мм вблизи корня и 1 мм — на периферии. Диаметр ортоградных проекций сосудов соответствует поперечнику рядом расположенных сосудов, изображенных в прямой проекции (в виде линейных структур). Ортоградные проекции сосудов имеют четкие контуры, иногда можно видеть продолжение их в линейную тень сосуда. Диаметр и количество ортофадных проекций сосудов увеличиваются по направлению к корню легкого. Они никогда не сливаются в конгломераты (рис. 8.1). Таким образом, легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года производит впечатление усиленного из-за богатой васкуляризации, незначительного сужения сосудов к периферии, некоторой нечеткости контуров сосудов и малой воздушности легочной ткани. Критерием нормального сосудистого рисунка является его дифференцированность — каждый сосуд как в линейной, так и в ортоградной проекции, должен прослеживаться изолированно. Для удобства анализа рентгенограмму в боковой проекции делят на четыре квадранта: вертикальной линией, проходящей через середину трахеи, и горизонтальной линией, проходящей на уровне межпозвоночного диска ThIV_v параллельно диафрагме. Трахея разделяет верхнепередний и верхнезадний квадранты и представляет собой воздушный столбик прямоугольной формы, шириной не менее 5—6 мм, с четкими параллельными контурами передней и задней стенок. Расположена трахея посередине пере-днезаднего размера грудной клетки. Поперечник грудного отдела трахеи должен быть не меньше поперечника шейного отдела трахеи и больше диаметра главных Рис. 8.1. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев. I — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур вилочковой железы; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ре-берно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — верхний отдел левого корня; I1 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции. 171 РИС. 8.2. Рентгенограмма (а) и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев в боковой проекции. I — ключица; 2 — ядра окостенения грудины; 3 — грудные позвонки; 4 — сердце; 5 — вилочковая железа; 6 — диафрагма; 7 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 8 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 9 — лопатка; 10 — трахея; 11 — ветви артерий. бронхов. Шейный отдел трахеи плавно переходит в грудной отдел без каких-либо углов и деформаций. Прозрачность верхнезаднего квадранта снижена из-за наслоения лопаток, расположенных вдоль боковой поверхности грудной клетки. Прозрачность верхнепереднего квадранта понижена и равна прозрачности сердца и крупных сосудов вследствие значительных размеров и плотности вилочковой железы, расположенной в загрудинном пространстве. Это приводит к тому, что на рентгенограмме в боковой проекции у детей в возрасте до 1 года элементы легочного рисунка в верхней половине грудной клетки четко не видны. В нижнепереднем квадранте сердце и нижние полюсы вилочковой железы также значительно ухудшают видимость сосудов легкого. И только в нижнезаднем квадранте хорошо дифференцируются элементы легочного рисунка на фоне воздушной нижней доли легкого (рис. 8.2). 1год Грудная клетка растет преимущественно в вертикальном и поперечном направлениях. Ребра принимают более косое расположение. Костные отделы передних отрезков ребер несколько удлиняются. Ключицы опускаются вниз и наслаиваются на верхушки легких. Диафрагма опускается вниз и середину ее пересекает передний отрезок V ребра или пятое межреберье. Сохраняется расположение правой и левой половин диафрагмы на одном уровне. Бифуркация трахеи опускается вниз и располагается на уровне нижнего края тела Th1M. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 40—45°. Трахея на рентгенограмме в боковой проекции несколько смещается назад и располагается на 5 мм кзади от середины переднезаднего размера грудной клетки. 172 Глава 8 Рис. 8.3. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — верхняя дуга средостения; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ребернодиафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — верхний отдел левого корня; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции; 13 — бессосудистая плащевая зона. Правый корень легкого на рентгенограмме в прямой проекции виден на всем протяжении. Наружный контур его становится выпрямленным или вогнутым, а граница между промежуточной артерией и бронхом — четкой. Левый корень легкого виден только в верхнем отделе, тело и хвост его скрыты за тенью сердца. Сохраняется расположение верхних отделов корней на одном уровне. Легочный рисунок сохраняет основные особенности, свойственные раннему возрасту. Однако сосуды несколько удлиняются, выпрямляются, контуры их станоРис. 8.4. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев в боковой проекции. 1 — ключица; 2 — ядра окостенения грудины; 3 — грудные позвонки; 4 — сердце; 5 — загру-динное пространство; 6 — диафрагма; 7 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 8 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 9 — лопатка; 10 — трахея; 11 — ветви артерий. 173 вятся более четкими, а сужение к периферии — более выраженным. На периферии легких появляется бессосудистая плащевая зона шириной около 5 мм (рис. 8.3). На рентгенограмме в боковой проекции трахея смещается несколько кзади от средней линии. Так как темпы роста грудной клетки превышают темпы роста вилочковой железы, а лопатки несколько смещаются кзади и не наслаиваются на грудную клетку, прозрачность верхнепереднего и верхнезаднего квадрантов повышается и на их фоне появляются элементы легочного рисунка (рис. 8.4). 2 года Рост грудной клетки преимущественно в вертикальном и поперечном направлениях приводит к ее уплощению. Передние и задние отрезки ребер располагаются косо, костная часть передних концов удлиняется. Плечевой пояс смещается кзади, крыло лопатки на рентгенограмме в прямой проекции наслаивается на верхнебоковые отделы легких. Купол диафрагмы становится более выпуклым, правая и левая половины располагаются на одном уровне. Середину диафрагмы с обеих сторон пересекает передний отрезок V— VI ребер. Средостение становится более узким, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции видны оба корня легких: правый на всем протяжении и верхняя половина левого. Верхние границы корней все еще располагаются на одном уровне. Легочный рисунок представлен только артериями, которые дихотомически делятся, сужение их к периферии становится более выраженным. Очаговоподобные тени ортоградных проекций сосудов располагаются преимущественно около корня. Бессосудистая плащевая зона составляет 8—10 мм (рис. 8.5, 8.6). 4-5 лет Грудная клетка увеличивается преимущественно в вертикальном направлении. Костный отдел передних концов ребер удлиняется. Плечевой пояс смещается кзади, лопатки располагаются вдоль задней поверхности грудной клетки и при исследовании в прямой проекции наслаиваются на легкие. Рис. 8.5. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 2 лет. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — верхний контур средостения; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10—левый корень; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции; 13 — бессосудистая плащевая зона. 174 Рис. 8.6. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 2 лет в боковой проекции. 1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-диафраг-мального синуса; 9 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий. Диафрагма смещается вниз. Появляется различие в расположении правой и левой половин диафрагмы. При глубоком вдохе середину правой половины диафрагмы пересекает передний отрезок VI ребра. Левая половина диафрагмы располагается на одно ребро ниже. Купол диафрагмы становится более выпуклым, а углы реберно-диафрагмальных синусов углубляются. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 45—60° и располагается на уровне верхнего края Th[V. Хорошо видны оба корня легкого, причем головка левого корня располагается выше головки правого на поперечник одного ребра. Постепенное дозревание хрящевой, мышечной и эластической ткани бронхов и стенок со- судов приводит к появлению в легочном рисунке новых элементов. Вблизи корней видны коль- Рис. 8.7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 4 лет. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур средостения в верхнем отделе; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — левый корень; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — ветви легочной вены; 13 — артерии в ортоградной проекции; 14 — бессосудистая плащевая зона. 175 РИС. 8.8. Рентгенограмма в правой боковой проекции ребенка 4 лет. 1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 9 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий. цевидные тени ортоградных проекций бронхов. Стенка бронхов тонкая, равномерная на всем протяжении. В нижних и средних отделах легких появляются вены, которые расположены горизонтально и пересекают радиарно расходящиеся от корня артерии. Количество очаговоподобных теней сосудов в ортоградной проекции уменьшается, они группируются в основном вблизи корня. Сужение артерий к периферии по мере их дихотомического деления становится более выраженным. Бессосудистая плащевая зона увеличивается до 10— 15 мм (рис. 8.7, 8.8). 7 лет К 7 годам органы грудной клетки в основном дозревают в морфологическом и функциональном отношении, и на рентгенограммах появляются признаки, характерные для законченного развития грудной стенки и органов грудной полости. Передние концы ребер окостеневают и удлиняются. Задние и передние концы ребер располагаются косо. Ключицы опускаются вниз и пересекают верхушки легких. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 60-80° и смещается вниз до уровня тел Thv Vl. Хорошо определяются оба корня: правый на всем протяжении, левый — весь или верхняя его половина. Наружный контур корней четкий, вогнутый. Граница между промежуточной артерией и бронхом четкая. Из-за острого утла бифуркации корни располагаются несколько ближе к позвоночнику, чем у подростков и взрослых. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции часть правого промежуточного бронха прикрыта сердцем. Это может создать ложное впечатление о том, что поперечник промежуточного бронха меньше поперечника артерии. Однако на томограмме во фронтальной плоскости соотношение диаметра промежуточной артерии и промежуточного бронха составляет 1:1, как в норме у взрослых. Легочный рисунок представлен преимущественно разветвлениями легочной артерии, которые радиарно расходятся от корня в виде прямых линий, дихотомически делятся, равномерно суживаются к периферии и не доходят до грудной стенки на 10—15 мм. Очаговоподобные тени артерий в ортоградной проекции располагаются вблизи корня. Контуры артерий четкие. Вены малочисленные, видны менее четко. Они располагаются в основном в средних и нижних отделах легочных полей, направлены горизонтально и пересекают радиарно расходящиеся артерии. 176 Рис. 8.9. Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 лет. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур средостения в верхнем отделе; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — левый корень; 11 — ор-тоградная проекция бронха; 12 — артерии в прямой проекции; 13 — артерии в ортоград-ной проекции; 14 — ветви легочной вены; 15 — бессосудистая плащевая зона. Бронхи до 3—4-го порядка видны в виде линейных просветлений с четкими тонкими стенками. Бронхи в ор-тоградной проекции расположены преимущественно вблизи корня и имеют вид кольцевидных образований правильной округлой или овальной формы с одинаковой толщиной стенки на всем протяжении. В среднемедиальных отделах легкого можно видеть нежную полигональную сетчатость, являющуюся отображением перилобулярной и периаци-нозной межуточной ткани (рис. 8.9). Рис. 8.10. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции ребенка 7 лет. 1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 9 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий. 177 На рентгенограмме в боковой проекции вертикальный размер грудной клетки значительно преобладает над переднезадним. Лопатки расположены вдоль задней поверхности грудной клетки. Сливаются очаги окостенения в теле грудины и появляется очаг окостенения в мечевидном отростке. Трахея смещается кзади и располагается на 10 мм позади от центра грудной клетки. Прозрачность загрудинного пространства становится равной прозрачности базальных сегментов легких. На этом фоне становятся хорошо различимыми элементы легочного рисунка. Четкость отграничения сердечно-аортальной тени и рентгенологически прозрачного загрудинного пространства может отсутствовать из-за сохраняющейся высокой плотности вилочковой железы (рис. 8.10). ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ В КТ ИЗОБРАЖЕНИИ До 1 года На компьютерных томограммах аксиальный срез грудной клетки имеет форму круга (поперечный размер равен перед незаднему). В легочном рисунке на фоне физиологического понижения пневматизации преобладают сосуды. Бессосудистая плащевая зона очень мала или отсутствует. 4-5 лет Грудная клетка уплощается, переднезадний размер становится меньше поперечного. Повышается воздушность легочной ткани. Появляется бессосудистая плащевая зона 10— 15 мм. 7 лет На компьютерных томограммах появляется нежная сетчатость в нижних отделах легких, связанная с развитием эластических элементов межуточной перилобулярной ткани. Литература 1. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина.— М.: Медицина, 1997.— Т. 1.— С. 493— 499. 2. Болезни органов дыхания у детей / Под ред. С.В.Рачинского, В.К.Таточенко.— М.: Медицина, 1988.- С. 139-141. 3. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.— СПб.: Гиппократ, 2002.— С. 343-352. 4. Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей в 2-х томах / Под ред. Баклановой В.Ф., Филиппкина М.А.— М.: Медицина, 1988.— Т. 1.— С. 164—167. 5. Споров О.А. Рентгенопульмонология детского возраста. Новые симптомы. Новые критерии. Новые мысли.- М.: РПЦ МДК, 2001.- С. 21-26. 6. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости.— СПб., 2003.— С. 109— 120.
