Медицинские новости - №8, 2007 – С.43-46.

Медицинские новости - №8, 2007 – С.43-46.
ГРОПРИНОСИН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Профессор БЕЛЯЕВА Л.М.
Часто болеющие дети. Факторы риска. В структуре общей заболеваемости
детей
значительный вклад принадлежит болезням дыхательных путей. В последние годы отмечена
четкая тенденция к увеличению частоты этой патологии, все чаще приходится сталкиваться с
этой проблемой у старших детей и у подростков. Болезни проявляют себя затяжными и
рецидивирующими формами, нередко резистентными к общепринятым методам терапии,
включающим противовирусные и антибактериальные препараты (6,7,11,15,16).
Факторы, способствующие сложившейся ситуации - многообразны. Важнейшими среди
них является значительная распространенность в природе вирусной инфекции, патогенной
микробной флоры
и простейших. Повторяющиеся вирусные и
вирусно-бактериальные
инфекции инициируют развитие вторичных иммунодефицитных состояний. Чаще всего они
формируются у детей со сниженными
иммунитета.
Факторы,
способствующие
функциональными возможностями системы
развитию
индуцированных
вторичных
иммунодефицитных состояний достаточно многообразны. В первую очередь – это
наследственная предрасположенность к ним, характеризующаяся наличием у ребенка с
рождения каких-либо «малых аномалий» иммунитета (6,7,18,19).
На их фоне влияние
неблагоприятных экологических и социальных воздействий
достаточно быстро истощают иммунную систему ребенка. Особая роль также отводится
принадлежит различным загрязнителям внешней среды (ксенобиотики, в том числе тяжелые
металлы, радионуклиды), которые способствуют снижению реактивности и резистентности
организма. В формировании вторичных иммунодефицитных состояний имеют значение и
частые психоэмоциональные стрессы, нерациональное питание, недостаточность витаминов и
микроэлементов в пищевом рационе, социальная и экономическая нестабильность семьи.
Следует отметить роль хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды,
кариозные зубы и т.д.), способствующих напряжению иммунной системы. На фоне факторов
риска частые «вирусно-бактериальные» нагрузки истощают физиологические ресурсы
иммунной
защиты
организма
ребенка.
Это
приводит
к
развитию
вторичных
иммунодефицитных состояний, что способствует хронизации и персистированию инфекции,
особенно вирусной (чаще герпетической). Пациенты с подобными нарушениями иммунитета
формирует группу часто и длительно болеющих детей (ЧДБ) (7,13,18,21). Наряду
с
2
оптимизацией питания,
внедрением методов закаливания, адекватным лечением и
профилактикой острых эпизодов ОРИ, исключительно перспективным направлением в
комплексной терапии этой категории больных
является использование препаратов,
обладающих иммуностимулирующим (иммуномодулирующим) действием (6,7,13,15,18).
Проблемы вирусологии. За последнее время достигнуты значительные успехи в области
вирусологии. Несмотря на это, лечение многих заболеваний вирусной этиологии и их
осложнений, по-прежнему остается проблемой практического здравоохранения (4,5,12,25,26).
Среди вирусных - самая распространенная в природе
герпетическая инфекция.
гетерогенная группа вирусов. Наряду с обычной клиникой
ОРИ, с
этой
Это
инфекцией в
настоящее время связывают многие иммунопатологические эффекты в организме человека, в
том числе развитие системных болезней соединительной ткани (1,5,14,24).
Наиболее изучены 8 патогенных герпес - вирусов человека (ННV).
В зависимости от вида клеток, в которых протекает инфекционный процесс, от характера
репродукции вируса, структуры генома, молекулярно-биологических и иммунобиологических
его особенностей, выделяют три подсемейства: ά, β и γ – типы.
 ά – герпевирусы: вирусы простого герпеса 1-ого и 2-ого
типов; зостер-вирус.
Они
характеризуются быстрой репликацией и цитопатическим действием в инфицированных
клетках, способны длительно сохраняться в латентной форме в ганглиях;
 к β – герпевирусам относятся цитомегаловирусы (ЦМВ), ННV -6 и ННV-7. Они способны
поражать различные клетки организма, увеличивая их в размере. В инфицированном этими
вирусами организме развиваются стойкие иммуносупрессивные
состояния; особой
«коварностью» обладает ННV -6;
 к γ – вирусам
относятся вирус Эпштейн-Барр (Э-Б) и
ННV - 8. Вирусы этой группы
характеризуются высокой тропностью к лимфоидным клеткам (Т и В лимфоциты), в которых
они
длительно персистируют и способны их трансформировать, вызывая различные
мутагенные перестройки и пролиферативные процессы, вплоть до развития лимфом и сарком.
В целом, все герпес – вирусы во многом сходны по морфологическим признакам, размерам
и типу двухцепочечной ДНК; все обладают лимфотропностью и иммунотропностью.
В настоящее время активно изучается роль герпетической инфекции при развитии
антифосфолипидного синдрома (АФС), особенно у подростков. Окончательно причины АФС
не установлены. Есть указания на связь не только с хронической герпетической, но и с
парвовирусной (В19) и с латентной хламидийной инфекцией (1,2).
В последние годы, как по литературным данным, так и по нашим наблюдениям,
достаточно частой причиной упорных головных болей (без других клинических признаков, в
частности – без кожного синдрома), нередко протекающих под маской нейроциркуляторной
3
дистонии (НЦД) и
различных вегетативных расстройств является
АФС. Описана
самостоятельная, так называемая «мягкая форма» АФС, особенно характерная для девочек –
подростков (1,2).
Генез этого заболевания до конца не ясен, однако в большинстве случаев определяется
связь
начальных
клинических
проявлений
болезни
с
перенесенной
вирусной
нейроинфекцией ( Э-Б, ЦМВ и др.). АФС нередко характеризуется упорными головными
болями, требующие дифференциального диагноза с НЦД, мигренью и посттравматическим
синдромом, часто упорным субфебрилитетом и прогрессирующей астенизацией.
Как правило, у пациентов с АФС явных лабораторных признаков воспаления не
выявляется, а также нет очаговых нарушений со стороны нервной системы и изменений на
глазном дне. Длительное время (недели, месяцы) эти пациенты наблюдаются и лечатся у
невролога или у педиатра с диагнозом
НЦД
(1,2). АФС - это клинико-лабораторный
симптомокомплекс, включающий в себя венозные и /или артериальные тромбозы
(микротромбозы), иногда умеренную тромбоцитопению, наличие в крови в высоком титре
антител к содержащимся в плазме мембранным фосфолипидам, в частности к кардиолипину и
фосфатидилсерину, а также к ряду гликопротеидов, связанных с этими фосфолипидами (ß-2гликопротеину – I, аннексину, протромбину). Как правило, у большинства пациентов
подтверждается наличие хронического носительства одного
или
герпетической инфекции, чаще ЦМВ, Э-Б и ННV - 8. Обычно
нескольких
видов
улучшение состояния
наблюдается после проведения противовирусной терапии с последующим длительным
лечением аспирином (в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела).
Хороший
эффект получен при
включении в комплексную терапию препарата гроприносин.
Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор не изучалась. Это заболевание
чаще развивается в молодом возрасте, нередко диагностируется у детей и подростков. АФС
чаще
встречается
у
лиц
женского
пола,
страдающих
некоторыми
хроническими
воспалительными или аутоиммунными заболеваниями, а также у девушек и молодых женщин
на фоне приема широко распространенных лекарственных препаратов, таких как оральные
контрацептивы, психотропные средства
системной красной волчанки,
и др. АФС
может предшествовать развитию
часто диагностируется
у ВИЧ – инфицированных.
Клинической особенностью АФС является возрастающая его частота, особенно в
подростковом возрасте (1).
Проблемы лечения герпетической инфекции. Лечение проводится в двух направлениях:
применение
противовирусных
препаратов
и
использование
средств,
повышающих
резистентность организма (интерферон и его индукторы, иммуномодуляторы и вакцины)
(4,8,9,10,14,26). Основные механизмы иммунного
ответа человека на ВПГ- инфекцию
4
имеет защитный аспект, однако, иммунные реакции против инфицированных вирусом клеток
или
вирусных
антигенов
могут
вызывать
иммунологических нарушений, вызываемых
повреждения
вирусами
тканей.
Многообразие
герпеса, представляют
большие
сложности в лечении и профилактике рецидивирующей герпетической инфекции. Миллионы
людей ежегодно 1-2 и более раз переносят различные респираторные инфекции. Как правило,
большинство острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) не вызывает опасения у
заболевших, так как в большинстве случаев они протекают легко, не вызывают осложнений,
не угрожают жизни больного. По данным ВОЗ, грипп и ОРВИ ежегодно поражают четверть
населения Земли, что составляет около 90% всей инфекционной заболеваемости, а от
осложнений гриппа и ОРВИ ежегодно в мире умирает почти 4,5 млн. человек. Это ставит
ОРВИ на 1-е место как причину смерти от инфекционных заболеваний (35,8% всех погибших
от инфекций) (8).
Для респираторных инфекций характерны не только сезонные массовые вспышки
заболеваний,
принимающие
круглогодичный
фон
почти
ежегодно
заболеваемости.
характер
Повсеместное
эпидемий,
применение
но
и
высокий
необоснованной
антибактериальной терапии не только не контролирует частоту этой патологии, но и приводит
к формированию хронических форм, увеличивает число резистентных возбудителей и
аллергических реакций (7,10,15,25).
По данным различных источников в 20-60% случаев ОРВИ являются причиной
обострений бронхиальной астмы и различных хронических бронхо-легочных болезней (13,22).
Грипп и ОРВИ остаются пока недостаточно контролируемыми заболеваниями, эффективная
их иммунопрофилактика представляется маловероятной. В настоящее время она решается
преимущественно лекарственными средствами (10,11,19).
Гроприносин
в
комплексном
лечении
вирусных
инфекций.
Появление
на
лекарственном рынке препарата «Гроприносин» в какой-то степени открывает перспективы
для практического здравоохранения не только в области лечения, но и профилактики
вирусных заболеваний (9,14,17,19,20,23,24).
Гроприносин по своим иммуномодулирующим свойствам условно относится к группе
нуклеиновых кислот. Основное свойство препаратов данной группы – способность
стимулировать лейкопоэз, процессы регенерации и репарации, функциональную активность
клеток иммунной системы. Наиболее выражен эффект стимуляции функциональной
активности клеток - фагоцитов (нейтрофилы, моноциты/макрофаги), что активизирует
антиинфекционную устойчивость, повышает функциональную активность Т-хелперов и Ткиллеров, пролиферацию В-лимфоцитов и интенсивность процесса синтеза антител.
Препараты нуклеиновых кислот оказывают антиоксидантный эффект, что проявляется их
5
способностью удалять из организма свободные радикалы. Благодаря этим свойствам данные
препараты могут ослаблять повреждающее действие на организм радио- и химиотерапии
(19,20,24).
Гроприносин (Inosine Pranodex, Inosinum
Pranodexum, Methisoprinolum, Ацидобен,
Виримун, Вируксан, Делиммун, Димепранол, Изопринозин, Иммуновир, Инозиплекс,
Метизопринол, Модимунал, Принозин) – представляет собой комплексное соединение
инозина с солью 4-ацетамидобензойной кислоты и N, N – диметиламино-2-пропанола в
молярном соотношении 1:3:3. Из всех вышеперечисленных представителей группы
нуклеиновых кислот препарат наряду с иммуностимулирующим эффектом проявляет ярко
выраженную прямую противовирусную активность в отношении широкого спектра ДНК- и
РНК-содержащих вирусов. Основной фармакологически активной субстанцией гроприносина
является производное пурина – инозин. Второй компонент – соль 4-ацетамидобензойной
кислоты и N,N –деметиламино-2 пропанола – повышает проницаемость биологических
мембран для инозиновой структуры.
Механизм противовирусного
эффекта препарата связан как с процессами прямого
ингибирования вирусов, так и с процессами усиления специфического и неспецифического
иммунитета. Гроприносин нарушает на стадии транскрипции синтез вирусной РНК, что в
последствие делает невозможным процессы репликации полноценных РНК и ДНК
соответствующих типов вирусов.
Иммуномодулирующий
эффект
препарата
связан
с
усилением
клеточного
и
гуморального звеньев иммунного ответа. Считается, что наиболее выраженные изменения при
этом выявляются в системе клеточного иммунитета, отчего основной эффект препарата часто
называют тимозиноподобным.
Гроприносин
способен
потенцировать
противовирусный
эффект
интерферона,
ацикловира и ряда других противовирусных препаратов. Установлено, что применение
гроприносина при лечении гриппа, риновирусной, цитомегаловирусной инфекции, вирусного
гепатита, острого вирусного энцефалита, опоясывающего лишая способствует уменьшению
выраженности симптомов заболевания и его длительности. Препарат уменьшает частоту
острых респираторных вирусных инфекций у часто длительно болеющих детей, значительно
увеличивает продолжительность ремиссий при разных формах хронической герпетической
инфекции (3,10,14,24).
При использовании в комплексном лечении препарат ослабляет клинические
проявления ревматоидного артрита
восстанавливает
соотношение
уже
основных
через
2-6 недель
регуляторных
после начала лечения,
субпопуляций
Т-клеток.
Положительный эффект от терапии гроприносином прослеживается также в лечении АФС,
6
причем показано, что применение препарата в дозе 4-6г в сутки на протяжении 4-6 месяцев
практически не вызывает побочных эффектов (1, 10,17,25).
Основные показания к применению гроприносина:
 лечение и профилактика в период эпидемической ситуации по заболеваниям вирусной
этиологии (грипп, эпидемический паротит, корь, риновирусные инфекции);
 пузырьковые вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек (простой герпес,
опоясывающий герпес);
 цитомегаловирусная инфекция;
 острые вирусные поражения структур ЦНС (герпетические, вызванные вирусом Э-Б);
 вирусные гепатиты;
 афтозный стоматит;
 ВИЧ-ассоциированные заболевания;
 инфекционный мононуклеоз;
 вторичные иммунодефицитные состояния;
 аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера);
 в комплексном лечении АФС (мягкие формы).
Препарат малотоксичен, хорошо переносится даже при многолетнем использовании.
Может применяться у пациентов всех возрастных групп с
вирусной
герпетической и (или) другой
инфекцией. Препарат выпускается в таблетках по 500 мг. На практике
используются различные схемы применения гроприносина в зависимости от клинической
ситуации. Обычно препарат принимают внутрь, после еды, при необходимости – таблетки
можно измельчать. Доза взрослых – по 2 таблетки 3-4 раза в день. Средний курс лечения для
получения противовирусного эффекта – 5-7 дней; при необходимости курс лечения может
быть продолжен до 3-5 недель и более. Для детей – по 1 таблетке в сутки с такой же
продолжительностью терапии. Препарат может применяться и с профилактической целью у
часто и длительно болеющих детей и подростков. Устойчивый иммуностимулирующий
эффект достигается при приеме препарата в дозе 50мг/кг массы тела в сутки на протяжении 39 недель ежедневно или три раза в неделю (схема индивидуальна).
Поскольку инозин выделяется в форме мочевой кислоты, при длительном применении
рекомендуется время от времени проводить контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке
крови и моче.
Гроприносин можно использовать в монотерапии острых и хронических вирусных
инфекций, а также в комплексе с противовирусными препаратами. Причем, наилучшие
результаты достигаются при назначении препарата в течение 24 часов с момента
инфицирования. Применение гроприносина способствует нормализации иммунного статуса
7
организма,
снижает
необходимость
применения
антибиотиков
и
сокращает
продолжительность заболевания.
В заключение следует отметить, что хронические и рецидивирующие вирусные
инфекции по-прежнему являются серъезной проблемой педиатрии. В связи с этим
использование оптимальной терапии, в частности препаратов, обладающих комплексным
противовирусным и иммуномодулирующим действием является весьма перспективным
направлением в лечении и реабилитации категории пациентов, относящихся к группе часто и
длительно болеющих.
Литература:
1.
Под ред. А.А.Баранова, Л.К.Баженовой Детская ревматология. Руководство для врачей.
Москва. «Медицина», 2002, 336с.
2.
Беляева Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков. Минск, «Белорусская
наука», 2006, 162с.
3.
Буцель
А.Ч.
Клиническое
обоснование
применения
лекарственного
средства
«Гроприносин» в лечении больных ангиной на фоне острой респираторной вирусной
инфекции. Ж-л «Медицина», №2, 2007, с.40-41
4.
Бовбель И.Э. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций у детей в
амбулаторных условиях. Учебно-метод. пособие.-Мн. БГМУ, 2005г.-40с.
5.
Герпес – вирусная инфекция: клинические формы, патогенез, лечение. Руководство для
врачей./ И.И.Мавров/, Харьков,1998,80с.
6.
Запруднов А.М. Клинико-патогенитические аспекты заболеваний органов дыхания у
часто болеющих детей. – М., 1999.
7.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно
болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). –
М., 2001.
8.
Киселев О.И., Маринич И.Г., Соминина А.А. Грипп и другие респираторные вирусные
инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. СПб., 2003).
9.
Парамонова Н.С., Волкова О.А. Проблемы острых респираторных вирусных заболеваний
в педиатрии. Ж-л «Медицина, №4, 2006, с.66-67.
10.
Практическое
руководство
по
антиинфекционной
химиотерапии
под
ред.
Л.С.
Руководство
для
Стручунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н. Козлова. М.,2002.
11.
Рациональная
фармакотерапия
заболеваний
органов
практикующих врачей под ред. А.Г.Чучалина. М.,2005.
дыхания.
8
12.
Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. СПб.,
2004.
13.
Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. – М.:
Медицина, 1996.- 384 с.
14.
Станулевич А.Е Оптимизация лечения герпетических поражений женских половых
органов с использованием Гроприносина. /Рецепт/. – 2003.-№3.-с.46-47.
15.
Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей
раннего возраста. – М., 1994. – 34 с.
16.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического
применения. // Клиническая медицина, 1996,№8, с.7.
17.
Эффективность
гроприносина в комплексном лечении
вирусных
инфекционных
заболеваний и иммунодефицитных состояний. Сборник научно-практичных и клиникоэкпериментальных работ. КМАПО им.П.Л.Шупика.,Киев 2002г.-28с.
18.
Bellanti J.A., Recurrent respiratory tract infections in pediatric patients //Drugs.- 1997.- V.54.-
Suppl.1.- P.1-4.
19.
Berdeaux G., Hervie C., Smajda C., Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT
infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group. Qual-Life-Res.
1998, Aug; 7(6): 501-12.
20.
Darlath W., Wybran J. Therapeutic experience with the immunostimulator inosine pranobex.
Fortschr Med. 1984.4; 102 (37): 932-4.
21.
DeaBerux G., Lafuma A., Perruchet A.M., Fagnani F. Cost effectiveness of immunoprophylax-
is in the prevention of recurrent infections rhinitis in adults. Pharmacoeconomics. – 1998. – Vol.14.
– P.313-322.
22.
Koga T., Oshita Y., Kamimura N., Koga H., Aizawa H. Characterization of patient with exacer-
bation of asthma. Respir. Med. 2006.V.100/P.273-278.
23.
Ohnishi H., Kosuzume H., Inaba H.,Okura M., Tajima H., Suzuki Y. Protective effects of inosi-
plex in viral infections. Comparison with other immunostimulants. 1991. 55 (8): 551-7.
24.
Thorsen S, Pedersen C, Sandstrom E. Et al. Controlled, clinical trial of isoprinosine administra-
tion to HIV-infected patients. Ressults of a Danish/Swedish multicenter study. The Scandinavian
Isoprinosine Study Group. // Ugeskr Laeger 1994 May 30; 156 (22): 3314-8.
25.
Hendley J.O. Epidemiology, pathogenesis and treatment of the common cold. Semin. Pediatr
Infect Dis. 1998; 9: 50-55.
26.
Nafstad P., Hagen J.A., Oie L. et al. Day care centers and respiratory health. Pediatrics, 1999,
Apr; 103 (4 Pt 1): 753-8.