системный характер свойств

Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система клинико-физиологических показателей кровообращения // Клиническая физиология кровообращения, 2004, 1, с. 28-38.
Показатели функции сердечно-сосудистой системы
Показатели свойств сердечно-сосудистой системы
В. А. Лищук, Д. Ш. Газизова
Система клинико-физиологических показателей кровообращения
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева,
директор академик Л.А. Бокерия
Интенсивист проводит лечение в реальном времени, объединяя статистические данные,
опыт и индивидуальные характеристики больного. В этом суть интенсивной терапии (ИТ), её отличие от обычного лечения. С этих позиций мы подайдём к рассмотрению нашей темы – построения системы клинико – физиологических показателей кровообращения.
Функция сердечно-сосудистой системы
Основной функцией сердечно-сосудистой системы (ССС) является доставка крови к тканям и органам. Другие аспекты (снабжение кислородом, вывод углекислоты, поддержание артериального давления, пульсация и т.п.) здесь не рассматриваются, чтобы не отвлечься от решающей, и зачастую недостаточно ясно понимаемой, роли ССС в собственно кровоснабжении организма человека.
Показатели функции сердечно-сосудистой системы. Функция сердечно-сосудистой системы,
оценивается в соответствии с возможностям современного клинического контроля следующими показателями: объемной скоростью крови, перфузирующей ткани (общей или в отдельных
органах); давлениями и/или объемами крови в основных резервуарах (артериальном, венозном,
легочном артериальном, легочном венозном, полостях сердца) и, если необходимо, то в других
органах или сосудистых участках [1, 3] (см. табл. 1).
Наиболее существенный недостаток обычно используемого контроля - отсутствие системности в отборе показателей. Часто также допускаются ошибки измерений, некорректная
статобработка и приводящие к клиническим ошибкам интерпретации [15]. В конце статьи я вернусь к ошибкам измерения и анализа.
Измерение и первичная обработка. Обычно с помощью мониторов в ИТ контролируются нижеперечисленные показатели, характеризующие сердечно-сосудистую систему (примеры результатов (трендов) мониторного контроля приведены на рис.1). Мы остановимся на них кратко,
поскольку теперь мониторинг, можно сказать, обязателен, а каждое измерительное устройство, и
даже принадлежности к ним, имеют подробные инструкции.
Табл.1. Показатели функции сердечно-сосудистой системы.
Показатели
Сердечный индекс
Артериальное давление среднее
Артериальное давление систолическое
Артериальное давление диастолическое
Легочное артериальное давление среднее
Легочное артериальное давление систолическое
Легочное артериальное давление диастолическое
Венозное давление среднее
Легочное венозное давление среднее
Левопредсердное давление
Обозначения
СИ, СI
АД, AP
АДС
АДД
ЛАД
ЛАДС
ЛАДД
ВД
ЛВД
ЛПД
ЭКГ (электрический потенциал, электрическая активность сердца) отражает процесс возбуждения, сокращения и расслабления мышечных полостей и сердца в целом, на основе чего определяются длительности и соотношения фаз работы сердца, его ритм, вариации ритмической деятельности, хронотропные, гипоксические и ишемические нарушения. ЭКГ удобно использовать
для наблюдения за функцией сердца непосредственно на экране монитора и с запаздыванием на
секунды на бумаге самописца.
Артериальное давление - кривая, отражающая мгновенные значения величины АД. Этим же
термином обозначают систолическое, диастолическое и среднее давления. Эти показатели вычисляются по кривой мгновенных значений АД как дискреты, относящиеся к определённым значениям (максимальное, минимальное и т.п.) кривой или её усреднению за некоторый интервал
времени. Принято, что средние значения систолического, диастолического и среднего давлений
относятся к минуте, однако, как правило, интервал усреднения не соответствует минуте и даже
вовсе не определен. Измерения выполняются с помощью катетера инвазивно, и неинвазивно - с
помощью, например, сфигмоманометра. Неинвазивные измерения могут давать ошибку измере-
ния диастолического давления более 20 мм рт.ст. [41] и становятся затруднительными, когда систолическое давление ниже 80 мм рт.ст. [27].
Венозное давление мгновенное или среднее измеряется инвазивно с помощью катетера, находящегося в центральной вене (пунктируется подключичная, яремная либо бедренная вена) и другим концом подключённого к датчику монитора, к аппарату аппарату Вальдмана или ртутному
манометру. Правопредсердное давление удобнее всего измерять посредством катетера СванГанца, проксимальный конец которого открывается в правом предсердии. В некоторых клиниках
ставится специальный правопредсердный катетер, выводимый через стенку грудной клетки [28].
Давление, измеренное в нижней полой вене, может на 2-3 мм рт.ст. отличаться от правопредсердного [28]. При измерении венозного давления необходимо следить за дрейфом нуля и положением нулевого уровня, который должен быть установлен на высоте левого или правого предсердия [27, 34].
Лёгочное артериальное давление: мгновенное, систолическое, диастолическое и среднее (считается, что среднее значение систолического, диастолического и среднего давлений относятся к
минуте, однако часто интервал усреднения не определен) - измеряется с помощью катетера (как
правило, катетера Сван-Ганца), который проводится через подключичную или яремную вену в
правое предсердие (где открывается один из измерительных каналов - проксимальный), в правый
желудочек и в лёгочную артерию (дистальный). Введение и использование катетера Сван-Ганца
может повлечь за собой осложнения, связанные с кровотечениями из места пункции, особенно у
детей [34], аритмиями, закручиванием катетера в петлю, повреждениями магистральных сосудов
и клапанов, а также инфицированием при неаккуратной постановке катетера [26]. Тем не менее,
диагностическая ценность показателей, получаемых с его помощью, высока (зачастую они необходимы для успешного лечения), особенно при шоке, волемических расстройствах, легочной гипертензии, комплексных внутрисердечных вмешательствах и др. ситуациях,причём, не только у
кардиохирургических, но и у других больных, находящихся в критическом состоянии [34, 35,
41]. Контроль нулевого уровня так же, как и для венозного давления, актуален.
Лёгочное венозное и/или левопредсердное давление (мгновенное или среднее) измеряется инвазивно с помощью специального тонкого катетера, который во время операции вставляется в ушко левого предсердия, захватывается кисетным швом и выводится через кожный разрез наружу
[27]. При операции на правых отделах сердца тонкий, достаточной длины подключичный катетер может быть проведен через правое предсердие и межпредсердную перегородку и установлен
в левом предсердии. В случае невозможности провести катетер в левое предсердие о левопредсердном давлении можно судить по давлению заклинивания. Для этого катетер Сван-Ганца должен быть проведён в одну из ветвей лёгочной артерии среднего размера. Затем путём раздувания
баллончика просвет ветви артерии заклинивается (запирается). При этом давление дистальнее
баллончика будет отражать левопредсердное давление. Если заклинить сосуд не удается, можно
ориентироваться на диастолическое лёгочное артериальное давление [41]. Необходимо тщательно следить за дрейфом нуля и нулевым уровнем (так же, как при измерении венозного давления).
Серьёзные осложнения связаны с опасностью воздушной эмболии при промывании левопредсерного катетера и кровотечением после его извлечения в случае установки через ушко левого
предсердия. Катетер нужно извлекать в присутствии хирурга.
Температура тела кожная и/или ректальная (дифференциальная) измеряется с помощью термисторных датчиков, подсоединенных к монитору.
Сердечный выброс желательно измерять методом "термодилюции", используя катетер СванГанца (минутный объем крови рассчитывается монитором по изменению температуры крови после введения через катетер в правое предсердие холодной жидкости). Датчик, измеряющий температуру вводимой жидкости, удобнее установить в венозную линию, по которой через проксимальный конец Сван-Ганца идет измерение венозного или правопредсердного давления. Метод
может давать значительные ошибки особенно в течение 10 минут после отключения аппарата
искусственного кровообращения (ИК) [25].
Метод измерения сердечного выброса с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) путем вычисления из минимального и максимального объёмов левого желудочка получает все большее распространение. Значительную помощь может оказать допплерометрия. Трудности состоят в том,
что результат субъективен зависит от опыта и квалификации измеряющего, от положения и угла
наклона датчика. Удобно, но методически сложно использовать эзофагиальный датчик.
"Эхокардиографически оценивают состояние структур сердца и сократимость левого желудочка (ЛЖ), количественно определяют размеры полостей, толщину стенок желудочков,
фракцию выброса (биплановым методом, по Simpson). Факторами риска СН, выявляемыми данным методом, являются: гипертрофия миокарда ЛЖ, дилатация полостей сердца, увеличение индекса сферичности ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ. На снижение систолической
функции ЛЖ указывает фракция выброса < 45%" [21]. Учитывая сказанное выше, нужно отметить, что эти утверждения далеко не бесспорны.
Неинвазивный метод измерения сердечного выброса с помощью реоплетизмографии
(РПГ) прост и удобен для определения относительных изменений кровотока; его результаты
хорошо коррелирует с другими методами, однако абсолютные значения (а не изменения) могут
сильно отличаться.
В прошлом широко использовались метод Фика и разведения радиоизотопов. Сейчас эти
методы практически не применяются. Некоторые клиницисты оценивают кровообращение по
градиенту между ректальной или пищеводной температурой и температурой кожи на ноге. Другие методы и модификации существующих скорее находятся в стадии исследования, то же относится к практике и перспективам использования УЗИ для количественных оценок [29].
Линейная скорость кровотока включает допплерографическое исследование в импульсном
и/или непрерывноволновом режимах линейной и объёмной скорости, внутрисердечных сосудистых потоков, а также профель распределения скорости п сечению сосуда;

диаметры и расположение крупных сосудов (аорты, легочной артерии и легочных вен).
В специальных случаях измеряются трансмитральный кровоток (сейчас используют соот-
ношения Ve/Va, IVRT, DT); клапанная регургитация; кровоток в легочных венах (соотношение
Vs/Vd и т.д.); тканевой кровоток, скорость пульсовой волны [18].
Конфигурация сердца и крупных сосудов определяются эхо- и рентгенографически; отсюда выявляются признаки повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в
направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с
корнями легких, транссудат в плевральных полостях). Допплерографическое исследование позволяет определять диаметры и расположение крупных сосудов (аорты, легочной артерии и легочных вен).
Частота дыхания контролируется по кривой изменения объема грудной клетки с помощью
датчика сопротивления или с помощью контроля скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздуха
термисторным датчиком, трубкой Флеша и другими устройствами. На основе этих кривых вычисляется частота дыхания иногда оценивают глубину и амплитуду дыхательных движений. При
искусственном дыхании современные аппараты дают подробные оценки параметров давлений,
объёмов, насыщения кислородом вдыхаемого и выдыхаемой смеси, концентрацию СО2 и т.п..
Особое внимание (при повышенном давлении вдоха!) нужно обращать на влияние режима дыхания (АМД) на гемодинамику.
Насыщение капиллярной крови кислородом оценивается, используя чреcкожную пульсоксиметрию. Датчики подсоединяются к пальцу или уху больного. Используя эти измерения, можно
определить частоту пульса.
Объем выделенной мочи (скорость выделения) измеряется по её накаплении мензурке или мерной банке. В острых ситуациях эти измерения проводятся каждый час. Выделение мочи менее 1
мл/(кг час) у детей - чувствительный показатель неадекватной перфузии [34
Гемогидробаланс контролируется прямым подсчетом вводимой (через капельницы, инфузоматы, с
питьем и т.п.), и выделяющейся (кровопотеря, моча) жидкости. Учитывается также испарение воды
с поверхности тела и потеря жидкости в результате дыхания. Методы, использующие радиоизотопы,
позволяют оценивать ОЦК. Для измерения ОЦК пытаются взвешивать кровать с больным.
При применении пейсмекера, контрпульсатора, вспомогательного сердца, аппарата ИД,
аппарата ИК, а также при внутривенном восполнении жидкости или вливании лекарств нужно
учесть влияние этих мероприятий на измеряемые показатели. Например, при применении аппа-
рата ИК может отсутствовать пульсация артериального давления; режим РЕЕР при ИД может
снижать сердечный выброс и т.п.
Свойства сердечно-сосудистой системы
Структура системы кровообращения. Структура ССС сложна. В соответствии с реальным
клиническим контролем, в настоящее время в подавляющем большинстве случаев приходится
ограничиваться 8-элементной схемой, представленной на рисунке (см. рис.2). Отдельно могут
быть приняты во внимание элементы более детальной структуры (коронарный и мозговой кровотоки, функция предсердий, влияние гравитации и т.п.; см., например, [13]).
Элементы. При 8-элементном рассмотрении, кровообращение представляется одним замкнутым кругом (см. рис. 2), который объединяет следующие элементы (резервуары): левое
сердце, артериальный резервуар, микроциркуляторное ложе, венозный резервуар, правое сердце,
легочные артерии, капилляры легких, легочные вены.
Связи между элементами - это градиенты давлений (между артериальным и венозным резервуарами, легочной артерией и легочной веной) и объемные скорости кровотока (дуги на схеме между элементами представляют на рис. 2 соответствующие объемные скорости). В статике
объёмные скорости всех кровотоков одинаковы..
Показатели свойств сердечно-сосудистой системы. Функцию системы кровообращения определяются свойствами ее подсистем [13].
Сократимость, диастолическая податливость и частота сокращений левого и правого желудочков
все вместе определяют насосные способности желудочков (КЛ и КП) сердца, которые создают
создают поток и давление крови.
Сопротивление и разветвление сосудов, их эластические свойства (ЭВ, ЭА, ЭЛВ, ЭЛА), податливости, вязкие свойства крови, вместе с сечением и длиной сосудистого русла создают препятствие кровотоку (ОПС, ОЛС).
Функция сердечно-сосудистой системы определяется также объемом циркулирующей крови,
вернее той её частью, которая принимает активное участие в формировании кровотока и давлений. Эту часть в соответствии с её ролью будем называть объёмом крови растягивающим
(напрягающим) сосудистое русло, объём крови растягивающий артериальный резервуар, - лёгочную артерию и т.д. (ОЦК; см. табл.2; [14]).
При анализе сердечной недостаточности нужно учесть отдельно сократимости и диастолическую поддатливость левого и правого желудочков, ритм и фазы сокращения и тонус сердца.
Далее при анализе нарушений миакарда мы должны учесть сократительные способности его
сегментов, станинг и т п. И в этом случае нужно иметь в виду влияние периферического сопротивления, гиповолемии и т.п. Нередко их заменяют показателями пред- и постнагрузки. Эти интегральные показатели не всегда достаточны, например, для решения задачи почему снижена
постнагрузка: в результате падения ОПС, снижения функции правого сердца, сосудистой гиповолемии и т. п. Однако, мы здесь перешли границу нашего исследования – ОНК. ОНС не менее
объёмная и специфическая область. Собственно ОСН рассмотренна, например, в работе [4].
Табл.2. Показатели свойств сердечно-сосудистой системы.
Показатели
Насосный коэффициент левого желудочка
Насосный коэффициент правого желудочка
Общее периферическое сопротивление
Общее легочное сосудистое сопротивление
Эластичность артерий
Эластичность вен
Эластичность легочных артерий
Эластичность легочных вен
Оценка объема циркулирующей крови
Обозначения
КЛ
КП
ОПС
ОЛС
ЭА
ЭВ
ЭЛА
ЭЛВ
ОЦК
Взаимоотношения функции и свойств. Показатели функции кровообращения существенно более вариабельны, чем показатели свойств. Их величины определяются физическими законами.
Тогда как обратные зависимости (свойств от функций; в пределах физических отношений и
адекватных с точки зрения кровообращения ограничений [13]) не имеют места. При этом, конечно, нужно учитывать, что опосредованно через контуры регуляции свойства системы кровообращения существенно зависят от функции [13].
Вычисления показателей свойств сердечно-сосудистой системы. Оценки общего периферического и общего лёгочного сосудистых сопротивлений, насосных коэффициентов левого и правого сердца могут быть вычислены из измеряемых величин, характеризующих функцию ССС по
принятым формулам. Ниже: с - систола, д - диастола, S - поверхность тела.
Частота сокращений сердца / период (ЧСС/T, удары в минуту / с) оценивается по ЭКГ, а также
по кривой АД и пульсоксиметрии.
Индекс общего периферического сосудистого сопротивлениея (ИСС)
ИСС = 79,92 (АД - ВД)/СИ
тем больше, чем больше разность артериального (АД, см. обозначения) и венозного (ВД) давлений, и тем меньше, чем больше сердечный индекс (СИ; 79,92 - коэффициент размерности). Это
отношение не отражает ни радиуса сосудов, ни их ветвления и длины, ни вязкости крови, а также многого другого. Но, учитывая масштаб усреднений, который соответствует современному
клиническому контролю, такая аналогия не только полезна, но и единственно возможна, если,
конечно, задача - не теоретические исследования, а клиническая практика. Для одного и токоже
больного можно использовать общее периферическое сопротивление ОПС = 79,92 (АД ВД)/МОК.
Индекс общего легочного сосудистого сопротивления (ИЛС)
ИЛС = 79,92 (ЛАД - ЛВД)/СИ
вычисляется по аналогии с предыдущим (см. обозначения). Здесь ещё больше факторов, нарушающих адекватность "модели": достаточно выраженное возмущение ритмикой дыхания, волнами третьего порядка; меньше величины давлений, более выражены нелинейности и т.п. Понятно, что приводимые формулы ориентированы на рабочие точки (области), в которых принцип
суперпозиции не слишком нарушается. Эти рабочие области сильно сужаются при патологии,
однако, эффект системности, как правило, перекрывает эту неадекватности. Важно также, что
количественно неадекватность оценок относиться к определным оценкам ( см. раздел «Метод
оптимизации». Нередко используют, не индекс, а общелёгочное сосудистое сопротивление ОЛС
= 79,92 (ЛАД - ЛВД)/МОК.
Индекс насосного коэффициента правого желудочка сердца (ИПЖ)
ИПЖ = 16,67 СИ/ВД
в соответствии с законом Э. Старлинга и его коррекцией Н.М. Амосовым, тем больше, чем
больше отношение сердечного индекса к венозному давлению (16,67 - коэффициент размерности). У здоровых людей это соотношение выполняется в широких пределах изменения СИ и легочного артериального давления. Недостаточность правого желудочка сужает эти пределы. Гетерометрическая регуляция позволяет, в первом приближении, исключить из рассмотрения ЛАД
(подробное описание этих отношений дано в монографии «Саморегуляция сердца» Н.М. Амосова с соавторами, 1969]. При исследовании близких по анатомическим параметрам больных нередко используется насосный коэффициент правого сердца КП = 16,67 МОК/ВД.
Индекс насосного коэффициента левого желудочка сердца (ИЛЖ)
ИЛЖ = 16,67 СИ/ЛВД
так же, как и в предыдущем пункте, отражает закон Э. Старлинга. И, как и для правого желудочка, у здоровых людей это соотношение выполняется в широких пределах изменения СИ и артериального давления. Недостаточность левого желудочка сужает эти пределы. Если исследуется
один болной или группа близких по анатомическим параметрам больных можно использовать
для оценки функционального состояния левого желудочка сердца насосный коэффициент КЛ =
16,67 МОК/ВД.
При собственно СН полезно, нередко необходимо рассматривать отдельно нарушения систолической, диастолической, хронотропной, батмотропной, тонической и регуляторной функции сердца. Например, "Критериями диастолической дисфункции ЛЖ являются:
- замедленная изоволюметрическая релаксация (IVRT>105 мсек)
- и/или замедленное раннее наполнение ЛЖ (Е/А <0,5 и DT>280 мсек, S/D>2,5)" [21].
Однако эти аспекты относятся к ОСН, а не к ОНК. Здесь рассматривается ОНК в рамках
интегральных характеристик сердца (отдельно, для левого и правого желудочков), артериального резервуара, периферического ложа, венозной системы, легочных артерий и вен. Аналогичный
анализ ОСН выполнен, например, в [4, 13].
Индекс эластичности артериального сосудистого резервуара (ИЭА)
ИЭА = 1000 СИ/[(АДС - АДД)*ЧСС]
вычисляется в соответствии с законом Гука и моделью Франка. ИЭА тем больше, чем больше
СИ, и тем меньше, чем больше произведение частоты сокращений (ЧСС) на разность артериального систолического (АДС) и диастолического (АДД) давлений. Можно вычислять эластичность
артериального резервуара (или модуль упругости) используя скорость движения пульсовой волны. При этом будет оценен модуль упругости только той части артериального сосудистого резервуара которая используется для измерения скорости пульсовой волны.
Индекс эластичности лёгочного артериального сосудистого резервуара (ИЭЛА)
ИЭЛА = 1000 СИ/[(ЛАДС - ЛАДД)*ЧСС]
вычисляется аналогично предыдущему описанию: ИЭЛА тем больше, чем больше СИ и тем
меньше, чем больше произведение частоты сокращений на разность лёгочного артериального
систолического (ЛАДС) и диастолического (ЛАДД) давлений. Эти оценки очень приближенные,
вероятно, что с усовершенствованием методик и аппаратуры они будут улучшены.
Индекс эластичности венозного сосудистого резервуара (ИЭВ)
ИЭВ = (V/S-АД*ИЭА-ЛАД*ИЭЛА-ЛВД*ИЭЛВ)/ВД
вычисляется с помощью математической модели [4, 13]. Собственно, математическая модель является главным инструментом достижения системности системы показателей. При имеющихся
клинико-физиологических знаниях модель не может быть адекватной в обычном понимании.
Непрерывная индивидуализация и возможности вычислительной техники позволяют резко увеличить конструктивность модели. Это делает модель полезной, несмотря на слабую адекватность по отношению к группе больных и к одному для различных условий жизни..
Индекс эластичности лёгочного венозного сосудистого резервуара (ИЭЛВ)
ИЭЛВ = (V/S-АД*ИЭА-ЛАД*ИЭЛА)/(ЛВД+В*ВД)
вычисляется, как и ИЭВ, с помощью математической модели [13]. Усередняет как собственно
эластичность лёгочного сосудистого русла так и влияние на него альвеолярного русла и режима
дыхания. В- коэфициент.
Индекс объёма крови создающего давление в сосудистой системе, т.е. той части ОЦК (Vр),
которая растягивает (создаёт давление) сосудистое русло (ИVр). Здесь дана формула для нормоволемии (адекватном восполнении кровопотери)
(ИVр)н = 762.5*S; S = 0,007124*W0,425*H0,723
Индивидуальное значение ИVр вычисляется путём минимизации ошибки между текущими измерениями и функциями модели (см. далее).
Индекс кровопотери (ИК) – баланс между потерей крови из сосудистого русла и восполнением
крови и др. жидкости, отнесённый к поверхности тела больного.
Метод оптимизации. Для уточнения ОЦК, и других параметров используется метод оптимизации невязки измеряемых и получаемых по модели показателей функции кровообращения.
При этом ИЛС, ИПC, ИПС и ИЛС выбираются в пределах погрешности измерения по ранее рассмотренным формулам. А параметры ИЭА, ИЭВ, ИЭЛА, ИЭЛВ и (как рассмотрено ранее) ИVр
ищутся методом оптимизации в пределах ошибки среднего. Эти невязки определяются функционалом:
y
F  x  
m

j
 x 
2
j
Dj
j 1
xi  mli  xi  xi  mli
i  n1  1, n
x  xi ,
раметра за время измерений,
 min , при следующих ограничениях:
x
i  1, n1 , n1  n
i  1, n
xi  xi  xi  xi  xi
j  1, m , где -
xi
средняя оценка i-го па-
mli - ошибка среднего xi , xi - ошибка измерений плюс ошибка
вычислений i- го параметра, D j - дисперсия
y j . Здесь x1= ИЛЖ, x2 = ИПЖ, x3= ИСС, x4= ИЛС,
x5= ИЭА, x6= ИЭВ, x7= ИЭЛА, x8= ИЭЛВ, x9 = ОЦК. Для оптимизации в нашей практике используются в зависимости от ситуации методы n-мерной решётки, приведённого градиента, Ньютона
и Симплекс-метод. Счёт идёт параллельно и выбирается наилучший результат. Ещё раз подчеркну, для ситуаций, когда количественные оценки имеют решающее значение, подбор эластичностей и оценок ОЦК может быть выполнен на основе более адекватного описания сосудистых резервуаров, а также многоаспектной оптимизации оценок параметров [14, 23, 33, 37, 38].
Система показателей кровообращения
Понятие системы показателей кровообращения. Очевидно, что один показатель функции или
состояния ССС, даже такой репрезентативный, как СИ, не характеризует ее состояние достаточно полно для выбора терапии или постановки диагноза. Например, СИ может быть высоким
(близким к норме) не потому что больной в хорошем состоянии, а вследствие гиперволемии или
возбуждения. Так сколько, каких и за какой период времени показателей нужно получить, чтобы
на их основе можно было поставить обоснованный надёжный диагноз? Ответ на этот вопрос будет зависеть от диагностических возможностей, состояния больного и клинической задачи. Одно
дело - оценка состояния больного бригадой скорой помощи, и другое - при подготовке к сердечной операции. Все же, основываясь на громадном опыте современной кардиологии, доступных
средствах контроля, измерения и анализа, а также фундаментальных физиологических знаниях,
можно обосновать наборы показателей, необходимые и достаточные для диагностики и выбора
терапии при современных возможностях кардиологии. Имеются попытки решить эту задачу в
виде протоколов, стандартов и руководств. Мы добавим к практическому подходу, требования
непротиворечивости, совместности и полноты данных.
Описание системы. Направленность нашей системы показателей на уже существующие принятые параметры не позволила выдержать единые величины мер длины, времени, сил и т.п.
(например, используются как см, так и метры, минуты и секунды и т.п.). Эти несоответствия
устраняются с помощью коэффициентов размерностей. Система пригодна только для статики
(квазистатики), так кровоток из левого и правого желудочков, как и через периферическое русло
и т.д., принят одинаковым и равным СИ, что почти всегда имеет место в клинической практике.
Система соответствующая современному контролю в КХ, ИТ и реанимации. В таблице 3
приведена система клинико-физиологических показателей и размерности соответствующая современному мониторному контролю в оперблоках, блоках ИТ, реанимациях и, в меньщей степени, кабинетах функциональной диагностики. Хотя речь идёт о распространённых, стандартных
мониторах и другой общепринятой аппаратуре, всё же отметим, что полнота системы обеспечивается использованием некоторых сложных методов. Таблица 4 даёт реальные системы показателей отражающих наш опыт контроля и анализа для каждого этапа хирургического лечения
больных (включая осложнённых и тяжёлых), оперированных в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева по поводу аневризм нисходящей грудной аорты. [19] (см. также [1]).
С целью уточнения и для примера приведу полностью системный набор (обозначения см. в табл.):
СИ, АД, ЛАД, ЦВД, ЛВД – оценки функции ССС;
ИКЛ, ИКП, ИСС, ИЛС, ИЭА, ИЭВ, ИЭЛА, Иvр – оценки параметров;
АДС, АДД, ЛАДС, ЛАДД, ЧСС, ИК используются для вычисления приведенных выше системных показателей. Напомню, система показателей сформирована в соответствии с опытом и задачами ИТ ОНК, ориентированна на реальный клинический контроль и основана на современных
физиологических знаниях.
Система показателей позволяет с большой надёжностью, полнотой и клиникофизиологической содержательностью оценить состояние, выполнить диагностику и
коррекцию терапии [1, 3, 4, 6, 11, 12, 16, 22]
Имеется много показателей не входящий в описанную выше систему. Некоторые из них
относятся к другим физиологическим системам или органам, например к ОСН (см. табл. 7,
например, ФИЛ), другие, к системам регуляции (показатель КБ в табл. 7), могут также отражать
расчёты второго порядка (например, мощность левого желудочка сердца) и т.п. Многие показатели отличаются только тем, что выражены в абсолютных, а не относительных величинах,
например, МОК в табл. 5. Эти параметры, как правило, полезны, но особенно - как дополнения к
системе показателей.
Подчеркну, мы рассмотрели систему клинико-физиологических показателей для кровообращения. Для других систем организма, например, сердца или лёгких, этой системой можно
пользоваться только в той мере, в которой показатели этих подсистем организма пересекаются.
Для сердца аналогичные исследования проведены Д.Ш. Газизовой [6] совместно с В.И. Бураковским, В.П. Керцманом, Е.В. Мостковой [4, 20], а для лёгких С.В. Цховребовым [22] совместно с
Н.С. Потёмкиной и С.В. Кущом.
Клинико-физиологическая значимость системного подхода к диагностике и выбору
терапии
Ошибки. Часто допускается неверное вычисление индексов. Это приводит к занижению или завышению количественных значений и их несравнимости при статистической обработки. Отсюда
– неверная клинико- физиологическая интерпретация [15].
Некоторые исследователи предлагают эмпирические формулы для расчета инвазивных показателей на основе неинвазивных параметров. Пример - использование пульсовых значений, а также реограммы для вычисления ударного объема сердца. Обычно при этом ссылаются
на высокий коэффициент корреляции, не обсуждая достаточность такого аргумента. Основная
трудность при подборе неинвазивных методов для оценки показателей кровообращения состоит
в необходимости учитывать изменения параметров сосудистого русла при введении препаратов,
изменяющих тонус сосудов.
Еще один класс распространенных ошибок. Обоснование выводов и рекомендаций по клиническим исследованиям должно учитывать возможность включения данных в одну статистическую выборкуи достаточность набора показателей. Как правило, выводы и рекомендации не отвечают этим обстоятельствам. (Бокерия Л. А., Викторов В. А., Лищук В. А. и др., 1999).
Более надёжная и детальная диагностика. Основное достоинство введенной выше системы
показателей состоит в том, что они отражая общие физиологические отношения и, вместе с тем,
позволяют учесть индивидуальные патологические изменения. Кроме того эти показатели вместе с их отношениями учитывают не только состояние больного, но и клинические обстаятельства: влияние анестезии, пейсмекера, ИД, ИК, вводимых лекарств, жидкостей и т.п. Всё это вместе получает количественные оценки и клинико физиологическую интерпретацию. Анализ по
измерениям позволяет выяить свойства, сравнить их, определить роль в формировании патологических сдвигов и таким образом найти причину (основную и сопутствующие) нарушений
функции ССС. Изложенные результаты проверены в экспериментах на животных (например,
В.И. Бураковский и др., 1976). Непосредственное применение было полезным при лечении
гипертрофической кардимиопатии (Л.А. Бокерия и др., 2000-2004), ИБС (Л.А. Бокерия и др.,
1998, В.И. Бураковский и др., 1983, 1989; Сигаев И.Ю. и др., 2000; врождённых и приобретённых пороков (В.И. Бураковский и др.,1974 – 1984); аритмий (Бокерия Л.А. и др., 1997), общей
реанимации (Газизова Д.Ш.и др.,1999), тяжёлых, комплексных осложнений после сердечно-
сосудистых операций (Цховребов С. В. и др. 1997; Лищук В. А. и др., 1999), анестезии (Курочкин В.М. и др., 2000; Цховребов С.В. и др.; 1998; Затевахина М. В. и др., 2001; 2000), хирургическое лечение аневризм грудной и абдоминальной аорты (Лищук В.А. и др., 2000; Спиридонов
А.А. и др. 2001, Л.А. Бокерия и др. 2003), ТМЛР (Лищук В.А. и др., 1999 ), МИРМ (Бокерия Л.А.
и др., 2001; Бокерия Л.А. и др. 2000; Лищук В.А., 1997), при оценки действия лекарственных
препаратов и транфузионной терапии (патент 2136219 на «Способ оценки эффективности
фармакологических препаратов, 1997; Бокерия Л.А. и др.; 1998, 2000); ИК (Егорова М.О. и др.,
1999; Никифоров А. С. и др., 1999); контрпульсации (Бокерия Л.А. и др.).
Заключение
Использование современных интеллектуальных средств по своей сущности является
научным поиском непосредственно в ходе и для лечения. Оно дает возможность и этические основания не ограничиваться традициями, методическими пособиями и регламентирующими указаниями. В связи с этим на первый план проблемы выступает не столько интеллектуальная
нагрузка и даже клиническая эффективность, сколько морально-этическая ответственность.
Опыт НЦССХ показывает, что новое поколение врачей без колебания берется за решение этой
задачи. Первый шаг на этом пути – разработка и клиническое освоение общедоступных, сравнимых, связанных системой клинико-физиологических показателей. Минимальная система таких
показателей для кровообращения включает для функций: СИ, АД, АДС, АДД, ЛАД, ЛАДС,
ЦВД, ЛВД и для свойств ИЛЖ, ИПЖ, ИСС, ИЛС, ИЭА, ИЭВ, ИЭЛА, ИЭЛВ, ИVр (или ИК),
ЧСС. Понимание клинико-физиологических взаимоотношений этих показателей и умение найти
их взаимовлияния для текущег состояния больного в реальном времени, назначить на этоом основании лечение и выверить отношения по результату это и есть тот оселок, на котором оттачивается квалификация и профессионализм интенсивиста, реаниматолога и анестезиолога [например, Ëåêöèè ïî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, пîä ðåä. Ë.À. Áîêåðèÿ., 2001].
К оглавлению I части
К оглавлению II части