На правах рукописи Забегайло Анна Олеговна СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И

На правах рукописи
Забегайло Анна Олеговна
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ БЛЕФАРОКОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ФОРМЫ
СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» ДЕМОДЕКОЗНОЙ
ЭТИОЛОГИИ
14.00.08 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в Государственном учреждении научноисследовательском институте глазных болезней РАМН.
Научный руководитель: Полунин Геннадий Серафимович
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: Луцевич Екатерина Эммануиловна
доктор медицинских наук, профессор
Смиренная Елена Валериевна
доктор медицинских наук
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится « 16 » февраля
2009 года на заседании
диссертационного совета Д 001.040.01 при государственном
учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней
РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных
болезней РАМН.
Автореферат разослан « 13 » января
2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
2
Макашова Н.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Синдром «сухого глаза» (ССГ) – это
комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального
эпителия вследствие сниженного качества и/или количества слёзной
жидкости (Г.С.Полунин, Т.Н.Сафонова, Е.Г. Полунина, 2007г.).
Данное заболевание приобретает особое значение в связи с развитием
научно-технического прогресса, поскольку во многом связано с
последними
достижениями
цивилизации
(кондиционеры,
компьютеры). ССГ снижает качество жизни пациентов. Особенности
диагностики (сочетание изменения качества слезной пленки с
гиперсекрецией
слезной
жидкости)
создают
значительные
затруднения в определении истинного состояния слезной пленки.
Стремительное увеличение числа пациентов с данной патологией и
недостаточная эффективность существующих методов лечения
позволяет считать ССГ социально значимой проблемой. (В.В.
Бржеский, Е.Е. Сомов, 2002г.; Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова,
Е.Г. Полунина, 2003г.; Е.Э. Луцевич, 2005г.; Е.В. Смиренная,
Д.Ю. Майчук, 2006г.).
В 2003 году предложена новая клиническая классификация ССГ
(Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина), выделяющая четыре
основных формы ССГ, одна из них – блефароконъюнктивальная. Эта
форма ССГ составляет наибольшее число клинических случаев среди
пациентов с ССГ, при этом гиполакримия сочетается с
воспалительными процессами в веках и конъюнктиве.
Несмотря на распространенность данного заболевания, многие
вопросы эпидемиологии
и клинического течения остаются
неизученными. Существующие методы лечения блефаритов и ССГ
отличаются низкой эффективностью, поскольку до сих пор
основываются, главным образом, на эмпирическом подходе.
В последние годы появилось большое число препаратов для
лечения блефаритов (антибиотики, стероидные и нестероидные
противовоспалительные средства), среди которых имеются
специальные средства по уходу за веками: Блефарогели,
Блефаролосьон. Нам представлялось целесообразным провести
комплексное
исследование
терапевтической
эффективности
предлагаемых препаратов при лечении блефароконъюнктивальной
формы ССГ и разработать оптимальный курс и методы лечения. В
нашей работе под термином «блефароконъюнктивальная форма ССГ»
3
подразумевается гиполакримия и нестабильность слезной пленки,
индуцированные блефароконъюнктивитом демодекозной этиологии.
Цель исследования: - определить особенности клинического
течения и разработать оптимальные способы профилактики и лечения
блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии.
Задачи исследования:
1. Определить
особенности
клинического
течения
блефароконъюнктивальной
формы
ССГ
демодекозной
этиологии.
2. Уточнить
факторы
риска
развития
блефароконъюнктивальной формы ССГ.
3. Изучить состояние слезопродукции и слезной пленки при
блефароконъюнктивитах, в том числе демодекозной этиологии.
4. Разработать показания, методы, оптимальную схему
профилактики и лечения данной формы ССГ, включающую
различные медикаментозные средства и средства гигиены век.
Научная новизна.
В результате комплексного изучения нюансов клинического
течения блефароконъюнктивальной формы ССГ доказано, что данная
форма имеет отличительные особенности (характеризуется наличием
изменений состава слезной пленки, дисфункцией мейбомиевых
желез, воспалительным процессом в веках (Демодекс обнаружен в
90 % случаев) и поражением кожи лица клещем Демодекс (80% основная группа). Блефароконъюнктивальная форма ССГ является
одной из самых распространенных среди всех форм ССГ (80 из 83
поступивших к нам пациентов). Показано, что лечение данного
заболевания необходимо проводить комплексно (купирование
блефароконъюнктивитов, восстановление структуры слезной пленки,
устранение демодекоза век и кожи лица). Комплексная терапия
повышает эффективность лечения. Курс ежедневной терапевтической
гигиены век является эффективным методом профилактики и лечения
блефароконъюктивитов демодекозной этиологии.
Практическая
значимость: выявлено, что демодекозный
блефароконъюнктивит сочетается с нарушением качества слезной
пленки.
Определены основные критерии диагностики данного
заболевания (наличие признаков хронических блефаритов,
4
конъюнктивитов, наличие клеща рода Demodex на веках и лице,
разбалансировка структуры слезной пленки).
Уточнены
факторы,
провоцирующие
развитие
и
рецидивирование блефароконъюнктивальной формы ССГ.
Разработан оптимальный терапевтический курс для ухода за
веками, способствующий купированию воспалительных процессов в
веках и нормализации качества слёзной плёнки, удобный в
применении, нетоксичный.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Для диагностики блефароконъюнктивальной формы ССГ
демодекозной этиологии необходима комплексная оценка состояния
век и конъюнктивы, включая функциональные тесты (тест Ширмера,
проба Норна), биомикроскопическое исследование мейбомиевых
желёз, бактериологическое и паразитологическое исследования (в
том числе кожи лица). Лечение должно быть направлено на
купирование воспалительных процессов в веках, конъюнктиве и коже
лица, а также на восстановление слезной пленки.
2. Разработан курс терапевтической гигиены век, включающий в
себя санацию век и конъюнктивы, противовоспалительную терапию,
теплые компрессы, самомассаж век с применением Блефарогелей,
слезозаместительную терапию, психологический тренинг.
3. Разработанный курс терапевтической гигиены век является
эффективным
способом
профилактики
и
лечения
блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии,
применяемый в течение 1,5-3 месяцев, купирует воспалительный
процесс в веках и нормализует состояние слезной пленки.
Дальнейшее применение данного курса лечения предотвращает
рецидивы заболевания.
4. Факторами риска возникновения блефароконъюнктивальной
формы ССГ демодекозной этиологии являются: демодекоз век и кожи
лица, воспалительные процессы век и конъюнктивы, возраст
пациентов старше 50 лет, аномалии рефракции.
Внедрение в практику.
Разработанная
схема
лечения
и
профилактики
блефароконъюнктивальной формы ССГ в настоящее время
применяется в отделении терапевтической офтальмологии и
офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН и на кафедре глазных
болезней ММА им. И.М. Сеченова.
5
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на конференции The
Sicca Award 2006 for «Research Projects» 27 октября 2006 года, на
конференциях, посвященных актуальным проблемам офтальмологии
в Санкт - Петербурге (2006г.), Одессе (2006г.), Ростове-на-Дону
(2007г.), Москве (2008г.), Челябинске (2008г.), Пятигорске (2008г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в
том числе 2, входящие в Перечень рецензируемых журналов и
изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение.
Представлен доклад на конкурс «Молодых ученых».
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста
и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка использованной литературы. Работа
иллюстрирована 18 рисунками, содержит 34 таблицы, 4 графика, 17
диаграмм. Библиографический указатель включает 222 источника, из
которых 128 отечественных и 94 зарубежных авторов.
Работа выполнена в отделении терапевтической офтальмологии
и офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН (руководитель – доктор
медицинских наук, профессор Г.С. Полунин; директор – членкорреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.Э.
Аветисов) при содействии В.П. Гутовой - кандидата медицинских
наук, старшего научного сотрудника Института медицинской
паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского при
ММА им. И.М. Сеченова.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования
В обследовании участвовало 80 пациентов (160 глаз) с
клиническими признаками блефароконъюнктивитов. Еще 3 пациента
не вошли в группу наблюдения, т.к. у них была выставлена
гиполакримия
неясной
этиологии
в
сочетании
с
блефароконъюнктивитом. Сроки лечения и наблюдения составили от
1,5 до 30 месяцев. Все пациенты были разделены на 2 группы в
зависимости от проводимой терапии. В первой (основной) группе 40 человек (80 глаз) - проводилась медикаментозная коррекция
состояния слезной пленки с помощью слезозаменителей, устранение
6
конъюнктивитов, а также гигиенические процедуры с применением
Блефарогелей и Блефаролосьона, направленные на очищение век.
Пациенты были направлены к кардиологу, ревматологу,
эндокринологу, гастроэнтерологу по месту
жительства для
выявления и лечения хронических заболеваний и к паразитологу для
проведения противодемодекозного лечения. Контрольной группой
служили 40 человек, в составе которой была выделена подгруппа А
(28 человек, лечившиеся до поступления к нам спиртовой настойкой
календулы и Демалоном). Пациенты контрольной группы, наряду с
применением Блефарогелей, Блефаролосьона, слезозаменителей,
санацией конъюнктивы, использовали мазь Демалон, спиртовую
настойку календулы, но не проводили лечение у врачей общего
профиля и лечение кожи лица у паразитолога (40 человек, 80 глаз).
Пациенты контрольной группы получали препараты Демалон и
спиртовую настойку календулы по нижеприведённой схеме: после
применения Блефарогелей и Блефаролосьона в течение 1,5 месяца,
назначался Демалон по инструкции в течение 1,5 месяца, затем
использовались Блефорагели и Блефаролосьон 1,5 месяца, далее
применялась спиртовая настойка календулы 2 раза в день на веки
3 недели. После чего схему лечения повторяли.
Всем пациентам проводилась стандартная схема обследования,
включавшая: сбор анамнеза, исследование остроты зрения с
оптимальной коррекцией, исследование поля зрения (объект 4/III),
биомикроскопию, биометрию слезного ручья, исследование уровня
слезопродукции (тест Ширмера-I: использовались тест-полоски B&L
Schirmer-Test-Strips Germany), определение качества слезной пленки
(по Норну), фоторегистрацию, лабораторные исследования
(бактериологический анализ конъюнктивы, определение состояния
популяции клещей Demodex). 40 человек (основная группа) прошли
обследование у паразитолога (соскоб с кожи лица), а также
обследование у гастроэнтеролога, кардиолога, ревматолога,
эндокринолога
(ревмопробы,
ультразвуковое
исследование
щитовидной, поджелудочной желез, гастроскопию, ЭКГ, измерение
артериального давления). Гиперемия, отечность ресничных краев век,
выраженность закупорки протоков мейбомиевых желез, жалобы
пациентов оценивались по 5 бальной системе, предложенной в нашей
работе. Наличие корочек на ресницах оценивалась «+», отсутствие
корочек на ресницах оценивалась «-». Оценивалось состояние
7
слезной пленки – равномерность покрытия ею роговицы после
моргания, наличие включений в виде мелких комочков, образование
пены, нитей. Состояние пациентов оценивалось на 1,2,3,7 сутки от
начала наблюдения и далее каждые 1,5 месяца в течение всего срока
наблюдения. Объективными критериями улучшения клинического
состояния по данным биомикроскопии были: уменьшение застоя
мейбомиевых желез, исчезновение гиперемии и отечности ресничных
краев век, а также гиперемии конъюнктивы, увеличение высоты
стояния слезного мениска и исчезновение включений из слезной
пленки. Субъективными критериями, указывающими на улучшение
состояния пациента, были: уменьшение, вплоть до полного
исчезновения, жалоб пациентов: чувства сухости, инородного тела в
глазах, исчезновение зуда, чувства дискомфорта в глазах, снижение
ощущения жжения и рези в глазах.
Для определения уровня слезопродукции всем пациентам
проводили тест Ширмера и пробу по Норну, измерение высоты
стояния слезного мениска ( по Е.Э. Луцевич, А. Лабиди , 2006 г).
Биомикроскопия слезного ручья проводилась на щелевой лампе
со вставленными в окуляры рисками делений (ЩЛ – 56), вблизи зоны
лимба в меридиане 6 часов, в области края нижнего века.
Материалом для исследования популяции клещей служили
эпилированные ресницы, в количестве 3-4 с каждого века, которые
помещали на предметное стекло в каплю глицерина, накрывали
покровным стеклом и микроскопировали. Диагноз Демодекоз
ставили на основании обнаружения любых фаз развития клеща при
микроскопическом
исследовании
эпилированных
ресниц.
Исследование проводилось в институте медицинской паразитологии
и тропической медицины им. Е. И. Марциновского при ММА им.
И.М. Сеченова.
Исследование кожи в области лица на наличие Demodex,
включало: соскоб с кожи лица затупленным скальпелем; соскоб
наносится тонким слоем на предметное стекло, закапывается 20%
раствором щелочи, препарат накрывается покровным стеклом,
проводится микроскопия. Клещи изучались в погибшем виде.
Бактериологическое исследование проводилось в лаборатории
НИИ ГБ РАМН и включало в себя исследование на чувствительность
возбудителя к антибиотикам: Левомицитину, Ампицилину,
8
Карбиницилину, Офлоксацину, Тобрамицину, Эритромицину,
Гентамицину, Ципрофлоксацину, Доксициклину.
При выявлении у пациентов халязионов,
ячменей,
конъюнктивитов, дакриоциститов проводилось лечение этих
заболеваний, не рассматриваемое в нашей работе, после чего
назначался данный курс лечения. При обращении пациентов
непосредственно после интраокулярных операций рекомендовалось
приступить к лечению через месяц после операции.
Вид медикаментозного лечения зависел
от этиологии
блефароконъюнктивита.
При
инфекционных
блефаритах
применялись
антибактериальные средства, которые назначались в зависимости от
чувствительности флоры к антибиотикам (Ципромед, «Промед
Экспортс»; Флоксал, «Bausch & Lomb»; Левомецитин, «Эндокринные
препараты»). При наличии признаков выраженного неинфекционного
воспаления назначались нестероидные противовоспалительные
средства (Диклоф, «Промед Экспортс» Индия; Индоколлир, «Bausch
& Lomb»). При изменении состояния роговицы (эпителиопатия) витаминные капли, стимулирующие репаративные
процессы
(Эмоксипин, «Московский эндокринный завод», Квинакс, «Alcon»),
гели - Корнерогель, («Bausch & Lomb»), Хилизар-Комод
(«Урсафарм» Германия). При выраженной аллергической реакции
лечение дополнялось применением внутрь десенсибилизирующих
средств (Тавегил - «Novartis pharma», Cупрастин, ОАО
Фармацевтический завод «ЭГИС»). При наличии склерита,
эписклерита использовались противовоспалительные препараты,
включающие глюкокортикоиды- Гаразон («Schering—plough»),
Пренацид («Sifi»), Дексон («Cadila healthcare»). При наличии жалоб
больного на чувство сухости, инородного тела, жжения в глазах, при
снижении показателей теста Ширмера пациентам назначали
пролонгированные слезозаменители: Видисик-гель «Bausch & Lomb»
- Германия, (наносимый за нижнее веко 2 раза в день), Хило-комод
«Ursafarm Arzneimittel» ( 1 капля 5-6 раз в день). Слезозаместительная
терапия проводилась 1-1,5месяца и более. С целью повышения
иммунного статуса рекомендовались курсы витаминотерапии (групп
В, С) в течение 1-1,5 месяца и соответствующая диета, исключавшая
употребление жирного, острого, жареного. При обнаружении
9
Демодекса на коже лица, паразитологом назначалось дополнительное
лечение.
Метод проведения терапевтической гигиены век
Мы использовали специальные средства для терапевтической
гигиены век – Блефарогель 1, Блефарогель – 2 и Блефаролосьон,
разработанные Г.С. Полуниным (ГУ НИИ ГБ РАМН) и Н.А.
Венгеровой (фирма Гельтек – Медика, г. Москва).
1) Теплые Компрессы: На косметический ватный диск, предварительно
смоченный в теплой воде, обильно нанести Блефаролосьон. Затем ватный диск
поместить на закрытые веки на 3 – 5 минут.
Курс процедур: ежедневно, в
течение 2-х месяцев. Через 1 месяц - повторный курс.
2) Самомассаж
и обработка краев век:
Блефарогель 1 или
Блефарогель 2 нанести на ватную палочку. Тампоном с гелем тщательно
очистить поверхность век в зоне роста ресниц. Затем Блефарогель нанести на
кончики пальцев и мягкими круговыми движениями кончиков
пальцев
произвести массаж век, включая ресничный край, в течение 1-2 минут. Курс
процедур: ежедневно, в течение 2-х месяцев. Через 1 месяц - повторный курс.
При возникновении аллергической реакции на Блефарогель
2 («Гельтек-Медика») показано применение Блефарогеля 1 («ГельтекМедика») в том же режиме и дозировке, что и Блефарогель 2.
Состав Блефаролосьона: Экстракт зеленого чая, ромашки и
гамамелиса, поливинил-пирролидон, карбомер.
Состав Блефарогеля 2:Гиалуроновая кислота, сок Aloe Vera,
препараты
серы,
глицерин,
пропиленгликоль,
карбомед,
метилпарабен, пропилпарабен, вода деионизированная.
Состав Блефарогеля 1:Тот же, что и у Блефарогеля 2, но без
препаратов серы.
Психологический тренинг: пациента информировали о том, что
блефарит
–
заболевание
хроническое,
следовательно,
терапевтическую гигиену век необходимо проводить длительно,
ежедневно.
10
Статистическая обработка результатов исследования
Для перенесения отмеченных в исследовании закономерностей с
выборки
на
генеральную
совокупность
обрабатывали
экспериментальные данные статистическими методами. Проводили
вычисления средней арифметической (М), стандартной ошибки
средней (m), среднего квадратичного отклонения (). При сравнении
средних арифметических теста Ширмера на фоне лечения основной и
контрольной групп использовали критерий Стьюдента (t), т.к.
доверительный коэффициент оказался более 2,6 то с уверенностью
превышающей 99% говорим о существенности различий показателей
теста Ширмера основной и контрольной групп т. е о том, что они
представляют разные генеральные совокупности. При сопоставлении
данных пробы Норна на фоне лечения в основной группе с нормой
определяли уровень значимости (p). Результат собственного
исследования оказался статистически значимым (p<0,05), что говорит
об
эффективности
курса
профилактики
и
лечения
блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза»
демодекозной этиологии.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Под нашим наблюдением находилось 80 пациентов (160 глаз) в
возрасте от 24 до 86 лет с различными видами блефаритов, из них
90 % пациентов в возрасте старше 50 лет. Распределение
обследованных пациентов по полу представлено следующими
данными: женщин – 76 человек (95%), мужчин – 4 человека (5%). В
нашем исследовании у пациентов практически не было обнаружено
передних, смешанных (себорейного, язвенного) блефаритов,
мейбомиитов - соответственно 2; 0 и 2 человека, а были отмечены
только задние блефариты (инфекционные и неинфекционные): 14 и
62 человек. До начала лечения при посеве с конъюнктивы у
14 пациентов были выявлены стафилококки и стрептококки. У
пациентов 1(основной) группы стафилококк был выявлен у 5 человек,
стрептококк – у 2 человек. У пациентов из контрольной группы
стафилококк
был определен у 4 человек, стрептококк – у
3 пациентов. Хламидийной, вирусной, грибковой инфекции амебиаза
обнаружено не было. Была выявлена дисфункция мейбомиевых
желез: легкой степени в 27,5 % случаев (27 человек), в 62,5 % случаев
11
(50 человек)– средней степени и в 10 % случаев (8 человек)– тяжелой
степени.
В результате анализа данных, полученных при сборе анамнеза,
было определено, что у 80% пациентов блефариты сочетались с
рефракционными нарушениями, причем в 52,5% случаев с
гиперметропией. У 6 человек (7,5 %) был поставлен диагноз
хронического блефароконъюнктивита без сопутствующей патологии
глаза.
У 74 пациентов в анамнезе были отмечены сопутствующие
заболевания, частота встречаемости была выявлена следующая:
заболевания желудочно-кишечного тракта – 48,7 %, сердечнососудистой системы – 60 %, щитовидной железы – 16,2 %, суставов –
32,5 %. Состояния после интраокулярных операций встречались у
12,5% пациентов. Эти данные можно объяснить возрастным составом
пациентов, страдающих блефароконъюнктивитом (90% пациентов
старше 50-ти лет).
У 76 пациентов (95%) преобладали жалобы, связанные с
блефароконъюнктивитом и гиполакримией, из них у 4 человек
жалобы появились после интраокулярных операций. У 4 пациентов
жалоб не было.
По данным наших исследований из всех обследованных
пациентов 35% (28 человек, подгруппа А) до первичного обращения в
нашу клинику проходили лечение в условиях других лечебных
учреждений, а 65% пациентов (52 человека) за помощью к
офтальмологам ранее не обращались. Следует отметить, что 50 % из
пациентов, не проводивших ранее лечение, обращаются к
офтальмологу в течение 1 месяца с момента появления жалоб.
Следовательно, можно сделать вывод, что данное заболевание
значительно снижает качество жизни пациентов, т.к. у всех несмотря
на проводимое лечение общепринятыми средствами (спиртовая
настойка календулы, мазь Демалон и валокордин) не было
достигнуто желаемого результата.
В ходе обследования пациентов с блефароконъюнктивитами
было установлено, что до начала лечения у этих пациентов отмечено
снижение
показателей
тестов,
отражающих
состояние
слезопродуцирующей системы – тест Ширмера в 82,5% случаев,
проба по Норну в 82,5 % случаев, высота стояния слезного мениска в
12
82,5% случаев, что свидетельствует о наличии у этой группы
пациентов блефароконъюнктивальной формы ССГ.
В результате проведенного обследования 80 пациентов,
Demodex на веках до начала лечения был обнаружен у 72 (90%)
пациентов на разных стадиях развития: половозрелый клещ, яйцо,
нимфа, личинка.
Установлено, что в основной группе у 32 человек (80%)
поражение глаз сочеталось с поражением кожи лица клещом
Демодекс. У пациентов из подгруппы А контрольной группы
поражение клещем кожи лица было выявлено у 96,4% (27 человек), а
век - у 92,8 % (26 человек). Таким образом, поражение век клещем
Демодекс в подавляющем большинстве случаев сочеталось с
поражением Демодексом кожи лица.
Таким образом, в ходе нашего исследования установлено, что у
90%
обследованных
пациентов,
страдающих
блефароконъюнктивальной формой ССГ,
до начала лечения
обнаружен клещ Демодекс на веках. Из них жалобы, характерные для
блефароконъюнктивальной формы ССГ («сухость», зуд, жжение в
области глаз, отёчность и покраснение век) предъявляли практически
все пациенты (71 человек). Через 1,5 месяца после начала лечения,
несмотря на уменьшение общего числа особей Демодекса, клещ
Демодекс был выявлен у 65%. Следует отметить, что на фоне
проводимого лечения через 1,5 месяца при опросе в 77 % случаев
пациенты жалоб не предъявляли. Этот факт свидетельствует о том,
что само по себе наличие или отсутствие на ресницах клеща рода
Демодекс на интенсивность жалоб не влияет, так как жалобы, в
основном, обусловлены степенью выраженности воспалительного
процесса в веках и конъюнктиве, который снижается на фоне
проводимого лечения.
Результаты паразитологического исследования показали, что в
основной группе пациентов у 17 человек, ранее поражённых клещом
Демодекс, на фоне применения гигиенических средств клещ на
ресницах не определялся. Эффект сохранялся не менее 2 месяцев на
фоне поддерживающей терапии (от 2-х до 30 месяцев). У пациентов
2-й группы (контрольной) только у 3 человек, ранее поражённых
Демодексом, клещ на ресницах не определялся.
Аллергическая реакция на Блефарогель 2, проявившаяся в виде
отека, гиперемии, зуда век при нанесении Блефарогеля 2, была
13
выявлена у 4 человек (основная группа – 3 человека, контрольная
группа – 1 человек) на 3 день лечения. Блефарогель 2 был отменен,
вместо него был назначен Блефарогель 1 по той же схеме в той же
дозировке.
Анализируя полученные результаты, определено, что у
пациентов основной группы наблюдалась тенденция к снижению
жалоб вплоть до их исчезновения (Таблица 1).
Таблица 1
Динамика субъективных жалоб пациентов 1-й
(основной) группы в баллах на фоне лечения (М±m)
Жалобы
Сухость
Зуд век
Дискомфорт
в глазах
Сроки наблюдения, месяц.
1,5
3
4,5
6-30
До лечения 1 неделя
месяца
месяца месяца месяцев
2,1±0,1
1,7±0,1
0,5±0,1 0,2±0,1
0
0
3,6±0,2
2,2±0,1
0,3±0,1 0,2±0,1 0,1±0,1
0
4,1±0,1
3,4± 0,1
0,9±0,1
0,3±0,1
0,2±0,1
0,1±0,1
В то же время у пациентов контрольной группы жалобы
несколько снижались, но не исчезали полностью (Таблица 2).
Таблица 2
Динамика субъективных жалоб пациентов 2-й
(контрольной) группы в баллах на фоне лечения (М±m)
Жалобы
Сухость
Зуд век
Дискомфорт
в глазах
Сроки наблюдения, месяц.
До
1,5
3
4,5
6
7,5-30
1 неделя
лечения
месяца месяца месяца месяцев месяцев
2,2±0,2 1,8±0,2 0,6±0,2 0,5±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0,1±0,1
3,5±0,2 2,3±0,2 0,4±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0,3±0,2 0,2±0,1
4,2±0,2
3,5± 0,2 0,8±0,2 0,5±0,1 0,4±0,1 0,4±0,1 0,2±0,1
Следовательно, лечение максимально эффективно только в
случае
использования
Блефарогелей,
Блефаролосьона,
слезозаместительной и общей терапии, но без назначения Демалона и
спиртовой настойка календулы.
У пациентов обеих групп (основной и контрольной)
присутствовали гиперемия, отечность ресничных краев век, застой
мейбомиевых желез, чешуйки на ресницах, в ряде случаев гиперемия
конъюнктивы и снижение высоты слезного мениска.
Хочется отметить, что быстрее всего при назначении
соответствующего лечения исчезала гиперемия ресничных краев в
14
течение первой недели. Отечность ресничных краев век держалась
дольше – до 3 месяцев. Застой мейбомиевых желез становился
минимальным через 1,5 месяца (Таблицы 3, 4). У пациентов
контрольной группы периодически происходили рецидивы
заболевания, хотя отмечалась тенденция к небольшому снижению
гиперемии, отечности и дискомфорта. Пациенты контрольной группы
соблюдали
аналогичное 1 (основной) группе лечение первые
1,5 месяца (поэтому тенденция к уменьшению биомикроскопических
признаков блефарита в эти сроки у них не отличается от 1 группы), а
затем при присоединении спиртовой настойки календулы и Демалона
результаты были не такими эффективными, как в 1 группе.
Таблица 3
Динамика клинических признаков блефарита в баллах
на фоне лечения (М±m) (1-я группа - основная)
Признаки
блефарита
Сроки наблюдения, месяц.
До
1/4
1,5
3
4,5
6
7,5-30
лечения
2,1±0,2 1,9± 0,1 0,3±0,1 0,2±0,1 0,1±0,1 0,1±0,1 0
3,4± 0,2 2,6± 0,1 0,6±0,1 0,3±0,1 0,2±0,1 0,1±0,1 0
гиперемия
отечность
застой мейбо2,7± 0,2
миевых желез
Всего
8,2± 0,2
2,2± 0,1 0,6±0,1 0,4±0,1 0,3±0,1 0,2±0,1
0
6,7± 0,1 1,5±0,1 0,9±0,1 0,6±0,1 0,4±0,1
0
Таблица 4
Динамика клинических признаков блефарита в баллах
на фоне лечения (М±m) (2-я группа - контрольная)
Признаки
блефарита
гиперемия
отечность
застой мейбомиевых желез
Всего
Сроки наблюдения, месяц.
До
1/4
1,5
3
4,5
6
7,5-30
лечения
2,0±0,1 1,8±0,1 0,3±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1
0
2,7±0,1 2,3±0,1 0,5±0,1 0,3±0,1 0,3±0,2 0,3±0,1 0,3±0,1
2,6±0,2
2,1±0,1 0,6±0,1 0,6±0,1 0,5±0,1 0,5±0,1
0
7,3±0,1
6,2±0,1 1,4±0,1 1,1±0,1 1,0±0,1 1,0±0,1 0,3±0,1
Характерно, что жалобы на чувство сухости глаз отмечали
только 9 человек, тогда как результаты теста Ширмера и пробы
Норна исходно были меньше нормы: 1-я группа – 31 человек,
2-я группа – 35 человек и 1-я группа – 32 человека, 2 группа –
34 человека. Это можно объяснить постепенным ухудшением
15
состояния слезной пленки. До начала лечения наибольшее число
пациентов отмечало чувство дискомфорта в глазах (23 человека из
1-й группы, 15 человек из 2-й группы), чувство зуда (20 человек из
1-й группы и 13 человек из 2-й группы).
Наличие «чешуек» и «корочек» на ресничных краях век может
служить критерием добросовестности выполнения рекомендаций
врача пациентами, так как зависит от тщательности проведения
пациентами лечения. В первой группе «корочки» и «чешуйки»
исчезали к концу 1-й недели проведения лечения, во 2-й группе
оставались в небольших количествах у всех пациентов на фоне всего
срока наблюдения. Результаты, полученные при анализе показателей
тестов, отражающих состояние слезопродуцирующей системы – тест
Ширмера, проба по Норну, высота слёзного мениска,
свидетельствуют о высокой эффективности проводимого в основной
группе лечения. Как видно из рисунков 1 и 2, в течение первых
1,5 месяцев показатели теста Ширмера увеличились на 2,70,5 мм
OD; 2,80,5 мм OS (основная группа), и на 3,00,7 мм OD; 3,40,7 мм
OS (контрольная группа). Время разрыва слёзной плёнки – проба по
Норну, возросла на 3,00,7 с OD; 2,90,7 с OS (основная группа) и на
3,50,8 с OD; 3,90,8 с OS (контрольная группа). Также определено,
что на фоне продолжения лечения показатели слезопродукции у
пациентов основной группы продолжали повышаться – тест Ширмера
до 13,41,1 мм, проба по Норну до 16,6 с, в то время как у
контрольной группы дальнейшего роста показателей не выявлено
(рисунки 1,2).
Показатели теста Ширмера на фоне лечения в 1 - й
группе (основной) и во 2 -й группе (контрольной)
16
Рис. 1. По оси абсцисс – время лечения, мес.; По оси ординат –
показатели теста Ширмера, мм. ** p<0,01 – достоверность различия с
контрольной группой.
Показатели пробы Норна на фоне лечения в 1-й
группе (основной) и во 2–й группе (контрольной)
Рис. 2. По оси абсцисс – время лечения, мес.; По оси ординат –
показатели пробы Норна, с; * p<0,05 по сравнению с нормой 11,6±1,9 с;
Следует отметить, что по отношению к тесту Ширмера проба
Норна снижается не так быстро, что позволяет пациентам из 2-й
группы не чувствовать дискомфорт в течение некоторого времени
после присоединения Демалона и спиртовой настойки календулы.
Итак, было установлено, что спиртовая настойка календулы,
глазная мазь Демалон, Блефарогель 1, Блефарогель 2 и
Блефаролосьон обладают противодемодекозным действием. При этом
спиртовая настойка календулы и мазь Демалон не уменьшают
дисфункцию мейбомиевых желёз, а способствуют закупорке их
выводных протоков и застою секрета в железах, и, следовательно,
ухудшению качества слезной пленки. Учитывая эти побочные
эффекты настойки календулы и Демалона, можно сделать вывод, что
данные средства не подходят для ежедневного применения.
Блефарогель и Блефаролосьон нормализуют состояние слёзной
плёнки, поэтому эти средства показаны для терапевтической гигиены
век,
которая
является
эффективным
методом
лечения
блефароконъюнктивальной формы ССГ.
17
Показатели теста Ширмера [мм/5мин] увеличивались в обеих
группах в течение 1,5 месяцев таким образом: 1 группа с 3,9±0,4 OD и
с 4,5±0,5 OS до 6,6±0,6 OD и до 7,7± 0,6 OS; 2 группа с 3,5±0,6 OD и c
4,4±0,6 OS до 6,6± 0,8 OD и до 7,8±0,8 OS; Показатели пробы Норна
[c] на фоне лечения в первые 1,5 месяца увеличились у обеих групп
равномерно: 1 группа с 10,1±0,6 OD и с 9,9±0,6 OS до 13,1±0,8 OD и
12,7±0,8 OS; 2 группа с 8,1±0,6 OD и с 7,9 ± 0,7 OS до 11,1±1,0 OD и
11,7±1,0 OS; Равномерное увеличение показателей у пациентов из
1-й и 2-й группы говорит о том, что пациенты из 2-й группы первые
1,5 месяца соблюдали аналогичное 1-й группе лечение (с помощью
Блефарогелей). Та же тенденция наблюдается и при изменении
состояния слезного мениска: в основной группе высота стояния
слёзного мениска увеличилась у 16 человек из 30 с исходно
сниженными показателями; в контрольной соответственно – у
14 пациентов из 36 человек. Отменить слезозаместительную терапию
оказалось возможным у 9 человек из основной и 9 из контрольной
группы через 1,5 месяца лечения, через 3 месяца лечения еще у
17 человек из основной группы и только у 6 пациентов контрольной.
У остальных пациентов основной группы через 1,5-3 месяца лечения
на фоне улучшения показателей функциональных тестов на
слезопродукцию
мы
снизили
кратность
инстилляции
слезозаменителей (Видисик гель с 2-х раз до 1-го раза на ночь) и
отменили слезозаменители короткого действия.
Мы видим, что показатели теста Ширмера для обоих глаз
продолжают постепенно расти у пациентов 1-й (основной) группы
на фоне поддерживающей терапии, тогда как во 2-й группе
(контрольной) показатели теста Ширмера периодически снижаются в
период присоединения дополнительных препаратов (Рисунок 1).
Показатели пробы Норна постепенно возрастают у пациентов 1-й
группы на фоне проведения терапии. Во 2-й (контрольной) группе
показатели увеличиваются не столь быстро. После 7 месяцев лечения
показатели пробы Норна [c] во второй группе снизились с 12,0 ± 0,9
до 11,0 ± 0,9 OD; 12,61,0 до 11,7 0,9 OS, т.е. стали на уровне
показателей лечения после 1,5 месяца, а в 1-й (основной) группе
продолжали возрастать (Рисунок 2).
Проба Норна по отношению к тесту Ширмера снижается не так
быстро, что позволяет пациентам из 2-й (контрольной) группы не
чувствовать дискомфорт в течение некоторого времени после начала
18
применения Демалона и спиртовой настойки календулы. Высота
слезного мениска возвращается к своему исходному уровню на фоне
лечения уже через 3 месяца (у 7 человек – контрольная группа; в
основной группе высота стояния слёзного мениска не уменьшалась).
Следует отметить, что 4 пациента основной группы, ранее
предъявлявшие жалобы на выпадение ресниц, отметили улучшение
роста ресниц на фоне проведения гигиены век. Необходимо
учитывать психологические предпочтения пациентов, их готовность к
длительному лечению (в нашем исследовании преобладали
женщины, они регулярно посещали врача, и из них оказалось
возможным сформировать группу наблюдения).
Таким образом, нами выявлено, что курс лечения, используемый
в основной группе, был наиболее эффективным по сравнению с
другими курсами лечения (по результатам функциональных тестов,
биомикроскопическим признакам, данным паразитологического
исследования).
Выводы
1.Впервые на основании клинико-лабораторных исследований
80 пациентов с блефароконъюнктивитами при сроках наблюдения до
2,5 лет выявлено нарушение секреции слезы разной степени
выраженности 80 человек (100%), а
также высокая частота
поражения клещем Демодекс (72 человека – 90 %). Демодекоз век в
80 % случаев (основная группа) сочетался с поражением кожи лица.
2.Блефароконъюнктивальная
форма
ССГ сопровождается
дисфункцией мейбомиевых желез 3-х степеней (27,5% – легкой
степени, 62,5% – средней степени и 10% – тяжелой степени) и
изменением слезной пленки, проявляющейся в виде снижения
показателей функциональных тестов (82,5 %).
3.Анализ данных анамнеза показал низкую эффективность (35%)
назначаемого
офтальмологами
в
амбулаторных
условиях
традиционного лечения демодекозного блефароконъюнктивита с
применением спиртовых настоек растений, мыла, валокордина и т.д.
4.Определены
факторы
риска
возникновения
блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии:
воспалительные заболевания век и конъюнктивы, инфицированность
19
клещем Демодекс век и лица, отсутствие регулярной гигиены век,
возраст пациентов старше 50 лет.
5.Разработан и апробирован на практике курс профилактики и
лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза»
демодекозной этиологии, включающий: а) Терапевтическую гигиену
век
(с
применением
Блефаролосьона
и
Блефарогелей);
б) Специфическую терапию в зависимости от этиологии
блефароконъюнктивитов
(антибактериальную, противовирусную,
акарицидную); в) Слезозаместительную терапию (слезозаменители
пролонгированного действия);
5.1.Прекращение терапевтической гигиены век через 1-2 месяца
приводит к рецидиву блефароконъюнктивальной формы ССГ (в
100 % случаев);
5.2.Ежедневные гигиенические процедуры для век с Блефарогелями и
Блефаролосьоном устраняют жалобы пациентов на сухость и другие
неприятные ощущения, нормализуют состояние слезной пленки
(высота стояния слезного мениска увеличилась в 53% случаев;
показатели теста Ширмера [мм] повысились на 8,90,7 OD, OS и
показатели пробы Норна [с] увеличились на 6,50,8 OD, OS (за
15 месяцев наблюдения, основная группа).
1.
2.
Практические рекомендации
При
демодекозных
блефароконъюнктивитах
отмечается
нарушение слезопродукции и изменение качества слезы. При
этом наблюдаются биомикроскопические признаки, характерные
не только для блефароконъюнктивита, но и для синдрома «сухого
глаза», которые взаимно отягощают друг друга, поэтому
необходимо лечение как воспалительных процессов в веках и
конъюнктиве, так и синдрома «сухого глаза» с помощью
слезозаместительной терапии (в дополнение к основному,
этиологически обусловленному лечению).
У всех пациентов с блефароконъюнктивитами необходимо
определять состояние слезопродукции
и качество слезной
пленки (тест Ширмера, высоту стояния слезного мениска, пробу
по Норну) для проведения своевременной коррекции с помощью
курса терапевтической гигиены век и слезозаместительной
терапии.
20
3.
4.
5.
Все пациенты с блефаритами должны проводить ежедневный
курс терапевтической гигиенических процедур, включающий
очищение ресниц, краев век и самомассаж век с помощью
Блефарогелей, а так же компрессы с Блефаролосьоном.
Необходимо сочетать лечение блефароконъюнктивальной формы
ССГ демодекозной этиологии с выявлением и лечением
соматических заболеваний и демодекозного поражения кожи
лица, а также соблюдать правила личной гигиены и гигиены
труда.
Перед началом лечения следует проводить психологический
тренинг: пациент должен быть осведомлен о том, что блефарит –
заболевание хроническое, следовательно,
в течение жизни
возможны
рецидивы
данного
заболевания,
поэтому
терапевтическую гигиену век необходимо проводить ежедневно,
на протяжении всей жизни.
1.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Антибактериальный препарат Нормакс в лечении блефаритов /
Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг. А., Забегайло А.О.
// Клиническая офтальмология. – 2006. – т. 7. – № 1. – С. 41-42.
2.
Блефариты / Полунин Г., Каспарова Е., Полунина
Забегайло А. // Медицинская газета. – 2006. – № 31. – С. 9.
3.
Блефароконъюнктивиты различной этиологии. Современные
возможности терапии / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова
Евг. А., Забегайло А.О., Пимениди М.К. // Окулист. – 2006. –
№ 7. – С. 6-7.
4.
Гигиена век – основа профилактики и лечения заболеваний век и
сухости глаза / Полунин Г.С., Венгерова Н.А., Каспарова Евг. А.,
Полунина Е.Г., Забегайло А.О. // Окулист. – 2007. – № 3. –
С. 13-15.
5.
Диагностика и лечение блефароконъюнктивальной формы
синдрома «сухого глаза» / Полунин Г.С., Полунина Е.Г.,
Забегайло А.О. // Тезисы конференции «Роль и место
фармакотерапии в современной офтальмологической практике».
– СПб., 2006. – С. 92-93.
21
Е.,
6.
Клиника и лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома
«сухого» глаза /
Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А.,
Забегайло А.О. // Офтальмологический журнал (Украина). –
2006. – № 3. – С. 111-113.
7.
Лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого»
глаза / Забегайло А.О. // Тезисы конференции молодых
исследователей
«Клиническая
и
экспериментальная
офтальмология» – М., 2008. – С.34-36.
8.
Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной
формы «сухого» глаза при демодекозе / Полунин Г.С., Полунина
Е.Г., Забегайло А.О., Гутова В.П. // Вестник офтальмологии. –
2008. – № 2. – С.35-39.
9.
Ocumethyl / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг. А.,
Забегайло А.О., Пимениди М.К. // OCUMETYL.RU. – С. 2-5.
10. Современные представления о блефароконъюнктивальной форме
синдрома «сухого глаза» / Забегайло А.О., Полунин Г.С.,
Полунина Е.Г., Каспарова Евг. А. // Вестник офтальмологии. –
2007. – № 2. – С. 45-49.
11. Способ лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома
«сухого» глаза / Патент на изобретение № 2312640 от 20 декабря
2007 года // Полунин Г.С., Каспарова Евг. А., Полунина Е.Г.,
Забегайло А.О., Гутова В.П.
12. Терапевтическая гигиена век – основа профилактики и лечения
блефаритов / Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А. О.,
Пимениди М.К. // Сборник научных трудов научно –
практической конференции Российского общенационального
офтальмологического форума. – М ., 2008. – С.334-348.
22
Заказ №127/08 Тираж 100 экз. Усл. п.л.- 1,3
Отпечатано в ООО «Принт».
23
24