ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
advertisement
ЛЕКЦИЯ № 4 ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ План лекции: 1. Определение и актуальность. 2. Формы диссеминированного туберкулеза 3. Патогенез диссеминированного туберкулеза 4. Патоморфология диссеминированного туберкулеза. 5. Клиника острого диссеминированного туберкулеза легких - септическая форма, - тифоидная форма, - легочная форма, - менингиальная форма 6. Клиника подострого диссеминированного туберкулеза легких 7. Клиника хронического диссеминированного туберкулеза легких 8. Методы диагностики ДТЛ 9. Осложнения и исходы ДТЛ. 10. Лечение ДТЛ. Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких Диссеминированный туберкулез – клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся образованием множественных туберкулезных очагов, до 1 см в диаметре во всех органах и системах. Диссеминированный туберкулез, как правило, развивается у взрослых и является клинической формой вторичного туберкулеза. Однако в период массивной бактериемии первичной туберкулезной инфекции и при осложненном течении, локальных форм первичного туберкулеза лимфогематогенной распространение микобактерии туберкулеза может привести к развитию диссеминированного туберкулеза у детей и подростков. Диссеминированный туберкулез среди вновь выявленных больных составлял 7,8% в 1998году. В настоящее время в период ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Узбекистане диссеминированный туберкулез среди впервые выявленных больных в 2001 году составил 12,5%-15%. Характерным является более тяжелое течение и рост смертности от диссеминированного туберкулеза, что связано с поздней диагностикой. Многообразие клинических проявлений связанное с особенностью патогенеза и патоморфологической картины затрудняют диагностику, этой формы туберкулеза ВОП. В практике ВОП диссеминированный туберкулез может встретиться, под маской неспецифических заболеваний дыхательной системы, различных диссеминированных процессов в легких. ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА. Диссеминированный туберкулез – возникает в результате распространения микобактерий туберкулеза (МБТ) в легких гематогенным, лимфогематогенным, лимфогенным и редко бронхогенными путями. Источником бактериемии могут быть казеозно-измененные внутригрудные лимфатические при активном первичном туберкулезе, небольшие очаги активного туберкулеза в лимфатических узлах после перенесенного и плохо излеченного чаще тумарозного бронхоаденита. При реактивации остаточных изменений первичного туберкулеза: микобактерии из лимфатического узла, проникают в кровь при распространении туберкулезного воспаления непосредственно на стенку легочного сосуда или прорываются в грудной лимфатический проток, подключичную вену и правые отделы сердца легочные вены и далее в легкие. Источником бактериемии могут быть также прогрессирующие очаги экстраторакального туберкулеза: костной, мочеполовой системы. Исследования В.Г. Штефко ( 1937г) показали, что при обострении таких очагов в окружающей их межуточной ткани вначале образуется лимфангит, лимфоидная инфильтрация лимфостаз. При этом поражается адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда, чаще ветвей легочной вены или артерии. По мере прогрессирования процесса образуется энодофлебит или эндоартрит. Возникающая таким путем бактериемия имеет чаще временный характер и продолжается несколько дней или даже часов. В связи с этим в развитии диссеминированного туберкулеза большое значение имеет гиперсенсибилизация организма, обусловленная массивной бактериемией, за счет эндо - или экзогенной суперинфекции. Существенное значение в развитии диссеминированного туберкулеза имеет снижение иммуно-биологичесой резистентности организма, сенсибилизация сосудов и легочной ткани к МБТ. В связи с этим диссеминированный туберкулез чаще развивается у лиц из очагов туберкулезной инфекции, при ослаблении реактивности организма за счет перенесенных инфекционных заболеваний, при беременности, при старческом увядании организма, при нарушениях витаминного, белкового обмена, при эндокринных патологиях, у лиц длительно принимающих иммунодепрессанты и глюкокортикостероиды. При гематогенном рассеивании МБТ поражаются капилляры и мелкие вены легких, где в результате стаза туберкулезной инфекции развивается дезорганизация кологена и фибриноидный некроз стенки сосудов ведущий к нарушению проницаемости сосудистой стенки и выходу МБТ в интерстициальную ткань и частично в альвеолы легких, где образуются экссудативно-казеозные бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм, то есть с размером в просо, что дало название этой форме течения диссеминированного туберкулеза – милиарный. При милиарном туберкулезе за счет гематогенной диссеминации очаги располагаются симметрично и поражают оба легких от верхушки до диафрагмы. Иногда процесс локализуется только в верхушках и подключичных зонах. При массивном инфицировании и резком снижении иммунобиологической реактивности организма, в условиях гиперсенсибилизации к туберкулезной инфекции возможно поражение всех паренхиматозных органов, а также вовлечение в процесс менингиальных оболочек. Нарушение микроциркуляции в легких, обуславливающее нарушение газообменной функции, создает предпосылки для развития викарной эмфиземы и развития дыхательной недостаточности, последняя усугубляется интоксикацией, связанной с бактериемией. Гематогенная диссеминация обусловливает острое течение туберкулезного процесса. При лимфогематогенном и преимущественно лимфогенном распространении МБТ может возникать поражение междольковых вен, реже ветвей легочной артерии. В этих случаях происходит некробиоз стенок сосудов и имбибиция кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении сюда МБТ развиваются более крупные очаги с сочетанием в различной степени экссудативной и продуктивной фазы воспаления. Как правило, очаги располагаются симметрично преимущественно, в задних и кортикальных отделах верхних долей легких. Имеют однотипный характер с размером очагов до 5- 6 мм в диаметре с тенденцией их к слиянию с образованием фокусных изменений. Кортикальное расположение очагов обуславливает нередкое вовлечение в процесс плевры инфильтрация межальвеолярных перегородок клеточными элементами, их отечность приводит к потере эластичности легочной ткани и развитию диффузной эмфиземы. Такая морфологическая картина характерна для подострого течения диссеминированного туберкулеза. При несвоевременном выявлении неграмотном лечении возможно прогрессирование процесса, сопровождающееся превалированием экссудативноказеозной реакции, приводящая к распаду и образованию каверны. Последние образуется в результате творожистого некроза и полного расплавления некротических масс. Эти каверны называются «штампованными», бывают тонкостенными единичными, иногда множественными располагаются симметрично. В происхождении таких каверн определенную роль играют повреждения кровеносных сосудов, их тромбоз, облитерация. С образованием каверн появляется основа для распространения МБТ бронхогенно и появление очагов бронхогеной диссеминации. Хронические формы диссеминированного туберкулеза являются результатом лимфогематогенной диссеминации или несвоевременном выявлении, неправильном лечением предыдущих форм течения диссеминированного туберкулеза. Эти формы обычно ограничиваются поражением легочной ткани, хотя возможно и гематогенные отсевы в другие органы в костную и мочеполовую системы. Очаги, как правило, носят продуктивный характер, локализуются преимущественно в верхушечных сегментах легкого со значительным уменьшением диссеминации в нижних его отделах. Очаги диссеминации обычно полиморфны: одни из них хорошо инкапсулированы, другие имеют богатую элементами клеточными элементами капсулу, не имею капсулу. Локализуются очаги походу утолщенной соединительнотканной стромы легких, периваскулярной и перибронхиальной ткани, некоторые располагаются в стенке кровеносных сосудов. В поздние фазы процесса развивается интерстициальный сетчатый склероз, особенно выраженный в верхних отделах легких, где образуется массивные фиброзные рубцы на месте бывших туберкулезных очагов, вокруг них и нижних отделах легких развивается эмфизема. Фиброзные и очаговые изменения в легких сочетаются с перестройкой сосудистого русла свидетельствующий о наличии гипертензии в малом круге кровообращения. Хроническое, волнообразное течение диссеминированного туберкулеза, сопровождается образованием штампованных каверн обуславливающих вовлечением в процесс бронхов. Пораженные специфическом процессом бронхов, бронхогенная диссеминация процесса обуславливает не симметричность расположения очагов при хроническом диссеминированном туберкулезе. Бронхи могут поражаться в начальной фазе диссеминированного туберкулеза при лимфогенном распространении процесса с образованием очагов по ходу лимфатических сосудов в перибронхиальной ткани. В этих случаях при развитии фиброзирования и заживления наблюдается склероз бронхиальной стенки, облитерация лимфатических путей, перестройка кровеносных сосудов и образование бронхоэктазов. При многолетнем хроническом течении диссеминированного туберкулеза волнообразность может быть обусловлена периодически появляющимися повторными волнами бактериемии. Грубые изменения всех сосудов легких у таких больных, обусловленные васкулитами и в последующем сужением сосудистого русла, облитерацией сосудов, способствуют развитию легочного сердца в результате длительной и выраженной гипертензией в малом кругу кровообращения. Клиника диссеминированного туберкулеза легких. Особенности патогенеза и многообразие патоморфологических проявлений диссеминированного туберкулеза, обуславливает многообразие клинических проявлений болезни. По клиническому течению различают: острый (милиарный), подострый, хронический диссеминированный туберкулез. Острый (милиарный) диссеминированный туберкулез в зависимости от преобладающего клинического симптомокомплекса и распространенности морфологических изменений подразделяется на: септическую – тифобациллез Ландузи, тифоидную, легочную, менингиальные формы. Тифобациллез Ландузи является самой тяжелой формой милиарного туберкулеза, известно также под названием острейший туберкулезный сепсис, отличается крайне, злокачественным течением сепцитимией и часто заканчивается летальным исходом в течение 2- недель. Клинически проявляется: тяжелейшей интоксикацией, стертой обще-мозговой симптоматикой, развивающаяся вплоть до потери сознания. На рентгенограмме грудной клетки удается обнаружить лишь усиление легочного рисунка, в ликворе цитоз 5-9 кл в 1мл, уровень белка повышен. Как правило, диагноз чаще уточняется посмертно. Морфологически во многих органах обнаруживаются очаги без признаков специфического воспаления, и только наличие больного количества МБТ в очагах некроза подтверждает диагноз туберкулеза. Естественно такое течение диссеминированного туберкулеза обусловлено очень массивной инфекцией и резким снижением иммунитета, на фоне высокой гиперсенсибилизации организма к туберкулезной инфекции. К сожалению ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Узбекистане создает предпосылки для развития таких форм милиарного туберкулеза. Поскольку аутопсия у нас не является обязательной, статистка таких форм милиарного туберкулеза не может быть точной. При тифоидной форме у 90% больных за 3-5 месяцев до развития милиарного туберкулеза могут отмечаться кратковременные подъемы температуры до высоких цифр, интоксикация, что обуславливает ошибочную диагностику брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. Клиническая картина тифоидной формы милиарного туберкулеза характеризуется особенностями эпидемиологического анамнеза, отсутствием продромального периода, неправильной температурной кривой, сопровождающаяся ознобом и проффузным потоотделением при снижении, резкой слабостью, адинамией, тахикардией, полиаденитом, нарастанием симптомов дыхательной недостаточностью в динамике, спутанностью сознания и позволяет отличить тифоидную форму туберкулеза от брюшного тифа в течение первой недели заболевания. При аускультации у 70 % больных удается обнаружить шум трения плевры в межлопаточной или подмышечных областях и сзади по краю легких, что также является дифференциально- диагностическим критерием. В дифференциальной диагностике тифоидной формы миллианого туберкулеза с брюшным тифом важное значение приобретает своевременный посев крови на гемокультуру и реакция Видаля, которые помогут решить вопрос о диагнозе к концу первой недели заболевания. Легочная форма милиарного туберкулеза характеризуется преобладанием на фоне выраженной интоксикации симптомов дыхательной недостаточности: одышка, нарастающий цианоз, на фоне общей интоксикации. Отсутствие характерных для острых воспалительных процессов в легких аускультативной симптоматики, может послужить основанием для диагноза милиарного туберкулеза. В клинике менингиальной формы милиарного туберкулеза превалирует симптоматика рассеянного менингоэнцефалита, с яркими вегето-сосудистыми нарушениями и склонность к спазму сосудов мозга. Рано выявляется «оглушенность», спутанность и даже потеря сознания, психические нарушения, обусловленные разлитым васкулитом. Оболочечные симптомы слабо выражены, течение менингита затягивается, некроз сосудистых стенок тромбозы и кровоизлияния обуславливает развитие параличей. Изменения в сосудах стволов мозга проявляет себя диэнцефальными и вегето-сосудистыми кризами. Такое многообразие клинических проявлений милиарного туберкулеза обуславливает большие трудности в его диагностике. При тяжелом состоянии больных и выраженной интоксикации туберкулиновые пробы чаще отрицательные - состояние отрицательной анергии, обусловленное резким истощением иммунной системы организма. В процессе лечения через 1,5-2 месяца отрицательная туберкулиновая проба переходит в положительную. МБТ удается обнаружить при многократном исследовании мокроты или промывных вод бронхов чаще методом посева только у 10% больных, что снижает диагностическую ценность этого исследования, поскольку не может быть использовано для ранней и своевременной диагностике милиарного туберкулеза. Одним из основных методов диагностики милиарного туберкулеза является своевременное рентгенологическое обследование грудной клетки. На ранних этапах болезни можно обнаружить только понижение прозрачности легких и усиление легочного рисунка, что не решает вопрос диагноза. Информативным является рентгенологическое обследование, проведенное на 10 – 14 день болезни. На рентгенограммах определяется симметрично расположенные, однотипные очаги, размером 1-3 мм малой интенсивности, с не четкими контурами, более густо расположенные в верхних отделах и по периферии легких. Подтверждает диагноз также наличие сетчатой ячеистости, как отражение реакции интерстиции легких, двусторонность и симметричность поражения в обеих легких, как по характеру, так и по протяженности очагов. Гораздо реже при остром милиарном туберкулезе определяются крупные очаги по типу казеозной пневмонии, на рентгенограмме напоминающие “снежную бурю”. Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно и также характеризуется выраженной интоксикацией напоминающую пневмонию. Однако выраженность и характер клинической картины этой формы диссеминированного туберкулеза во многом зависит от протяженности и характера , а также срока развития процесса. При медленном развитии морфологических изменений в легких их ограниченности симптомы интоксикации мало выражены, что создает впечатление бессимптомного течения процесса и такие случаи, могут оказаться «рентгенологической находкой». Особенно часто эти варианты встречаются, когда подострый диссеминированный туберкулез сопровождается экстраторокальными изменениями: орхит, эпидидимит, мезоаденит. Картина экстроторакального процесса преобладает в картине болезни, а легочные изменения выявляются в процессе дальнейшего обследования. Быстрое прогрессирование подострого диссеминированного туберкулеза нередко связано, с каким то толчком извне и сопровождается распространенными морфологическими и проявляет себя довольно выраженной интоксикацией и легочной симптоматикой. Больные жалуются на слабость, снижение аппетита, потерю веса, , кашель, выделение мокроты. Распад очагов в легких может проявляться кровохарканьем, при вовлечении в процесс плевры появляется боль в грудной клетке не всегда четко локализованная. Перкуторно удается определить укорочение легочного звука в верхних отделах легких, аускультативно-выслушать ослабленное дыхание и иногда мелкопузырчатые влажные хрипы над участками распада в легких. В диагностике подострого диссеминированного туберкулеза большое значение имеет рентгенологическое обследование. На рентгенограмме выявляются очаги различных размеров малой интенсивности, без четких контуров. Благодаря имеющейся вокруг очагов инфильтрации при близком расположении они сливаются, образуя участки инфильтрации. Слияние казеозных центров очагов и прогрессирование процесса приводит к распаду и образованию каверн, располагающихся симметрично, чаще под ключицей. Каверна, как правило, тонкостенные округлой формы, без выра-женной инфильтрации вокруг. Истинные размеры таких каверн всегда меньше рентгенологически определяемых, поскольку они раздуты вследствие викарной эмфиземы, присущей диссеминированному туберкулезу. Рентгенологически определяемые изменения при подострим диссеминированном туберкулезе двусторонние, чаще симметричные, но могут быть и односторонними. В таких случаях очаги, как правило, локализуются в прикорневых отделах легких. Преимущественно лимфогенная диссеминация, связанная с активным туберкулезным процессом внутригрудных лимфатических узлов, может проявить себя расширением и смазанностью корней легких, нечеткостью их гранить. Как правило, диагноз подтверждает положительная туберкулиновая проба Манту, склонная к гиперергии, наличие МБТ в мокроте. Бактериовыделение может быть подтверждено методом бактериоскопии. В диагностически сложных случаях бронхоскопия может выявить различные проявления туберкулеза бронхов, вплоть до бронхонодулярных фистул. Сопутствующая клиническая симптоматика со стороны костей и суставов, мочеполовой системы, глаз, требует подтверждения туберкулезной природы этих патологий. Хронический диссеминированный туберкулез, характеризуется еще более многообразной клинической картиной, чем предыдущие формы диссеминированного туберкулеза. На ранних этапах хронического течения, при появлении многочисленных очагов в верхушках легких болезнь может клинически не проявлять. По мере прогрессирования процесса и распространения очагов на все большие и большие участки легких, проявляет себя клиникой подострого диссеминированного туберкулеза. Ошибки диагностики или недостаточно адекватное лечение приводит к хронизации процесса, болезнь приобретает волнообразное течение, со сменой периодов обострения и ремиссии. В периоды обострения могут быть повышение температуры, утомляемость, слабость, вегетативная реакция. Периоды интоксикации могут быть сравнительно короткими 2-3 недели и даже меньше. В связи с этим небольшое кашель, скудные хрипы в межлопаточной области обнаруживаемые при аускультации расцениваются врачами, как проявления неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе и болезнь прогрессирует. Постепенно к симптомами интоксикации и бронхолегочной патологии, приобретающем упорный и более выраженный характер, присоединяются признаки дыхательной недостаточности: одышка медленно, но неуклонного нарастает, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, может быть кровохаркание. Вовлечение в процесс плевры обуславливает появление болевого синдрома. На клинику легочной патологии постепенно наслаивается симптомы экстраторакального туберкулеза, а чаще специфического поражения гортани: боль при глотании, осиплость голоса, усиливается и становится постоянным кашель. В отдельных случаях клиника экстраторакального туберкулеза превалирует в картине болезни: боль в суставах, особенно при нагрузке и быстрой ходьбы, гематурия. При объективном осмотре у больных выраженный акроцианоз или цианоз, дефицит веса, сухость кожи, характерная деформация грудной клетки с уменьшением верхних отделов и расширением нижней границы легких, отставание в дыхании грудной клетки. Перкуторно укорочение перкуторного звука в верхних отделах грудной клетки, аускультативно: там же выслушивается ослабленное дыхание, обусловленное специфическими изменениями в легких и бронхах, а также эмфиземой, разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Диагноз подтверждает обнаружение МБТ в мокроте и рентгенологическое обследование. На рентгенограмме определяется: деформация грудной клетки, сужение межреберных промежутков в верхних, расширение в нижних отделах, утолщение плевры, наличие разнохарактерных несимметричных очагов в обеих легких, от мелких малой интенсивности гематогенных очагов с участками просветления обусловленных распадом, до петрификатов. Локальные просветления, обусловленные эмфиземой, пневмосклероз, перибронхиальный и периваскулярный склероз не всегда позволяет обнаружить каверны. Для подтверждение их приходится прибегать к томографии. Развитие склеротических изменений в легких нарушение бронхиального дренажа обуславливает уменьшение легочных объемов, деформацию, подтянутость и повышение интенсивности теней корней легких. При отсутствии бактериологической подтверждения диагноза и нехарактерной рентгенологической картине, с преобладанием склеротических и очаговых изменений, для подтверждения диагноза приходится прибегать к бронхоскопии. В доступных исследованию бронхах определяется деформация, признаки активного туберкулеза бронхов, рубцовые изменения. Туберкулиновые пробы в диагностике этой формы туберкулеза не имеют большого значения. Осложнения диссеминированного туберкулеза нередки и зависят от особенности течения процесса. Для миллиарного туберкулеза характерны вовлечения в процесс плевры, дыхательная недостаточность, обусловленная интоксикацией и нарушением микроциркуляции в легких, нарастающая дыхательная недостаточность грозит смертью больного. Подострый диссеминированный туберкулез может осложняться легочным кровохарканьем или кровотечением в результате распада казеозных масс, а также плевритом. Осложнения накладывают определенный отпечаток на клинику болезни и утяжеляют состояние больного. При хроническом течении диссеминированного туберкулеза развившиеся в легких морфологические изменения, а также нарушения в других органах и обменных процессах всего организма, создают предпосылки для развития различных осложнений, большинство из которых утяжеляет течение туберкулезного процесса. Естественным и наиболее частым осложнением является нарастающая дыхательная недостаточность, перерастающая в легочно-сердечную, с последующим легочным сердцем, приводящим к летальному исходу. Грозным осложнением является кровокархания и, легочное кровотечение, часто рецидивирующие сопровождающиеся анемией. Нередким осложнением является амилоидоз внутренних органов, еще реже спонтанный пневмоторакс с эмпиемой плевры и плевриты. Исходы диссеминированного туберкулеза обусловлены особенностями клинического течения, характером и протяженностью специфических изменений в легких, адекватностью и продолжительностью проводимой терапии. Милиарный туберкулез при своевременной диагностике и адекватном лечении, несмотря на тяжесть течения и распространенность процесса заканчивается, как правило, полным выздоровлением. Рассасывания милиарных очагов можно добиться за 2-5 месяцев, однако это еще не означает выздоровления, так как в этот период в лимфатической системе еще сохраняется МБТ, могут оставаться активные очаги экстраторакального туберкулеза и не восстанавливается полностью дыхательная функция легких. Рассасывание очагов не всегда бывает полным, и как результат неблагоприятного исхода миллиарного туберкулеза остаются инкапсулированные очаги. Несвоевременная диагностика, поздняя неадекватная терапия и осложненное течение миллиарного туберкулеза может стать причиной смерти больного. Исходы подострого диссеминированного туберкулеза, как правило, благоприятное, рассасывание очагов может быть полным с ограниченным склерозом межуточной ткани легкого неблагоприятными считаются исходы с сохранением частичных или полностью инкапсулированных очагов, формированием туберкулез, а также сформированных каверн, переходом в хронический диссеминированный туберкулез легких. Таким образом, подострый диссеминированный туберкулез может быть источником развития очагового, туберкулемы, кавернозного и фиброзно-каверзного туберкулеза легких. Исходы хронического диссеминированного туберкулеза легких, как правило, мало благоприятны. Если не удается достичь стойкой стабилизации процесса постепенно развивается клиника фибрознокавернозного или цирротического туберкулеза. При неадекватном лечении хронический диссеминированный туберкулез прогрессирует, осложняется и заканчивается смертью больного. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости своевременного выявления диссеминированного туберкулеза ВОП, что является довольно сложной задачей помимо того, что многообразие клинических проявлений диссеминированного туберкулеза роднит его с различными инфекционными заболеваниями и неспецифической легочной патологией, он относится к обширной группе диссеминированных процессов в легких, представлена более чем 150 заболеваниями, очень схожими не только по клиническим проявлениям, но и по рентгенологической картине. Поэтому в диагностике больное значение приобретает анамнез (болезни, эпидемиологический, профессиональный , семейный), состояние других органов, а также результаты специальных исследований: бронхоскопии, биопсии слизистой бронхов, трансбронхиальная внутрилегочная биопсия и биопсия внутригрудных лимфатических узлов. В случаях, когда ВОП не в состоянии поставить диагноз при диссеминированных поражениях в легких необходима правильная ориентация для стационарного обследования: туберкулезный диспансер, онкологические, пульмонологические отделения. Микобактерией туберкулеза инфицирована третья часть населения всей планеты. Приблизительно 3 миллиона больных погибают от туберкулеза. Это самая частая инфекционная причина смерти на земле. Начиная с 1950 года до середины 1980-ых, благодаря применению эффективных антибиотиков в Соединенных Штатах Америки и в странах Западной Европы в обществе наблюдалась эйфория, связанная с резким уменьшением заболеваемости туберкулезом. В конце 80-х годов была отмечена массовая вспышка заболеваемости в США, Европе и, особенно, в Африке, частично за счет лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита. Туберкулез у лиц, страдающих СПИДом, развивается намного чаще и протекает тяжелее (ранняя диссеминация и быстрая деструкция легочной ткани), чем у ранее здоровых людей. Кроме того, у этих лиц выделяется мультистойкий по отношению к лекарственным препаратам штамм микобактерии туберкулеза. Микобактерии растут в 20-100 раз медленнее, чем другие бактерии. Требуется от 4 до 6 недель, чтобы получить колонию M. туберкулеза для определения чувствительности её к лекарственным средствам. Все это создает угрозу для широкого распространения инфекции. Общее количество больных туберкулезом достигает 50 млн, причем половина из них не старше 45 лет. 75% всех больных и умерших от туберкулеза приходится на развивающиеся страны Азии, Африки и Южной Америки, где туберкулез должен быть отнесен к эпидемическим заболеваниям без тенденции к уменьшению.По данным статистики в странах СНГ, в период с 1991 по 1996 годы заболеваемость туберкулезом увеличилась до 98,5% (детей - на 76%), а смертность за этот же период повысилась в 2,2 раза. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 - 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах - у 12-15%. За последние годы клиническая и морфологическая картина туберкулеза во всех странах, в том числе и в странах СНГ значительно изменилась. Изменения обусловлены, главным образом, индуцированным патоморфозом. Его составляющими являются особенности эпидемиологии, клиники и патологоанатомических проявлений. К основным эпидемиологическим особенностям туберкулеза в современных условиях следует отнести негативную динамику эпидемиологических показателей, повышение роли экзогенной инфекции при увеличении резервуара инфекций, рост эпидемиологического значения групп риска в отношении заболеваемости туберкулезом и особенности микобактерий туберкулеза, рост частоты первичной и вторичной лекарственной устойчивости и частоты микробных ассоциаций. Клинические проявления туберкулеза отличают рост острых, деструктивных и распространенных форм, снижение эффективности терапии, изменение структуры его контингентов и форм, рост частоты Диссеминированный туберкулез легких относится к одному из компонентом синдрома диссеминации , и в общей пульмонологической практике имеет огромное значение. Под словом диссеминация (от латинского disseminatio - рассеивать, распространять) принято понимать распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным, лимфатическим и иным путям в пределах одного органа или всего организма. Диссеминированный процесс может быть гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным. Бронхогенное обсеменение лёгких чаще встречают как фазу прогрессирования заболевания и не считают патогенетически типичной для диссеминированного туберкулёза. Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 – 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах – у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулёзом редко. Выявление среди них больных с этой формой туберкулёза указывает на большую распространённость туберкулёзной инфекции среди окружающих их людей. Диссеминированный туберкулёз нередко выявляют у лиц пожилого и старческого возраста, получающих по поводу различных заболеваний иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулёз среди всех форм туберкулёза лёгких составляет 3-10%. Терминология: диссеминация бывает: частичной и тотальной односторонней и двусторонней симметричной и ассиметричной По размеру фокуса: мелкофокусные диссеминации (фокус до 4 мм) среднефокусные диссеминации (фокус до 6 мм) крупнофокусные диссеминации (фокус более 6 мм) Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т.п.). Ситуация, когда каверна возникла с одной стороны, а свежие очаги - с другой, позволяет диагностировать фазу обсеменения, а не диссеминированный процесс. Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза. Источником могут быть как свежий первичный туберкулёз, так и старые очаги в лимфатических узлах, лёгких или других органах. По генезу большинство диссеминированных процессов является первичными. Формы диссеминированного туберкулеза 1. Острые. 2. Подострые. Острые формы: а) острейший туберкулезный сепсис (тифобациллез Ландузи). б) милиарный туберкулез. Симптоматика часто мало выражена или может быть без клинических проявлений. При диссеминированном туберкулезе поражаются многие органы, не только легкие, поэтому с диссеминированным туберкулезом может встретиться врач любой специальности. В легких не успевают развиться локальные изменения при острейшем туберкулезном сепсисе. Патогенез. Диссеминированный туберкулёз возникает в результате распространения МБТ в лёгкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких. При активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулёз может развиваться спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза (поздняя генерализация). Рассеивание МБТ происходит из поражённых лимфатических узлов, очагов Гона, из внелёгочных туберкулёзных очагов. Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после предшевствующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулёз. Попадания МБТ в кровь и лимфу ещё недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулёза – необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулёзного иммунитета, а также повышение реактивности лёгочной ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной инфекции. Диссеминированный туберкулёз развивается у детей, не вакцинированных БЦЖ, у лиц с врождённым или приобретённым иммунодефицитом, у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций. Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, например, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулёза с поражением лёгких. Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным, подострым и хроническим. I. ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулёз. Распространение инфекции в этом случае происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. Своевременно выявленный милиарный туберкулёз даёт положительную динамику в ответ на лечение поскольку проникновение химиопрепаратов из крови происходит достаточно интенсивно. Развитие милиарного туберкулёза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулёзной инфекции, а специфический иммунитет несовершенен или отсутствует. Источник диссеминации. как правило, казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально связанные с кровеносной и лимфатической системами (из лимфатического узла по току лимфы в венозное русло или вследствие эрозии сосуда в зоне воспаления). У взрослых и пожилых людей источником диссеминации может стать реактивация старого процесса в лимфатических узлах. Тогда заболевание носит черты вторичного туберкулёза. Общей для обоих вариантов патогенеза милиарного туберкулёза бывает лимфогенная фаза, поскольку изначально возбудитель двигается от поражённого лимфатического узла по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулёзный лимфангиит, а затем бактериемию. Чем чаще повторяются волны бактериемии, тем больше вероятность развития гематогенно-диссеминированного туберкулёза. Особенно опасна бактериемия при снижении сопротивляемости организма человека. Несвоевременное выявление виража туберкулиновых проб, а при его выявлении - отсутствие химиопрофилактики, отсутствие БЦЖ или ревакцинации, врождённый или приобретённый иммунодефицит, недостаточное питание, инфекционные заболевания, сопровождающиеся пассивной анергией (корь, грипп и др.); применение некоторых физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, грязелечение), естественная гиперинсоляция, приём цитостатиков и глюкокортикоидов - факторы, способствующие формированию милиарного туберкулёза, называвшегося старыми врачами скоротечной чахоткой. Судьба такого больного зависит от скорости постановки диагноза и назначения эффективного лечения. Естественное течение заболевания заканчивается фатально в течение нескольких недель или 1-3 мес. Первичная диагностика трудна, поскольку мокрота бывает не всегда, она скудна и редко содержит микобактерий. Трансбронхиальная биопсия или биопсия печени часто подтверждает диагноз. Биопсия костного мозга даёт положительный результат примерно в 2/3 случаев. Классический милиарный туберкулёз развивается вследствие гематогенного распространения вслед за первичным инфицированием, то есть пациенты не имеют туберкулёза в анамнезе. Клиника. Острая форма диссеминированного туберкулёза возникает внезапно, практически без продромального периода, сопровождается тяжёлой интоксикацией, тахикардией и одышкой, гипертермией, увеличением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом. Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, нередко сопровождаемая анемией и спленомегалией. В детском возрасте милиарный туберкулёз способен быть молниеносным. Аускультация и перкуссия первое время остаются неинформативными, выявить очаги на рентгенограмме можно раньше, чем выслушать хрипы. Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2-6 нед. Трудность первичной диагностики заключается в том, что изменений на рентгенограмме ещё нет, пациенты длительное время могут иметь отрицательные туберкулиновые пробы, а в мокроте (если она есть) не находят микобактерий. Лабораторные данные неспецифичны и характеризуются умеренной анемией, увеличенной СОЭ, лимфопенией и моноцитозом, Начальная диагностика строится на врачебной логике. Клинически выявляют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы. В основу дифференциальной диагностики сначала ставят лихорадочное состояние, наиболее частые причины которого различны в разных странах. Если в странах юго-восточного региона рекомендуют исключать тропические лихорадки, то в отечественных условиях начало заболевания дифференцируют с брюшным тифом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, тяжёлыми вирусными заболеваниями. Вспомним, что при брюшном тифе, как правило, есть продромальный период, частота сердечных сокращений снижена, несмотря на лихорадку, в периферической крови отмечают лейкопению при относительном лимфоцитозе. Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно). Иногда создаётся впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины лёгкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии. Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой лёгочной межуточной ткани приводит тому, что лёгочный рисунок приобретает мелкосетчатый и петлистый характер. Эксперты ВОЗ при подозрении на милиарный туберкулёз рекомендуют сделать более жёсткий снимок и смотреть его при ярком свете, обращая особое внимание на межрёберные пространства: в этом случае можно разглядеть первые небольшие очаги. Согласно данным североамериканских клиницистов, типичная рентгенологическая картина милиарного туберкулёза - двусторонняя симметричная тотальная мягко- и мелкоочаговая диссеминация, изначально распознаваемая на боковых снимках или на мягких рентгенограммах. Если больной не получает лечения, очаги сливаются, нарастает картина двусторонней инфильтрации, снежной бури. Такие рентгенологические изменения соответствуют обширному казеозу лёгочной ткани. Наиболее неблагоприятна так называемая ареактивная форма гематогеннодиссеминированного туберкулёза, когда на фоне массивной бактериемии и бактериогистии практически не формируются гранулёмы, развивается панцитопения. В этом случае прогноз остаётся неблагоприятным даже при своевременно начатой химиотерапии. II. ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ МЕНИНГИТ Отдельно выделяют менингеальную форму острого диссеминированного туберкулёза, или туберкулёзный менингит. Неврологические признаки воспаления мозговых оболочек не имеют этиологической специфичности. У больного поднимается температура тела до 38 0 С и выше, нарастает головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи. По мере прогрессирования болезни развиваются заторможенность, сопор и кома. Важно отметить ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При протекании процесса по типу менингоэнцефалита могут возникать гемипарезы, гемиплегии, нарушения функций тазовых органов. Люмбальная пункция. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ). При туберкулёзном менингите спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутной она бывает при гнойном менингите). Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм3, преобладают лимфоциты (норма до 3-5 лимфоцитов в 1 мм3); повышено содержание белка до 6-10 г/л и более, понижено содержание сахара и хлоридов. Этот признак сам по себе не очень информативен, поскольку такие результаты анализа могут встречаться и при гнойном менингите. В собранной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, паутинки, служащей в микробиологических исследованиях материалом для поиска микобактерий. При интерпретации данных исследований СМЖ очень большое значение имеет типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации - результат преобладания застойных явлений над воспалительными изменениями. Этот синдром характеризуется высоким содержанием белка в СМЖ, достигающим 3%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно её превышающим. Это свидетельствует о так называемом блоке ликворных путей. Туберкулёзный менингит - неблагоприятная форма, дававшая практически 100% летальность в те времена, когда ещё не применяли антибактериальные препараты; но и сейчас только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. При лечении туберкулёзного менингита важно знать степень проникновения препаратов в СМЖ (табл. 6-1). Табл. 6-1. Степень проникновения препаратов в спинномозговую жидкость Препараты Характер проникновения в СМЖ Изониазид В норме - 1/3 концентрации препарата в плазме крови, при менингите 2/3 концентрации в плазме (до 90%) Рифампицин В норме 5,2%, при менингите 26% Стрептомицин Незначительное количество, при воспалении несколько лучше (20%) Канамицин В норме практически не проникает, при бактериальном менингите от 9 до 68% содержания в плазме Циклосерин В норме слабо проникает, при туберкулёзном менингите - 50-80% Пиразинамид При менингите концентрация до 100%. Рекомендован ВОЗ при туберкулёзном менингите Этамбутол В норме не проникает, при туберкулёзном менингите - 20-54% Этионамид Проникает при менингите до 40-100% Протионамид Подобен этионамиду ПАСК Проникает только при воспалении спинномозговых оболочек Амикацин В норме до 20%, при менингите - до 50-90% Ципрофлоксацин В норме не превышает 20%, при гнойном менингите - до 92%, при вирусном менингите - 26,6% В норме не превышает 45% содержания в крови, при гнойном менингите - до 28%, при лимфоцитарном - 44% (по данным некоторых исследователей - до 75%) Наряду с туберкулёзным менингитом различают туберкулёму мозга, формирующуюся в его субкортикальных отделах. В группе туберкулёзно-аллергических реакций выделяют туберкулёзную энцефалопатию, проявляющуюся нарушением сознания и комой. Для генерализованного гематогенно-диссеминированного туберкулёза характерно наличие экссудативно-казеозных очагов во многих органах. III. ПОДОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЕГКИХ Подострый диссеминированный туберкулёз характеризуется подострым течением. Рентгенологические и клинические признаки появляются одновременно. Клиническая картина близка к таковой при тяжёлой двусторонней пневмонии, хотя возможна и менее выраженная симптоматика. Больные отмечают кашель с различным количеством слизистой или белёсой мокроты. Уже при физикальном обследовании обнаруживают двусторонние изменения, характеризующиеся сначала жёстким дыханием, а затем различными хрипами. При перкуссии появляется коробочный оттенок. В первые недели болезни туберкулиновые пробы могут быть отрицательными, но через 1,5-2 мес. они становятся положительными. Достаточно информативно бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis, особенно при наличии признаков распада лёгочной ткани. При поражении почек целесообразно провести посев мочи. Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулёза патогномонично поражение преимущественно верхних отделов, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих лёгких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулёзной этиологии диссеминации. Одновременно возможны экстраторакальные поражения. Чаще при подострой форме преобладает гематогенный путь обсеменения, но клиникорентгенологически выделяют также диссеминированный туберкулёз бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в лёгких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы туберкулёза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании. Хронический диссеминированный туберкулёз также может быть гематогенным и лимфобронхогенным. Для него характерны постепенное нарастание клинической картины и длительное волнообразное течение. Даже в период обострения проявления болезни не носят критического характера. В разное время в процесс возможно вовлечение различных органов и систем. Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание. Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет. При деструкции лёгких довольно вероятно обнаружение микобактерий в мокроте. Иногда процесс выявляют при очередном профилактическом лучевом исследовании. Рентгенологическая Офлоксацин картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема. Врач общей практики, особенно представитель амбулаторного звена практического здравоохранения, при выявлении диссеминированного процесса в лёгких не должен брать на себя окончательную диагностику заболевания. Обнаружив этот синдром и оперативно выполнив минимум исследований, он должен направить пациента в центральное пульмонологическое или фтизиатрическое учреждение города, области или республики. Не следует брать на себя проведение пробной терапии. В специализированных учреждениях дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений лёгких и др. Патологическая анатомия. Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулёза , отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только лёгкие, единичные туберкулёзные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Генерализованный гематогенный туберкулёз с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Исключительно редко диссеминированный туберкулёз протекает с клинической картиной туберкулёзного сепсиса – на вскрытии у таких больных обнаруживают во многих органах множественные казеоеные очаги с большим количеством МБТ. При остром диссеминированном туберкулёзе гематогенного генеза в лёгких находят многочисленные мелкие , с просяное зерно (просо – milae) очаги. Такую форму называют милиарным туберкулёзом. Появлению в лёгких бугорков предшевствует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения микобактерий из крови в лёгкие и развития васкулитов лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окружённый эпителиоидными и единичными гигантскими клетками.ю а по периферии – клетками, а по периферии – клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки. Диссеминация в лёгких может сопровождаться поражением более крупных сосудов – внутридольковых вен и междольковых ветвей лёгочной артерииэ В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В лёгких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления . Очаги при милиарном и крупноочаговом диссеминированном туберкулёзе чаще пролиферативного характера без выраженного перифокального воспаления. Лёгкие поражаются симметрично на всём протяжении, реже – только верхние отделы (характерная особенность гематогенной диссеминации МБТ в лёгкие). Очаги располагаются в кортикальных отделах лёгких, богатых капиллярами и лимфатическими сосудами, в связи с чем возможно воспаление висцерального листка плевры. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клеточными элементами, отёчны, что приводит к потере эластичности лёгочной ткани и развитию диффузной эмфиземы. Таким образом, основное место в патологоанатомической картине свежего диссеминированного туберкулёза лёгких занимают специфические гранулёмы, васкулиты и альвеолит. В последующих стадиях процесса в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый склероз. Хронический диссеминированный туберкулёз легких развивается в результате многократной гематогенной или лимфогеиатогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулёза. Хронический диссеминированный туберкулёз характеризуется наличием очагов разных величины, формы и морфологической структуры – от свежих с воспалительной реакцией до кальцинированных. У некоторых больных обнаруживаются каверны с тонкой капсулой трёхслойного строения с небольшимим перифокальным воспалением – штампованные каверны. Каверны обычно располагаются симметрично в обоих лёгких. Пестроту морфологических изменений дополняют фиброз межальвеолярных перегородок, периваскулярной и перибронхиальной ткани, эмфизема, рубцы на плевре. В результате гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого желудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг внелёгочного туберкулёза Симптоматика. Диссеминированный туберкулёз у 2/3 больных выявляется при обследовании в связи с появлением различных жалоб, у 1/3 – при профилактических флюорографических обследованиях. При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулёза можно выделить несколько клинических вариантов. Вариант острого инфекционного заболевания: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адинамия , головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септическим состоянием или с пневмонией. У таких больных диагностируют распространённый диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулёза лёгких. Вариант хронического воспалительного или гранулематозного заболевания – наиболее частый при диссеминированном туберкулёзе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, понижение работоспособности, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъёмы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с лёгочным кровохарканьм или кровотечением. При рентгенологическом обследовании больных выявляется ограниченная милиарная или крупноочаговая диссеминации, прогрессирующий хронический диссеминированный туберкулёз. Диссеминированный туберкулёз лёгких может протекать бессимптомно и тогда заболевание у больного выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании. Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулёза могут быть симптомы внелёгочного туберкулёза: изменение голоса и боль в горле – при туберкулёзе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе – при туберкулёзе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия – при мочеполовом туберкулёзе. Плеврит может предшествовать развитию диссеминированного туберкулёза легких или быть его осложнением. Диссеминированный туберкулёз лёгких осложняется туберкулёзным менингитом, который может быть первым проявлением генерализованного туберкулёза. При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со свежим диссеминированным туберкулёзом изменений не выявляется. У больных с длительным хроническим течением туберкулёза лёгких вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают, а нижние вследствие эмфиземы расширяются. При перкуссии над лёгкими у больных с милиарной формой определяется тимпанический звук, с крупноочаговой – укороченный звук над местами наибольшего скопления очагов, с хронической – укороченный звук над верхними отделами и тимпанический – над нижними. При аускультации дыхание может быть везикулярным, усиленным, ослабленным везикулярным, жёстким, а при появлении каверн – бронхиальным. У отдельных больных выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пневмосклерозе и хроническом бронхите – сухие непостоянные хрипы. При появлении полости распада иногда можно выслушать немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы. Рентгеносемиотика. Рентгенологический метод является основным в диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и определении вариантов диссеминации . При острой гематогенной диссеминации рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих лёгких обнаруживаютя симметрично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно чёткими контурами. Очаги расположены периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в лёгких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечёткими контурами. Возможно слияние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом течении выявляются группы сливных очагов, более густо расположенные в верхних отделах лёгких. Из-за большого количества очагов не видны мелкие сосудистые стволы. При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуются в верхних отделах лёгких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Лёгочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднён в нижних (викарная базальная эмфизема). Если появляются полости распада, они располагаются в верхних долях лёгкого. В рентгенологической картине преобладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяются множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преимущественно в прикорневой области лёгкого. При томографическом исследовании можно обнаружить увеличенные, частично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы. Туберкулинодиагностика. Реакция на туберкулин у больных диссеминированным туберкулёзом может быть гиперергической, однако по мере прогрессирования процесса она угасает и вскоре становится отрицательной (отрицательная анергия). При хроническом диссеминированном туберкулёзе чувствительность к туберкулину колеблется от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвидацией вспышки туберкулёза туберкулиновая чувствительность снижается до уровня нормергических реакций. Лабораторные исследования. В мокроте, содержимом бронхов МБТ выявляются не более чем у 50% взрослых больных и ещё реже у детей. Бактериовыделение обычно скудное. У большинства больных выделяют человеческий вид МБТ. Однако при наличии и внелёгочного очага туберкулёза может быть выявлен бычий вид возбудителя. У больных милиарным туберкулёзом лёгких МБТ обнаруживаются редко в связи с отсутствием тенденции к образованию полостей распада. Больные крупноочаговым туберкулёзом в фазе распада, как правило, выделяют микобактерии. Хронический диссеминированный туберкулёз в фазе распада также сопровождается бактериовыделением. В крови больных с острыми формами туберкулёза определяются лейкопения, снижение эозинофилов и лимфоцитов, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. При обострении хронического диссеминированного туберкулёза – увеличение лейкоцитов до (12-20)?109 /л, палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. У больных диссеминированным туберкулёзом, особенно при острых формах, снижены антителообразование и бласттрансформация лимфоцитов. Исследование реакций иммунитета проводят в основном с целью определения показаний к назначению иммуномодуляторов. В результате туберкулёзной интоксикации у больных возникает недостаточность коры надпочечников, которая проявляется нарушением секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунокомпетентных лимфоцитов и других видов иммунного ответа. Назначение кортикостероидных препаратов таким больным способствует коррекции подобных нарушений. Бронхоскопическое исследование. При трахеобронхоскопии у больных диссеминированным туберкулёзом лёгких можно обнаружить высыпания бугорков на слизистой оболочке бронхов, которые являются причиной сухого, иногда мучительного кашля. Можно выявить также инфильтрат или рубцы после перенесённого туберкулёза бронха. Если данные бронхоскопической картины недостаточны для постановки диагноза туберкулёза, эндоскопию дополняют биопсией лёгкого. У больного туберкулёзом в биоптате обнаруживают специфические гранулёмы. Исследование функций дыхания и кровообращения. Нарушения функции дыхания является следствием патофизиологических расстройств при диссеминированном туберкулёзе лёгких. Они обусловлены большой распространённостью патоморфологических изменений в органах дыхания и явлениями интоксикации, влияющими на систему вентиляции – кровоток, сердечно-сосудистую систему и другие механизмы гипоксемии и гипоксии. При исследовании внешнего дыхания выявляют уменьшение жизненной ёмкости лёгких, минутного объёма дыхания, коэффициента использования кислорода, гипервентиляции и увеличение дыхательного эквивалента. В артериальной и венозной крови падает содержание кислорода. У больных хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких наряду с рестриктивным типом вентиляционной недостаточности может развиваться также вентиляционная недостаточность обструктивного типа. Диагностика. Большое значение имеют данные о заболевании туберкулёзом в семье, для детей и подростков – вираж туберкулиновых реакций. Следует учитывать предшествующее или сопутствующее поражение туберкулёзом других органов. Выраженность интоксикации характеризует не форму диссеминированного туберкулёза, а только его тяжесть и степень активности процесса. Рентгенологического картина: в обоих лёгких множественные однотипные очаги при свежей диссеминации процесса и полиморфные очаги с преимущественной локализацией в верхних отделах лёгких при хронической; поражение лимфатических узлов средостения в виде воспалительной гиперплазии при ранней и кальцинации при поздней генерализации туберкулёза. Диагностика диссеминированного туберкулёза затрудняется тем, что с увеличением остроты и тяжести заболевания чувствительность к туберкулину снижается вплоть до отрицательной реакции. Кроме того, у больных редко выявляются МБТ в содержимом бронхов. Трудности диагностики острого диссеминированного туберкулёза обусловлены тем, что характерная рентгенологическая картина выявляется спустя 10-14 дней после появления клинических симптомов заболевания. Часто клинических данных недостаточно для постановки диагноза диссеминированного туберкулёза, в связи с чем возникает необходимость его морфологического подтверждения. Симптоматика инфекционного процесса На рентгенограмме изменений нет. Это безлокальная форма. Часто исход летальный. На вскрытии обнаруживают гигантские клетки Пирогова Лангханса. На слизистых верхних дыхательных путей также возникают изменения. МИЛЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Патологические изменений в легочной ткани успевают развиться, поэтому можно рано диагностировать. Поражаются обязательно верхушки, отдельные очаги могут сливаться между собой, образуются инфильтраты. ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Возникают штампованные каверны, как правило, двусторонние и зеркальные. В легочной ткани, не измененной пневмофиброзом, эластическая тяга велика, поэтому форма каверны округлая. Каверны бывают: пульмоногенные, бронхогенные. Именно пульмоногенные каверны характерны для диссеминированного туберкулеза легких. Процесс из подострой формы переходит в хронический туберкулез. Каверны деформированные с неровными контурами, на фоне фиброзных изменений в легких с наличием больших очаговых высыпаний, которые могут сливаться. Развиваются легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. Клиническая симптоматика всех диссеминированных процессов характеризуется прежде всего симптомами интоксикации. Изменения ЦНС: общая слабость, расстройство сна, повышенная утомляемость, раздражительность, гипергидроз. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия, брадикардия, систолическая гипотония, диастолическая гипотония. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: плохой аппетит, тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм. Объективные исследование пищеварения: до 80% снижается секреторная активность при выраженной симпатикотонии. Степень интоксикации оценивается по показателям лейкограммы. Самая высокая - 5 баллов, когда лейкоцитов менее 0,8*109/л. Бронхоскопическое исследование- при диссеминированном туберкулезе выявляет эндобронхиты в 35-40% случаев. Виды диссеминаций 1. Лимфогенная. 2. Бронхогенная. В 70% случаев: при исследовании находят микобактерию туберкулеза, что значительно облегчает диагностику. Легочная симптоматика зависит от наличия деструкции легочной ткани - распада. Кровотечения могут осуществляться следующими путями: диапедез, через рот, через прямую кишку. Раздутая каверна - полость. Легочное кровотечение зависит от калибра сосуда. Осложнения диссеминированного туберкулеза: 1. Кровотечение. 2. Выпотной легочный туберкулезный плеврит. 3. Туберкулезный менингит. Туберкулезный менингит отличается от других видов менингита тем, что поражает базальные отделы мозга, особенно ствол, симптоматика подкрадывается исподволь. Ряд признаков, характерных для всех видов менингита: 1. Головная боль. 2. Тошнота, рвота. 3. Патологические рефлексы (ригидность мышц затылка). Гнойный менингококковый менингит начинается остро. Симптомы Кернига и другие выражены. При туберкулезном менингите начало постепенное. Люмбальная пункция при гнойном менингите - содержимое с гноем. При туберкулезном менингите - белково клеточная диссоциация. Реакция Панди и Нонно - Аппельта будут всегда положительны (на содержание белка). Содержание глюкозы и хлоридов резко уменьшено. Лечение. При остром диссеминированном и впервые выявленном хроническом диссеминированном туберкулёзе лёгких назначают изониазид, рифампицин и стрептомицин (или этамбутол), а при тяжёлом течении и в случаях массивного бактериовыделения – также пиразинамид. Лечение указанными препаратами проводят до рассасывания свежей диссеминации, инфильтративных явлений, абациллирования и закрытия каверн. В дальнейшем больные принимают изониазид и этамбутол (или пиразинамид) ещё 6-9 мес. При сохранении полости распада назначают другие противотуберкулёзные препараты и средства, стимулирующие репаративные процессы, применяют коллапсотерапию. При лечении больных диссеминированным туберкулёзом лёгких с наличием каверн к оперативному вмешательству прибегают редко, так как процесс распространённый, двусторонний и поэтому невозможно выполнить резекцию в пределах здоровых тканей лёгкого. Курс лекции по патологической анатомии туберкулеза Туберкулез. Обзор проблемы Туберкулез представляет собой острое или хронически протекающее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, при котором могут поражаться все органы человеческого организма, но чаще всего больные страдают туберкулезом легких. Патогенез Патогенез туберкулеза сводится к проникновению микобактерий в организм и взаимодействию с ним, его тканями и органами. Возникновение, течение и исход туберкулеза в значительной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью. Реактивность определяет необычное разнообразие клиникоморфологических проявлений туберкулеза, что составляет одну из ярких особенностей его как болезни и создает большие трудности в клинической диагностике. У несенсибилизированных субъектов бациллы могут быстро размножаться и, не будучи остановленными, нередко проникают по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные от первичного очага ткани, вызывая, таким образом, генерализацию процесса. Тканевой некроз в этих случаях ограничен. Возможны три варианта течения первичного туберкулеза: -заживление очагов первичного комплекса; - прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; -хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез). Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса Оно проявляется в 4 формах: гематогенной, лимфогенной (лимфожелезистой), росте первичного аффекта и смешанной. Гематогенная форма прогрессирования (генерализация) при первичном туберкулезе развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или из казеозно-измененных лимфатических узлов. Микобактерии оседают в различных органах и вызывают образование в них бугорков размером от милиарных (просовидных) - милиарный туберкулез до крупных очагов, величиной с горошину и более. В связи с этим различают милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генерализации. Термин <милиарный> отражает точечный характер повреждений. Эти маленькие желтовато-белые очажки напоминают просяные зерна. Если микробы проникают в a. pulmonalis, то милиарная диссеминация может быть ограничена легкими, так как они будут блокированы в альвеолярных капиллярах. Если бацилл слишком много и они преодолевают легочные капилляры или казеоному некрозу подвергается v.pulmonalis, происходит системное обсеменение и милиарные очажки могут образовываться в любом органе. Однако хорошо известно, что некоторые ткани чрезвычайно устойчивы к туберкулезной инфекции и очень редко можно наблюдать развитие бугорков в сердце, гладких мышцах, щитовидной и поджелудочной железах. Предпочтительная локализация милиарных повреждений: костный мозг, глазное дно, лимфатические узлы, печень, селезенка, почки, надпочечники, простата, семенные пузырьки, фаллопиевы трубы, эндометрий и оболочки головного мозга. Особенно опасно высыпание милиарных туберкулезных бугорков в мягких мозговых оболочках с развитием туберкулезного лептоменингита. Гематогенный туберкулез Гематогенный туберкулез объединяет ряд проявлений заболевания, возникающего и развивающегося в организме человека через значительный срок после перенесенной первичной инфекции. Его еще обозначают как послепервичный туберкулез. В этих случаях речь идет о людях, клинически выздоровевших от первичного туберкулеза, но сохранивших повышенную чувствительность к туберкулину и выработавших значительный иммунитет к туберкулезной микобактерии. Гематогенный туберкулез возникает у тех больных, у которых первичная инфекция оставила изменения в виде очагов отсевов в различные органы или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах. Эти очаги долгое время могут оставаться латентными, их обострение происходит под влиянием каких-либо неблагоприятных факторов при наличии повышенной реактивности. Поэтому при гематогенном туберкулезе преобладает продуктивная тканевая реакция (туберкулезный бугорок), выражена наклонность к гематогенной генерализации, которая ведет к поражению различных органов и тканей. Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза: - генерализованный гематогенный туберкулез; - гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; - гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями. Генерализованный гематогенный туберкулез Встречается редко, представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания с равномерным высыпанием во многих органах туберкулезных бугорков. В одних случаях во всех органах формируются некротические очажки без пролиферативной или со слабовыраженной экссудативной реакцией (так называемый некротический вид генерализованного туберкулеза). Это: 1) острейший туберкулезный сепсис. В других случаях во всех органах появляются милиарные продуктивные бугорки. Эту форму обозначают как 2) острый диссеминированный милиарный туберкулез. Она часто заканчивается менингитом. Наконец, в некоторых случаях наблюдается 3) острый диссеминированный крупноочаговый туберкулез, который встречается обычно у ослабленных больных и характеризуется образованием в разных органах крупных (диаметром до 1 см) туберкулезных очагов. В каждом случае генерализованного гематогенного туберкулеза необходимо найти очаг, являющийся источником обсеменения; обычно им оказывается не вполне заживший очаг периода первичной инфекции в лимфатическом узле, половых органах, костной системе и т. д. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких В других органах туберкулезные бугорки могут отсутствовать или быть единичными. При наличии в легких множества мелких милиарных бугорков говорят о милиарном туберкулезе легких, который по течению может быть как острым, так и хроническим. При остром милиарном туберкулезе легкие бывают вздутыми, пушистыми, в них, как песчинки, прощупываются мелкие бугорки, которых особенно много в их верхних сегментах. Нередко эта форма туберкулеза заканчивается менингитом. При хроническом милиарном туберкулезе возможно рубцевание бугорков и развитие стойкой эмфиземы легких, в связи с чем усиливается нагрузка на сердце и наблюдается гипертрофия правого желудочка (легочное сердце). Кроме того, выделяют хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, который встречается у взрослых людей. Для него характерны преимущественно кортико-плевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая реакция, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, легочного сердца и наличие внелегочного туберкулезного очага. Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями Развивается из очагов отсевов, занесенных в тот или иной орган гематогенным путем в периоде первичной инфекции. Поражаются преимущественно кости скелета (костносуставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы (эндокринные железы, ЦНС, печень, серозные оболочки). ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ . Как причина смерти диссеминированный туберкулёз среди всех форм туберкулёза лёгких составляет 3-10%. Патогенез. Диссеминированный туберкулёз возникает в результате распространения МБТ в лёгкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких. При активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулёз может развиваться спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза (поздняя генерализация). Рассеивание МБТ происходит из поражённых лимфатических узлов, очагов Гона, из внелёгочных туберкулёзных очагов. Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после предшевствующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулёз. Попадания МБТ в кровь и лимфу ещё недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулёза - необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулёзного иммунитета, а также повышение реактивности лёгочной ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной инфекции. Диссеминированный туберкулёз развивается у детей, не вакцинированных БЦЖ, у лиц с врождённым или приобретённым иммунодефицитом, у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций. Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, например, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулёза с поражением лёгких. Патологическая анатомия. Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулёза , отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только лёгкие, единичные туберкулёзные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Генерализованный гематогенный туберкулёз с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Исключительно редко диссеминированный туберкулёз протекает с клинической картиной туберкулёзного сепсиса - на вскрытии у таких больных обнаруживают во многих органах множественные казеоеные очаги с большим количеством МБТ. При остром дессиминированном туберкулёзе гематогенного генеза в лёгких находят многочисленные мелкие , с просяное зерно (просо - milae) очаги. Такую форму называют милиарным туберкулёзом. Появлению в лёгких бугорков предшевствует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения микобактерий из крови в лёгкие и развития васкулитов лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окружённый эпителиоидными и единичными гигантскими клетками.ю а по периферии клетками, а по периферии - клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки. Диссеминация в лёгких может сопровождаться поражением более крупных сосудов - внутридольковых вен и междольковых ветвей лёгочной артерииэ В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В лёгких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления . Очаги при милиарном и крупноочаговом диссеминированном туберкулёзе чаще пролиферативного характера без выраженного перифокального воспаления. Лёгкие поражаются симметрично на всём протяжении, реже - только верхние отделы (характерная особенность гематогенной диссеминации МБТ в лёгкие). Очаги располагаются в кортикальных отделах лёгких, богатых капиллярами и лимфатическими сосудами, в связи с чем возможно воспаление висцерального листка плевры. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клеточными элементами, отёчны, что приводит к потере эластичности лёгочной ткани и развитию диффузной эмфиземы. Таким образом, основное место в патологоанатомической картине свежего диссеминированного туберкулёза лёгких занимают специфические гранулёмы, васкулиты и альвеолит. В последующих стадиях процесса в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый склероз. Хронический диссеминированный туберкулёз легких развивается в результате многократной гематогенной или лимфогеиатогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулёза. Хронический диссеминированный туберкулёз характеризуется наличием очагов разных величины, формы и морфологической структуры - от свежих с воспалительной реакцией до кальцинированных. У некоторых больных обнаруживаются каверны с тонкой капсулой трёхслойного строения с небольшимим перифокальным воспалением - штампованные каверны. Каверны обычно располагаются симметрично в обоих лёгких. Пестроту морфологических изменений дополняют фиброз межальвеолярных перегородок, периваскулярной и перибронхиальной ткани, эмфизема, рубцы на плевре. В результате гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого желудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг внелёгочного туберкулёза. Симптоматика. Диссеминированный туберкулёз у 2/3 больных выявляется при обследовании в связи с появлением различных жалоб, у 1/3 - при профилактических флюорографических обследованиях. При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулёза можно выделить несколько клинических вариантов. Вариант острого инфекционного заболевания: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адинамия , головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септическим состоянием или с пневмонией. У таких больных диагностируют распространённый диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулёза лёгких. Вариант хронического воспалительного или гранулематозного заболевания - наиболее частый при диссеминированном туберкулёзе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, понижение работоспособности, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъёмы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с лёгочным кровохарканьм или кровотечением. При рентгенологическом обследовании больных выявляется ограниченная милиарная или крупноочаговая диссеминации, прогрессирующий хронический диссеминированный туберкулёз. Диссеминированный туберкулёз лёгких может протекать бессимптомно и тогда заболевание у больного выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании. Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулёза могут быть симптомы внелёгочного туберкулёза: изменение голоса и больв горле - при туберкулёзе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе - при туберкулёзе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия - при мочеполовом туберкулёзе. Плеврит может предшевствовать развитию диссеминированного туберкулёза легких или быть его осложнением. Диссеминированный туберкулёз лёгких осложняется туберкулёзным менингитом, который может быть первым проявлением генерализованного туберкулёза. При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со свежим диссеминированным туберкулёзом изменений не выявляется. У больных с длительным хроническим течением туберкулёза лёгких вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают, а нижние вследствие эмфиземы расширяются. При перкуссии над лёгкими у больных с милиарной формой определяется тимпанический звук, с крупноочаговой - укороченный звук над местами наибольшего скопления очагов, с хронической - укороченный звук над верхними отделами и тимпанический - над нижними. При аускультации дыхание может быть везикулярным, усиленным, ослабленным везикулярным, жёстким, а при появлении каверн - бронхиальным. У отдельных больных выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пневмосклерозе и хроническом бронхите - сухие непостоянные хрипы. При появлении полости распада иногда можно выслушать немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы. Рентгеносемиотика. Рентгенологический метод является основным в диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и определении вариантов диссеминации . При острой гематогенной диссеминации рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих лёгких обнаруживаютя симметрично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно чёткими контурами. Очаги расположены периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в лёгких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечёткими контурами. Возможно слияние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом течении выявляются группы сливных очагов, более густо расположенные в верхних отделах лёгких. Из-за большого количества очагов не видны мелкие сосудистые стволы. При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуются в верхних отделах лёгких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Лёгочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднён в нижних (викарная базальная эмфизема). Если появляются полости распада, они располагаются в верхних долях лёгкого. В рентгенологической картине преобладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяются множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преимущественно в прикорневой области лёгкого. При томографическом исследовании можно обнаружить увеличенные, частично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы. Туберкулинодиагностика. Реакция на туберкулин у больных диссеминированным туберкулёзом может быть от гиперергической однако по мере прогрессирования процесса она угасает и вскоре становится отрицательной (отрицательная анергия). При хроническом диссеминированном туберкулёзе чувствительность к туберкулину колеблется от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвидацией вспышки туберкулёза туберкулиновая чувствительность снижается до уровня нормергических реакций. Лабораторные исследования. В мокроте, содержимом бронхов МБТ выявляются не более чем у 50% взрослых больных и ещё реже у детей. Бактериовыделение обычно скудное. У большинства больных выделяют человеческий вид МБТ. Однако при наличии и внелёгочного очага туберкулёза может быть выявлен бычий вид возбудителя. У больных милиарным туберкулёзом лёгких МБТ обнаруживаются редко в связи с отсутствием тенденции к образованию полостей распада. Больные крупноочаговым туберкулёзом в фазе распада, как правило, выделяют микобактерии. Хрони туберкулёзе лёгких. Они обусловлены большой распространённостью патоморфологических изменений в органах дыхания и явлениями интоксикации, влияющими на систему вентиляции - кровоток, сердечно-сосудистую систему и другие механизмы гипоксемии и гипоксии. При исследовании внешнего дыхания выявляют уменьшение жизненной ёмкости лёгких, минутного объёма дыхания, коэффициента использования кислорода, гипервентиляции и увеличение дыхательного эквивалента. В артериальной и венозной крови падает содержание кислорода. У больных хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких наряду с рестриктивным типом вентиляционной недостаточности может развиваться также вентиляционная недостаточность обструктивного типа. Диагностика. Большое значение имеют данные о заболевании туберкулёзом в семье, для детей и подростков - вираж туберкулиновых реакций. Следует учитывать предшевствующее или сопутствующее поражение туберкулёзом других органов. Выраженность интоксикации характеризует не форму диссеминированного туберкулёза, а только его тяжесть и степень активности процесса. Рентгенологического картина: в обоих лёгких множественные однотипные очаги при свежей диссеминации процесса и полиморфные очаги с преимущественной локализацией в верхних отделах лёгких при хронической; поражение лимфатических узлов средостения в виде воспалительной гиперплазии при ранней и кальцинации при поздней генерализации туберкулёза. Диагностика диссеминированного туберкулёза затрудняется тем, что с увеличением остроты и тяжести заболевания чувствительность к туберкулину снижается вплоть до отрицательной реакции. Кроме того, у больных редко выявляются МБТ в содержимом бронхов. Трудности диагностики острого диссеминированного туберкулёза обусловлены тем, что характерная рентгенологическая картина выявляется спустя 10-14 дней после появления клинических симптомов заболевания. Часто клинических данных недостаточно для постановки диагноза диссеминированного туберкулёза, в связи счем возникает необходимость его морфологического подтвнрждения. Лечение. При остром диссеминированном и впервые выявленном хроническом диссеминированном туберкулёзе лёгких назначают изониазид, рифампицин и стрептомицин (или этамбутол), а при тяжёлом течении и в случаях массивного бактериовыделения - также пиразинамид. Лечение указанными препаратами проводят до рассасывания свежей диссеминации, инфильтративных явлений, абациллирования и закрытия каверн. В дальнейшем больные принимают изониазид и этамбутол (или пиразинамид) ещё 6-9 мес. При сохранении полости распада назначают другие противотуберкулёзные препараты и средства, стимулирующие репаративные процессы, применяют коллапсотерапию. При лечении больных диссеминированным туберкулёзом лёгких с наличием каверн к оперативному вмешательству прибегают редко, так как процесс распространённый, двусторонний и поэтому невозможно выполнить резекцию в пределах здоровых тканей лёгкого.
