Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра внутренних болезней №1
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 25
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Дифференциальная диагностика и лечение нарушений
сердечного ритма. Диагностика и лечение нарушений проводимости:
атриовентрикулярные блокады».
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.
протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1,
д.м.н., профессор
Никулина С.Ю.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО,
д.м.н., профессор
Демко И.В.
Составитель:
к.м.н., ассистент
Пелипецкая Е.Ю.
Красноярск
2015
1.Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма.
Диагностика и лечение нарушений проводимости: атриовентрикулярные блокады».
2. Формы работы:
- Подготовка к практическим занятиям.
- Подготовка материалов по НИРС.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:
- знать ЭКГ – признаки различных блокад сердца, механизмы действия различных
классов антиаритмических препаратов при блокадах сердца, алгоритмы помощи;
- уметь записать ЭКГ, провести дифференцированную диагностика и выбрать
терапию различных блокад сердца, выписать рецепт на антиаритмические препараты;
- владеть навыком интерпретации ЭКГ в режиме лимита времени.
4. Самоконтроль по тестовым заданиям:
1. АВБ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) Замедлением проведения электрических импульсов от синусового узла к предсердиям
2) Нарушением проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам
3) Нарушением внутрижелудочковой проводимости
4) Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий
5) Понижением автоматизма синусового узла
Ответ: 2
2. СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ АВБ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ИЛИ ТРЕПЕТАНИЕМ
ПРЕДСЕРДИЙ НАЗЫВАЕТСЯ
1) Синдром Клерка–Леви–Кристеско
2) Синдром Бругада
3) Синдром Фредерика
4) Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса
5) Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Ответ: 3
3. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ АВБ I СТЕПЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) Сохранение правильного синусового ритма и наличие увеличенного интервала Р–Q
более 0,20 секунд
2) Полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов
3) Постепенное удлинение PQ от сердечного цикла к циклу, а после очередного P
отсутствие комплекса QRS
4) Присутствие в отведениях V1,V2 комплексов QRS типа rSR' или rsR
5) Продолжительность паузы Р-Р равна сумме двух, трех или большего числа нормальных
интервалов Р-Р основного синусового ритма
Ответ: 1
4. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ АВБ II СТЕПЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) Сохранение правильного синусового ритма и наличие увеличенного интервала Р–Q
более 0,20 секунд
2) Полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов
3) Постепенное удлинение PQ от сердечного цикла к циклу, а после очередного P
отсутствие комплекса QRS
4) Присутствие в отведениях V1,V2 комплексов QRS типа rSR' или rsR
5) Продолжительность паузы Р-Р равна сумме двух, трех или большего числа нормальных
интервалов Р-Р основного синусового ритма
Ответ: 2
5. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ АВБ III СТЕПЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) Сохранение правильного синусового ритма и наличие увеличенного интервала Р–Q
более 0,20 секунд
2) Полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов
3) Постепенное удлинение PQ от сердечного цикла к циклу, а после очередного P
отсутствие комплекса QRS
4) Присутствие в отведениях V1,V2 комплексов QRS типа rSR' или rsR
5) Продолжительность паузы Р-Р равна сумме двух, трех или большего числа нормальных
интервалов Р-Р основного синусового ритма
Ответ: 2
6. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ АВБ II СТЕПЕНИ МОБИТЦА II ЯВЛЯЕТСЯ
1) Сохранение правильного синусового ритма и наличие увеличенного интервала Р–Q
более 0,20 секунд
2) Полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов
3) Постепенное удлинение PQ от сердечного цикла к циклу, а после очередного P
отсутствие комплекса QRS
4) Присутствие в отведениях V1,V2 комплексов QRS типа rSR' или rsR
5) Продолжительность паузы Р-Р равна сумме двух, трех или большего числа нормальных
интервалов Р-Р основного синусового ритма
Ответ: 2
7. ЧЕМ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕНЕГРА
1) Наличием дополнительных путей проведения (пучков Кента)
2) Атриовентрикулярной диссоциацией
3) Постепенное удлинение PQ от сердечного цикла к циклу, а после очередного P
отсутствие комплекса QRS
4) Фиброзом межжелудочковой перегородки
5) Склерозом и кальцинозом внутрижелудочковой проводящей системы
Ответ: 5
8. ПРИМЕНЕНИЕ, КАКОЙ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ МОЖЕТ СПОСОБСТВОВАТЬ
ВОЗНИКНОВЕНИЮ АВБ
1) Нитраты
2) Сердечные гликозиды
3) Диуретики
4) Ингибиторы АПФ
5) Статины
Ответ: 2
9. ПРИ АВБ II СТЕПЕНИ ПРИМЕНЯЮТСЯ
1) Метопролол
2) Атропин
3) Дигоксин
4) Верапамил
5) Кордарон
Ответ: 2
10. СИНДРОМ МЭС МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ НА ФОНЕ
1) АВБ I степени
2) АВБ II степени Мобитц I
3) АВБ III степени
4) НБПНПГ
5) САБ I степени
Ответ: 3
5. Самоконтроль по ситуационным задачам:
Задача №1. Больной П., 64 лет, поступил в отделение реанимации кардиоцентра с
клиникой инфаркта миокарда. По ЭКГ во II, III и aVF отведениях регистрируется подъем
сегмента ST на 3 мм, переходящий в (+) T. После введения 1,5 млн. ЕД стрептокиназы в/в
сегмент ST приблизился к изолинии, появился (-) Т, зубца Q нет. На ЭКГ редкий
желудочковый ритм с частотой QRS 40 в минуту. Частота зубцов Р – 60 в минуту. Зубцы Р
находятся на разном расстоянии от QRS, иногда наслаиваются на него. АД 110/70 мм рт.
ст. Болей нет.
1) Укажите локализацию инфаркта миокарда?
2) Можно ли считать, что наступила реперфузия?
3) Оцените нарушение ритма и с чем оно связано?
4) Назначьте лечение.
5) Каков прогноз?
Задача №2. У больного, 70 лет, с острым инфарктом миокарда и хронической
фибрилляцией предсердий на ЭКГ в отведениях I, III, aVF регистрируется подъем ST с (+)
Т, интервалы RR равны, частота желудочковых сокращений
– 40 в минуту, сохраняется фибрилляция предсердий, QRS – 0,10 секунд.
1) Какова локализация инфаркта миокарда?
2) Какое возникло осложнение инфаркта миокарда?
3) Какой уровень поражение в данном случае?
4) Какое лечение этого осложнения?
5) Вероятный прогноз этого осложнения?
Задача №3. Больная А., 69 лет, поступила в отделение реанимации кардиоцентра с
клиникой инфаркта миокарда. По ЭКГ во II, III и aVF отведениях регистрируется подъем
сегмента ST на 3 мм, переходящий в (+) T. На фоне проведенной ТЛТ отмечена
положительная динамика. Утром больная потеряла сознание, через непродолжительное
время придя в себя. Реанимационные мероприятия не потребовались. На ЭКГ на
регистрируется желудочковый ритм с частотой QRS 34 в минуту. Частота зубцов Р – 66 в
минуту. Зубцы Р находятся на разном расстоянии от QRS, иногда наслаиваются на него.
QRS расширен. АД 120/70 мм рт. ст. Болей нет.
1) Какова локализация инфаркта миокарда?
2) Какое нарушение ритма возникло у больного?
3) Что явилось причиной данного состояния?
4) Каково лечение?
5) Каков прогноз?
Задача №4. Женщина, 55 лет, поступила в отделение реанимации кардиоцентра с
диагнозом инфаркта миокарда. На ЭКГ регистрируется подъем ST в отведениях I, aVL, V 1
– V6 переходящий в (+) Т. В этих же отведениях имеется патологический Q, в V 1
регистрируется высокий R, ширина QRS – 0,14 секунд. ЭОС резко отклонена влево (в I
отведении QRS типа qR, в III отведении – типа rS, во II отведении r значительно меньше
S) PQ – 0,22 секунды.
1) Назовите локализацию инфаркта миокарда.
2) Чем осложнился инфаркт миокарда?
3) Что угрожает больной?
4) Тактика лечения?
5) Какова реабилитация?
Задача №5. У пациента 36 лет с синкопальными состояниями в анамнезе на ЭКГ
регистрируется полная атриовентрикулярная блокада с частотой желудочкового ритма 34
в минуту. У отца также были потери сознания.
1)
Назовите синдром, имеющийся у пациента.
2)
Какова вероятная причина синкопальных состояний?
3)
Метод обследования, позволяющий подтвердить причину синкопальных
состояний?
4)
Какой немедикаментозный метод лечения необходим пациенту?
5)
Какое исследование следует провести у кровных родственников?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1
1.
Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.
2.
Реперфузия наступила, так как сегмент ST приблизился к изолинии, появился
(-) Т.
3.
Полная АВБ проксимального типа. С реперфузионным синдромом.
4.
Терапия ИМ, атропин, преднизолон, при гиперкалиемии – гипотиазид.
5.
Прогноз благоприятный, т. к. полная АВБ проксимального типа не вызывает
выраженных гемодинамических нарушений и бывает кратковременной.
Задача №2
1.
Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.
2.
Синдром Фредерика (полная АВБ при фибрилляции предсердий).
3.
Проксимальный уровень.
4.
Преднизалон 60 мг в/в, при наличии гиперкалиемии – гипотиазид. Возможно
введение зонда – электрода в правый желудочек на случай возникновения полной АВБ.
5.
В данном случае полная АВБ носит преходящий характер, но фибрилляция
предсердий остается.
Задача №3
1.
Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.
2.
Полная АВБ дистального типа.
3.
Реперфузионный синдром.
4.
Неотложная временная эндокардиальная стимуляция. Временная мера для
улучшения ритма – в/в медленно изадрин 1% - 1 мл на 200 мл физ. раствора.
5.
Прогноз в отношении восстановления проводимости неблагоприятный,
требуется имплантация ЭКС.
Задача №4
1.
Острый Q–инфаркт миокарда передне-перегородочной стенки с захватом
верхушки и переходом на боковую стенку левого желудочка.
2.
Неполной трехпучковой блокадой (ПБПНПГ + БПВЛНПГ + АВБ I степени).
3.
Развитие полной АВБ дистального типа.
4.
Ввести зонд – электрод через подключичную вену в правый желудочек для
проведения временной эндокардиальной стимуляции при появлении полной АВБ.
5.
Снижение избыточной МТ, отказ от курения, ДФН, психологические и
сексуальные аспекты реабилитации, восстановление трудоспособности, диспансерное
наблюдение 1 раз в 6 мес. с обязательным проведением ЭКГ, ЭхоКС, НП, определением
ЛП, АМТ, коррекцией ФР, коронарные клубы.
Задача №5
1. Синдром МЭС.
2. Периодическое возникновение асистолии вследствие прекращения функции
эктапическоговодителя ритма.
3. Суточное мониторирование ЭКГ.
4. Имплантация электрокардиостимулятора.
5. Электрофизиологическое и генетическое обследование кровных родственников.
6. Перечень практических умений.
1. Расшифровать ЭКГ при различных степенях АВБ;
2. Определить тактику ведения больных с различными степенями АВБ;
3. Выписать рецепт на: атропин, преднизолон, гипотиазид.
7. Рекомендации по выполнению НИРС.
1. Электроимпульсная терапия.
2. Показания к имплантации ЭКС при АВБ.
3. Синдром Фредерика.
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни,
хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для
самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности
060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и
др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические
болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод.
пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш.
Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский
медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО
по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования
врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42
с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А.
Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.
6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с.
7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной
недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н.
Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и
др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.
9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С.
Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. :
б/и, 2013. - 152 с.
11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А.
Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary