МЕТОДИЧКА № 3

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов медицинского факультета по практическому занятию № 3 на тему:
«Болезни конъюнктивы, трахома. Болезни век, слезных органов, орбиты.
ВТЭК,ВВЭК. Амбулаторный прием. Курация больных. Первый итоговый контроль»
Цель занятия – студенты должны изучить клинику, диагностику и методы лечения
заболеваний конъюнктивы, трахомы, болезни век, слезных органов, орбиты. Провести
амбулаторный прием и курацию больных по теме занятия.
Учебное время – 6 академических часов.
Место занятия – учебная комната.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент на занятии:
1. Уметь провести диф. диагностику инъекции конъюнктивальной,
перикорнеальной, смешанной.
2. Уметь установить диагноз при патологии конъюнктивы, век, слезных органов,
орбиты.
3. Уметь назначить лечение при патологии век, слезных органов, конъюнктивы
орбиты.
4. Уметь выписывать рецепты на медикаменты, применяемые при заболеваниях
конъюнктивы, век, слезных органов, орбиты.
Общие организационно-методические указания.
На практическом занятии студенты, граф-логические структуры, изучают бактериальные конъюнктивиты (стафилококковые, пневмококковые, острый эпидемический
конъюнктивит); вирусные конъюнктивиты (адено-фаринго-конъюнктивальная лихорадка,
эпидемический кератоконъюнктивит); инфекционно-аллергические конъюнктивиты
(фолликулез, фолликулярный конъюнктивит, весенний катар, фликтенулезный
конъюнктивит).
При изучении каждого вида конъюнктивита уметь охарактеризовать его частоту,
возбудителя заболевания, основные субъективные и объективные признаки поражения
конъюнктивита. Обратить внимание на методы диагностики и дифференциальной
диагностики каждого вида конъюнктивита, продолжжительность течения процесса,
осложнения, которые он может вызвать. Общими для всех конъюнктивитов признаками
являются слезотечение, чувство инородного тела в глазах, отделяемое, гиперемия
конъюнктивы. Для эпидемического конъюнктивита Кох-Уикса характерна сезонность,
эпидемичность, со стороны конъюнктивы на фоне гиперемии и отека конъюнктивы
появление мелких перехиальных кровоизлияний в бульбарной ее части, образование
белесоватых треугольников конъюнктивы в пределах открытой глазной щели.
При конъюнктивите Моракс-Аксенфельда поражается конъюнктива у наружных
углов глазной щели. Для гонобленнореи типичен с первой стадии плотный синюшный
отек век, затрудняющий раскрытие глазной щели и сопровождающийся отделяемым цвета
мясных помоев, во второй стадии веки, сливнообразного характера. Главная опасность
заболевания – в возможности вовлечения в процесс роговицы с формированием язв,
ведущих либо к грубому рубцу, либо к прободению роговицы. В последнем случае
возможно развитие гнойного воспаления всех оболочек глазного яблока – панофтальмита.
Профилактика гонобленнореи осуществляется в роддоме сразу же после рождения
ребенка закапыванием местных растворов пенициллина или сульфацила натрия.
Особенностью дифтерийного конъюнктивита является образование плотных серых
некротических пленок на конъюнктиве, с трудом отделяющихся от подлежащих тканей.
Такие пленки всегда оставляют после себя рубцы звездчатой формы. Дифтеритический
конъюнктивит может вызывать те же осложнения, что и гонорейный.
Аденовирусные поражения могут протекать в катаральной, пленчатой и
фолликулярной формах, что требует проведения дифференциальной диагностики
соответственно с дифтерийными конъюнктивитами и трахомой.
Во время курации на занятиях студент самостоятельно обследует больных с
конъюнктивитами различной этиологии, собирает анамнез, знакомится с общим
состоянием больного, тщательно исследует состояние глаз, используя методы наружного
осмотра, бокового освещения, исследования в проходящем свете. Данные, полученные
при обследовании больных, студент самостоятельно оформляет в виде кратких историй
болезни. При разборе больных студент докладывает результаты обследования
курируемого больного, ставит диагноз на основании клинических данных, проводит
диференциальную диагностику и назначает план лечения.
При подготовке к занятию по разделу “Трахома” студент должен повторить
анатомию век и конъюнктивы, изучить по учебнику раздел “Трахома”.
Студенты должны уметь, используя слайды, таблицы, осветить вопросы этиологии и
єпидемиологии трахомы, классификации трахомы СССР и ВОЗ, соципльное значение
трахомы, ликвидации этого заболевания в стране, клинические признаки заболевания в
каждой стадии.
Обращается внимание на патоморфологическую характеристику трахоматозного
процесса в каждой стадии – различные сочетания инфильтрации, фолликулообразования и
рубцевания. Возбудитель трахомы – атипичный крупный вирус из группы пситтанозаорнитоза. В фолликулах различают центральную зону (зона роста) и периферическую.
Фолликулы включают мелкие лимфоциты, эпителиоидные клетки, клетки Лебета,
лимфотические щели и сосуды.
Основное внимание уделять дифференциальной диагностике первой стадии трахомы
– с аденовирусными поражениями (аденофарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический вирусный кератоконъюнктивит, острый фолликулярный конъюнктивит), хроническим фолликулярным конъюнктивитом, фолликулезом, аллергическими конъюнктивитами (весенний катар, полинозы, лекарственные конъюнктивиты).
Изучить основные осложнения и исходы трахомы, принципы местной и общей
терапии антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, а также механотерапии.
Хирургическое лечение осложнений трахомы. Критерии излеченности, порядок
снятия больных с учетм. Диспансерный метод борьбы с трахомой.
Следует подчеркнуть интернациональный вклад наших врачей за рубежом в деле
борьбы с трахомой и оказания высококвалифицированной офтальмологической помощи.
Во время курации на занятиях студент самостоятельно курирует больных с
фолликулярными поражениями слизистой оболочки, собирает анамнез, исследует
состояние слизистой роговицы, используя методы наружного осмотра, бокового
освещения, исследования в проходящем свете. Полученные данные струден оформляет в
виде кратких историй болезни. При разборе больного студент докладывает данные
анамнеза, результаты исследования, ставит диагноз и намечает план лечения.
При демонстрации слайдов определяет стадии и осложнения трахомы. По
предложению преподавателя решает ситуационные задачи.
Изучая заболевания век, следует обратить внимание на частоту блефаритов, их связь
с общей патологией организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, болезни
обмена, заболевания крови и др.), с аномалиями рефракуции (гиперметропия,
астигматизм), с профессиональными вредностями. Ячмень, острое воспаление сальной
железки края века, иногда (особенно при выдавливании) может приводить к очень
грозным внутричерепным осложнениям – тромбозу кавернозного синуса.
В разделе заболеваний слезных органов следует изучить особенность течения
острых и хронических дакриоциститов, дакриоциститов новорожденных. Обратить
внимание на возможность лечения хронических дакриоциститов путем зондирования
слезноносового канала с промыванием слезоотводящих путей ферментами (трипсин).
Основной метод лечения хронических дакриоциститов – операция дакриоцисториностомия.
При изучении заболеваний орбиты необходимо обратить внимание на основные
признаки (изменение положения глазного яблока в орбите, нарушение подвижности
глазного яблока, его репарация). Заболевания орбиты студенты изучают при
самостоятельной курации больных с защитой на этом же занятии истории болезни, а
также путем изучения тематических таблиц, слайдов.
При изучении воспалительных заболеваний орбиты подчеркивается их тяжесть,
опасность для зрения и жизни больного, роль консультаций смежных специалистов (ЛОРврача, нейрохирурга, стоматолога) при совместном лечении больных.
Флегмона орбиты развивается из-за патологии придаточных пазух носа, зубов,
гнойных процессов на лице и орбит не имеют клапанов) ранений орбиты, септические
заболевания. Флегмона глазницы – гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки
– характеризуется тяжелым состоянием больного, наличием отека век, хемоза,
экзофтальма, ограничением подвижности глазного яблока. Осложнения флегмоны
орбиты: атрофия зрительного нерва, гнойные кератиты, параличи наружных мышц
глазного яблока, тромбоз кавернозного синуса, менингит, абсцесс мозга, сепсис.
Тенонит – воспаление теноновой капсулы. Бывает аллергического характера
(серозный тенонит) и метастатический (гнойный тенонит). Этиология тенонита –
ревматизм, обсенные нарушения, инфекционные заболевания, фокальные инфекции,
травмы. Заболевание чаще протекает в острой форме: боль, умеренный экзофтальм, хемоз
конъюнктивы, отек век, ограничение подвижности глазного яблока по всем направлениям.
Серозный тенонит протекает более благоприятно, сопровождаясь хемозом конъюнктивы и
небольшим экзофтальмом.
Гнойный тенонит протекает бурно, сопровождается перфорацией конъюнктивы у
места прикрепления наружных мышц глазного яблока с гнойным отделяемым. Течение
его может осложнятся появлением иридоциклита, неврита зрительного нерва с исходом в
атрофию. Лечение – олсновного заболевания (антибиотики, сульфаниламиды,
аналгетики), местно – тепло, при увеличении экзофтальма – вскрытие теноновой капсулы
между прямыми мышцами с дренированием. Передний периостит вызывается патологией
придаточных пазух носа, зубов (у детей до 3 месяцев), воспалением век, кожи лица,
слезных органов. Процесс располагается по краю орбиты, протекает менее бурно, общее
состояние больных не нарушено, хотя могут быть боли в орбите и голове. Отмечается
припухлость, болезненность при пальпации, нередко экзофтальм вперед и в
противоположную сторону. Очаг размегчается, гной прорывается наружу или в орбиту.
Задний периостит более труден для диагностики. Для диагностики имеют значение
рентгенологические и ринологические данные. Пульсирующий экзофтальм сопровождается выстоянием глазного ябока, его пульсацией, синхронной пульсу. Причиной его
является травма и разрыв стенки общей сонной артерии в месте ее прохождения через
пащеристую пазуху. В результате этого артериальная кровь проникает в верхнюю глазную
вену, от повышенного артериального давления. Возникает пульсирующий экзофтальм,
шум в ушах, сильная голловная боль после травмы. Фонендоскопом можно выслушать
над глазом и кнутри от него систолический шум. Лечение у нейрохирурга (перевязка
сонной артерии).
Отек Квинке. В основе заболевания – аллергическая реакция сенсибилизированного
организма на специфический или неспецифический раздражитель. Поражаются губы,
щеки, веки, лищо, лоб, суставы, мягкое небо, язык, слизистая желудка. Отек чаще
верхнего века появляется внезапно и бывает разной степени выраженности. Отек может
захватывать роговицу, радужку, увеальный тракт, зрительный нерв, ретробульбарную
клетчатку.
Лечение: выявление и устранение причины, антигистаминные препараты,
кортикостероиды. Злокачественный экзофтальм – своеобразное клиническое заболевание,
патогенетически тесно связанное с избыточной продукцией тиреотропного гормона
передней доли гипофиза, крайне тяжелое по течению, нередко угрожающее больному
слепотой в связи с изъявлением и распадом роговицы, развитием застойного соска и
последующей атрофией зрительного нерва. Патолого-анатомические изменения
выражаются в плотном отеке и клеточной инфильтрации глазничных тканей с
последующим переходом в фиброз.
Клиника: различной степени экзофтальм от едва заметного до зхначительного.
Подвижность глаза не ограничена, двоения нет или оно выражено слабо поражаются чаще
мужчины (40-60 лет). Экзофтальм прямой, одно- и двусторонний. Типично
прогрессирование экзофтальма вплоть до самопроизводного вывиха глазного яблока.
Репозиция глазного яблока затруднена. Типичны сильне боли в области орбиты. Наиболее
эффективный метод лечения – рентгенотерапия орбитальногипофизарной области.
Внимание студентов обращается на опухоли орбиты:
а) мозговые грыжи – выпячивание оболочек мозга в результате аномалии строения
костного скелета. Как правило отмечается наростающий экзофтальм без признаков
воспалления и без нарушения общего состояния больного;
б) дермоидные кисти – их излюбленная локализация – верхне-наружный или
внутренний края орбиты, иногда и глубже;
в) остеомы – чаще исходят из пазух носа – могут быть губчатыми или твердыми как
слоновая кость и достигать различной величины;
г) линома, фиброма, хондрома, неврофиброма, лимфома – редкие
доброкачественные новообразования соединительнотканного ряда – диагносцируются при
гистологическом исследовании;
д) гемангиомы орбиты – могут быть простыми или пещеристыми, и как любое
опухолевидное образование, требует хирургического лечения;
е) саркома орбиты чаще поражает боковые части орбиты – после радикального
удаления опухоли, рекомендуется химиотерапия и рентгентерапия;
ж) исключительно редким заболеванием орбиты является карцинома и как правило
переходят или из слезной железы, или из слезного мешка.
С элементами ВТЭК и ВКК при курации больных с изучаемой патологией можжно
ознакомиться по методической разработке “Врачебно-трудовая и военно-врачебная
экспертиза”.
В конце занятия провдится первый итоговый контроль по пройденному материалу
первых трех практических занятий, используя Крок-2.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Анатомия и физиология конъюнктивы.
2. Общаясимптоматология конъюнктивитов.
3. Клиника и лечение конъюнктивита Кох-Уикса.
4. Клиника ангулярного конъюнктивита.
5. Клиника и осложнение гонобленнореи.
6. Клиника дифтерийных конъюнктивитов и тактика врача при них.
7. Этиология и клинические особенности фликтенулезных поражений конъюнктивы.
8. Аденовирусные поражения конъюнктивы, их клинические формы.
9. Дифференциальная диагностика и лечение аденовирусных поражений глаза.
10. Профилактика конъюнктивитов.
11. Этиология трахомы.
12. Стадии развития трахоматозного процесса.
13. Диффференциальная диагностика трахомы.
14. Осложнения трахомы.
15. Последствия трахомы.
16. Лечение трахомы.
17. Хирургическое лечение осложнений трахомы.
18. Роль социально-бытовых факторов в распространении трахомы.
19. Клинические признаки блефарита.
20. Связь бюлефарита с общими заболеваниями организма и профессиональными
вредностями.
21. Лечение блефаритов.
22. Птоз, его виды.
23. Халязион, его лечение.
24. Ячмень, его терапия.
25. Клиника острого дакриоаденита.
26. Хронический дакриоцистит, клиника.
27. Лечение хронического дакриоцистита.
28. Методы исследования проходимости слезоотводящих путей.
29. Врожденный дакриоцистит.
30. Флегмона орбиты.
31. Ттеонит.
32. Доброкачественные опухоли орбиты.
33. Злокачественные опухоли орбиты.
ЛИТЕРАТУРА
Жабоедов Г.Д. “Очні хвороби”, 1999.
Федоров С.Н. «Глазные болезни», 2000.
Ковалевский Е.И. «Глазные болезни», 1985.
Архангельский В.Н. «Глазные болезни», 1969.
Учебные задания для самостоятельной внеаудиторной подготовки к практическим
занятиям по офтальмологии для студентов медицинского факультета (метод. указания
кафедры), 1999.
6. Задачи по офтальмологии для тестового контроля знаний студентов (метод. указания
кафедры), 2000.
7. Избранные лекции по офтальмологии, часть V, 2004, часть VII, 2005.
8. Крок-2 по офтальмологии к практическим занятиям для студентов, часть I - II, 2005.
1.
2.
3.
4.
5.
Составили:
проф. П.А.Бездетко
проф. С.Ф.Зубарев
проф. Н.В.Панченко
Утверждено на методическом совещании кафедры.
Протокол от 31.08.2005 г.
Зав. кафедрой офтальмологии ХГМУ, профессор
П.А.БЕЗДЕТКО