Заболевания костно-суставной системы характеризуются
реклама
Подробная статья врача Апажева Залима Аниуаровича о возможностях МРТ в диагностике заболеваний суставов в сравнительном анализе с данными УЗИ (на примере коленного сустава). Заболевания разнообразием костно-суставной нозологических системы форм, характеризуются неясностью этиологии и патогенеза многих из них, наличием сходных симптомов и синдромов. Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на прогноз развития заболеваний своевременная костно-суставной диагностика, особенно системы, на является ранних их стадиях формирования патологического процесса, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер его развития. До появления магнитно-резонансной томографии (МРТ) возможности лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы были ограничены. Широко распространенные в клинической практике рентгенологические методы исследования не позволяют в полной мере визуализировать изменения мягкотканых, хрящевых и фиброзных структур опорно-двигательного аппарата. Внедрение в широкую клиническую практику метода МРТ открыло новые перспективы в диагностике болезней костно-суставной системы, значительно расширить возможности лучевой диагностики заболеваний. В настоящее время МРТ быстро завоевывает место метода выбора при выявлении различных патологических состояний костей и суставов. МРТ обладает высокой контрастностью изображения различных тканей костно-суставной системы, поэтому идеально приспособлена для дифференцировки таких структур, как кортикальный и губчатый слой кости, гиалиновый и фиброзный суставной хрящ, жидкость, воспаленная синовиальная оболочка, связки и мышцы. Эти уникальные особенности МР-томографии позволяют широко её использовать при выявлении травматических повреждений, дегенеративно-дистрофических, опухолевых и воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Основные преимущества МРТ включают возможность непосредственной визуализации и одномоментной оценки состояние синовиальной оболочки, суставного хряща, фиброзно-хрящевых структур, костей и параоссальных мягких тканей, а также возможность морфологической характеризации тканей и управления тканевым контрастом на основе их различных сигнальных характеристик в разных режимах используемыми в исследования МРТ исследования. клинической По сравнению практике с лучевыми широко методами позволяет без нежелательной лучевой нагрузки выявить более полный комплекс экссудативно-пролиферативных изменений синовиальной оболочки сустава, дегенеративно- деструктивные процессы в хрящевых и фиброзных структурах, невидимые на рентгенограммах. При оценке состояния костных структур МРТ дает возможность более четко, чем рентгенография, оценить наличие, размеры и локализацию эрозий костей, субхондральных и внутриэпифизарных кист. Кроме того, на МРтомограммах определяются такие невидимые рентгенологически изменения, как отек, инфильтрация, некроз и фиброз костного мозга. Основными показаниями к проведению МРТ костно-суставного аппарата являются: повреждения мягкотканых и фиброзных структур; острые неспецифические и специфические заболевания костей и суставов; ранняя диагностика остеонекрозов и остеохондропатий; диагностика новообразований мягких тканей; определение стадии и распространенности новообразований костей. В то же время высокая информативность метода и его безвредность позволяют без каких либо ограничений использовать МРТ как для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в суставе, так и для контроля эффективности лечения. Эти свойства делают МР, несмотря на относительно высокую стоимость исследования, методом выбора при диагностике заболеваний суставов различной этиологии. Алгоритм диагностики повреждений костно-суставной системы отработан и включает в себя осмотр и рентгенологическое исследование сустава в различных проекциях. Рентгенологическое исследование помогает на первом этапе диагностики исключить или выявить патологию костных структур, формирующих сустав. Для диагностики повреждения мягкотканых структур используется МРТ и ультразвуковое исследование. Применение магнитно-резонансной томографии в травматологии и ортопедии началось в 80-х годах прошлого века. Сонография стала использоваться для диагностики патологии опорно-двигательного аппарата приблизительно в это же время. Оба метода имеют ряд преимуществ и ограничений. Противопоказания к использованию магнитно-резонансной томографии известны, но я позволю себе еще раз их напомнить: -наличие металлоконструкций, инородных тел, таких как металлические клипсы, искусственные водители ритма, татуаж и т.д. -клаустрофобия -ожирение IV ст. Ультразвуковой метод не имеет противопоказаний для применения. Вместе с тем, обладает рядом безусловных достоинств: -доступность; -относительная дешевизна; -возможность проведения исследования необходимое число раз; -возможность проведения динамических проб в процессе исследования. Отношение клиницистов к использованию сонографии в травматологии не такое однозначно положительное, как к МРТ. Поэтому хотелось бы представить объективный анализ данных, получаемых в результате применения этого метода диагностики на примере коленного сустава. Большинством исследователей признается ведущая роль МРТ в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава и менисков. Ни один другой метод не дает возможности получать высококонтрастное изображение мягких тканей в различных плоскостях. Безусловно, одним из необходимых условий является выполнение исследований специалистами, имеющими навык и опыт работы в травматологии. Наиболее постоянный симптом при травмах коленного сустава отек и увеличение сустава в объеме – связан со скоплением жидкости в полости сустава. Это может быть синовиальная жидкость, кровь. На томограммах легко можно визуализировать скопление жидкости в различных отделах сустава (верхний заворот, боковые и задний отделы, инфра- и супрапателлярные сумки). Диагностика повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра не представляет сложности для МРТ. На томограммах в сагиттальной проекции отчетливо выявляется нарушение анатомической целостности сухожилия и жидкость в верхнем завороте. В зоне повреждения – нормальная структура связки с характерной исчерченностью не прослеживается. Нередко травма собственной связки надколенника сопровождается развитием инфрапателлярного бурсита. Повреждение внутренней боковой связки – одна из наиболее часто встречающихся травм коленного сустава. Диагноз частичного или полного повреждения внутренней боковой связки не представляет сложностей для магнитно-резонансной томографии. На томограммах отчетливо видна неравномерно утолщенная связка с нечетким контуром. Таким образом, диагностика посттравматического синовита, гемартроза и повреждений сухожилий и связок, формирующих коленный сустав, может быть с успехом осуществлена МРТ. Своевременная диагностика травм крестообразных связок – залог своевременной и адекватно проведенной терапии с последующей реабилитацией больного и восстановлением функции сустава. Магнитно-резонансная терапия – метод выбора для диагностики этого вида повреждения. По данным разных публикаций диагностическая точность МРТ составляет 90% и выше. Можно без труда визуализировать различные виды повреждения ПКС. Частичное повреждение связки встречается чаще, чем полное нарушение анатомической целостности. Наиболее типичным местом повреждения ПКС - средняя треть, следующая по частоте локализация - место прикрепления к латеральному мыщелку большеберцовой кости. МРТ диагностика повреждений передней крестообразной связки Диагноз повреждения ЗКС на МРТ – более сложная задача. Связка крайне редко повреждается полностью. Чаще диагносты имеют дело с частичным повреждением. Повреждение задней крестообразной связки С помощью ультразвукового исследования поставить диагноз повреждения ПКС и ЗКС сложно – связки расположены глубоко в полости сустава и из переднего доступа визуализации недоступны. Поскольку не существует норм по размерам связок и возможны особенности их строения, необходимо исследовать в процессе и здоровый сустав, если такой есть. При повреждении ПКС - связка утолщена или истончена по сравнению с контрлатеральной стороной в месте прикрепления к латеральному мыщелку бедренной кости, контуры ее нечеткие. При отрыве ПКС от места прикрепления – связка не определяется в типичном месте. Повреждение ЗКС можно заподозрить в случае утолщения связки, нечеткости ее контуров. Один из постоянных признаков повреждения крестообразных связок – наличие свободной жидкости в проекции локализации связок. Проблема выявления повреждений менисков – сложная задача и для МРТ и, тем более, для ультразвукового метода. Большинство исследователей признают, что точность диагностики повреждения менисков при ультразвуковом исследовании низкая и предпочтительнее для этой цели использовать МРТ. Магнитнорезонансная томография позволяет с достаточно высокой точностью диагностировать этот вид травмы коленного сустава. По данным ряда авторов, точность МРТ составляет около 90%, при этом без труда диагностируются в основном крупные, протяженные повреждения менисков. В случае дегенеративных изменений менисков или небольших повреждениях, трактовка полученных в процессе исследования томограмм может быть несколько затруднена. Анализ публикаций, посвященных проблемам диагностики травм менисков с помощью МРТ, показал, что точность выявления повреждения медиального мениска выше, чем латерального. МРТ диагностика повреждений менисков Причины низкой точности диагностики травм менисков при УЗисследовании объективны. Визуализировать протяжении не позволяют особенности расположения. Во время проведения мениски на всем их анатомического сонографии оценивается структура переднего и заднего рогов мениска. Тело мениска визуализации практически недоступно. Повреждения распространенные можно диагностировать без особого труда, в то время как частичное повреждение заподозрить не просто. К характерным признакам травм мениска относятся: неоднородность структуры (появление гипоэхогенных зон) неровность, нечеткость контуров мениска и изменение его формы. Точность УЗИ диагностики до сих пор остается недостаточной, чтобы целиком полагаться на сонографию в решении проблемы своевременного выявления травм менисков. Итак, МР томография является точным методом диагностики травм суставно-связочного аппарата. Но необходимо учитывать, что этот метод, к сожалению, не является в настоящее время общедоступным, в то время как ультразвуковыми сканерами оснащены практически все стационары и поликлиники. Сонография при всех своих ограничениях крестообразных в связок, диагностике может быть повреждений использована менисков в качестве скринингового метода на первом этапе обследования пациентов. УЗИ МРТ Жидкостные образования 100% 100% Повреждения менисков Повреждения крестообразных связок Повреждения боковых связок 60% 80% 60% 89% 90% 90% Повреждение связок надколенника 85% 92% и
