центральная гемодинамика и клинические формы туберкулеза

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Уткин М.М., Батыров Ф.А.
( Туберкулезная клиническая больница № 7, г. Москва).
Стр. 411-416
Изменения параметров центральной гемодинамики (ЦГД) при хронических
обструктивных болезнях легких (ХОБЛ) достаточно хорошо изучены. Однако работы,
посвященные
состоянию
гемодинамики
у
больных
туберкулезом
легких
(ТЛ),
немногочисленны. Известно, что для больных ХОБЛ более характерны нормо-, гипер- и
эукинетический типы кровообращения ( по классификации
Г.П. Сидоренко). Это
свидетельствует о наличии у пациентов достаточных компенсаторных возможностей со
стороны сердечно-сосудистой системы.
У больных ХОБЛ патологический легочный процесс протекает длительно. Несмотря
на стойкую легочную гипертензию и альвеолярную гипоксию параметры ЦГД у них долгое
время остаются нормальными. Этот факт подтверждает ряд исследований,
которые
доказывают, что у пациентов с ХОБЛ и легочной гипертензией выявляются нормальные
значения сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления (ОПС)
1,7,14.
В отличие от ХОБЛ туберкулезный легочный процесс характеризуется более острым
и прогрессивным течением. Однако, большинство авторов, исследовавших параметры ЦГД
при ТЛ, описывают клинические примеры больных с нормо-, гипер- и эукинетическим
типами кровообращения, расценивая их, как компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой
системы. Так в работе А.И.Ершова 5 было обследовано 133 больных фибрознокавернозным ТЛ. При этом у 40,6% был выявлен эукинетический тип, у 39,1% гиперкинетический тип и у 20,3% - гипокинетический тип регуляции кровообращения. У
54%
больных
со
свежими
деструктивными
формами
ТЛ
диссеминированным), осложненных легочным кровотечением,
(инфильтративным
и
и у 43% больных без
легочного кровотечения выявлен гиперкинетический тип кровообращения 2. У больных
(n=29) с симптомами выраженной туберкулезной интоксикации были зафиксированы
следующие средние значения параметров центральной гемодинамики: ЧСС=792,6 уд в 1
мин; УО=57,4  4,6 мл; УИ=33,4  2,4 мл/м2; МОС=4,44  0,32 л; СИ=2,57  0,2 л/м2 6. Все
значения параметров ЦГД находились в пределах нормы.
Для
выявления
особенностей
регуляции
кровообращения
при
различных
клинических формах ТЛ нами были обследованы 237 пациента (основная группа), а также
29 человек с опухолями легких (контрольная). 89 % пациентов основной группы имели
активный туберкулез органов дыхания и остаточные изменения после его излечения
(таблица 1).
Таблица 1.
Структура заболеваний пациентов в основной группе
Количество
Патология
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкулома
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
% от общего числа
88
31
30
22
8
18
8
18
14
237
Цирротический туберкулез
Эмпиема плевры
БОИ (большие остаточные изменения)
Послеоперационные больные
Итого
37
13
12,5
10
3,3
7,5
3,3
7,5
5,9
100
В таблице 2 приведены результаты исследования параметров ЦГД у обследованных
больных обеих групп.
Таблица 2.
Распределение больных по типу кровообращения.
Тип гемодинамики
Количество
%
Количество
Основная группа
%
Контрольная группа
Нормокинетический
111
46,8
24
83
Гипокинетический
105
44,3
4
14
Гипо-застойный
12
5
0
0
Эукинетический
7
3
0
0
Гиперкинетический
2
0,9
1
3
237
100
29
100
ИТОГО
Анализ результатов показал, что число пациентов с эукинетическим и гиперкинетическим
типом ЦГД в каждой из обследованной групп не превышало 4%.
В группе больных с ТЛ в
отличие от контрольной группы даже при нормокинетическом типе ЦГД в 54%
зарегистрирована тахикардия свыше 90 ударов в 1 минуту, а снижение УО ниже 50 мл
отмечалось у 48% пациентов. Сочетание тахикардии и снижения ударного объема при
нормокинетическом типе у больных ТЛ выявлены у 33,3% пациентов, что расценивалось
нами, как явное изменение гемодинамики в целом. Характерно, что тахикардия
отсутствовала у пациентов с остаточными изменениями в легких ( после перенесенного ТЛ )
и у больных с туберкуломой. Наиболее выраженная тахикардия диагностирована у
пациентов с фиброзно-кавернозным, диссеминированным, очаговым туберкулезом и
эмпиемой плевры, когда средние показатели ЧСС превышали 100 ударов в минуту.
Наличие хронического деструктивного процесса в паренхиме легких не мог не
сказаться на сократимости миокарда. Наиболее показательны изменения при ТЛ значений
ударного индекса (УИ). Его нормальные значения, кроме пациентов контрольной группы,
отмечены только у больных с туберкуломой. Снижение этого показателя при очаговом
туберкулезе и больших остаточных изменениях (БОИ) можно признать незначительным.
Наиболее выражено снижение УИ выявлены при эмпиеме плевры. По сравнению с
контрольной группой и больными с туберкуломой изменения УИ достоверны при фибрознокавернозном, инфильтративном, диссеминированном (Р0,001), цирротическом туберкулезе,
эмпиеме и у ранее проперированных больных (Р0,05).
Значения
сердечного
индекса
(СИ)
находились
на
уровне
нормальных
физиологических параметров у пациентов контрольной группы, а также у больных с
туберкуломой и очаговым ТЛ, что лишь подтверждает данные о минимальном характере
изменений параметров ЦГД при этих патологических процессах. Относительно стабилен СИ
(нижняя граница нормы или незначительное снижение) при фиброзно-кавернозном,
инфильтративном, диссеминированном туберкулезе, БОИ и у ранее оперированных больных.
Значительно снижен при цирротическом ТЛ и, особенно, при эмпиеме плевры.
У подавляющего числа больных при всех клинических формах ТЛ значения общего
периферического сопротивления (ОПС) не выходили за пределы физиологической нормы
или оставались на близком к ней уровне. Исключения соответствовали больных с эмпиемой
плевры и цирротическим ТЛ, у которых значения ОПС выходили за рамки нормальных
показателей (Р0,05), что свидетельствует о глубокой сосудистой перестройке малого круга
кровообращения при этих состояниях и о выраженном сосудистом спазме у этих больных.
Индекс механической работы левого желудочка (ИМР ЛЖ) является одним из самых
стабильных показателей ЦГД. Его снижение указывает на то, что компенсаторные резервы
сердечно-сосудистой системы исчерпаны или близки к этому. При туберкуломе, очаговом
туберкулезе и у пациентов контрольной группы этот показатель наиболее стабилен. При
остальных видах изучаемой патологии средние величины этого показателя находятся на
нижней границе нормы, а при эмпиеме значения ИМР ЛЖ снижены.
Средние показатели ДНЛЖ во всех изучаемых группах находились в пределах нормы.
В исследуемых группах было только 5% пациентов с гипозастойным типом ЦГД, для
которых характерно повышение ДНЛЖ. Эти больные, “растворившись” в нескольких
группах, не могли серьезно изменить средние показатели. Тем не менее, средние показатели
параметров ЦГД далеко не всегда дают объективную картину нарушений гемодинамики,
поскольку в каждой из групп можно выделить подгруппы с незначительными и
выраженными нарушениями. На диаграмме 1 представлено процентное распределение
больных по типам гемодинамики в каждой из групп. Для наглядности гипокинетический тип
гемодинамики объединен с гипозастойным, а незначительные нарушения (эукинетический и
гиперкинетический) объединены с нормокинетическим типом.
Диаграмма 1.
Процентное распределение больных по типам гемодинамики.
100
80
60
40
м
20
0
1
2
3
4
5
Норнокинетический тип
6
7
8
9
10
Гипокинетический тип
1. Фиброзно-кавернозный туберкулез.
2. Инфильтративный туберкулез легких.
3. Туберкулома.
4. Диссеминированный туберкулез легких.
5. Большие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких.
6. Ранее оперированные больные.
7. Очаговый туберкулез легких.
8. Эмпиема плевры.
9. Цирротический туберкулез легких.
10. Контрольная группа.
Из диаграммы видно, что процентное распределение больных в группе с
туберкуломой практически идентично с контрольной группой. В каждой из них количество
пациентов с нормокинетическим типом превышает 80%. В группах больных с фибрознокавернозным,
инфильтративным,
диссеминированным
ТЛ
количество
пациентов
с
нормокинетическим и гипокинетическим типами кровообращения приблизительно равны. У
пациентов
с
туберкуломой
и
очаговым
туберкулезом
преобладают
больные
с
нормокинетическим типом ЦГД (Р0,001). Это связано с малым по объему поражением
органов дыхания. Гипер- и эукинетический типы кровообращения мало характерны для
больных туберкулезом легких.
Пациенты с гипокинетическим типом гемодинамики преобладают среди ранее
оперированных больных и больных с БОИ (Р0,05), с цирротическим туберкулезом легких и
с эмпиемой плевры (Р0,001).
При
исследовании
выраженности
нарушений
гемодинамики
в
зависимости
от
длительности заболевания туберкулезом выявлено, что с увеличением продолжительности
заболевания наблюдается тенденция к увеличению тяжести нарушений ЦГД, однако эта
разница статистически недостоверна.
ВЫВОДЫ:
1. Тяжесть нарушений центральной гемодинамики у больных туберкулезом легких зависит
от клинической формы легочного процесса и в минимальной степени от продолжительности
заболевания туберкулезом.
2. При туберкуломе и очаговом туберкулезе легких изменения ЦГД минимальны.
3. При фиброзно-кавернозном, инфильтративном, диссеминированном туберкулезе легких
количество больных с выраженными изменениями ЦГД приблизительно равно количеству
больных с незначительными изменениями гемодинамики.
4. При цирротическом туберкулезе и эмпиеме плевры преобладают больные с выраженными
нарушениями ЦГД.
5.
В отличие от больных ХОБЛ у больных туберкулезом легких крайне малы
компенсаторные
возможности
сердечно-сосудистой
системы.
У
них
преобладает
гипокинетический и гипо-застойный тип кровообращения. Гипер- и эукинетический
варианты ЦГД мало характерны для больных туберкулезом легких.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.Л., Матковский С.К., Чернякова Т.Г.
//
Терапевтический архив.
1985, т.58, №5, с.45-47.
2. Борисенков Г.А., Процюк Р.Г. // Врачебное дело. 1986, №12, с.75-78.
3. Визель А.А., Чурылева М.Э. “Туберкулез” М.,1999.
4. Визель А. А., Попкова И. Н. // Проблемы туберкулеза. 1987, №2, с.46-48
5. Ершов А.И., Евстафьев Ю.А., Марьяндышев А.О., Перменова З.А., Алексеева Л.П. //
Советская медицина. 1989, №10, с.27-31.
6. Жолнин П.А., Дитятков А.Е., Тихонов В.А., Радзевич А.Е. // К 75-летию ведущего
противотуберкулезного учреждения г.Москвы. (сборник научных трудов) М., 2001,
с.193-195.
7. Кукес В.Г., Цой А.Н., Абросимов А.Г., Насыров Ш.Н., Белов А.М. // Клиническая
медицина. 1989, №5, с.52-56.
8. Малышев В.Д. “Интенсивная терапия” М., 2002, с.191-201.
9. Марьяндышев А.О. // Проблемы туберкулеза. 1991, №4, с.70-73.
10. Нефедов В.Б.
“Определение показателей функционального состояния легочно-
сердечной системы у больных туберкулезом легких: Методические рекомендации”
М., 1988.
11. Уткин М.М., Костоглотов А.В., Батыров Ф.А. // Диагностика и лечение нарушений
регуляции сердечно-сосудистой системы. (сборник научных трудов) М., 2002, с.313321.
12. Уткин М.М., Батыров Ф.А. // Вестник интенсивной терапии. 2002, №5, с.85-89.
13. Уткин М.М., Батыров Ф.А.
//
Клинические и физиологические аспекты
ортостатических расстройств. (сборник научных трудов) М., 2000, с.276-281.
14. Черейская Н.К. // Терапевтический архив. 1991, №3, с.51-57.