Возможности радиохирургии в лечении патологии шейки матки

Возможности радиохирургии в лечении патологии шейки матки
В кн.: «Эктопия шейки матки: клиника, иммунные механизмы, диагностика и
лечение.» Изд. ТюмГУ, 2007
Метод радиохирургии, использующий режущие свойства радиоволн, нивелирует недостатки
электрохирургического метода, сохранив радикализм в силу практически ограниченной глубины
воздействия.
«Surgitrontm» фирмы «Ellman International» США
единственный в мире прибор,
зарекомендовавший себя удачным технологическим решением: за счёт L волны (3,8 МГц) и
разных рабочих режимов, большого количества электродов, что позволяет проводить
разнообразные операции, независимо от величины, площади и глубины патологического процесса.
Прибор «Surgitrontm» имеет 5 режима работы: «разрез», «разрез и коагуляция»,
«коагуляция», «фульгурация» и биполярный режим. Разрез производится без давления на
подлежащие ткани, что предотвращает их повреждение и радиоожоги. Поверхностное прижигание
осуществляется в режиме «коагуляция», а при необходимости более глубокого воздействия
используется режим «фульгураци». Шариковые электроды используются для коагуляции. Для
фульгурации и рассечения применяются игольчатые электроды. Установлено, что толщина
глубины некроза после воздействия аппаратом «Surgitrontm» составляет всего 0,05 мм [13, ххх; 137,
ххх].
Эффект разреза – радиосекция, достигается при помощи тепла, выделяемого при
сопротивлении, которое ткани оказывают проникновению высокочастотных радиоволн (3,8 МГц),
посредством хирургического электрода. В результате этого: сильно сконцентрированная энергия
на конце электрода повышает образование молекулярной энергии внутри каждой клетки, которая,
разрушаясь, вызывает нагревание ткани и фактически испаряет клетки. Количество теплоты
зависит от времени контакта с тканью, размера электрода и формы волны [162, ххх]. Оптимальной
техникой разреза является воздействие на участке от 5 – 8 мм. за 1 секунду. Для эксцизии, разреза
и коагуляции используются петлевые и скальпельные электроды.
Достоинствами радиохирургии являются:
1. Быстрота лечения;
2. Безрубцовое заживление ран;
3. Минимальная операционная и послеоперационная боль за счет коагуляции нервных
окончаний в ране, нанесенной радиоэлектродом, обеспечивает обезболивающий эффект;
4. Практически бескровное поле;
5. Ускоренное заживление;
6. Особым достоинством радиоэксцизии на аппарате «Surgitronтм» является стерилизующий
эффект излучаемых радиоволн, что позволяет использовать его при лечении стойкого
эндоцервицита [105, ххх].
Применение радиохирургии в гинекологии:
1.Удаление и фульгурация кондилом вульвы, влагалища и перианальной области
2.Удаление папиллом
3.Биопсия шейки матки
4.Коагуляция эрозий шейки матки после биопсии
5.Радиокаутеризация шейки матки
6.Удаление полипов цервикального канала
7.Рассечение синехий вульвы
8.Удаление генитальных невусов
9.Лапароскопические операции
Спектр применения радиоволновой хирургии в гинекологии достаточно широк, особо
следует отметить то, что в данной процедуре получается практически не повреждённая ткань,
подлежащая, в отличие от материала после диатермоэлектроэксцизии, любым морфологическим
исследованиям.
Преимущества перед всеми другими методами лечения:
1. Отсутствует обугливание окружающий ткани, образуется тонкий белый струп;
2. Нет обильного раневого отделяемого;
3.Рассечение ткани производится без физических усилий хирурга;
4. Процесс заживление происходит под тонким белым струпом, который отторгается на 5 –
8 сутки, что иногда сопровождается;
5.Незначительными сукровичными выделениями. Не наблюдается кровотечений, которое в
15 – 30 % случаев имеет место при отторжении струпа после традиционной
диатермоэлектроэксцизии, не наблюдается;
6. Радиохирургический метод лечения заболеваний шейки матки вдвое сокращает сроки
эпителизации, при этом – сохраняется соединительнотканная строма шейки матки.
В нашей работе для повышения эффективности лечения фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки путем радиохирургических методов воздействия на патологический
процесс, в том числе и при эктопии мы используем метод радиоволновой хирургии аппаратом
«Surgitrontm» фирмы «Ellman International» США (регистрационное удостоверение МЗМПР №
95/242 от 13.09.1995г.)
Нами проведено изучение эффективности радиохирургического лечения 1235 больных
(табл. 15). Возраст пролеченных женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки и
влагалища составил 17-52 года.
Таблица 15
Радиохирургические операции
Название операции
Число пациентов
Радиокоагуляция эрозий шейки матки после биопсии
877
Радиоконизация шейки матки
225
-цервикозы
98
-лейкоплакия
127
Удаление кондилом вульвы
-единичные
31
-множественные
55
Фульгурация очагов эндометриоза шейки матки
47
Взятие биопсий
193
всего
1428
Сопутствующая гинекологическая заболеваемость у данной группы составила 540 (43,7%).
При изучении анамнеза основного заболевания выявлено, что 281 (22,7%) ранее подвергались
хирургическим вмешательствам на шейке матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная
вапаризация) при этом у всех этих пациентов отмечены рубцовые деформации шейки матки –
синдром коагулированной шейки. У 57 (4,6%) женщин рубцовые изменения были связаны с
родовой травмой.
Выявленные патологические изменения на слизистой оболочке шейки матки распределились
следующим образом (табл. 16).
Таблица 16
Структура выявленных патологических изменений на шейке матки
Диагноз
Число пациенток
Эктопия шейки матки
877 (71 ± 1,98%)
Эрозированный эктропион
98 (7,9 ± 0,73%)
Лейкоплакия и дискератозы
127 (10,3 ± 1,02%)
Наружный эндометриоз
47 (3,8 ± 0,51%)
Кондиломы вульвы
86 (6,96 ± 0,69%)
Дисплазии I, II и III степени
54 (4,37 ± 0,53%)
Радиолечение проводились впервые три дня после окончания очередной менструации.
Всем пациентам перед оперативным лечением проведено углубленное исследование влагалища и
цервикального канала: бактериоскопия мазков на степень частоты влагалищного содержимого,
РАР-тест, обследование на ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВПЧ 16/18), простая и
расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим
исследованием биоптатов. С июня 2006г. в комплекс обязательного обследования мы включили
метод ОКТ слизистой оболочки шейки матки.
При выявлении ИППП проводилась
предварительная санация. Все операции проводились под местной анестезией препаратом
«Инстиллагель», в состав которого входит: лидокаин – 2,000г, хлоргексидин – 0,050г, метил-4
гидроксибензоат – 0,060г, пропил-4 гидроксибензоат 0,025г. Инстиллагель вводился
эндоцервикально и эндовагинально с целью обезболивания и предоперационной санации.
Методика введения «Инстиллагеля». Для введения препарата в цервикальный канал мы
использовали специальный инстиляционный наконечник. Он состоит из полой трубки, на одном
конце которой располагается канюля, другой конец свободный, на другом, на расстоянии 5 см от
края находится ограничительное кольцо. Инстиляционный наконечник располагается в
одноразовой стерильной упаковке.
Наконечник и шприц с гелем извлекают из упаковок. Затем с канюли шприца снимают
защитный колпачок и вводят канюлю шприца плотно в раструб наконечника. Надавливая на
поршень шприца, заполняют трубку инстилляционного наконечника полностью по всей длине
трубки. После обработки наружных половых органов йодопироном во влагалище вводится
зеркало Куско, влагалище и шейка матки обрабатываются 70% спиртом. Надавливая на шток
шприца, покрывают гелем область наружного зева шейки матки 3 мл геля, остальные 3 мл вводят
в цервикальный канал, покрывая его гелем по всей длине. При этом происходит покрытие гелем
всей длины цервикального канала и, в частности внутреннего зева шейки матки. Проведение
последующих манипуляций на шейке матки проводится через 10 минут после введения геля. Это
время необходимо для обеспечения полноценного анестезирующего и дезинфицирующего
эффекта введенного Инстиллагеля.
Нами отмечено, что «Инстиллагель» является эффективным препаратом для обезболивания
малых
операций
в
амбулаторных
условиях
на
шейке
матки.
tm
Большой выбор аксессуаров к аппарату «Surgitron » позволяет поводить любые оперативные
вмешательства на шейке матки. После конизации, эксцизии и петлевой биопсии проводилось
обязательное исследование удаленного и биопсийного материала. Радиохирургический метод
значительно сокращает время операции и сроки реабилитации. Достигается хороший клинический
эффект вследствие практически полного отсутствия появления рубцовой ткани в ближайший и
отдаленный срок. Послеоперационные осложнения немногочисленны и возникают редко.
У 28 (2,2%) пациенток перенесших ранее ДЭК, криодеструкцию или лазерную вапаризацию
наблюдалось небольшое кровотечение после отхождения струпа требующее дополнительной РК
кровоточащего сосуда. Эти кровотечения связаны с выраженным синдромом коагулированной
шейки.
Ближайшие результаты (в течение 2 менструальных циклов), оцениваемые в динамике,
показали достоинство метода: ни в одном случае не было грубых ожоговых струпов. После
очередной менструации констатировалась эпителизация шейки матки даже после эксцизии
гипертрофировонной, рубцово измененной шейки матки.
Сравнительная оценка методов лечения
Таблица 17
Показатели в %
кровотечения
«Surgitronтм»
СО2-лазер
криодеструкция
ДЭК и ДЭЭ
0,24
2,2
до 3
15-30
0,9
5-10
10-15
46-55
Стенозы и стриктуры «С»
канала
0

20
до 40
Экстравазаты,
0


до 80
Наружный эндометриоз
телеангиоэктазии,
субэпителиальные гематомы
Шеечный фактор бесплодия
0


до3
Выкидышы за счет истмикоцервикальной
недостаточности
0


20-24
Дистоция шейки матки за
счет грубых рубцов
0

до10
15-20
Частота рецидивов
0
29-30
20
55
 - нет данных
При использовании радиохирургической технологии во время оперативного вмешательства
отмечены следующие положительные моменты:
 не образуется черный струп, так как не происходит обугливание тканей;

в подавляющем большинстве отсутствует необходимость дополнительного
воздействия на шейку матки для улучшения гемостаза;

нет обильного раневого отделяемого;

нет выраженного болевого синдрома, как во время оперативного лечения, так и в
раннем послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде заживление проходило под пленкой, которая отторгается на 7
сутки. После радиоэксцизий в крайне редких случая наблюдаются сукровичные либо
незначительные кровянистые выделения. Кровотечения, потребовавшие дополнительной
коагуляции кровеносных сосудов, мы наблюдали только у трех пациенток – 0,24%. Эпителизация
под фибриновой пленкой начиналась на 4 – 5 день и завершалась к концу 4 недели в 80 % случаев.
Эффект от оперативного лечения оценивался по следующим критериям:
1) полный эффект (1099, 89%, женщин) при контрольной кольпоскопии через месяц
экзоцервикс на всем протяжении был покрыт неизмененным многослойным плоским эпителием,
неизменена зона перехода, отсутствие рецидива;
2) неполный эффект (12, 1%, женщин) при контрольной кольпоскопии через месяц
экзоцервикс на всем протяжении был покрыт неизмененным многослойным плоским эпителием,
за исключением небольшого участка вокруг наружного зеве размерами не более 2 – 3 мм, либо
рецидив заболевания шейки матки через 12 месяцев и более;
3) отсутствие эффекта (6, 0,5%, женщин) отсутствие эффекта при контрольной кольпоскопии
или рецидив заболевания в течение года.
Таким образом, радиохирургия – атравматический метод разреза и коагуляции мягких
тканей без нарушения анатомического строения подлежащих тканей (соединительнотканной
стромы), и послеоперационной боли. Методика радихирургического воздействия является
эффективным и радикальным способом лечения, в отличии от традиционного –
электрохирургического, чреватого с множественными осложнениями, что связано с поражающим
действием электрического тока на подлежащие и окружающие ткани и высокой частоте рецидивов
заболеваний до 55 %.
Высокая эффективность и минимум осложнений и рецидивов заболеваний связана с
отсутствием термического компонента, вызывающего повреждение подлежащих тканей, это
сокращает сроки заживления и предотвращает развитие термических воспалительных изменений в
тканях, в результате чего, «синдром коагулированной шейки» не формируется, риск появления
рубцовой ткани минимален, по сравнению с другими методами лечения, а при выполнении
операций на наружных половых органах превосходный косметический результат.
После всех радиохирургических вмешательств констатировалось отсутствие грубого струпа
как после коагуляций, так и после эксцизий, бескровность процедур, малая болезненность, а
применение «Инстиллагеля» позволили свести болевые ощущения пациенток практически к нулю.
Значительно сокращается время реабилитации женщин.
Таким образом, широкое внедрения радиохирургии в лечение доброкачественных
заболеваний шейки матки и влагалища, безусловно,
будет способствовать повышению
эффективности лечения этих патологических состояний в амбулаторной гинекологии, позволит
уменьшить число госпитализируемых больных, расширяет спектр оказываемых услуг женщинам в
амбулаторных условиях, снижает уровень нетрудоспособности и заслуживает самого широкого
распространения.