План.
advertisement
План. I. Введение. Актуальность проблемы. II. Основная часть. 1. Гемотрансмиссивные инфекции. 2. Профилактика (режимно-ограничительные, санитарно-гигиенические, противоэпидемические мероприятия, контроль за состоянием здоровья персонала службы крови). 3. Обеспечение максимальной безопасности трансфузий (методы кровесбережения, лейкоредукция, карантинизация, криоконсервирование, вирусная инактивация компонентов крови). III. Заключение. Выводы. Введение. Гемотрансмиссивные инфекции. Переливание крови, ее компонентов и препаратов плазмы широко применяется в клинической практике и при соблюдении соответствующих требований является эффективным лечебным методом, а порой и единственным средством для спасения жизни и сохранения здоровья при тяжелых травмах, оперативных вмешательствах, их осложнениях и различной патологии. Однако накопленный многолетний опыт, научные и клинические данные, особенно достижения в трансфузиологии и иммунологии, убеждают в том, что гемотрансфузия не может считаться простым и безопасным способом лечения. Врачу-трансфузиологу необходимо перед каждой трансфузией решить основной вопрос: возможный риск не должен преобладать над ожидаемым лечебным эффектом Возможное неблагоприятное действие переливания крови и ее компонентов, его отрицательные непосредственные и отдаленные реакции и осложнения заставляют клиницистов относиться к гемотерапии все с большей и большей настороженностью. Гемотрансфузиология не должна считаться легким, безобидным средством, а является операцией трансплантации живой ткани со всеми вытекающими отсюда последствиями. При этом большое внимание должно быть уделено учету клинического состояния больного, трансфузионному анамнезу, индивидуальным особенностям и реактивности организма, а также лабораторным и серологическим исследованиям. В ряде случаев, когда допускаются какие-либо нарушения или отступления от установленных правил по технике и методике переливания крови и ее компонентов, могут наблюдаться различные посттрансфузионные реакции и осложнения. Важнейшей проблемой современной трансфузиологии является проблема гемотрансмиссивных инфекций. Оценка риска и меры профилактики возможных инфекционных осложнений – обязательное мероприятие при проведении гемотрансфузионной терапии. Перечень основных инфекционных агентов, передающихся с компонентами и препаратами крови, приводится ниже: I.Вирусы. 1. Вирусы иммунодефицита человека I и II типов. 2. Вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, G (и другие). 3. Т-лимфотропные вирусы человека I и II типов. 4. Вирусы группы герпеса: - вирусы простого герпеса I и II типов, - вирус опоясывающего герпеса, - вирус Эпштейна-Барр, - цитомегаловирус, - вирусы герпеса человека VI, VII и VIII типов, - парвовирус В19, - вирус ТТ. II. Бактерии. - бледная трепонема, - возбудители бруцеллеза, сальмонеллеза, иерсиниоза, риккетсиоза, проказы. III. Простейшие: - возбудители малярии, трипаносомоза, лейшманиоза, токсоплазмоза. IV. Прионы. Ведущее место среди современных гемотрансмиссивных микроорганизмов занимают вирусы. Сегодня общепризнанным является мнение, что среди форм вирусных инфекций (см. выше) наиболее распространенной является персистенция, особенно ее скрытая форма. Все без исключения вирусы и большинство бактерий способны поддерживать в организме скрытую форму персистенции (Бухарин О.В., 1994; Зуев В.А., 1994). Иммунодефицит является глобальной проблемой здравоохранения конца ХХ – началоаХХI вв. Всеобщее внимание привлекают инфекционные агенты, поражающие иммунокомпетентные клетки и вызывающие иммунодепрессию. Взаимоотношения таких микробов с макроорганизмом хозяина реализуются по механизму отрицательной обратной связи: активированный и размножающийся патоген угнетает резистентность организма хозяина, создавая тем самым условия для развития инфекционного процесса с поражением различных органов и систем. Угнетение функционального состояния иммунной системы также являются ключевым звеном развития онкологических и множества других неинфекционных заболеваний. Передача с гемокомпонентами ретровирусов, вирусов герпеса и других иммунотропных патогенов – печальная реальность трансфузионной медицины сегодняшнего дня (Ю.Л.Шевченко., Е.Б.Жибурт., 2000). Причины осложнений – переливание трансфузионных сред, в которых находятся возбудители инфекционных или вирусных заболеваний. Попадание в консервированную кровь инфекционных агентов, особенно вирусов, происходит от доноров, находящихся, главным образом, в инкубационном периоде болезни, или в случае, когда заболевание протекает стерто. Клинические проявления большинства инфекционных заболеваний, возникающих после переливания крови, ее компонентов, в которых имеется возбудитель, ничем не отличается от таковых при обычном пути заражения. В ряде случаев переноса с трансфузией возбудителя заболевания изменяется продолжительность инкубационного периода и характер клинических проявлений (А.Г.Румянцев., В.А. Аграненко., 1998). Заражение вирусным гепатитом. Термин «вирусный гепатит» применим для двух сходных заболеваний: вирусный гепатит А (инфекционный гепатит) и вирусный гепатит В (сывороточный гепатит), передающийся парантерально. Причины заражения вирусным гепатитом – переливание реципиенту крови или ее компонентов от донора, больного вирусным гепатитом В, ни А ни В, С, или заражение этими вирусами при лечебно-диагностических манипуляциях (взятие крови, инъекции и другие), связанных с повреждением кожных покровов. Определены вирусы гепатитов с помощью дифференцированных специфических лабораторных тестов. Установлено (Т.В.Голосова), что в большинстве случаев посттрансфузионный гепатит обусловлен вирусами гепатита В (HBV) или ни А ни В (NANB). Риск развития посттрансфузионного гепатита довольно высок у медицинского персонала центров хронического гемодиализа, в хирургии, в учреждениях службы крови. У больных гепатитом вирус выделяется в сыворотке крови задолго до появления клинических признаков болезни. Вирус гепатита В, содержащийся в крови лиц, перенесших гепатит В, способен сохранять инфекционность как в цельной крови, так и в ее компонентах. У доноров-вирусоносителей нет клинических проявлений заболевания, а также изменения активности ферментов сыворотки крови (аминотрансфераза), характерных для острого периода болезни. Заражение реципиентов возможно даже при незначительных дозах (до 0,0005 мл) перелитой крови, эритроцитарной массы или плазмы от доноравирусоносителя или больного гепатитом В. Поскольку выделить вирус гепатита и культивировать его невозможно, большую диагностическую ценность приобрело выявление так называемого австралийского антигена (HBsAg), связанного с сывороточным гепатитом (HBV, HCV). Комитетом экспертов ВОЗ HBsAg признан(1972) специфическим маркером сывороточного гепатита В. При изучении биофизических и биохимических свойств австралийского антигена установлено, что он является белком, связанным с различными липидами. Антиген отличается значительной термостабильностью, устойчивостью к повторному замораживанию и оттаиванию, к действию протеаз и нуклеаз. В специальных исследованиях (Т.В. Голосова и соавт., 1980,1982,1989,1990,1994) было установлено, что посттрансфузионный гепатит, развившийся у реципиентов, тестированных на HBsAg, более чем в 90% является гепатитом NANB. В клиническом течение инфекционного гепатита А выделяются 4 периода: инкубационный (2-6 мес.), продромальный (лихорадочно-диспепсический), желтушный и период реконвалесценции. Клиника его характеризуется острым течение и желтухой, с переходом у 10% больных в хронический гепатит. Посттрансфузионный гепатит (NANB) в большинстве случаев протекает бессимптомно, с легким и безжелтушным течением, клинические проявления – усталость, снижение аппетита, тошнота, гастроинтенстиальные симптомы, потеря веса, однако в 50% случаев прогрессирует в хроническое заболевание. Массовое обследование доноров на HBsAg не привело к существенному снижению общего числа посттрансфузионного гепатита (Л.П.Хромова и соовт., 1989). К сожалению, и широкое использование специального тестирования доноров не гарантирует от опасности заражения трансфузионным гепатитом: высок процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Несмотря на усиленные поиски идентифицировать антиген гепатита NANB, серологический маркер не был найден. И лишь в последние годы (Braadeey D. 1992) был выделении охарактеризован вирус гепатита NANB, названный вирусом гепатита С (HCV). Вирус С – это РНК-содержащий вирус с диаметром менее 80мм, липидной оболочкой. Вирус гепатита С передается: с переливанием крови и ее компонентов; через недостаточно простерилизованные иглы, хирургический инструментарий, при ранении хирургов во время операций и манипуляций, при тесных контактах в детских учреждениях, половым путем. Т.В. Голосова считает донорскую кровь и ее компоненты основной опасностью заражения гепатитом С. Выборочный контроль показал, что среди доноров, считающихся здоровыми, от 1,2 до 5% оказались инфицированными вирусами гепатита С. Антитела к нему обнаружены у каждых 6 из 7 сывороток, которые были причиной передачи гепатита NANB. HCV был обнаружен в сыворотке 0,5% здоровых доноров. По данным Голосовой Т.В. (1995) среди доноров выделяется от 4 до 7% вирусоносителей гепатита С, а среди больных гемофилией заражены вирусом С более 77,6%, около 70% больных гемофилией имеют маркеры двух инфекций, а 50% - трех инфекций, передающихся с трансфузией. В нашей стране официальная регистрация посттрансфузионного гепатита проводится не в полном объеме. В обследуемой сывортке крови 20 000 доноров Москвы на маркеры гепатита В установлено, что частота HBsAg (после подтверждающего теста) была наиболее высокой у активных доноров (2,06%), у доноров резерва она составляла 1,75%, у доноров плазмы – 0,85% (Т.В.Голосова1993). По данным того же источника, исследовавшей 50 000 образцов сывороток крови доноров на антитела к HCV, инфицированность этим вирусом доноров в процентном отношении выше, чем распространенность гепатита В. Еще более высокий процент (18,4%) антиHCV зарегистрирован у доноров плазмы с повышенным уровнем аллоаминотрансфераз. Автор приходит к заключению о высокой степени инфицированности вирусным гепатитом В и С в нашей стране и необходимости использования высокочувствительных методов тестирования доноров для предупреждения трансфузионного гепатита. Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Одним из тяжких и грозных инфекционных заболеваний является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), впервые обнаруженный в 1981 году, у гомосексуалистов, а также у наркоманов с саркомой Капоши (Friedman, Kien,1982). Известно. Что СПИД вызывается вирусом, инфицирующем Т-хелперы, В-лимфоциты, макрофаги, клетки центральной нервной системы. В результате цитогенного действия вируса гибнут Т-лимфоциты, несущие рецептор 4, клетки ЦНС, развивается энцефалопатия. Страдает иммунная система – отмечается прогрессирующее снижение Тхелперов, продукции интерлйкина-2; функциональная активность В-лимфоцитов, снижается продукция гамма-интерферона, что ведет к функциональной несостоятельности естественных киллеров, появляются аутоантитела. У больного развивается лимфоцитопения, нейтропения, тромбоцитопения, появляется повышенная чувствительность к банальным инфекциям. Прогрессирование инфекции приводит к различным клиническим проявлениям – неврологическим расстройствам, лимфоаденопатии, повышенной утомляемости, потере веса, приступам лихорадки. Большая часть больных погибает. Исследованиями американских авторов установлена связь заболевания СПИДом с переливанием крови (Amman A. et al., 1982.,Curran I.,1984., Bove I., 1984). Это подтверждено эпидемиологическими исследованиями (Curran I., 1984), указывающими на развитие СПИДа у реципиентов, получавших трансфузии крови от здоровых доноров, впоследствии заболевших СПИДом, или если эти доноры относились к высокой группе риска заражения (множественные сексуальные партнеры того же пола). Установленная связь заражения ВИЧ в результате трансфузий крови и ее компонентов привела к разработке и внедрению методов диагностики вирусоносительства и заболевания у доноров и реципиентов крови. По данным Международного общества переливания крови, опубликованным в 1988 г., в среднем по 32 странам при первичной проверке 0,7% доноров оказывается ВИЧположительными, а при проверке методом Вестерн-блот 6,4% положительных иммуноферментных анализов подтверждается. Считается, что 1:3,5 млн. доноров могут быть вирусоносителями ВИЧ при отсутствии у них антител в крови (Alter H. 1989). Переливание крови и ее компонентов приводит к передаче ВИЧ у 3% взрослых и у 20% детей из числа получающих гемотрансфузии (Habibi B., Benbunan M., 1989). В приведенной В.А. Аграненко и В.Ю. Крижевской (1991) суммированной статитстике (1988 г.) показано, что среди 72420 случаев заболеваний СПИДом в 16 странах 2359 случаев были вызваны гемотрансфузиями. Заражение цитомегаловирусом (ЦМВ). Передаваемый с гемотрансфузиями ЦМВ проявляется у больных в виде осложнений, развивающихся, главным образом, в условиях первичного или вторичного иммунодефицита (Н.А. Фарбер., 1989). ЦМВ принадлежит к семейству герпесвирусов, вызывающих различные заболевания, протекающие в персистирующей или латентной форме. После трансфузий ЦМВ-инфицированной крови или ее компонентов вирус может активизироваться и вызвать инфицирование и/или заболевание у ЦМВ-отрицательного реципиента. Большинство случаев инфицирования протекает бессимптомно, клинические проявления отсутствуют или слабо выражены. Наряду с этим, у больных иммунодефицитом трансфузионнообусловленная ЦМВинфекция сопровождается значительными клиническими проявлениями и смертностью в результате пневмонии, гепатита и гастроэнтерита. Тяжелое течение заболевания и большая его распространенность имеет место особенно у онкогематологических больных, реципиентов костного мозга, недоношенных и новорожденных с низким весом. Предрасполагающими факторами для развития ЦМВ-инфекции являются активная химио- или лучевая терапия, применение иммунодепрессантов. ЦМВ-инфекция может протекать в виде реинфекции (серо-превращение больного из сероотрицательного в сероположительного) и реактивации (активация имеющейся у больного инфекции донорскими лейкоцитами). Риск заражения ЦМВ-инфекцией наиболее низок при трансфузии плазмы. Дозировка и число гемотрансфузий определяют риск ЦМВинфекции, которая прямо связана с числом перелитых инфицированных клеток (А.Г. Румяцев., В.А. Аграненко., 1998г.). По данным Benson et al. (1979), носителями инфекции могут быть 50% сероположительных доноров, причем инфицированность доноров различна в различных регионах. В.Н. Чеботкевич и К.М. Абдулкадыров (1995) считают, что частота серопозитивных цитомегаловирусных доноров в С.-Петербурге составляет 95%. Заражение сифилисом. Перенос возбудителя сифилиса с гемотрансфузией возможен при всех стадиях заболевания донора. Наиболее опасны первичный и вторичный периоды. Клинические проявления трансфузионного сифилиса у реципиентов наступают в период от 14 до 150 дней после переливания крови или ее компонентов, заготовленных от доноров, больных сифилисом. По окончании инкубационного периода развивается клиническая симптоматика вторичного сифилиса без твердого шанкра и регионального лимфаденита. В дальнейшем течение трансфузионного сифилиса не отличается от сифилиса другой этиологии (А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко., 1998). Заражение малярией. Причина – переливание крови, ее компонентов от донора, недавно перенесшего малярию или болеющего в момент сдачи крови. При острой форме малярии диагностика не представляет трудностей, при латентных формах вероятность заболевания невелика. Особая опасность – получение крови от доноров, проживающих в «малярийных» регионах. Клиническое течение трансфузионной малярии обычное. Инкубационный период продолжается 7-12 дней реже он укорачивается (до нескольких часов) или удлиняется (до 90 дней, а в северных широтах – до 9-14 месяцев). (А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко.,1998). Прионы. Уникальными особенностями характеризуются этиологические агенты трансмиссивных губчатых энцефалопатий (ТГЭ) – прионы – новый класс гемотрансмиссивных инфекций. Понятие «прион», предложенное Stanlei Prusiner в 1982 году по аналогии со словом «вирион», означает белковоподобную инфекционную частицу очень маленького размера (Prusiner S.B., Skott M.R., 1997; Prusiner S.B., 1998) В отличие от известных ранее возбудителей инфекционных заболеваний – бактерий, вирусов, грибов – прионы лишены нуклеиновых кислот и состоят из прионового протеина (PrP), существующего в двух идентичных по аминокислотной последовательности изоформах (Семенов Б.Ф., Зуев В.А., 1997) Вирус ТТ. В 1997 году было объявлено о выделении нового вируса клона №22, который был обнаружен методом репрезентативной амплификации в сыворотке пациента с инициалами Т.Т., страдавшего гепетитом неизвестной этиологии. По инициалам пациента (Т.Т.) предложено название – вирус ТТ (ВТТ). Установлено, что безоболочечный ВТТ содержит однонитевую спиральную круговую ДНК (около 3800 нуклеотидов) и, по-видимому, является членом нового семейства вирусов гепатита - Circinoviridae (Hushahwar I.K. et fl., 1999). В дальнейшем вирус был обнаружен у больных с острыми и хроническими заболеваниями печени и ассоциировались с высоким уровнем АЛТ, была определена возможная связь между гепатитом «ни А ни В», а также передача вируса гемотрансмиссивным путем. Данные о распространенности ВТТ весьма разноречивы. Среди 1000 доноров Великобритании ВТТ обнаружен в 1,9% случаев, преимущественно в старшей возрастной группе (средний возраст 53 года) с тенденцией к учащению с возрастом (Simmonds P. Et al., 1998). Вирус ТТ широко распространен в популяции Южной Америки, Центральной Африки, Папуа Новой Гвинеи. Обследование категорий населения, относящихся к группе риска (наркоманы, проститутки, гомосексуалисты), не выявило превалирования инфицированности (4,5 – 13%) по сравнению с общепопуляционной. Факторы риска по гемотрансмиссионным инфекциям (в первую очередь по вирусным гепатитам) следует разделить на организационные и производственные. Организационные факторы риска: - недостаточный учет эпидемиологической обстановки в регионе, где планируется заготовка донорской крови; - недооценка медицинского анамнеза; - привлечение к донорству лиц, имеющих противопоказания к сдаче крови; - привлечение к донорству лиц, относящихся к группам риска; - недостаточная подготовка персонала; - дефекты работы службы крови, в том числе лабораторных исследований; - недостаточно четкое взаимодействие станций (отделений) переливания крови и учреждений, осуществляющих лабораторные исследования. Производственные факторы риска возможны на всех этапах заготовки и лабораторного исследования крови. При обследовании доноров: - несоблюдение правил отбора доноров; - нарушение правил взятия крови на исследование из пальца, вены (повторное использование инструментов и материалов одноразового использования, попадание крови на руки персонала, несоблюдение санитарно-гигиенических правил); - использование некачественно обработанных планшетов, капилляров, пробирок и/или других изделий многократного применения. При взятии и фракционировании крови: - нарушение правил венепункции, ведущее к попаданию крови донора на руки эксфузиониста; - нарушение требований асептики при соединении двух и более полимерных контейнеров для компонентов крови, гемоконтейнера и бутылки с консервантом или отмывающим раствором; - использование в работе полимерных контейнеров, имеющих микроповреждение и как следствие разрыв (бой) гемоконтейнеров (бутылок) при центрифугировании крови; - применение одного и того же инструмента (ножницы, скальпель) для разрезания соединительных трубок контейнеров с гемокомпонентами, герметизированных с помощью колец или узлов, у двух доноров и более; - попадание донорской крови на руки персонала, выполняющего заготовку крови и ее фракционирование (Ю.Л. Шевченко, В.Н. Шабалин., М.Ф. Заривчацкий., Е.А. Селиванов.,2003). Мероприятия по минимизации потенциального риска гемотрансмиссивных инфекций основаны на следующих положениях: - за соблюдение мер безопасности на соответствующих участках работы отвечают все сотрудники, что обеспечивается прежде всего постоянным повышением профессиональной подготовки персонала и улучшением технического обеспечения; - периодически пересматривается адекватность мер безопасности в связи с выявлением новых инфекционных агентов и развитием медицинских технологий; - каждый образец крови следует считать потенциально инфицированным. Особые меры безопасности могут потребоваться для материалов с высоким риском инфицирования (положительные контрольные образцы; кровь и ее компоненты, содержащие маркеры вирусов гепатитов, ВИЧ т другие). Все загрязненные кровью предметы должны быть обеззаражены установленным способом. (Ю.Л. Шевченко., В.Н.Шабалин.,М.Ф.Заривчацкий., Е.А. Селиванов., 2003) Руководитель медицинского учреждения обязан: - постоянно совершенствовать общую организацию работы на основе улучшения технического оснащения и профессиональной подготовки персонала; - обеспечить безопасность на всех рабочих местах, выдачу специальной одежды, перчаток, других средств личной безопасности; - проводить специальную подготовку сотрудников по соблюдению мер безопасности; - контролировать соблюдение правил техники безопасности на всех рабочих местах; - предусмотреть возможность профилактической вакцинации против гепатита В всех сотрудников. Важное профилактическое значение имеет лабораторное исследование крови доноров. Исследование маркеров гемотрансмиссивных инфекций должно проводиться в лаборатории, имеющей соответствующую лицензию. При выборе диагностикумов (тест-систем) для обследования доноров следует: - использовать только реагенты и оборудование, сертифицированные для обследования крови доноров. Необходимо придерживаться самой последней инструкции производителя; - выбирать наиболее чувствительные тест-системы, позволяющие минимизировать число ложноположительных (необоснованный отвод от донорства) и ложноотрицительных (риск заражения реципиента) результатов; -по возможности поддерживать прямой контакт лаборатории и производителя тестсистем для обеспечения качественной работы оборудования и персонала, а также для контроля «Холодовой цепи» при транспортировке тест-систем. Это положение особенно актуально для России, поскольку в практических лабораториях отдаленных регионов параметры чувствительности и специфичности некоторых тест-систем существенно отличается от значений, указанных в паспорте. Очевидно, следует отдавать предпочтение диагностикумам с высокой устойчивостью к воздействию экстремальных температур. - обратить внимание на требования к образцу крови для исследования: объем, маркировка, наличие и свойства антикоагулянта, срок заготовки образца, допустимые периоды и условия его хранения, другие параметры. - проверить свойства требуемых контрольных образцов и способ их использования. Если контрольные образцы поставляются производителем лицензированного теста, они должны использоваться именно с этим тестом. - проводить исследования с тщательно маркированным образцом от настоящей (последней) донации. При каждой донации, компоненты крови которой предназначены для аллогенного использования, должен быть выполнен весь комплекс исследований. - записывать результаты каждого исследования сразу же после просмотра, результаты исследования определять лишь после его полного завершения. Документы по учету доноров и движению компонентов крови должны позволять отследить место нахождения любой дозы крови и каждого компонента из каждой дозы. Срок действительности результатов исследования – 10 дней. Даже учитывая совершенствование инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии, невозможно полностью исключить риск передачи инфекционных агентов с компонентами и препаратами крови (Morgenthaler J.J., 1999) Причины риска инфекционной контаминации реципиентов крови. I. Социально-демографические: 1. Тождественность гемотрансмиссивных инфекций и болезней, передающихся половым путем. 2. Пандемия ретровирусных инфекций, рост заболеваемости вирусными гепетитами. 3. Участие в платном донорстве лиц, девиантных групп. 4. «Экологический» иммунодефицит. II Медико-технологические: 1. Ограниченность системы обязательного обследования доноров. 2. Ограниченность чувствительности и специфичности диагностических методов обследования доноров. 3. Ограниченность знаний о гемотрансмиссивных инфекциях. 4. Ограниченность методов элиминации и инактивации инфекционных агентов. 5. Использование «открытых» и «полузакрытых» методов приготовления гемокомпонентов. 6. Отсутствие декретированной системы углубленного обследования и лечения лиц, у которых при скрининге выявлены маркеры гемотрансмиссивных инфекций. 7. Отсутствие критериев возврата в донорский контингент 8. Эволюция микроорганизмов. Несмотря на внедрение в практику учреждений Службы крови множества тестов исследования крови донора с целью исключения вирусной инфекции все же риск переноса инфекционных агентов остается. Это относится, прежде всего, к возможности трансфузионного переноса вместе с кровью, ее компонентами вирусов HIV, CMV, HCV, HTLV (Т-лимфотропного вируса) при бессимптомном течении заболевания у донора-вирусоносителя. Такое положение обусловлено тем, что донор пребывает в это время в инкубационном периоде заболевания, т.е. вскоре после заражения, когда у человека, имевшего контакт с зараженныи ВИЧ-инфекцией, еще не образовались антитела анти-HIV, поэтому результат исследования крови этого донора будет отрицательным. Опасность трансфузионной передачи вирусных заболеваний с кровью, полученной от доноров, находящихся в инкубационном периоде, продолжает оставаться и волновать специалистов Службы крови и лечащих врачей. Причем, риск трансфузий такой крови или ее компонентов чаще всего связан с отсутствием у донора в ранний период заболевания антител к вирусу, на которые имеется апробированные методы тестирования. Наряду с этим могут быть инфекции, которые мы не знаем и диагностика их еще не разработана, отсутствуют методы определения носительства, распространенность среди населения и неизвестна опасность их переноса с трансфузией. В отношении каждого вновь открываемого инфекционного агента необходимо как можно быстрее выяснить: - возможность передачи при гемотрансфузии; - степень патогенности; - возможность персистенции; - распространенность; - диагностические исследования, пригодные для скрининга (Allain J.-P., 1999). Для снижения переноса трансфузионных инфекций и вирусов большое значение имеют разработанные или находящиеся в стадии разработки методы инактивации инфекционного агента. Общеизвестно огромное число производимых в лечебной сети ежегодно трансфузий крови, ее клеточных компонентов, плазмы и ее препаратов. Промышленный метод фракционирования плазмы и производство из ее препаратов основано на смешивании огромного числа отдельных доз донорской плазмы. При этом достаточно одной инфицированной дозы, чтобы вся серия полученных из нее и выпущенных многочисленных препаратов оказалась причастной к заражению реципиентов. Высокий риск заражения при использовании факторов VIII и IX был значительно снижен или ликвидирован, и положение улучшилось после разработки биотехнологических методов их получения, а также применения инактивации вирусов тепловой (пастеризации) или химической (детергент) обработки (Kleiman S. Et al., 1989). Сложность и нерешенность проблемы инактивации вирусов в эритроцитах и тромбоцитах состоит в том, что метод не должен оказывать отрицательного влияния на функцию и морфологию клеток. Обнадеживающие результаты были получены при использовании для инактивации вирусов в клетках крови химических веществ, с последующим облучением светом определенной длины волны для биологической активации введенных химических ингридиентов (Friedmam L., 1994). Хорошие результаты также получены (in vitro) при обработке концентратов тромбоцитов и эритроцитов псораленовыми соединениями (Zucker-Franklin D., 1991). Хорошо известно значительное снижение опасности заражения СMV-тромбоцитов, лишенных лейкоцитов, методом их фильтрации через специальные фильтры или повторным центрифугированием с отмыванием. Таким образом, проблема инактивации вирусов продолжает успешно разрабатываться, однако до ее безусловно эффективного и широкого применения повсеместно время еще не наступило, несмотря на большую перспективную значимость этой проблемы в аспекте снятия опасности трансфузионного переноса инфекционных и вирусных заболеваний. Все вышеизложенное показывает, что опасность трансфузионного переноса тяжелых инфекционных, вирусных заболевания остается и требует большой бдительности от врачей Службы крови и лечебных учреждений, а также дальнейшего продолжения всесторонних санитарно-эпидемиологических, бактериологических и иммунологических исследований. Все действия и современные методы скрининга инфекционных агентов не могут свести до нуля опасность трансфузионной передачи инфекционных заболеваний (Seeff L. Et al., 1991., Ф.Г.Румянцев В.А. Аграненко 1998). Пути и методы, необходимые для снижения опасности трансфузионного переноса инфекционных и вирусных заболеваний. 1. Максимальное ограничение неоправданных гемотрансфузий, показания к которым должны быть строго определенными и основываться не на традиционном, интуитивном подходе, а на опыте и научных данных специалистов трансфузионной медицины с учетом соотношения: риск – лечебный эффект. 2. Ограничение «сверхактивной» трансфузионной тактики; при наличии фармакологических средств (например, стимуляторов факторов свертывающей системы) или альтернативных методов (эритропоэтин, препараты железа, аутокровь и аутокомпоненты и др.) им должно быть отдано предпочтение перед трансфузией аллогенной крови и ее компонентов. 3. При показаниях и возможностях максимально использовать трансфузии крови и ее компонентов. 4. Высокая профессиональная подготовка и ответственность лицензированных специалистов и работников лабораторий, производящих исследования крови доноров, постоянное совершенствование их знаний и систематическое контролирование процесса работы и результатов исследований. 5. При сомнительных результатах (ложноположительных или ложноотрицательных) исследований крови доноров – обязательное проведение дополнительных, контрольных, более чувствительных скрининговых тестов в соответствии с требованиями инструкции и при получении отрицательных или неубедительных зультатов всегда лучше изъять донорскую кровь, чем подвергать больного риску заражения. 6. Высокий профессионализм и ответственность врачей за медицинское обследование доноров, учитывающих не только их внешние и физикальные методы обследования, но и производящих детальный опрос о характере личной жизни, половых и других контактах, санитарноэпидемиологическом окружении донора, его предшествующих заболеваниях и общем состоянии перед и в день кроводачи, с целью выявления моментов, указывающих на возможных контакт с инфицированным лицом и/или пребывание донора в инкубационном периоде инфекционного заболевания. 7. Оптимально использовать для трансфузий компоненты крови, полученные от одного донора методом плазмацитофереза с помощью автоматических сепараторов, особенно при трансфузиях концентратов тромбоцитов, плазмы, а также при трансфузионной терапии новорожденных и детей. 8. В необходимых и показанных случаях заготавливать повторно компоненты крови (плазму, концентраты тромбоцитов) от одного и того же донора (особенно в педиатрической практике) с более короткими интервалами между кроводачами. 9. Использовать для трансфузий эритроцитарную массу и концентраты тромбоцитов, обедненных лейкоцитами, путем применения специальных фильтров или методов повторного цетрифугирования с отмыванием (профилактика СMVинфекции). 10.Разрабатывать и внедрять: более чувствительные и совершенные специфические скрининговые тест-системы для определения антигенов и антител инфекционных агентов в крови доноров и реципиентов; разрабатывать и внедрять компьютерные программы и системы для автоматизированной обработки комплекса результатов многочисленных исследований крови доноров. 11.Разрабатывать и внедрять эффективные методы инактивации инфекционных агентов плазмы и ее препаратов, а также крови и ее клеточных компонентов, не оказывающих отрицательного влияния на функциональные свойства и морфологические характеристики (Т.В. Голосова.,1994). 1. 2. 3. 4. 5. Основные руководящие документы для работы по профилактике гемотрансмиссивных инфекций. Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», 1991гю Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов», 1993г. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране». Приказ МЗ и МП РФ и ГКСЭН № 226/79 от 03.06.96 «О введении профилактических прививок против гепатита В». ОСТ 42-21-2-85 « Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы». Заключение. Трансфузиология представляет собой раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на клеточный и гуморальный состав крови реципиента с помощью донорской или аутологичной крови, ее компонентов, различных кровезамещающих растворов и гемокорректоров. (Ю.А. Шевченко и соавт.2003). Значительные достижения в области трансфузиологии и изосерологии обеспечивают в основном безопасность и высокую эффективность гемотерапии. Компонентная гемотерапия позволила значительно ограничить показания к переливанию цельной крови, чреватых непосредственные и отдаленными опасностями (А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко.,1998). Совершенствование инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии у иммунокомпетентных реципиентов связано с качественным отбором доноров, применением для лабораторного контроля наиболее чувствительных и специфичных диагностических методов обнаружения маркеров гемотрансмиссивных инфекций, перспективны методы обеззараживания гемотрансфузионных сред. Актуально внедрение высокоэффективных лейкоцитарных фильтров. Улучшение подготовки персонала, совершенствование материальной базы службы крови и внедрение передовых технологий послужат на пользу больному человеку. Список литературы. 1. Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт «Безопасное переливание крови» С.-Петербург 2000г. Стр. 117,159-161, 182, 186-188, 196-199. 2. А.Г. Румянцев, В.А Аграненко «Клиническая трансфузиология», Москва 1998г. Стр. 480-492, 493-494, 560-561. 3. Ю.Л. Шевченко, В.Н. Шабалин, М.Ф. Заривчацкий, Е.А. Селиванов «Руководство по общей и клинической трансфузиологии» С.-Петербург 2003г. Стр. 7, 581-585, 589590. 4. Т.В. Голосова «Современная тактика снижения опасности передачи вирусных инфекций при переливании крови». Гематология и трансфузиология №3, 1993г. Стр. 35-37.
