Эндокринная Система

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
2-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: И Р В, 64 года
1. Клинический диагноз
а) основное заболевание Острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней
конечности до верхней трети голени
б) сопутствующие заболевания Варикозное расширение вен левой нижней
конечности до верхней трети голени
Куратор: студентка 4 курса
лечебного факультета
40 группы
Эктова А.П.
Преподаватель: Антропова Н.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
1. Паспортная часть
2. Фамилия, имя и отчество И Р В
3. Возраст 12/09 – 42 (64 года)
4. Пол женский
5. Время поступления (дата и час) 10/09 – 07 (13.40)
6. Образование высшее
7. Место работы пенсионер
8. Адрес ЗАО Коштаянна 25-4
9. Выполняемая работа пенсионер
10. Диагноз, установленный направляющим лечучреждением Тромбофлебит вен нижних
конечностей
11. Кем направлен ПКА №118
12. Диагноз, установленный при поступлении в больницу Острый тромбофлебит поверхностных
вен левой нижней конечности
13. Клинический диагноз
а) основное заболевание Острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности до
верхней трети голени
б) сопутствующие заболевания Варикозное расширение вен левой нижней конечности до
верхней трети голени
Жалобы при поступлении
На появление припухлости на медиальной поверхности левой нижней конечности в области верхней
трети голени; на ноющую боль в левой голени при ходьбе.
Anamnesis Morbi
Больна 7-10 дней. Не лечилась. На даче повредила ногу. 10.09.07 обратилась в поликлинику. Оттуда
была направлена в ГКБ № 61. Ранее ставился диагноз варикозное расширение поверхностных вен
нижней конечности до верхней трети голени.
Anamnesis Vitae
Родилась в 12.09.42. Росла и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставала от
сверстников.
Социально - бытовой анамнез: не отягощен
Профессиональный анамнез: не отягощен
Перенесенные заболевания: в детстве - детские инфекции отрицает. В последующем периодически
грипп, ОРВИ. Была перенесена пневмония. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного
гепатита, венерических заболеваний отрицает. Около 30 лет назад была проведена операция по
удалению миомы матки. Травм, гемотрансфузий не было
Эпидемический анамнез не отягощен.
Аллерг. анамнез: - не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не
отмечалось
Было 2 беременности. Первая закончилась искусственным абортом (без осложнений), вторая – родами.
Роды протекали без осложнений.
Status Presens
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица: спокойное.
Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.
Телосложение правильное. Конституция гиперстеничная..
Кожные покровы: нормальной окраски, чистые, сухие, тургор не снижен.
Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.
Подкожная клетчатка: распределена равномерно. Выявлен периферический отек левой нижней
конечности в области голени.
Лимфатическая система.: регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные,
подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.
Мышечная и костно-суставная система.
Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны.
Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные
покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также
болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и
активных движений сохранен в полной мере.
Система Органов Дыхания
Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - 17. Ритм дыхания правильный.
Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не
выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка конической формы,
деформаций западений нет. Эпигастральный угол тупой. Под и надключичные ямки не выбухают,
имеют правильную форму.
Пальпация грудной клетки: -безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена,
поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая, податливая, особенно в боковых отделах.
Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: - при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких
определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа –6см, слева – 6см.
Нижние границы легких
Топографические
Правое
Левое
Линии
Легкое
Легкое
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
V м/р
VI ребро
VIIребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
остистый отросток XI
грудного позвонка
VII
VIII
IX
X
остистый отросток XI
грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких (в см)
Топографические
линии
Среднеключичная
Средняя
подмышечная
Лопаточная
Подвижность нижнего края в (см)
Правого
На вдохе На
Суммарно
выдохе
2,0 см
3,0 см
5,0 см
Левого
На
вдохе
_
На
выдохе
_
Суммарно
3,0 см
4,0 см
7,0 см
3,0 см
4,0 см
7,0 см
2,0см
3,0 см
5,0см
2,0см
3,0 см
5,0см
_
Аускультация легких: - при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное
жесткое. Дыхание проводится во все отделы легких. Выслушиваются единичные слева и справа сухие
среднего и низкого тембра хрипы на вдохе и выдохе, изменяющиеся и частично исчезающие при
покашливании. Шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.
Сердечно-Сосудистая Система
Осмотр прекардиальной области.
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок усилен, приподнимающий. Патологических
пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется.
Осмотр поверхностных сосудов: - пульсации поверхностных артерий шеи и конечностей визуально не
определяется, подкожные вены шеи и конечностей не изменены.
Пальпация прекордиальной области.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии,
ослаблен, совпадает с пульсом на лучевой артерии. В положении больного на левом боку верхушечный
толчок смещается в латеральном направлении (кнаружи) на 3 см, в положении лежа на правом боку – в
медиальном (кнутри) на 2 см.
Сердечный толчок не определяется. Других патологических пульсаций, а также таких пальпаторных
феноменов как систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекордиальной области не
определяется.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости: - правая по правому краю грудины, в IV межреберье; левая
– на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в V межрерберье; верхняя – верхний край III
ребра. Поперечник относительной тупости сердца равен 17 см.
Границы абсолютной тупости сердца: - правая – левый край грудины; левая по левой среднеключичной
линии; верхняя – на уровне IV ребра.
Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим
краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца заметно приглушены, ритм правильный. На верхушке I тон громче II тона. Во второй
точке аускультации (2-ое межреберье справа от грудины) отмечается усиление (акцент II тона). Шумы
при аускультации сердца не выслушиваются. Число сердечных сокращений 84 минуту.
Исследование артериального давления и артериального пульса.
На момент исследования, артериальное давление (АД) на правой руке 160/100, на левой 140/80 мм. рт.
ст.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, пульс ритмичный,
число пульсовых ударов 74 в минуту.
Пульсация на общей сонной артерии симметрична с обеих сторон. Пульсация над ключицей у
наружного края кивательной мышцы (а.а. subclavia) – симметрична с обеих сторон. Также симметрична
пульсация подмышечных и плечевых артерий с обеих сторон.
Пульсация на других периферических артериях височных (а.а. temporalis); бедренных (а.а. femoralis);
подколенных (а.а. poplitea); задне-большеберцовых (а.а. tibialis posterior); тыла стопы (а.а. dorsalis pedis)
– не ослаблена, симметрична с обеих сторон.
В верхней трети левой голени выражено варикозное расширение поверхностных вен.
Система Органов Пищеварения
Аппетит сохранен. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба
розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Запах обычный. Ротовая полость санирована. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски,
влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо
контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не
гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен. Активно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз
патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной
формы. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает, предъявляет жалобы на
периодическое урчание в животе, связывает это с употреблением большого количества газированных
напитков.
Поверхностная пальпация живота.
При поверхностной (ориентировочной) пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, податливая,
безболезненная. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. Пальпация в точке Мак-Бурнея – безболезненная. При исследовании “слабых мест”
передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) –
грыжевых выпячиваний не обнаружено.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и
флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко
установлено:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l.
umbilioiliaceae sinistra, на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с
большой палец руки, легко смещающегося при пальпации в пределах 4-5 см; не урчащего.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.
umbilioiliaceae dextra, в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных
пальца, с закругленным дном; безболезненная, умеренно подвижного, урчащего при пальпации.
Аппендикс не пальпируется.
Терминальный отдел подвздошной кишки: - пальпируется в правой подвздошной области в виде
гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 12 см диаметром с мизинец. При
пальпации отмечается урчание.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях
(фланках) живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см,
подвижных, умеренно-плотных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.
Поперечная ободочная кишка - пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра,
диаметром приблизительно 2,5-3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного,
дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз.
Тонкая кишка не пальпируется.
Желудок: - нижняя граница желудка определенная аускультативным методом (аскульто-фрикции)
расположена на 3,5 см выше пупка. Шум плеска (методом сукуссии) над желудком не определяется.
Большая кривизна желудка пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика идущего
поперечно по позвоночнику в обе стороны от него, ограниченно подвижного, безболезненного,
урчащего при пальпации. Малая кривизна не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности в зоне Шофара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симтпом МейоРобсона – отрицательный.
При аускультации живота – выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Гепато-Билиарная Система
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по
правой по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по
правой среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже
края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии,
соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.
Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость
вниз не выступает за пределы реберной дуги.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой
среднеключичной линии – 10 см; по левой окологрудинной линии – 9см.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
- первый прямой размер (l. media clavicularis) – 9 см.
- второй прямой размер (l. mediana anterior) – 8 cм.
- косой размер – 7 см.
В горизонтальном положении пациента – печень не пальпируется. В вертикальном положении больного
удается пропальпировать тонкий, слегка заостренный, ровный, мягкий, безболезненный край печени.
Желчный пузырь - не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря
отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси –
отрицательные.
Селезенка
Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы
передней подмышечной, - линии; задний – за пределы левой лопаточной линии. Симптом Рогозы –
отрицательный. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на
уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.
Система Органов Мочевыделения
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не
пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек
отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Дизурических явлений нет.
Эндокринная Система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли
щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего,
гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка
не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко
смещается при глотании. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка
VII шейного позвонка сзади – 40 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Органы чувств
Патологий не выявлено
Нервно-Психическая Сфера
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно
общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не
нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается.
Status Localis
На медиальной поверхности верхней трети лево й голени по ходу VSM пальпируется плотное
образование размером 5 х 2,5 см. При пальпации отмечается болезненность; не спаяно с окружающими
тканями; температура кожных покровов над образованием повышена в сравнении с неизменными
участками кожи. При визуальном осмотре определяется гиперемия кожных покровов над образованием,
без признаков гиперпигментации и индурации. Трофических нарушений не выявлено. Пастозность
голени; увеличение на 1,5 см в диаметре. Симптом Хоманса отрицательный. Пульсация на
периферических артериях бедренных (а.а. femoralis); подколенных (а.а. poplitea); задне-большеберцовых
(а.а. tibialis posterior); тыла стопы (а.а. dorsalis pedis) – не ослаблена, симметрична с обеих сторон.
Выраженное варикозное расширение вен в системе VSM до верхней трети голени.
Предварительный диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности в
системе VSM до верхней трети голени.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Клинический анализ крови
Биохимическое исследование крови
Общий анализ мочи
Реакция Вассермана
Реакция на HBs АГ
Реакция на антитела к ВИЧ.
Рентгенография органов грудной клетки
УЗИ вен нижних конечностей
Коагулограмма
ЭКГ
Данные лабораторных и дополнительных методов исследования
Коагулограмма
Показатель
Фибриноген
Протромбиновое время
Тромбиновое время
Результат
2,7 г/л
18,8 сек
11,4 сек
Норма
2-4 г/л
15 – 20 сек
15 – 18 сек
Общий анализ крови
Показатель
Hb
Лимфоциты
Моноциты
Лейкоциты
Сегментоядерные нейтрофилы
Палочкоядерные нейтрофилы
Эозинофилы
Тромбоциты
СОЭ
Результат
157
22
4
9,7х10’9/Л
70
1
3
495
7
Норма
120 - 160
20 - 40 %
1 - 10 %
4 - 11 х10’9/Л
47 – 72 %
1–6%
0,5 – 5 %
150 – 400 х10’9/Л
1 - 10 Мм/ч
Биохимический анализ крови
Показатель
Креатинин
Аланинаминотрансфераза
Аспартатаминотрансфераза
Общий белок
Холестерол
Кальций
Глюкоза
Общий билирубин
Результат
47,1 Мкмоль/л
14,3 Eu/l
13,3 Eu/l
68,6 г/л
6,69 ммоль/л
2,51 ммоль/л
6,06 ммоль/л
13,6 мкмоль/л
Норма
44,0 – 115,0 Мкмоль/л
0,00 – 40,00 Eu/l
0,00 – 38,00 Eu/l
66,00 – 88,00 г/л
3,60 – 5,20 ммоль/л
2,15 – 2,57 ммоль/л
3,90 – 6,40 ммоль/л
3,00 – 21,00 мкмоль/л
Общий анализ мочи
Показатель
Количество
Цвет
Прозрачность
Относительная плотность
Реакция
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Реакция на кровь
Билирубин
Уробилиноиды
Желчные кислоты
Индикан
Результат
70 Мл
Соломенно-желтый
Полная
1016
5
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Норма
1010 - 1025
5-7
Рентгенограмма
Органы брюшной полости соответствуют возрастным изменениям
УЗИ Дуплексное сканирование
Признаки острого окклюзионного тромбоза VSM в средней трети голени до подколенной складки
(приблизительно 4 см); 39 см от сафено-феморального соустья. Протяженность тромба 12 см. Флотации
тромба нет. Глубокие вены и VSP без признаков тромбоза.
Клинический диагноз
На основании данных, полученных при УЗИ и лабораторных методах исследования, можно поставить
диагноз острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности в системе VSM до верхней
трети голени. Этот диагноз также подтверждает наличие у больной варикозного расширения
поверхностных вен в системе VSM. Фоновым фактором является уменьшение тромбинового времени,а
также повышенная атерогенность плазмы крови (повышенное содержание холестерола по данным
биохимического анализа крови).
Дифференциальный диагноз
Острый тромбоз глубоких вен. Наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен нижних
конечностей являются вены голени. Если процесс локализуется в венах икроножных мышц или
захватывает лишь 1-2 глубокие вены голени, клиническая картина часто бывает стертой. Общее
состояние больных остается удовлетворительным, и единственной жалобой может быть наличие
небольших болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях. При осмотре может быть
виден небольшой отек нижней трети голени, сопровождающийся повышением кожной температуры, а
при пальпации Отмечается болезненность икроножных мышц.
Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в икроножных мышцах при
тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).
Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все, три парные глубокие вены
голени. Возникают резкие боли, чувство распирания, напряжения, отек голени, нередко сочетающийся с
цианозом кожных покровов, повышается температура тела.
При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра. Последний
никогда не бывает значительным, если не блокировано устье глубокой вены бедра, имеющей богатую
сеть анастомозов с ветвями бедренной вены.
Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе бедренной и
подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе,
определяется симптом "баллотирования" надколенника.
Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены
бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом
кожных покровов.
Илеофеморальный тромбоз - больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в
икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся в вертикальном положении. В течение
первых суток от начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности, распространяющиеся от
стопы до паховой складки, иногда переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2-3 сут отек
становится настолько плотным, что после надавливания пальцем не остается характерной ямки. Иногда
заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и
онемения, напоминая картину артериальной эмболии. Уже с первых часов развивается отек конечности,
вызывающий ощущение сильного распирания.
Из-за усиления болей движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижается чувствительность
и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту форму венозного тромбоза называют
псевдоэмболической, или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит
сочетание тромбоза глубоких вен с выраженным артериальным спазмом. В других случаях развивается
синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза
глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаются после придания ноге возвышенного
положения. Кожные покровы становятся напряженными, блестящими, не собираются в складку,
исчезает пульсация периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию
венозной гангрены.
При облитерирующим тромбангиите (болезни Винивартера-Бюргера) патологический процесс
поражает вены по типу мигрирующего тромбофлебита, а также артерии. По ходу подкожных вен
появляются единичные или множественные болезненные узелковые уплотнения. Кожа над ними
гиперемирована, припухлая. Появившиеся узелки не мигрируют, но вскоре они возникают на новых
участках конечностей, на коже груди. Заболевание протекает с периодическими ремиссиями и
рецидивами до нескольких раз в год, с образованием новых очагов тромбофлебитов. Постепенно
поражаются артерии. Они спазмируются, воспаляются с образованием тромбов и облитерируются.
Пульс на артериях стопы ослаблен или отсутствует.
В отличие от тромбофлебита при лимфангите на коже по ходу воспалённых лимфатических
сосудов отмечается нежно-розовая, болезненная узкая полоса, которая тянется чаще от
инфицированной раны или острого гнойного процесса в дистальном отделе конечности к увеличенным
болезненным регионарным лимфатическим узлам. Больных беспокоят зуд, чувство жжения или
напряжения по ходу поражённых лимфатических сосудов. Уплотнения, болезненность при пальпации
поверхностных вен отсутствуют.
Узелковый периартериит – аллергическое заболевание с поражением мелких артерий и артериол. В
коже и подкожной клетчатке определяются болезненные узелки вдоль мелких артериальных сосудов
величиной от просяного зерна до горошины. Они держатся недолго. Появление узелков происходит в
период обострения, который чередуется со светлыми промежутками на протяжении многих лет.
Решающим в диагностике является биопсия узелка.
Посттромбофлебитический синдром или хроническую венозную недостаточность нужно
дифференцировать со слоновостью. Она развивается постепенно, годами, в анамнезе отсутствуют
тромбофлебиты. При слоновости отёки твёрдые, плотной консистенции, распространяются на всю
конечность, не уменьшаются после длительного возвышенного положения ноги. Кожа утолщена,
окраска её не меняется, подкожная клетчатка плотная. Боли, пигментации, экземы и подкожные
флебэктазии отсутствуют.
Рожистое воспаление. Местные симптомы появляются спустя 10-12 часов после начала заболевания.
Возникают жжение, умеренная боль, напряжение тканей, появляется ярко-красное пятно, которое
увеличивается в размерах. Краснота при этом равномерная, края неровные в виде «географической
карты» или «языков пламени» с четкими краями. В очаге воспаления – эритеме имеется умеренная
припухлость, отек. Кожа тестовата, болезненна при пальпации. Эти симптомы характерны для
эриматозной формы рожистого воспаления.
При буллезной форме, наряду у указанными симптомами и изменениями, на коже появляются пузыри,
наполненные серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным содержимым.
Флегмонозная форма рожи характеризуется выраженными симптомами токсикоза, наличием гнойного
воспаления кожи и подкожной клетчатки.
Некротическая рожа характеризуется тяжелым течением, протекающим на фоне некроза кожи, чаще
всего передневнутренней поверхности голени.
Острый артериальный тромбоз Основным симптомом артериальной эмболии является боль в
пораженной конечности. Она возникает внезапно и носит сильнейший характер. Иногда больные
падают, не выдерживая этой сильной боли. Наряду с болью, больные часто отмечают чувство онемения
конечности. При осмотре бросается в глаза изменение цвета кожных покровов конечности: от
выраженной бледности до "мраморной" окраски. В поздней стадии ишемии, когда происходит тромбоз
венозного русла, окраска кожи становится цианотичной. При сравнительной пальпации заметна разница
в кожной температуре, особенно в дистальных отделах конечности. Имеется также расстройство всех
видов чувствительности (болевой, тактильной, глубокой). Граница расстройства чувствительности не
совпадает с уровнем окклюзии артерии, а находится ниже, что не должно вводить диагноста в
заблуждение. Не менее характерным симптомом является нарушение активных движений в суставах
конечности, которые различаются по степени от ограничения до полной плегии. В поздней стадии
тяжелой ишемии могут отсутсвовать и пассивные движения, обусловленные регидностью мышц и
суставов. Контрактура суставов является неблагоприятным признаком, указывающим на
нежизнеспособность конечности. Отсутствие пульса на артериях, расположенных дистальнее от уровня
закупорки также один из важных симптомов эмболии. При выраженном отеке конечности иногда
возникают затруднения в определении пульса. Замедленное заполнение подкожных вен или симптом
"канавки", также указывают на нарушение кровообращения. Иногда отмечается усиленная пульсация на
артериях расположенных проксимальнее от окклюзии, определяемая при сравнительной пальпации. В
запущенных случаях наблюдается резкая болезненность мышц при пальпации, ригидность и
субфасциальный отек.
Облитерирующий атеросклероз. Больные жалуются на парестезии, похолодание в дистальных
отделах, боли и повышенную утомляемость пораженной конечности. Характерно появление и усиление
боли в икроножных мышцах голени и других мышцах нижних конечностей при ходьбе — так
называемая перемежающаяся хромота. В начале заболевания она возникает сравнительно редко и после
длительной ходьбы. С нарастанием ишемии появляются боли в покое. При этом характерным является
положение больного в постели — свешивание пораженной конечности. При осмотре выявляются
бледность кожи конечности, иногда с мраморной окраской, обеднение волосяного покрова, ломкость
ногтей. Позже наступает атрофия конечности, появляются трофические изменения (язва, гангрена
пальцев). Пальпация симметричных участков конечностей позволяет выявить снижение температуры.
Отсутствие пульсации магистральных артерий конечности или резкое ее ослабление свидетельствует о
нарушении их проходимости. При облитерирующем атеросклерозе проксимальных отделов артерий над
сосудами часто выслушивается систолический шум.
Флегмона. Флегмоной называют разлитое острогнойное воспаление рыхлой соединительной
ткани. В зависимости от ее локализации различают подкожную, подфасциальную, межмышечную,
забрюшинную и другие флегмоны. Флегмону вызывают микробы аэробной и анаэробной групп.
Возникает она также при попадании в ткани раздражающих химических веществ (искусственная
флегмона),
например
кальция
хлорида,
трипановой сини, гексаметилентетрамина и др.
Инфекционное начало проникает в ткани через наружные покровы или лимфогематогенным путем.
Предрасполагающим фактором в развитии процесса является травмирование тканей (ушиб).
Флегмона - тяжелое заболевание; она нередко осложняется воспалением сосудов, их тромбозом, а
также сепсисом (заражение крови).Отмечаются обширная припухлость с обхватом всей области,
(например, голени) сильная болезненность, местное повышение температуры; на непигментированной
коже хорошо заметно покраснение. Заболевание сопровождается также повышением температуры
тела до 40 C и выше, угнетением, ухудшением аппетита. Чаще, однако, процесс заканчивается
образованием абсцессов.
Острый поверхностный тромбофлебит
Тромбофлебит – полиэтиологическое заболевание. В возникновении его имеют значение нарушения
целости венозной стенки и инфекционные факторы. На стенку вены инфекция может переходить
непосредственно из окружающих воспалённых тканей или распространяться лимфогенно или
гематогенно. Развитию заболевания способствует наличие кариозных зубов, тонзиллит, грипп,
скарлатина, туберкулёз, рожа, пневмония, септикопиемия. Важную роль в возникновении
тромбофлебита играет замедление тока крови (при варикозном расширении вен, беременности,
слабости сердечной деятельности, продолжительном пребывании ослабленных больных в постели),
изменение физико-химического состава крови и повышении её коагулирующих свойств (при сгущении
крови, введении в кровь гемостатических, склерозирующих и других медикаментов).
Предрасполагающими факторами возникновения тромбофлебита являются понижение реактивности
организма, нарушения деятельности нервно-эндокринной системы.
Образовавшийся в вене тромб обычно рассасывается с восстановлением проходимости сосуда или
обызвествляется с образованием венозных камней (флеболитов). Возможно гнойное расплавление
тромба или отрыв и перенос его в другие органы (тромбоэмболия) с возникновением инфарктов.
Тромбофлебиты подразделяются на инфекционные и асептические.
Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается внезапно и сопрвождается невысокой
(субфебрильной) температурой. Больные жалуются на боли по ходу вен, усиливающиеся при
движениях конечности, недомогание. Конечность несколько отёчна по сравнению со здоровой. По ходу
часто варикозно расширенных подкожных вен пальпируются плотные, болезненные, шнуровые
инфильтраты. Кожа над ними гиперемирована, с цианотичным оттенком, блестящая, умеренно отёчная,
тёплая и болезненная при пальпации. Выздоровление наступает в сроки от 2-4 недель до нескольких
месяцев. Часто процесс переходит в подострую или хроническую стадию. Если у больного с
поверхностным тромбофлебитом имеется значительный отёк конечности, то следует заподозрить
переход воспалительного процесса на глубокие вены.
Острый тромбофлебит глубоких вен может возникать без предшествующего поверхностного
тромбофлебита. У больных внезапно появляется озноб, температура тела повышается до 39-39,5°С,
появляются боли в нижних конечностях, усиливающиеся при кашле (симптом кашля), тахикардия,
неадекватная степени повышения температуры (признак Малера). Конечность резко отёчная, бледная, с
синюшно-мраморным оттенком, холодная, напряжённая. При пальпации во внутренней поверхности
пяточно-лодыжковой области отмечается болезненность (кулисная боль). Боли возникают при
сдавлении икроножных мышц рукой и при тыльном сгибании стопы. Пульс на стороне поражения
ослаблен или отсутствует. Регионарные лимфатические узлы увеличены и слегка болезненны.
Заболевание в среднем продолжается 2-3 месяца, иногда излечивается, но чаще переходит в подострую
или хроническую стадию.
Если своевременно не предпринять лечебные мероприятия, то острый тромбофлебит глубоких и
поверхностных вен у тяжелобольных может перейти в гнойный. Он нередко является осложнением
какого-либо гнойного процесса окружающих тканей. При этом происходит гнойное расплавление
тромбов и по ходу поражённых вен возникают множественные абсцессы, флегмоны с характерной для
них клинической картиной. Гнойное содержимое, попадая в кровянистое русло, приводит к
септикопиемии.
Хронический тромбофлебит поверхностных вен часто возникает при их варикозном расширении.
Больные ощущают утомляемость ног при ходьбе. Вдоль поражённых вен определяется чувствительный
при пальпации и резких движениях ноги плотный тяж, местами в виде чёткообразных узлов. При
длительной ходьбе и стоянии появляется пастозность конечности и отёк, который за ночь исчезает, а
днём появляется вновь. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства в
области голеней, индурация кожи, варикозные язвы.
Больные хроническим тромбофлебитом глубоких вен постоянно испытывают тяжесть и ноющие боли в
ноге. Отмечаются отёки.
Обострения хронического тромбофлебита часто наступают под влиянием травмы, инфекции и других
неблагоприятных воздействий. Они сопровождаются местным проявлением всех признаков воспаления
вены и нарушением общего состояния организма.
После недостаточно лечённых острых и хронических тромбофлебитов глубоких вен вследствие
разрушения клапанного аппарата и нарушения оттока крови развивается посттромбофлебитический
синдром с присущей ему хронической венозной недостаточностью, в течении которой различают три
стадии.
При компенсированной стадии наряду с варикозным расширением вен отёк отсутствует, отмечаются
незначительные боли, тяжесть и утомляемость больной конечности.
Субкомпенсированная стадия характеризуется отёком поражённой конечности, который исчезает после
длительного постельного режима, более выраженными болями, чувством тяжести и распирания
конечности.
В декомпенсированной стадии различают отёчную, отёчно-индуративную и язвенную формы
заболевания. Отёчная форма характеризуется выраженными отёками, которые не исчезают по утрам.
При отёчно-индуративной форме на фоне стойких отёков определяются уплотнение подкожной
клетчатки, пигментация, сухость, истончение и шелушения различных участков кожи. Язвенная форма
характеризуется более выраженными трофическими нарушениями и длительно незаживающими
трофическими язвами голеней.
Лечение
Лечение больных острым поверхностным тромбофлебитом нижних конечностей индивидуальное и
проводится в стационаре. Больным назначают постельный режим, возвышенное положение конечности
с одновременными дозированными движениями в ней, общую лечебную гимнастику, молочнорастительную диету и обильное питьё.
Больным назначают:
1. Высокую эластичную компрессию (высокое эластичное бинтование, ношение компрессионного
белья)
2. Нестероидные противовоспалительные препараты (идометацин, диклофенак, пироксикам,
ибупрофен)
3. Гепариновые мази (лиотон-гель)
Показания к операции
Показаний к оперативному вмешательству нет, т.к. при динамическом наблюдении прогрессирования
патологии не выявлено.
Дневник
11.09.07
Состояние больной удовлетворительное. АД 135/70 мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Т – 37,1 С
Status localis: без изменений.
13.09.07
Состояние больной удовлетворительное. АД 140/80 мм. рт. ст. Пульс 88 ударов в минуту. Т – 36,9 С
Наблюдается улучшение состояния.
Status localis: уменьшение болезненности и площади гиперемии.
Эпикриз
Больная Иванова Раиса Васильевна, 64 года
Поступила в 3 ХО ГКБ 61 10.09.07 с жалобами на ноющие боли в левой голени при ходьбе. Такое
состояние отмечает впервые, ранее был поставлен диагноз варикозное расширение поверхностных вен
нижних конечностей. При поступлении был поставлен диагноз острый тромбофлебит поверхностных
вен левой нижней конечности.
Объективно: состояние при поступлении удовлетворительное. Отмечается болезненность на
медиальной поверхности верхней трети левой голени.
Т 36,8 С, АД 140/80, ЧСС 88/мин
УЗИ Дуплексное сканирование
Признаки острого окклюзионного тромбоза VSM в средней трети голени до подколенной складки
(приблизительно 4 см); 39 см от сафено-феморального соустья. Протяженность тромба 12 см. Флотации
тромба нет. Глубокие вены и VSP без признаков тромбоза.
Анализы
Тромбиновое время 11,4 сек ( N 15 – 18 сек)
Тромбоциты 495 х10’9/Л (N 150 – 400 х10’9/Л)
Холестерол 6,69 ммоль/л (N 3,60 – 5,20 ммоль/л)
Проведенное лечение: показаний к операции нет. Назначено: пироксикам, лиотон-гель и высокое
эластичное бинтование.
Больная выписалась в удовлетворительном состоянии
Рекомендации: проведение профилактики тромбофлебита, ношение компрессионного белья, ЛФК.
Регулярное наблюдение у хирурга.