ШУРЫГИНА ОЛЬГА ВИТАЛЬЕВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ ПСОРИАЗОМ

На правах рукописи
ШУРЫГИНА ОЛЬГА ВИТАЛЬЕВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ ПСОРИАЗОМ
С УЧЁТОМ СОСТОЯНИЯ АРХИТЕКТОНИКИ СОСУДОВ КОЖИ,
ЛОКАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И УРОВНЯ СОДЕРЖАНИЯ
ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНОВ В БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЯХ
14.01.10- кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Загртдинова Ризида Миннесагитовна
профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Матушевская Елена Владиславовна
профессор
кандидат медицинских наук
Катунина Оксана Рахимовна
доцент
Ведущее научное учреждение:
Российский университет Дружбы народов
Защита диссертации состоится «____»_________________2011 года на заседании
диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном
учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального
агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г.
Москва, ул. Короленко, д.3, стр.6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД
Росмедтехнологий».
Автореферат разослан «____»_________2011
Учёный секретарь
Диссертационного совета
Иванова Наталья Константиновна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Псориаз определяется как хронический воспалительный
иммунозависимый
генодерматоз,
мультифакториального
генеза,
характеризующийся усилением пролиферативной активности кератиноцитов и
развитием патологических процессов в коже, ногтях, суставах (В.В. Барбинов, А.В.
Самцов, 2002). Псориаз - один из распространённых хронических рецидивирующих
дерматозов, встречается у 1-3% населения земного шара, приводит к системному
поражению внутренних органов, развитию выраженных косметических дефектов
(В.Н. Мордовцев, 1995; Ю.К. Скрипкин, 2001; N.Grabe, K.Neuber, 2007).
Актуальность дальнейшего изучения псориаза связана также с неуклонным ростом
заболеваемости, неоднозначной оценкой патогенетических механизмов развития
болезни,
неудовлетворительной
эффективностью
лечения.
Проблема
патогенетической терапии псориаза остаётся нерешённой, что особенно важно на
фоне увеличения частоты тяжелых и осложнённых форм, резистентных к терапии
(А.А. Кубанова и др., 2004; 2008; Н.В. Кунгуров и др., 2004,2008; А.И. Ермилова,
2008).
К одной из тяжёлых форм псориаза относится экссудативный псориаз.
Экссудативный
псориаз
характеризуется
чрезмерной
выраженностью
экссудативного компонента воспалительной реакции в дерме, с удлинением,
извилистостью и расширением капилляров (Hern S, Allen H.H., 2001), повышением
проницаемости их стенок и образованием околососудистых инфильтратов,
состоящих преимущественно из лимфоцитов, макрофагов и нейтрофильных
лейкоцитов (Nickoloff B.J., 2001). Клиническая картина отличается от обычного
псориаза и проявляется очагами острого отёчного воспаления с нерезко
выраженной инфильтрацией. Экссудат пропитывает и склеивает чешуйки, при
удалении которых обнажаются мокнущие участки или эрозии. Характерно
отсутствие первого элемента псориатической триады (феномен стеаринового
пятна). Важную роль в развитии воспалительного процесса играют такие факторы,
как состояние общего кровообращения, микроциркуляторного русла, реологических
свойств крови.
3
Изучению состояния микроциркуляторного русла при обычном псориазе и при его
тяжелых формах посвящены работы отечественных и зарубежных авторов
(Р.М. Загртдинова, 2005; Е.Н. Костянова, 2005; И.Б. Трофимова, 2004; В.Н. Шилов
2001; A.Menssen, 1995; J.N. Barker 2001). Исследований по углубленному изучению
состояния сосудов микроциркуляторного русла при экссудативной форме псориаза
не проводилось.
Цель исследования – повысить эффективность лечения больных экссудативным
псориазом на основании изучения расстройств микроциркуляции кожи.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности клинического течения
экссудативного псориаза в
Удмуртской Республике.
2. Оценить архитектонику сосудов и околососудистого пространства кожи
ультраструктурным методом до и после лечения больных экссудативным
псориазом.
3. Изучить
состояние
реологических
свойств
крови,
уровень
содержания
гликозаминогликанов в биологических жидкостях и локальной гемодинамики
методом фотоплетизмографии у наблюдаемых больных экссудативным псориазом
и их динамику на фоне лечения.
4. Проследить
корреляционные
связи
между
изучаемыми
показателями
микроциркуляции кожи и клиническим течением экссудативного псориаза.
5. Оценить клиническую эффективность сулодексида в сочетании с аскорутином в
комплексном лечении больных экссудативным псориазом.
Научная новизна. Впервые установлены особенности клинического течения
экссудативного псориаза в Удмуртской Республике, частота семейных случаев,
сочетание дерматоза с поражением внутренних органов. Впервые изучено
состояние архитектоники сосудов и околососудистого пространства у больных
экссудативным псориазом с помощью электронной микроскопии. Впервые
установлена взаимосвязь между состоянием гемодинамики, реологических свойств
крови, уровнем содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях и
клиническим течением экссудативного псориаза в процессе лечения. С учётом
4
установленных изменений впервые предложен патогенетически обоснованный
метод лечения больных экссудативным псориазом.
Практическая значимость.
Практическое
здравоохранение
получит
новый
метод
оценки
тяжести
патологического процесса и оценки эффективности лечения псориаза. Предложен
новый подход к комплексному лечению экссудативным псориазом.
Основные положения, выносимые на защиту. В Удмуртской Республике
экссудативный псориаз характеризуется высоким уровнем семейных случаев и
доминированием форм с ранним началом заболевания, частым сочетанием с
артериальной
гипертензией.
Уровень
содержания
гликозаминогликанов
в
биологических жидкостях и сосудистые изменения у больных экссудативным
псориазом коррелирует с индексом PASI. Методом электронной микроскопии
выявлены:
значительный
отёк
базальной
мембраны
сосудов,
выраженный
периваскулярный отёк, расширение просветов сосудов, десквамация и истончение
эндотелия, появление фенестр. Комплексная терапия больных экссудативным
псориазом с применением сулодексида в сочетании с аскорутином улучшает
результаты и сокращает сроки лечения, удлиняет ремиссию, нормализует
микроциркуляторные изменения и уровень содержания гликозаминогликанов в
биологических жидкостях.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Юбилейной
конференции, посвящённой 70-ти летию кафедры дерматовенерологии ИГМА
(Ижевск, 2006), на заседаниях Удмуртского филиала Российского общества
дерматовенерологов
(Ижевск,
2009),
на
III
междисциплинарной
научно-
практической конференции: “Современные методы диагностики и лечения кожных
болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010), на XXVIII
Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские
чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы» (Москва 2011).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3- в
рецензируемых журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах
компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов
5
исследования,
2-х
глав
собственных
исследований,
заключения,
выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 146 источников
(106 на русском и 40 на иностранном языке). Диссертация иллюстрирована 9
таблицами, 16 диаграммами, 15 фотографиями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Под нашим наблюдением в период с 2005 по 2010 г.г. находилось 105
пациентов в возрасте от 15 до 45 лет, среди которых экссудативная форма псориаза
в прогрессивной стадии выявлена у 98 пациентов, псориатическая эритродермия у 7
человек. Все пациенты получали стационарное лечение во взрослом кожном
отделении РКВД. Среди наблюдавшихся больных было
67 (63,8%) мужчин и 38
(36,2%) женщин. Площадь поражения и тяжесть течения дерматоза определялись с
помощью международного индекса PASI.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от принимаемого
лечения. В группу наблюдения входили 68 человек, получавшие традиционную
терапию и сулодексид в сочетании с аскорутином. Сулодексид назначался в дозе
600 ЛЕ внутривенно капельно (в 150-200 мл 0,9% натрия хлорида) в течение 15-20
дней, затем по 250 ЛЕ в капсулах 2 раза в день в течение 2-3 недель. Аскорутин
назначался по 2 таблетки 3-4 раза в сутки во время или после приёма пищи.
Больные группы сравнения (37 человек) получали традиционное лечение в
соответствии с клиническими рекомендациями.
Архитектоника сосудистой стенки определялась сканирующей электронной
микроскопией и методом трансмиссионной электронной микроскопией. Биоптаты
фиксировали в параформальдегиде и глутаральдегиде, дегидратировали в спиртах
возрастающей
концентрации,
заливали
в
аралдит.
Ультратонкие
срезы
контрастировали сплавом платины и палладия, растворами уранилацетата и цитрата
свинца. Препараты изучали при помощи сканирующего электронного микроскопа
JSM – 840 (Япония) и трансмиссионного электронного микроскопа JEM- 100B
(Япония).
На полуавтоматическом анализаторе ФП-901-МС с встроенным микропроцессором
«Labsystems» (Финляндия) для изучения показателей гемостаза определяли
протромбиновый индекс и фибриноген с помощью стандартных биохимических
6
унифицированных методик, время свертывания крови по Сухареву, время
кровотечения по Дуке, количество тромбоцитов.
Для изучения уровня содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях
у больных экссудативным псориазом проводили количественное определение
гликозаминогликанов в крови и моче по методу П.Н. Шараева и соавт (1990) с
применением карбозольной реакции. Окрашенный раствор фотометрировали на
КФК-3 при длине волны 550 нм. От величины оптической плотности опытной
пробы вычитался показатель контроля. Концентрацию гликозаминогликанов (по
гексуроновым кислотам) определяли по калибровочной кривой и выражали в
мкмоль/л.
Локальная гемодинамика определялась методом электрофотоплетизмографии,
который основан на графической регистрации изменений оптической плотности
кожных
покровов
в
различные
электрофотоплетизмографии
периоды
использовались
пульсовых
излучатели,
осцилляций.
работающие
При
в
инфракрасном диапазоне, с последующим принятием отраженного от кожных
покровов сигнала и графической регистрации его на ленте самописца с дальнейшей
обработкой данных. При этом колебания поглощения света вызываются в основном
изменяющимся объёмом крови поверхностно расположенных сосудов, т.о.
оценивается объемный кровоток. Устройство для регистрации колебаний кровотока
состоит из блока датчиков, включающего два источника инфракрасного излучения
в виде светодиодов типа АЛ-107В и дефектора отражённого излучения, в качестве
которого используется фотодиод ФДК-155. Блок датчиков размещён в капсуле 2х2
см, с помощью экранирлванных проводов соединён с калибровочным устройством.
Электический сигнал с фотодиода поступает на вход самопсиса типа «ПЭК-12В»,
где регистрируется графически. Нами был использован способ количественного
анализа фотоплетизмограмм, записанных с периферических микрососудов кожи
(В.А. Бушмелев, 1991), основанный на простейшем анализе кривых пульса, с
использованием дополнительных показателей регионарного кровотока - скорости
кровенаполнения периферических кожных сосудов, скорости оттока крови и
периферического сосудистого сопротивления, что существенно повышает точность
7
измерения, информативность динамики процесса и объективность полученных
данных исследования.
Статистическая
обработка.
Исследуемые
клинические
показатели
были
подвергнуты статистическому анализу с использованием пакета прикладных
программ SPSS 11.5 for Windows. В качестве основных характеристик описательной
статистики применяли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное
отклонение (δ) и ошибку средней арифметической (м) при нормальном типе
распределения
переменных.
использовался t – критерий
Для
сравнения
количественных
признаков
Стьюдента. Зависимость между отдельными
показателями выявлялась с помощью корреляционного анализа с вычислением
коэффициента корреляции Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами 105 обследованных больных экссудативным псориазом, экссудативная форма
псориаза в прогрессивной стадии выявлена у 98 пациентов, псориатическая
эритродермия у 7 человек. Соматическая патология была диагностирована у 72
(69%) больных. У 22(30,5%) пациентов встречалась артериальная гипертония, у 20
(27,7%)
наблюдались
хронические
заболевания
гепатобилиарной
системы,
хронические гастриты и гастродуодениты – у 26 (36,1%) больных. Ожирение II-III
степени наблюдалось у 16 (22,2%) больных, сахарный диабет - у 8 (11,1%) больных.
Причинами обострения кожного процесса были - стрессы у 61 (58,1%) пациента,
простудные заболевания, наличие очагов хронической инфекции у 25 (23,8%),
погрешности в диете у 4 (3,8%) и злоупотребление алкоголем у 6 (5,7%) человек.
Не смогли указать 9 (8,6%) больных причину, обостряющую патологический
процесс.
Большинство
из
наблюдавшихся
больных
отмечали
обострения
заболевания в зимний 72 (68,6% пациента) и осеннее-весенний 25 (23,8%
пациентов) периоды. У трёх пациентов (2,8%) была летняя форма заболевания, у 5
(4,7%) больных наблюдалось внесезонное течение псориаза.
Все обследованные больные в зависимости от принимаемого лечения были
разделены на две группы, идентичные по своему возрастному, половому составу, по
клиническим формам заболевания, тяжести и распространённости кожного
процесса и сопутствующей соматической патологии.
8
Индекс PASI у больных группы наблюдения (68 (64,7%) человек) и группы
сравнения (37 (35,2%) человека) в начале лечения достоверно не отличался и в
среднем был 24,5±3,36 и 23,9±2,27 баллов соответственно (p>0,05).
У 42 (40%)
больных выявлены нарушения состояния сосудистой стенки: у 37
(88,1%) пациентов капилляры в кожном сосочке были расширены (рис. 1),
Рис.1. Расширенные капилляры (РК) в сосочковом слое дермы. Сканирующая
электронная микроскопия (СЭМ), СЭМ, х 100.
наблюдалась патологическая извитость капилляров. На электроннограмме это
выглядело как увеличение количества сосудов в сосочках дермы (рис.2).
Рис.2. Резко расширенные капилляры с отёчными стенками в сосочковом слое
кожи. ОС – отёчная стенка, ПК – просвет капилляра. СЭМ, х 3000.
Вокруг сосудов присутствовали периваскулярные инфильтраты, состоящие в
основном из лимфоцитов,
макрофагов и нейтрофилов. Клетки эндотелия у 16
(38,1%) из 42 пациентов выглядели набухшими. У 9-ти пациентов в стенках
9
артериол была представлена частичная десквамация эндотелия, в виде расщепления
внутренней эластической мембраны (рис.3).
Рис.3. Стенка артериолы. Частичная десквамация эндотелия. ДВМ – десквамация
ТЭМ х15000
У 18-ти (42,8%) из 42 пациентов между эндотелиальными клетками уменьшена
площадь
контактных
взаимодействий.
В
зонах
отростков
эндотелиоцитов
уменьшена толщина эндотелия с появлением зон фенестраций (рис.4).
Рис.4. Вид на эндотелий со стороны просвета сосуда. Ф – фенестры. СЭМ, х 3500
У 36(85,7%) пациентов имелись посткапиллярные венулы с расширенным
просветом, полнокровны, с резким отеком и утолщением стенки, имелся
выраженный периваскулярный инфильтрат, состоящий в основном из макрофагов и
лимфоцитов (рис. 5).
10
Рис. 5. Мононуклеарные макрофаги и лимфоциты внутри инфильтрата рядом с
расширенным капилляром. РП – расширенный просвет, Лф – лимфоциты.
ТЭМ,х 10000.
При косо-поперечном срезе артериол на внутренней поверхности сосудов у 8-ми
больных
отмечались
веретеновидные
микротромбы,
образованные
тромбоцитов.
Сосуды
агрегатами
были
эндотелиоциты
и
деформированных
окружены
пристеночные
эритроцитов
муфтообразным
и
скоплением
многочисленных периваскулярных клеток (рис. 6).
Рис 6. Косо-поперечный срез артериолы сосочкового слоя дермы. ВЭ –
веретеновидные эндотелиоциты, КИ – клеточный инфильтрат, Тр – тромбоциты.
СЭМ,х 750
У 14 (33,3%) пациентов
неравномерное
в венулах отмечалось избыточное полнокровие,
кровенаполнение.
Стенки
были
утолщены,
отечны,
имели
локальные очаги повреждения, через которые происходил диапедез жидкой части,
но и форменных элементов крови (рис. 7).
11
Рис 7. Деформированные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты в просвете венулы.
Д- диапедез, ИС – истончение стенки, ДСС – дефект сосудистой стенки.
СЭМ,х 2500
Выявлялись
микроциркуляторные
расстройства:
эритростаз,
лейкостаз,
микротромбоз, периваскулярный отек (рис. 8).
Рис 8. Сладж-феномен, агглютинация эритроцитов и образование отросчатых
эритроцитов – эхиноцитов. СВ – стенка венулы, ОЭ – отросчатые эритроциты.
СЭМ,х 1500
Отклонения в показателях свёртываемости крови характеризовались склонностью к
гиперкоагуляции. Средние значения протромбинового индекса (ПТИ) (99,43±0,85) у
пациентов были выше контрольных значений (p<0,01), количество фибриногена
(3,9±0,1 г/л) на 26,7% превышало контрольное (3,0±0,2 г/л), средние значения
количества тромбоцитов на 12 % превышало контрольное (p<0,01). Время
12
свертывания и время кровотечения у больных до лечения не превышали
контрольные (табл. 1).
Таблица 1.
Показатели свёртываемости крови у больных экссудативным псориазом до лечения.
показатель
ПТИ (%)
Контроль
(здоровые)
n= 20
94,74±0,15
I группа
наблюдения
n=68
99,43±0,84*
II группа
сравнения
n=37
101,4±0,93*
Фибриноген (г/л)
3,02 ±0,18
3,87±0,11*
3,66±0,12*
Количество
205,0 ±8,2
235,18±6,32* 223,36±5,2*
тромбоцитов
Время свёртывания
281,6 ±2,7
267,3±11,3
265,18±11,8
(сек)
Время кровотечения
126,3 ±2,3
116,5 ±2,1
121,8±6,3
(сек)
*p<0,01 – достоверно значимый уровень различия показателей
Содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови до лечения превышало
контрольное в среднем на 34,6%, мочи
экссудативным
псориазом.
Средние
- на 122,5% (p<0,01) у больных
значения
суммарной
гиалуронидазной
активности сыворотки крови были выше контрольных на 42,4% (p<0,01) (табл. 2).
Таблица 2.
Уровни ГАГ в сыворотки крови, мочи больных экссудативным псориазом
Изучаемые
Контроль
I группа
II группа
показатели
(здоровые)
наблюдения
сравнения
n= 20
n=68
n=37
ГАГ крови,
30,6±2,4
41,2±2,3*
39,6±2,6*
мкмоль/л
ГАГ в моче,
27,0±2,4
60,1±2,4*
54,9±2,4*
мкмоль/л
ГА сыворотки,
201,0±10,9
286,3±11,2*
278,7±14,0*
мкмоль/л
*p<0,01 – достоверно значимый уровень различия показателей
Количество сульфатированных гликозаминогликанов в крови при экссудативном
псориазе было повышено на 94,7%, в сравнении с контрольным (p<0,01).
Содержание сульфатированных гликозаминогликанов в моче у этих пациентов было
выше нормы более, чем на 75% (p<0,01) (табл. 3).
13
Таблица 3.
Содержание СГАГ в биологических жидкостях у больных экссудативным псориазом
Изучаемые
Контроль
I группа
II группа
показатели
(здоровые)
наблюдения
сравнения
n=20
n=68
n=37
СГАГ в крови,
15,2±1,1
29,6±0,9*
30,5±1,1*
мкмоль/л
СГАГ в моче,
17,4±3,4
31,2±3,4 *
30,8±3,2*
мкмоль/л
*p<0,01 – достоверно значимый уровень различия показателей
По данным электрофотоплетизмографии, в видимо неизменённой коже у больных
псориазом наблюдался незначительный, по
сравнению с контролем, рост
показателей кровенаполнения. Объёмный пульс в среднем на 21,5% (p<0,05) был
выше контрольных показателей. Одновременно наблюдалось увеличение СКС
(в среднем на 13,5%) (p>0,05). Значения скорости оттока крови, были на 22,2% ниже
контрольных
(p<0,05).
Показатели
Индекса
периферического
сосудистого
сопротивления, в среднем на 14,8% были меньше контрольных (p>0,05).
В области пораженной кожи показатели степени кровенаполнения сосудов были в
8,8 раз выше контрольных (p<0,001) и в 7,3 раза выше, чем в видимо изменённой
коже больных (p<0,001). В то время как уровень скорости кровенаполнения сосудов
превышал всего в 5,5 раз контрольный и в 5,2 раза был выше, чем в видимо
неизменённой коже (p<0,001). Уровень скорости оттока крови был в 7,9 раз выше
контрольного и в 9,7 раз выше, чем в видимо неизменённой коже больных (p<0,001).
Значения скорости оттока крови увеличивались адекватно повышению показателей
кровенаполнения. Уровень индекса периферического сосудистого сопротивления
превышал контрольный в 4,1 раза (p<0,001) (табл. 4).
Таблица 4.
Показатели состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом по
данным фотоплетизмографии
показатели
здоровые
Больные псориазом
Видимо неизмененная Псориатическая
кожа
бляшка
ОП
1,94±0,4
2,38 ±0,01*
17,48 ±0,4*
СКС
0,36 ±0,03
0,47 ±0,03*
2,15 ±0,03*
СОК
0,65 ±0,05
0,52 ±0,01*
2,63 ±0,02*
ИПСС
0,33 ±0,02
0,28 ±0,01
1,25 ±0,05*
*p<0,01 – достоверно значимый уровень различия показателей
14
В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на две
группы. Пациенты I группы (группа наблюдения 67 человек) в дополнение к
традиционной терапии получали сулодексид в сочетании с аскорутином.
Противопоказаниями к проведению данного комплекса лечения являлись:
геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся пониженной
свёртываемостью крови; повышенная чувствительность к компонентам препарата;
беременность I триместр. В процессе лечения сулодексидом в сочетании с
аскорутином каких-либо побочных действий препарата не выявлено. Данный
комплекс лечения хорошо переносился больными, не вызывал побочных явлений.
Лечение проводилось под контролем коагуллограммы в начале и в конце лечения. 3
больным был отменён сулодексид из-за пониженного содержания тромбоцитов и
увеличенного времени кровотечения. Пациенты группы сравнения (38 человек)
получали традиционную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями
«Псориаз» выпущенные под эгидой РОДВ 2008г.
Средний индекс PASI после лечения достоверно значимо снижался у больных
группы наблюдения на 83% против 59,2% в группе сравнения.
Стабилизация
кожного
стационарную,
начало
процесса
регресса
(переход
из
псориатических
прогрессивной
высыпаний)
стадии
при
в
терапии
сулодексидом в сочетании с аскорутином наступала на 6±0,3 день, в то время, как у
пациентов группы сравнения, только на 12±0,3 день лечения.
Средний койко-день у больных
сравнения
группы наблюдения составил 25,3±0,3 дня,
27,1±0,3 дней (р<0,001). У половины пациентов основной группы к
5±0,5 дню уменьшались ощущение зуда и чувство стягивания кожи в области
высыпаний, которые исчезали к 10±0,5 дню. В группе сравнения эти субъективные
ощущения уменьшались на 10±0,5 день, но у
13% больных периодически
беспокоили даже после окончания курса лечения.
Анализ отдалённых результатов лечения выявил, что у пациентов, получавших
сулодексид в сочетании с аскорутином, средняя продолжительность клинической
ремиссии составила 6,3±0,3 мес. У больных, получавших традиционную терапию,
клиническая ремиссия продолжалась 5,1±0,4 мес (p<0,05).
15
При изучении архитектоники сосудов и околососудистого пространства после
лечения нами получены следующие результаты:
После проведённого лечения наблюдалось значительное уменьшение отёка
базальной мембраны сосудов и периваскулярного пространства, чем в группе
сравнения.
Восстановление сосудистой стенки наблюдалось у всех пациентов группы
наблюдения (рис.9,а), а у
пациентов группы сравнения сосудистая стенка
восстанавливалась лишь частично (рис. 9,б). Восстановление структуры эритроцитов
наблюдалось у всех пациентов в группе наблюдения, а в группе сравнения у 4-х
больных сохранялись деформированные эритроциты.
Рис 9. Структура сосудистой стенки а) у больных группы наблюдения, б) у больных
группы сравнения. СС – сосудистая стенка, Дсс – дефект сосудистой стенки. СЭМ, х
1500.
К окончанию курса лечения в группе наблюдения происходило достоверное
снижение у больных с повышенным содержанием
ПТИ, фибриногена и
тромбоцитов. У больных, получавших традиционную терапию, достоверных
изменений в показателях свёртываемости крови после лечения не наблюдалось.
Время свёртывания крови и
кровотечения у больных на фоне лечения в обеих
группах не изменялось (табл. 5).
16
Таблица 5.
Динамика показателей свёртываемости крови у больных экссудативным псориазом
на фоне лечения.
показатель
контроль
n=20
I группа n=68
II группа n=37
до лечения
после лечения до лечения после
лечения
ПТИ (%)
94,74±0,15 99,43±0,84* 93,85±0,73**
101,4±0,93* 97,96±0,82**
Фибриноген 3,02 ±0,18 3,87±0,11*
3,4 ±0,2**
3,66±0,12* 3,5±0,1**
(г/л)
Количествo 205,0 ±8,2 235,18±6,32* 211,32±6,25** 223,36±5,2 218,40±5,25
тромбоцит.
Вр.свёртыв. 281,6±15,3 267,3±11,3
285,6 ±8,5
265,18±11,8 277,5±10,6
(сек)
Вр.кровот. 126,3±12,3 116,5±2,1
129,3±5,8
121,8±6,3
127,3±6,5
(сек)
*p<0,01 – достоверно значимый уровень различия показателей
**p<0,01 – достоверно значимый уровень различия показателей в сравнении с
исходными значениями
После курса проведенного лечения у больных, получавших сулодексид в
сочетании с аскорутином, содержание гликозаминогликанов в крови снизилось на
25,6%, в моче на 31,2% (p<0,01). У больных, получавших традиционное лечение
наблюдалось
лишь
глигозаминогликанов
незначительная
в
биологических
тенденция
к
жидкостях.
снижению
Уменьшение
уровней
выведения
гликозаминогликанов с мочой у больных, получавших сулодексид в сочетании с
аскорутином,
мы
рассматриваем
как
следствие
снижениия
активности
воспалительного процесса в коже больных, Гиалуронидазная активность также
более активно (на 34,0%, p<0,01) снизилась у больных группы наблюдения. У
пациентов, получавших традиционную терапию
гиалуронидазная активность
осталась практически на том же уровне (табл. 6).
17
Таблица 6.
Динамика содержания гликозаминогликанов в сыворотке крови и моче и суммарной
ГА сыворотки крови у больных экссудативным псориазом до и после лечения
показатель
контроль I группа n=68
n=20
до лечения после
лечения
30,6±2,4
41,2±2,3*
32,8±1,4**
II группа n=37
до лечения
после
лечения
35,8±1,7**
ГАГ крови,
39,6±2,6*
мкмоль/л
ГАГ мочи,
27,0±2,4
60,1±2,4*
45,8±1,8** 54,9±2,4*
51,4±1,8**
мкмоль/л
Суммарная ГА 201,±10,9 286,3±11,2* 212,1±5,7** 278,7±14,0* 265,4±6,1**
крови, мкмоль/л
*p<0,05 – достоверно значимый уровень различия показателей
**p<0,05 – достоверно значимый уровень различия показателей в сравнении с
исходными значениями
После
лечения
количество
сульфатированных
гликозаминогликанов
в
биологических жидкостях в группе наблюдения снизилось: в крови на 30,7%, в
моче на 28,0% (p<0,001). В группе сравнения количество сульфатированных
гликозаминогликанов существенно не изменилось (табл.7).
Таблица 7.
Показатели сульфатированных гликозаминогликанов в биологических жидкостях
больных до и после лечения
показатель
контроль I группа n=68
II группа n=37
n=20
до лечения
после
до лечения после
лечения
лечения
СГАГ в
15,2±1,1
29,6±0,9*
20,2±1,5** 30,5±1,1*
28,6±1,2*
крови,
мкмоль/л
СГАГ в моче, 17,4±3,4
31,2±3,4*
23,2±3.1** 30,8±3,2*
28,9±3,1*
мкмоль/л
*p<0,05 – достоверно значимый уровень различия показателей
**p<0,05 – достоверно значимый уровень различия показателей в сравнении с
исходными значениями
Динамика электрофотоплетизмограмм больных, получавших в комбинации с
традиционной терапией сулодексид в сочетании с аскорутином, отличались от
электрофотоплетизмограмм больных, получавших традиционную терапию, более
значительным снижением объёмного пульса в процессе и по завершении курса
18
лечения (p<0,001). К окончанию курса терапии показатели объёмного пульса у
больных группы наблюдения снижались от первоначальных значений на 163,0%, в
группе
сравнения
значения
показателя
снижались
на
118,75
(p<0,001).
Установленная разница степени коррекции сосудистых изменений у больных
сравниваемых
групп
является
показателем
системного
и
комплексного
ангиопротективного влияния препарата на сосуды больных (табл. 8.)
Таблица 8.
Показатели состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом после
лечения по данным фотоплетизмографии.
показатели
здоровые
Больные псориазом, n=105
Видимо неизменен.
Псориатическая
кожа
бляшка
ОП до лечения
1,95±0,4
2,38 ±0,01*
17,48 ±0,4*
Гр.наблюдения
2,16 ±0,02 **
6,23±0,2 **
Гр.сравнения
2,31±0,02
12,19±0,3**
СКС до лечения
Гр.наблюдения
Гр.сравнения
0,36 ±0,03 0,47 ±0,03*
0,42±0,01* *
0,46 ±0,02
СОК до лечения 0,65 ±0,05 0,52 ±0,01*
Гр.наблюдения
0,62 ±0,02* *
Гр.сравнения
0,54 ±0,01
ИПСС до лечения 0,33 ±0,02 0,28 ±0,01
Гр.наблюдения
0,27 ±0,02 * *
Гр.сравнения
0,26±0,01
2,15 ±0,03*
1,57 ±0,05* *
1,80±0,04* *
2,63 ±0,02*
1,71±0,03* *
2,04 ±0,03* *
1,25 ±0,05*
0,86 ±0,02* *
1,17 ±0,02
* p< 0,01 достоверно значимый уровень различия показателей
** p< 0,01 достоверно значимый уровень различия показателей в сравнении с
исходными значениями
Таким образом, нами наблюдалось нормализующее действие сулодексида в
сочетании с аскорутином на состояние сосудистой стенки. Следствием чего
является улучшение тонуса сосудов, реологических показателей и снижение
содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях, что говорит о
высоком вазопротекторном и противовоспалительном действии данного метода.
19
ВЫВОДЫ
1. Клиническими
особенностями
экссудативного
псориаза
в
Удмуртской
Республике являются тяжёлое и средне-тяжёлое течение, частое сочетание с
артериальной гипертензией (30,5%), хроническими заболеваниями гепатобилиарной
системы (27,7%), хроническими гастритами
и гастродуоденитами
(36,1%),
высокий уровень семейных случаев (у 40,0%), преобладание форм с ранним
началом заболевания (у 55,7%).
2. В коже больных экссудативным псориазом обнаружены значительные изменения
сосудистой стенки: значительный отёк базальной мембраны сосудов, расширение
просветов, выраженный периваскулярный отёк, десквамация и истончение
эндотелия, появление фенестр. Следствием чего является изменение коагулограммы
и
проникновение гликозаминогликанов в биологические жидкости.
После
проведённого лечения в группе наблюдения организация стенок сосудов
микроциркуляторного русла восстанавливалась.
3.
По
данным
электрофотоплетизмографии
установлено
увеличение
кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла и нарушение оттока крови,
наиболее выраженное в очагах псориатических папул в среднем в 7,3 раза сильнее,
чем в области неизменённой кожи. После проведённого лечения с включением
сулодексида в сочетании с асорутином показатели кровенаполнения сосудов
микроциркуляторного русла приблизились к нормальным показателям.
4. Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи реологических расстройств,
проникновении гликозаминогликанов в биологические жидкости и изменения
локальной гемодинамики с индексом охвата и тяжести псориаза (PASI) средней и
высокой степени тяжести кожного процесса.
5. Включение сулодексида в сочетании с аскорутином в комплексное лечение
данной категории больных способствовует более быстрому и значительному
регрессу высыпаний на коже (индекс PASI снижался на 83,6% в группе наблюдения
против 59,2% в группе сравнения), сокращению сроков госпитализации (средний
койко-день на 3,8 дня был меньше в группе наблюдения), увеличивению периода
20
ремиссии (до 6,5 месяцев в группе наблюдения, против 4,5 месяцев в группе
сравнения).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимой терапии
рекомендуется:
-
в
начале,
в
процессе,
и
по
окончании
курса
терапии
применять
электрофотоплетизмографию. При чтении электрофотоплетизмограмм необходимо
определять показатели кровенаполнения сосудов как наиболее информативные;
- определять содержание гликозаминогликанов в биологических жидкостях,
наиболее
информативными
из
которых
являются
показатели
экскреции
гликозаминогликанов с мочой.
2.Для более детального изучения степени микроциркуляторных нарушений у
больных
экссудативным
псориазом
рекомендуется
применять
электронную
микроскопию.
3.Для коррекции сосудистых нарушений у больных экссудативным псориазом в
комплекс лечения рекомендуется включать сулодексид в сочетании с аскорутином.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1) Загртдинова Р.М. Биопсия кожи - эффективный метод в диагностике кожных
заболеваний / Р.М.Загртдинова, Г.С. Иванова, О.В. Шурыгина // Актуальные
вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней. Материалы Юбилейной
конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии. – 2006. Ижевск. - С.70
2) Загртдинова Р.М. К вопросу о гистопатологии экссудативного псориаза / Р.М.
Загртдинова, О.В. Шурыгина // Актуальные медико-биологические проблемы.
Материалы III межрегиональной межвузовской конференции молодых ученых и
студентов. -2006 Часть 1. - Ижевск. - С.190
3) Загртдинова Р.М.. Микроциркуляторные изменения у больных экссудативным
псориазом / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина // Актуальные вопросы биологии
и медицины. Материалы IV межрегиональной межвузовской конференции
молодых ученых и студентов. - 2007 г. – Ижевск. – С.190
4) Загртдинова
Р.М.
Роль
провоцирующих
факторов
в
развитии
микроциркуляторных нарушений экссудативного псориаза в Удмуртской
Республике / Загртдинова Р.М., О.В. Шурыгина, М.Л. Хусид, // Здоровье финноугорской молодёжи. Роль семьи в формировании здоровья: материалы
межрегиональной научно-практической конференции -2009.
21
- Ижевск.- С.248-253
5) Загртдинова Р.М. Клинические особенности экссудативного псориаза в
Удмуртской Республике / Р.М.Загртдинова, О.В. Шурыгина// Здоровье,
демография, экология финно-угорских народов. 2009. – Ижевск. – С.49-53
6) Загртдинова Р.М. Микроциркуляторные нарушения у больных экссудативным
псориазом и методы их коррекции / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина //
Современные аспекты медицины и биологии. Материалы VI межрегиональной
межвузовской конференции молодых ученых и студентов. 2009. – Ижевск. –
С.115
7) Загртдинова Р.М. Морфофункциональная характеристика кожи больных
экссудативным псориазом / Р.М. Загртдинова, Н.А. Кирьянов, О.В. Шурыгина //
Морфологические ведомости. №3-4. 2009. – Самара. – С.128-130
8) Загртдинова Р.М. Опыт применения гепариноидов в лечении больных
экссудативным псориазом / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина, М.Л. Хусид //
Современные проблемы дерматовенерологии, иммуналогии и врачебной
косметологии №4, 2010. – Москва. – С. 20-24
9) Шурыгина О.В. Сосудистые нарушения у больных экссудативным псориазом /
О.В. Шурыгина // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней
и инфекций, передаваемых половым путем. Сборник III междисциплинарной
научно-практическконференции. 2010. – Казань. – С.29
10) Загртдинова Р.М. Особенности состояния микроциркуляции у больных
экссудативным псориазом на фоне лечения / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина //
Современные проблемы дерматовенерологии, иммуналогии и врачебной
косметологии №1, 2011. – Москва. – С. 13-18
Список использованных в автореферате сокращений
ПТИ
Протромбиновый индекс
ГАГ
Гликозаминогликаны
СГАГ
Сульфатированные гликозаминогликаны
ГА
Гиалуронидазная активность
ОП
Объёмный пульс
СКС
Скорость кровенаполнения сосудов
СОК
Скорость оттока крови
ИПСС
Индекс периферического сосудистого сопротивления
22
23