МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «Holistic» Информированное соглаcие пациента на проведение гидроколонотерапии Я (Ф.И.О.) ______________________________________________________________, в соответствии со статьями 39 и 43 Основ законодательства об охране здоровья даю свое согласие на прохождение в Медицинском центре «Holistiс» процедуры гидроколонотерапии (в дальнейшем - Процедура). Данная Процедура рекомендуется для: очищения толстой кишки от токсичных веществ; нормализации баланса Ph ЖКТ, кожи, слизистых; регуляции работы иммунной системы; улучшения всасывания питательных веществ кишечника, обеспечения в кровь, нормализации микрофлоры, усиления перистальтики регулярной дефекации, улучшения аппетита, очищения кожи, снижения веса, усиления либидо, усиления физической активности. 1. Я уведомлён(а) о том, что: - это методика дезинтоксикации и лечения организма благодаря очищению толстой кишки водой; - принцип действия состоит в плавной подаче воды в прямую кишку и отвода образовавшегося содержимого с эффектом очистки наружу; -обязан(а) обратиться в Медицинский центр «Holistiс» при любых признаках ухудшения самочувствия; __________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) - необходимо использовать Carbo vegetabilis 6 CH. В случае скопления газов можно принимать 2-3 раза в день. Вышеуказанное лекарство необходимо принимать в течении 3-х дней (за день до Процедуры, в день ее проведения и на следующий день после Процедуры). Принимать за 20 мин. до еды или через 2 ч. после еды по 6 крупинок под язык до полного рассасывания; ___________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 1/3 2. Я подтверждаю, что перед проведением Процедуры прошел(а) предварительную консультацию с врачом и пальцевое исследование прямой кишки. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 3. Только для женщин: я подтверждаю, что не беременна, не кормлю грудью. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 4. Я согласен/согласна: на проведение Процедуры, соблюдать рекомендации врача Медицинского центра «Holistiс» до и после проведения. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 5. Я подтверждаю, что до и после проведения Процедуры выполнил(а) все ниже приведенные рекомендации по диете и медикаментозной поддержке с целью профилактики побочных эффектов. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 6. Правила подготовки к Процедуре и поведение после нее: 6.1. За день до проведения Процедуры исключить: употребление алкоголя, кофе, черного чая, мяты, курение. 6.2. За день до проведения Процедуры исключить: молочные продукты, горох, свежие фрукты и овощи, сладости и сдобу. 6.3. За день до проведения Процедуры и в день проведения Процедуры разрешено употреблять: легкие блюда, а именно: - супы, овощные соки, омлет, рыбу приготовленную на пару (паровой бане), тушеные овощи, полужидкие каши на воде. 6.5. На следующий день разрешено кушать все, за исключением: кефира; жареной пищи, острой пищи, майонеза, кетчупа. 7. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с возможными осложнениями, относительными противопоказаниями, а так же побочными эффектами, что приведены ниже. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 8. Возможные осложнения: перфорация кишечника, повреждение геморроидальных узлов, кровотечение, артериальная гипотония. 2/3 _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 9. Относительные противопоказания: опухоль кишечника, дивертикулит, неспецифический язвенный колит, сердечно-сосудистые заболевания в состоянии декомпенсации (в т.ч. неконтролируемая гипертония), воспаление геморроидальных узлов, беременность. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 10. Побочные эффекты: вздутие; тошнота; боли в животе; головная боль и головокружение (при несоблюдении правил подготовки к Процедуре). Все симптомы уходят при соблюдении правил и рекомендаций к проведению Процедуры. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 11. Подтверждаю, что ответил(а) на все вопросы полностью и правдиво. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) 12. Я освобождаю от ответственности за мое состояние после проведения Процедуры ____________________________________________________________, в том числе и медицинский персонал Медицинского центра «Holistiс», связанной с несоблюдением мною всех вышеупомянутых правил и рекомендаций. _________________________________ (пожалуйста, поставьте Вашу подпись) Подпись Пациента: _______________________________ Дата:___ ______ 20___ год. Подпись врача ____________ ______________________ Дата:___ ______ 20___ год. 3/3