Сидоренко Г. И., Комиссарова СМ., Фролов А.В., Воробьев А.П.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА РИСКА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Сидоренко Г. И., Комиссарова СМ., Фролов А.В., Воробьев А.П.
Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск
Существуют
многочисленные способы оценки
риска кардиохирургических
операций. Для этого используются различные индексы и стандартизованные шкалы,
основанные на клинических критериях. В качестве примера можно привести индекс
Detsky, при котором выделяются 3 класса степени риска. Рабочая группа American College
of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) [1] установила четыре упрощенных
критерия, соотнеся их к категориям большого, среднего и малого риска.
К категории большого риска относят нестабильные, коронарные синдромы,
застойную сердечную недостаточность, значимые аритмии, тяжелые клапанные пороки
сердца. Средние и малые классы включают стенокардию I-II функциональных классов по
классификации Канадской ассоциации кардиологов, инфаркты миокарда давностью более
6 месяцев, компенсированную хроническую сердечную недостаточность, сахарный
диабет, пожилой возраст.
Наиболее общепринятым является способ оценки риска кардиохирургических
операций, определяемый по шкале EUROSCORE (European System for Cardiac Operative
Risk Evolution) [2] по которой определяется балльная оценка пациент-зависимых, сердцезависимых и операционно-зависимых факторов риска. К высокому риску (более 6 баллов)
отнесены экстренные операции на аорте и других магистральных сосудах, инфаркт
миокарда, осложненный разрывом межжелудочковой перегородки или же длительно
идущие операции, связанные с большими водно-электролитными нарушениями или с
потерей крови. Средний и низкий риски включают в себя нестабильную cтенокардию,
дисфункцию левого желудочка, фракцию выброса < 30%, инфаркт миокарда давностью
более 6 месяцев, легочную гипертонию, возраст > 60 лет, невралгические нарушения . При
этом к высокому кардиальному риску относится показатель 6 и более.
Однако в предлагаемом способе оценки риска кардиохирургических вмешательств
используется оценка степени хронической недостаточности кровообращения по НьюЙоркской классификации. Функциональные классы (ФК) сердечной недостаточности,
определяется быстро, но весьма неточно: у экспертов расхождение в субъективной оценке
функциональных классов составляет 47%. К тому же, большинство параметров,
фигурирующих в оценке EUROSCORE, основаны не на количественной, а на
описательной характеристике.
295
Целью исследования является более точная количественная оценка риска
кардиохирургических вмешательств.
Для получения точной количественной оценки риска учитываются резервы
адаптации миокарда и системы венечного кровообращения. Значение повторных
нагрузочных проб под название precondition (адаптация к повторной ишемии) широко
изучается в течение последних десятилетий [3]. Для этого при обследовании больного
используются так называемые парные нагрузочные пробы, когда диагностическая
нагрузка в виде 6-минутной ходьбы повторяется через 20-30 минут.
Тест 6-минутной ходьбы широко применяется в последнее десятилетие [4].
Причем оценка теста производится по дистанции, пройденной пациентом за 6 минут. При
этом учитываются и сопоставляются результаты в величинах обеих пройденных
дистанций. При наличии адаптационного резерва дистанция повторного теста превышает
первичную дистанцию. Если же повторная нагрузка равна или меньше первичной, то это
говорит об истощении адаптационного резерва миокарда. Для количественной оценки
адаптационного резерва миокарда определяют индекс адаптации миокарда (ИАм):
ИАм=Д2/Д1, где Д2 – дистанция, пройденная при повторном
тестировании;
Д1 –
дистанция, пройденная при первичном осуществлении теста 6-минутной ходьбы. При
наличии адаптационного резерва миокарда ИАм будет >1.
Следующий аспект, который необходимо определить, это оценка резерва
адаптации коронарного кровообращения. Для этого во время проведения теста 6минутной ходьбы используют холтер-мониторирование ЭКГ. На нагрузочной ЭКГ (во
время ходьбы) определяют величину дистанции, при которой возникает смещение
интервала ST, говорящее о нарушении коронарного кровообращения. Так как
нагрузочный тест повторяется, то определяется и другая дистанция, при которой
выявляется ишемия миокарда.
Чтобы
определить
резерв
адаптации
коронарного
кровообращения,
определяют индекс адаптации ИАк следующим образом: ИАк=Д2/Д1.
При наличии адаптационного резерва коронарного кровообращения значение ИАк
должно быть >1.
Следующий аспект во время парной пробы 6-минутной ходьбы касается
определения резерва адаптации нейро-гуморальной регуляции. Для этого, располагая
электрокардиограммой, регистрируемой во время ходьбы, определяют вариабельность
сердечного ритма (ВСР). Это исследование обычно производится с помощью
296
специальных анализаторов (например, программно-компьютерный комплекс БРИЗ).
Определяется усредненный интервал R-Ri; стандартное отклонение величины R-R2
(SDNN); спектральная мощность высокочастотных колебаний (HF, %), низкочастотных
колебаний (LF, %), очень низкочастотных колебаний (VLF, %), а также отношение LF/HF.
Сопоставляют полученные данные при первом и повторном тесте 6-минутной
ходьбы. Значение вариабельности сердечного ритма для оценки нейро-гуморальной
регуляции интенсивно изучается в последнее время [5].
Временные показатели при благоприятных сдвигах увеличивались (SDNN; R-Ri), а
при неблагоприятных сдвигах при нагрузке уменьшались.
Спектральные
показатели
ВСР
при
благоприятных
нагрузочных
сдвигах
увеличивались (HF; LF; VLF), при неблагоприятных уменьшались. Это позволяет
оценивать эффект нейро-гуморальной регуляции деятельности сердца при нагрузке и
определять значение индекса адаптации:
ИАВСР • (ИАSDNN; ИАLF; ИАΔLF).
Значение ИАВСР >1 свидетельствует о наличии резервов адаптации нейрогуморальной регуляции сердца.
Таким образом, при повторном тестировании (парная проба 6-минутной ходьбы)
наличие адаптационного резерва определялось по следующим критериям: 1) по
увеличению пройденной дистанции при повторном прохождении; 2) по увеличению
дистанции при повторном прохождении появления ишемических изменений ЭКГ
(смещение сегмента ST); 3) по динамике показателей нейро-гуморальной системы –
вариабельности сердечного ритма (SDNN2/SDNN>1; LF2/LF1>1; HF2/HF1>1).
Не отвергая общепринятый, быстро определяемый показатель EUROSCORE, мы
предлагаем определять риск кардиохирургических вмешательств, дополненный с учетом
количественных показателей резерва адаптации
1) Oценка миокардиалного резерва адаптации:
показатель EUROSCORE.
показатель ИАм
2) Oценка резерва адаптации коронарного кровообращения:
показатель EUROSCORE.
ИАк
3) Oценка резерва нейро-гуморальной регуляции:
показатель EUROSCORE.
ИАВСР
297
Не трудно убедиться, что риск операции, определяемый традиционно по
EUROSCORE, будет уменьшаться, если индекс адаптации будет >1.
Три варианта оценки индекса адаптационных резервов подсказывают, в каком
аспекте
ожидается
наибольший
риск
операции
(миокардиальный,
коронарный,
нейрогуморальный). Это должно быть учтено при предоперационной подготовке.
Подобный подход позволяет не только количественно уточнить риск,
но и выявить наиболее уязвимое звено в системе кровообращения.
Литература.
1. ACC/ANA guidelines for perioperative cardiovascular evalution for noncardiac
surgery. Circulation 1996, 93:1280-317.
2. Nashef S.A., Rogues F., Mishel P. et al. European System for Cardiac Operative Risk
Evolution (EUROSCORE); Europ.J.Cardiovas. Surg., 1999; 16:9-13.
3. Сидоренко Г.И., Гурин А.В. Феномен прерывистой ишемии у человека и его
роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца; Кардиология, 1997, № 6,
45-51.
4. Cahаlin L., Mathier M., Semigran M. еt al. The six-minutes walk test predicts peak
oxygen uptake and Survival in patients with advanced heart failure; Chest; 1996; 110:325-332.
5. Сидоренко Г.И., Комиссарова С.М., Фролов А.В., Воробьев А.И., Станкевич
В.И.
Бифункциональное
исследование
больных
с
хронической
сердечной
недостаточностью; Тез.V-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, 2005;
Ташкент).
298