гестозов

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И
ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗОВ В ПРАКТИКЕ
СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
2013
1
Список сокращений
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ГВБ – гипертензия вызванная беременностью
ДВС-синдром диссеминированого внутрисосудистого свертывания крови
ЖК – женская консультация
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
кг – килограмм
КФК - креатинфосфокиназа
мл – миллилитр
ОКС – операция кесарево сечение
ОЖДПБ – острая жировая дистрофия печени беременных
ПДКВ – повышенное давление кислорода на выходе
ПИТ – палата интенсивной терапии
САД – среднее артериальное давление
СЗП – свежезамороженная плазма
ФНО – фактор некроза опухолей
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыханий
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩФ – щелочная фосфатаза
HELLP-синдром – H-гемолиз, EL-повышение уровня ферментов печени, LP-низкое
число тромбоцитов
IL1-интерлейкин 1
IL6- интерлейкин 6
FDA – (Food and Drug Administration)- Федеральная служба по контролю за
производством, хранением и реализацией пищевых продуктов, лекарственных
препаратов и косметических средств (США)
Uricsan – тест-полоски для количественного определения белка в моче
Пояснения:
Лекарственные препараты категорий A, B, C (FDA) могут применяться во время
беременности т.к. уровень их безопасности и эффективности доказан
акушерско-гинекологический стационар 1 степени риска соответствует уровню ЦРБ
акушерско-гинекологический стационар 2 степени риска соответствует уровню ЦГБ
акушерско-гинекологический стационар 3 степени риска соответствует уровню
клинического родовспомогательного учреждения краевого (областного) уровня.
4
Содержание
2
1. Определения понятия гестозов
5
2. Коды по МКБ-10
5
3. Эпидемиология
5
4. Факторы группы риска
5
5. Скрининг
6
6. Классификация
6
7. Патогенетические механизмы и патофизиология преэклампсии
7
8. Принципы клинико-лабораторной диагностики, дифференциальный
диагноз
8
9. Осложнения заболевания
12
10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях
12
11. Показания к консультации специалистов
19
12. Показания к госпитализации больного
19
13. Профилактика. Обучение пациентов
19
14. Прогноз
20
15. Порядок оказания лечебно-диагностической помощи в амбулаторнополиклинических условиях
20
16. Список литературы
22
1. Определение понятия гестозов
3
Гипертензия, вызванная беременностью (гестоз) — общее название состояний,
вызванных беременностью, характеризующихся развитием гипертензии с протеинурией
или отеками, или теми другим, и проявляющихся во второй половине беременности или в
течение первой недели после родов (преимущественно первых 48 часов), а при тяжелых
формах — отеком мозга и судорогами.
2. Коды по МКБ-10
Классификация гипертонических расстройств, вызванных беременностью, согласно
МКБ-10 (О11-О15)
 О11 Существовавшая ранее гипертония с присоединившейся протеинурией
 О12.0 Вызванные беременностью отеки
 О12.1 Вызванная беременностью протеинурия
 О12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией
 О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
 Вызванная беременностью гипертензия, БДУ (без дополнительных указаний)
Легкая преэклампсия (нефропатия легкой степени)
 0.14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
 014.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести
 014.1 Тяжелая преэклампсия (нефропатия)
 О14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная
 О15 Эклампсия
 015.0 Эклампсия у беременной
 015.1 Эклампсия в родах
 015.2 Эклампсия в послеродовом периоде
 О15.9 Эклампсия неуточненная по срокам.
3. Эпидемиология
Гестозы встречается у 7-22% беременных женщин. Гестоз является одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
4. Факторы и группы риска
К группе риска по развитию гестозов относятся: юные и первобеременные старшей
возрастной группы (35 лет), повторно беременные женщины с преэклампсией или
эклампсией в анамнезе, беременные с многоплодием и многоводием, женщины с
наличием экстрагенитальной патологии, особенно с заболеваниями почек и
мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой системы, нейро-обменно-эндокринным
синдромом, сахарным диабетом. Но не редко преэклампсия и эклампсия развиваются у
беременных, рожениц и родильниц, не входящих в, так называемую, группу риска. Иными
словами, эклампсия, что в переводе означает вспышка, взрыв, внезапно возникает там, где
ее не ждешь. Таким образом, сама беременность является причинным фактором развития
гестозов.
5. Скрининг
Всем беременным женщинам при взятии на учет в женской консультации проводится полное клинико-лабораторное исследование, назначаются консультации смежных
специалистов по профилю экстрагенитальной патологии. Определяются факторы риска.
До 20-й недели беременности проводится биохимический, гормональный и
ультразвуковой скрининг. Дополнительное обследование и лечение беременных женщин с
заболеваниями внутренних органов проводится в профильных стационарах до срока
беременности 36 недель.
4
6. Классификация
Классификация Российской ассоциации акушеров-гинекологов базируется на МКБ10. Вводится понятие гестоз, клиническими проявлениями которого являются гипертензия
с наличием отеков и/или протеинурии. Различают гестоз легкой, средней и тяжелой
степени тяжести преэклампсию и эклампсию. Под сочетанным гестозом понимают
существовавшую ранее хроническую или симптоматическую артериальную гипертензию
с присоединившейся протеинурией. Выделяют так же редко встречающиеся формы
тяжелых гестозов: острый жировой гепатоз, HELLP-синдром. Рабочая классификация
ГВБ, применяемая в США представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Классификация гестозов американской ассоциации акушеров-гинекологов
Класс 1. Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью.
А. Преэклампсия: гипертензия с протеинурией и/или отеками возникает после 20 недель
1. Легкая преэклампсия
Преэклампсия считается легкой если нет признаков тяжелой.
2. Тяжелая преэклампсия
Один или более из следующих признаков:
 АД сист. более 160 мм.рт.ст.; диаст. более 110 мм.рт.ст. при
2-х измерениях, произведенных в течение 6 час.
 Протеинурия более 5 г в суточной порции мочи
 Олигурия менее 400 мл мочи в сутки
 Неврологические и/или зрительные нарушения
 Отек легких/цианоз
 Боли в эпигастрии и/или в правом подреберье
 Дисфункция печени неизвестной этиологии
 Тромбоцитопения
Б. Эклампсия
Появление судорог у беременных с преэклампсией
Класс 2. хроническая артериальная гипертензия любой этиологии на фоне которой протекает беременность

Наличие постоянной гипертензии до 20-й недели беременности.
Класс 3. Хроническая артериальная гипертензия любой этиологии с присоединившейся преэклампсией /
эклампсией.
А. Присоединившаяся преэклампсия

Развитие преэклампсии у беременных с хронической гипертензией сосудистой или почечной этиологии
Б. Присоединившаяся эклампсия

Развитие эклампсии у беременных с хронической гипертензией сосудистой или почечной этиологии
7
7. Патогенетические механизмы и патофизиология преэклампсии
Первичным элементом является аномальная инвазия трофобласта на ранних сроках
беременности. Это в свою очередь провоцирует выброс веществ в кровоток матери, приводящих к развитию дисфункции эндотелия и активации факторов роста: протеаз, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a, дисбаланса между вазоконстрикторами и вазадилататорами эндотелия), нарушениям процессов окисления липидов и жирных кислот.
В основе генеза преэклампсии лежит: генерализованный вазоспазм, приводящий к
повышению периферического сосудистого сопротивления и последующему снижению
перфузии жизненно важных органов (мозг, печень, почки, плацента).
Снижение плацентарной перфузии может приводить к задержке роста и развития
плода и является главной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Снижение маточно-плацентарного кровотока на 50-60% происходит за 3-4 недели до того момента, как гипертензия станет очевидной.
Снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации является причиной:
 гипоксии клубочков и, как следствие, протеинурии, задержки воды и отеков.
 повышения в плазме концентрации мочевой кислоты, креатинина, мочевины (в
тяжелых случаях).
5
Гемоконцентрация, как результат повышенной сосудистой проницаемости с
уменьшением внутрисосудистой жидкости (гиповолемия) и признаками роста внесосудистой (интерстициальный отек). Рисунок 1.
Рис.1. Изменения гемодинамики при гестозе (Сидорова И.С., 2007).
Патологическая гиперкоагуляция, выражающаяся прежде всего в повышении
аггрегации тромбоцитов.
Нарушение
продукции
и
распада
простациклина/тромбоксана
простагландинов, имеющих противоположное влияние на тонус сосудов и аггрегацию
тромбоцитов.
К повреждению эндотелия сосудов приводят:
 Увеличение активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета в ответ на
особо активные антигены плода, необходимые для формирования коры головного
мозга с 20-22 недель беременности. Образующиеся иммунные комплексы «оседают» на стенках кровеносных сосудов, повреждая эндотелий. Рисунок 2. Антифосфолипидные антитела также вызывают повреждение эндотелия, что приводит к
снижению синтеза оксида азота, расслабляющего сосудистую стенку, увеличению
выработки цитокинов и эйкосаноидов, увеличению проницаемости сосудов, повышению чувствительности к эндогенным вазопрессорам.
 Медиаторы синдрома системного воспалительного ответа, который всегда развивается в организме беременной при гестозе.
6
Рис.2. Патогенез полиорганной недостаточности при гестозе (Сидорова И.С., 2007).
8. Принципы клинико-лабораторной диагностики, дифференциальный диагноз
Клинико-диагностические критерии ГВБ, используемые в России представлены в
таблице 2.
Таблица 2.
Диагностические критерии гипертензии, вызванной беременностью
Гипертензия, вызванная
беременностью, без значительной протеинурии
( О1 3 )
Легкая степень преэклампсии.
Артериальное давление выше или равно 140 / 90
мм. рт. ст. но менее 160/ 110 мм. рт. ст. ,
измеренное после 6 часов отдыха. Или повышение
систолического давления более, чем на 30 мм. рт.
ст., а диастолического более, чем на 15 мм. рт. ст.
от исходного (исходным считается давление,
измеренное до 16 недель гестации). Нет отеков
лица и рук, суточная протеинурия менее 0,3 г.
Гипертензия, вызванная
беременностью, со значительной протеинурией
( О1 4 )
Преэклампсия средней тяжести (О 14)
Артериальное давление выше или равно 140/90 мм
рт. ст., но менее 160/110 мм. рт. ст., измеренное после 6 часов отдыха. Или повышение систолического давления более чем на 30 мм. рт. ст. , а диастолического более чем на 15 мм. рт. ст. от исходного (исходным считается давление измеренное до
16 недель гестации). Протеинурия более 0,3 г, но
менее 5 г в сутки. Отеки лица и рук могут быть.
Гипертензия, вызванная
беременностью, со значительной протеинурией
( О1 4 )
Тяжелая преэклампсия
(О 14.0)
Артериальное давление выше или равно 160/110
мм. рт. ст., измеренное после 6 часов отдыха. Протеинурия более или равная 5 г в сутки. Могут быть
отеки лица и рук. Олигоурия (менее 400мл/сут).
Церебральные расстройства. РДСВ. Наличие
симптомов HELLP-синдрома.
Эклампсия (О15)
Наличие судорожных припадков, тонико-клонические судороги, ассоциируемые с преэклампсией.
7
Чрезвычайно важное значение для практикующих врачей имеют понятия «норма
беременности» и «норма компенсированной патологии» при гестозе. Норма беременности
это комплекс физиологических перестроек во всех органах и системах в организме
беременной женщины, направленный на пролонгирование и успешное завершение
гестационного процесса. При нормально протекающей беременности наблюдается
гиперволемическая аутогемодилюция за счет увеличения ОЦК на 30%, преимущественно
за счет плазменного компонента. Вследствие этого улучшаются реологические свойства
крови: снижается вязкость, усиливается текучесть. Снижаются показатели гемоглобина и
гематокрита до нижней границы зоны нормы. Возникает, так называемая, относительная
анемия беременных. Под влиянием гормонов фето-плацентарного комплекса, в том числе
прогестерона, при физиологическом течение беременности отмечаются сосудистая
гипотония, физиологическая гиперкоагуляция и иммуносупрессия. Происходит
расслабление гладкой мускулатуры бронхиол, ЖКТ и мочевыводящих путей.
Увеличивающаяся в размерах матка способствует изменению топографо-анатомических
взаимоотношений органов брюшной и грудной полости, сдавливает тазовые отделы
мочеточников и нижнюю полую вену. При беременности нередко отмечается холестаз,
запоры, динамическая и механическая обструкция мочеточников. Синдром сдавления
нижней полой вены способствует значительному снижению венозного возврата к левому
желудочку, что приводит к резкому уменьшению ударного и минутного объемов сердца.
Клинически это проявляется снижением АД и тахикардией. В тяжелых случаях
нарушается кровообращение в системе мать – плацента – плод, может произойти
преждевременная отслойка плаценты. Поэтому во время беременности весьма важно
ограничить положение во время отдыха на спине, а так же перемещение в транспорте на
сидениях с вертикально поднятой спинкой.
Под понятием «норма компенсированной патологии» подразумевают измененные в
сторону патологии клинико-лабораторные показатели гомеостаза беременной без наличия
декомпенсации. Гестоз протекает в рамках клинической формы преэклампсии легкой
степени. При этом никакой медикаментозной коррекции не требуется. Если врач будет
пытаться проводить коррекцию, то есть назначать симптоматическое лечение – получит
худший результат как для матери, так и для плода.
В таблице № 3 приведены клинико-лабораторные показатели гомеостаза при
физиологическом течении и осложненной гестозом беременности, не требующие
медикаментозной терапии.
Таблица 3.
Некоторые показатели гомеостаза при нормальной и осложненной гестозом беременности
Показатель
ЧСС
САД
ЦВ Д
ОЦ К
Гематокрит
Гемоглобин
Лимфоциты
Общий белок
Протромбин
Фибриноген
Тромбоциты
Креатинин
Норма беременности
80-85 в 1 мин.
95 мм. рт. ст
50-120 мм. вод. ст
82,2 мл/кг
34-36 л/л
112-120 г/л
20-28 %
62-64 г/л
100-110 %
2-4 г/л
200-400 тыс
47-51 мкмоль/л
Норма компенсированной патологии при гестозе
90-100 в 1 мин.
100-120 мм. рт . ст.
35-50 мм. вод. ст.
75 мл/кг (не ниже)
36-38 л/л
120-125 г/л
19% не ниже
60-62 г/л
90-100 %
1,5-2 г/л
140-200 тыс.
56-90 мкмоль/л
8
Мочевина плазмы
Натрий плазмы
Осмолярность плазмы
Кортизол плазмы
Белок в моче
Суточное кол-во мочи



2-5 ммоль/л
134-137 ммоль/л
279-283 мосм/кг
160-840 ммоль/л
0
1050-1800 мл/сут
5-7 ммоль/л
140-145 ммоль/л
290-310 мосм/кг
840-1000 ммоль/л
менее 0,3 г/сутки
800 – 1000 мл/сут
Коэффициенты компенсации при гестозах
К1 = САД / ЧСС = 1-1,5 норма
К2 = ЧСС / ЧД = 4,5 норма
Увеличение К1 более 1,5 и К2 более 4,5 указывают на декомпенсированное течение
гестоза.
Использование этих несложных коэффициентов, позволяет в любых условиях
выявить декомпенсацию и своевременно решить вопрос об активной тактике ведения
беременной. Всегда нужно помнить, что единственным патогенетически обоснованным
методом лечения беременных с тяжелым гестозом является родоразрешение.
Самый ранний симптом гестоза – отеки. Известно, что отеки нижних конечностей
рассматриваются как физиологическое явление. Отеки рассматриваются как симптом
гестоза при генерализованном характере их распространения после 12 часов постельного
режима, или вследствие прибавки в массе более чем на 350г за неделю, особенно в сочетании с никтурией и снижением диуреза. По распространенности различают отеки 4-х
степеней.
I. Степень – отеки только нижних конечностей
II. Степень – отеки нижних конечностей и живота
III. Степень - отеки нижних конечностей, живота и лица
IV. Степень - анасарка
Тяжелая преэклампсия обычно предшествует эклампсии. Она характеризуется
нарушением функций жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.
Беременные обычно жалуются на головную боль, чувство тяжести в затылочной области,
нарушение зрения (появление мушек, или тумана перед глазами), тошноту рвоту, боли в
эпигастральной и поясничной области (симптом Цангемейстера), или в правом
подреберье. Критерии тяжести состояния беременных при тяжелой преэклампсии
отражены в таблице № 2.
Эклампсия – тяжелая форма гестоза, которая характеризуется сложным
симптомокомплексом. Каскады нарушений мозгового кровообращения, показанных на
рисунке 3, приводит, в конечном итоге, к ишемическому и геморрагическому поражению
структур головного мозга.
9
Рис.3. Схема нарушения мозгового кровообращения при эклампсии (Сидорова И.С., 2007).
Самый типичный симптом эклампсии – наличие судорог поперечно-полосатой
мускулатуры всего тела. Вместе с тем, встречается и бессудорожная форма эклампсии –
экламптическая кома, прогноз при которой особенно неблагоприятен.
Приступ судорог продолжается в среднем 1-2 минуты и состоит из следующих
этапов. Вначале наблюдаются мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, которые
впоследствии распространяются на верхние конечности. Затем наступает период
тонических судорог, который продолжается 15-25 секунд. Больная во время припадка не
дышит, нарастает цианоз. Это самый опасный период так как может наступить смерть от
кровоизлияния в головной мозг. Вслед за периодом тонических судорог наступает период
клонических судорог, распространяющихся по всему телу сверху вниз. Больная не дышит.
Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и прекращаются. Больная
делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом. Дыхание становится
глубоким, но редким. Продолжительность клонических судорог от 30 секунд до 1,5 минут.
Период разрешения характеризуется тем, что больная приходит в сознание. О
случившемся ничего не помнит. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью. Обычно
жалуется на головную боль и чувство разбитости. Иногда припадки чередуются один за
другим без периода разрешения (эклампсический статус). Может также развиться и
коматозное состояние, обусловленное отеком мозга.
Дифференциальный диагноз гестозов следует проводить с гломерулонефритом,
хронической артериальной гипертензией, эпилепсией и другими заболеваниями
приводящими к острому нарушению мозгового кровообращения (тромбоз или разрыв
сосудов головного мозга при аневризмах, новообразования головного мозга).
9. Осложнения заболевания
10
К осложнениям тяжелых форм гестозов следует относить развитие полиорганной
недостаточности, отека и /или кровоизлияния в головной мозг. При тяжелых, особенно
сочетанных,
гестозах
отмечается
развитие
вторичной
фето-плацентарной
недостаточности, которая способствуют задержке роста и развития плода, хронической
внутриутробной гипоксии, высоким показателям перинатальной заболеваемости и
смертности. Тяжелые формы гестозов представляют реальную угрозу для жизни матери.
10. Общие принципы ведения беременных с гестозами
Целями лечения являются профилактика преэклампсии и эклампсии,
восстановление функций жизненно важных органов, своевременное родоразрешение. В
России лечение беременных в амбулаторных условиях допускается при отеках 1-й
степени. При отеках 2-4 степени, гестозе лечение проводят в условиях стационара.
Причем тяжелые формы - в условиях перинатальных центров и в акушерских стационарах
при многопрофильных больницах. За рубежом (США) беременные с преэклампсией
легкой степени наблюдаются и лечатся амбулаторно, что дает значительный
экономический эффект. Нам представляется, что с введением должности врача общей
практики, который может осуществлять ежедневный контроль за беременной, такая
возможность появится. Но при этом должны быть выполнены следующие условия.
Семейный врач должен убедиться, что беременная женщина с преэклампсией легкой
степени дает адекватную оценку своего состояния, хорошо информирована о
возможных осложнениях, проживает в полноценной семье с хорошими материальнобытовыми условиями, имеет возможность производить самостоятельный контроль
уровня АД, белка в моче, суточного диуреза, отеков, прибавки массы тела,
двигательной активности плода. ВОП должен акцентировать внимание пациентки на
необходимость госпитализации при нарастании симптомов гестоза транспортом скорой
помощи или личным, но в обязательном сопровождении врача общей практики. Решение
о возможности амбулаторного ведения беременной с преэклампсией легкой степени
совместно принимают врач акушер-гинеколог женской консультации и врач общей
практики. Если перечисленные выше условия не могут быть соблюдены, беременную
следует госпитализировать.
Оказание медицинской помощи представлено в виде последовательности
следующих этапов:
1. Женская консультация. Кабинет семейного врача.
1.1. Оценка состояния беременной, установление диагноза.
1.2. Создание плана обследования и плана ведения беременных группы риска,
наблюдение и оценка состояния беременной, решение вопроса о выборе стационара для
родоразрешения.
1.3. Только при наличии условий (см. стр. 12) допускается совместное ведение
пациенток с легкой формой ГВБ (при отсутствии условий-госпитализация).
2. Родильное отделение (родильный дом)
2.1. Отделение или палата патологии беременных — лечение форм ГВБ легкой и
средней тяжести.
2.2. Отделение реанимации, или ПИТ — лечение тяжелых форм ГВБ и эклампсии.
3. Реабилитация родильниц, перенесших гестоз в терапевтическом отделении, поликлинике, женской консультации, обучение планированию следующей беременности.
Специалисты, оказывающие помощь:
Акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка, персонал ПИТ (круглосуточно),
врач-анестезиолог-реаниматолог, невропатолог, неонатологи, врачи-консультанты
(офтальмолог, кардиолог), медицинские сестры, лаборанты клинико-биохимической
лаборатории и младший медицинский персонал.
11
Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии
(МКБ-10 — О13)
Легкая преэклампсия (нефропатия легкой степени)
Критерии степени тяжести:
Артериальное давление выше или равное 140/90 мм рт.ст, но менее 160/110 мм
рт.ст, измеренное через 6 часов отдыха. Или повышение систолического давления более,
чем на 30 мм рт.ст, а диастолического более, чем на 15 мм рт.ст. от исходного (исходным
считается давление измеренное до 16 недель гестации). Нет отеков лица и рук, суточная
протеинурия менее 0,3 г.
Амбулаторное ведение.
 При выявлении ГВБ выдать официальное освобождение от работы.
 Информировать семейного врача.
 Провести обучение пациентки самостоятельному мониторингу основных признаков
развития ГВБ: АД, отеков (проба с обручальным кольцом, образование симптома
«ямки» при надавливании большим или указательным пальцем на область стоп,
голеней, бедер), белка в моче (uricsan-тест, или кипячение мочи в пробирке), числа
шевелений плода, суточного диуреза.
 Убедиться (протестировать), что пациентка немедленно обратится в конкретный
стационар при развитии следующих жалоб: головная боль, расстройства зрения, боли в
правом подреберье, внезапное появление отеков на лице или руках, снижение активности плода (уменьшение шевелений), и у нее есть транспортная возможность экстренно
добраться до стационара.
 Провести первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, определить
суточную протеинурию, клиренс креатинина, креатинин плазмы, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, провести функциональные пробы печени, тест на отсутствие
дистресса плода.
Дальнейшее наблюдение и ведение включает:
1. Охранительный режим:
• с ограничением физического и психического напряжения;
• положение на левом боку при отдыхе, минимум по 1 часу 3 раза в день;
• корригирующая гимнастика (в течение 2 часов в день) с чередованием положений:
- на правом и левом боку,
- коленно-локтевого
- и положения на спине с приподнятым тазовым отделом.
2. Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белковых продуктов, без
ограничения соли и воды, не вызывающая жажду, разгрузочные дни 1 раз в неделю
3. Комплекс витаминов для беременной, препараты железа и кальция.
Нет медикаментозного лечения! Не назначаются диуретики, гипотензивные,
или седативные препараты.
4. Периодичность наблюдения (визитов) в женскую консультацию— каждые три дня.
В домашних условиях ежедневное наблюдение за беременной осуществляет врач
общей практики, который получает информацию из женской консультации о наличии на
его участке такой беременной. Врач общей практики оценивает общее состояние
беременной, осматривает кожные и видимые слизистые покровы, оценивает степень
распространение отеков, считает пульс, измеряет АД на двух руках в положении сидя
после 6 -8 часового ночного отдыха, проводит аускультацию сердца и легких, осматривает
живот беременной. Оценивает тонус матки. Определяет положение плода. Выслушивает
сердцебиение плода. Проводит функциональные пробы с задержкой дыхания
(регистрация изменений частоты сердечных сокращений плода на вдохе и выдохе).
Оценивает характер выделений из половых путей, суточный диурез. Осуществляет
12
контроль за выполнением назначений и рекомендаций врача акушера-гинеколога.
Ежедневно информирует женскую консультацию о состоянии пациентки.
При каждом посещении женской консультации:
• измеряется АД, определяется белок в моче, при его наличии определяется суточное
содержание (суточная протеинурия), проводится подсчет тромбоцитов.
• проводится мониторинг плода: развитие плода определяется (косвенно) измерением
высоты стояния дна матки и окружности живота, подсчетом числа шевелений, частоты сердцебиений, проводится оценка объема амниотических вод и биофизический
профиль при наличии возможности.
• проводится тест на отсутствие дистресса плода (при наличии фетального монитора).
Гипертензия, вызванная беременностью, со значительной
протеинурией (МКБ-10 - О14). Преэклампсия средней тяжести (МКБ-10 - О14.0)
Критерии:
Артериальное давление выше или равно 140/90 мм рт. ст, но менее 160/110 мм
рт.ст, при проведении измерения после 6 часов отдыха. Или повышение систолического
давления более чем на 30 мм рт.ст., а диастолического более чем на 15 мм рт.ст. от
исходного (исходным считается давление, измеренное до 16 недель гестации).
Протеинурия более 0,3 г, но менее 5 г в сутки. Могут быть отеки лица и рук.
Маршрутизация беременной с преэклампсией средней тяжести
 Беременная с преэклампсией средней тяжести должна быть госпитализирована.

Беременную с ГВБ со значительной протеинурией, с преэклампсией средней
тяжести при сроке гестации 37 недель и больше госпитализируют в стационар второго
уровня, а при сроке меньше 37 недель — в стационар третьего уровня. В стационаре
помощь оказывают врач акушер гинеколог, терапевт, анестезиолог, реаниматолог,
неонатолог, офтальмолог, акушерка (прошедшая подготовку по ведению терапии
сульфатом магния). Базовая терапия сульфатом магния (12-18-25 г/ сутки в зависимости
от степени тяжести гестоза). В течении первых 20 минут вводят до 4 г препарата,
поддерживающая доза 1-2 г/час в зависимости от степени тяжести гестоза (уровень
доказательности А, FDA- категория А). При наличии показаний может быть дополнена
введением белковых растворов (альбумин, СЗП), гидроксиэтилкрахмалом, полиионными
растворами, носителями резервной щелочности. Средства, применяемые для инфузионной
терапии не должны оказывать отрицательного влияния на гемостаз. Объем инфузионной
должен быть минимальным-10-15 мл./кг массы в сутки. Во время беременности,
осложненной гестозом на фоне ранее существовавшей артериальной гипертензии, выбор
гипотензивных препаратов ограничивается 3-мя группами. Рекомендуются блокаторы
медленных кальциевых каналов- нифедипин (уровень доказательности А, рекомендации
FDA-категория С); ß- адреноблокаторы- метопролол (FDA- категория С); ɑ2адреномиметики- метилдопа (уровень доказательности А, FDA- категория В), клонидин
(уровень доказательности А, FDA- категория С). Следует избегать применение атенолола,
ингибиторов ангиотензин превращающих ферментов (уровень доказательности А),
блокаторов рецепторов ангиотензина и диуретиков (уровень доказательности В).
Гипертензия, вызванная беременностью, со значительной протеинурией (МКБ10 – 014). Тяжелая преэклампсия (МКБ-10 –014.1)
Критерии: (Один или несколько из 6 признаков!)
Артериальное давление выше или равно 160/110 мм рт. ст., измеренное через 6 часов после отдыха. Протеинурия более 5 г в сутки. Могут быть отеки лица и рук. Олигоурия
меньше 400 мл мочи в сутки, церебральные расстройства, отек легких или цианоз.
13
Добавочные критерии: наличие симптомов HELLP-синдрома: боли в подложечной области, области печени, опоясывающие боли, желтуха, тошнота, рвота, вунутрисосудистый
гемолиз, тромбоцитопения, повышенный уровень ферментов печени -трасаминаз, асцит,
плевральный выпот.
Тяжелая преэклампсия (МКБ-10 –014.1)
Где и кто оказывает помощь.
 Обязательна госпитализация в стационар III уровня. Помощь оказывают: врач
акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог, терапевт, офтальмолог, акушерка, обученная
технике выполнения магнезиальной терапии.
 Лечение в стационаре.
 При гипертензии, вызванная беременностью, со значительной протеинурией, при
тяжелой преэклампсии, цель оказания медицинской помощи - родоразрешение. С момента
госпитализации необходимо начать интенсивное наблюдение и интенсивную терапию с
использованием сульфата магния. Нужно готовить беременную к родам.
Эклампсия (МКБ-10 — О15)
Критерии:
 Судороги или их эквиваленты на фоне гипертензии, вызванной беременностью,
любой степени тяжести.
 Где и кто оказывает помощь
 Лечение в приступе начинается на месте. Обязательное условие —
развертывание ПИТ.
 Экстренные мероприятия проводят: врач акушер-гинеколог роддома, анестезиолог,
неонатолог, невропатолог, акушерки, обученные проведению терапии сульфатом магния.
Эклампсия. Лечение
Тактика лечения и последовательность действий:
1. При приступе судорог — не предпринимайте попытки уменьшить или прекратить
судорогу — не вводите медикаменты, не давайте кислород, но сведите к минимуму риск
аспирации (роторасширитель, языкодержатель, эвакуация содержимого полости рта).
2. После окончания судорог обеспечьте подачу кислорода, затем для обеспечения
венозного доступа дайте кратковременный масочный наркоз закисью азота.
3. Положение в постели на левом боку, свободные дыхательные пути, подача
кислорода, обеспечение состояния нейролептанальгезии.
4. Введение стартовой дозы сульфата магния.
4.1 Стартовая доза сульфата магния: 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в
течение 15-20 минут (уровень доказательности А).
4.2 Начальная поддерживающая доза равна 1 г/час внутривенно. Поддерживающая
доза сульфата магния может варьировать от 1 до 3 г в час для достижения
терапевтического эффекта. Суточная доза сульфата магния может достигать 50г при
пересчете на сухое вещество. Терапевтический эффект сульфата магния определяется
уровнем сыворотки магния каждые 4-6 часов. При необходимости поддерживающая доза
сульфата магния увеличивается или уменьшается и зависит от уровня сывороточного
магния. (уровень доказательности А)
5. Профилактика травматизации пациентки.
6. Строгий контроль объемов вводимой/выводимой жидкостей (катетер-баллон
Фоллея).
7. Полный покой для пациентки (без яркого света и шума).
14
8. Если припадки продолжаются, внутривенно ввести другой 2-граммовый болюс
сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут. Можно использовать вместо
дополнительного болюса аттарактики и барбитураты, но в таком случае пациентка
нуждается в обеспечении свободной проходимости дыхательных путей. Потребуется
ИВЛ.
9. Оценка акушерской ситуации - выбор метода родоразрешения в зависимости от
условий. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные
родовые пути - операция кесарево сечение.
Лабораторные анализы, рентгенографию грудной клетки, консультация специалистов
осуществляются после приступа.
Полный анализ крови (тробмоциты, гематокрит, гемоглобин), белок, сахар, мочевина,
креатинин, трансаминазы + электролиты, уровень кальция, магния, фибриноген и
продукты его деградации, протромбин и протромбиновое время, анализ мочи и клиренс
креатинина, группа крови, свертываемость, протромбиновый индекс.
Продолжайте магнезиальную терапию не менее 48 часов после родоразрешения
(уровень доказательности А).
Рекомендации на момент выписки из родильного дома.








При выписке из роддома проводится обучение планированию следующей
беременности.
При неполной стабилизации пациентки показан перевод в терапевтическое
отделение.
Лечение проводят: врач акушер-гинеколог роддома, выделенный терапевт.
Наблюдение за женщиной, перенесшей ГВБ, после выписки из родильного дома.
Проводится реабилитация в ЖК, на терапевтическом участке.
Женщинам, не нуждающимся в лечении гипотензивными препаратами, после
выписки из родильного дома оказывается стандартная постнатальная помощь,
оценка их состояния производится во время обычного послеродового обследования
через 6 недель после родов.
Женщины, нуждающиеся в лечении гипотензивными препаратами, после выписки
из родильного дома должны проходить осмотр каждую неделю с обязательным
лабораторным контролем уровня протеинурии и креатинина. При сохраняющейся
гипертензии в течении 6 недель после родов — госпитализация в терапевтический
стационар.
Наблюдение проводят: врач акушер-гинеколог ЖК, выделенный терапевт,
участковый терапевт, семейный врач. Роль врача общей практики заключается в
определении клинического пути обследования и лечения пациентки и
осуществления взаимодействия с профильными специалистами.
Редко встречающиеся тяжелые формы гестозов
HELLP- синдром






Н-гемолиз
EL- повышенный уровень печеночных ферментов
LP – низкое количество тромбоцитов
Патогенез: В основе патогенеза лежит микроангиопатическая гемолитическая анемия как один из симптомов ДВС-синдрома, артериолоспазма, поражения печени.
Функциональная активность тромбоцитов резко повышена.
В сосудах микроциркуляции происходит интенсивное образование фибрина и
разрушение эритроцитов.
15










В печени- перипортальные некрозы и кровоизлияния с наложением фибрина,
вплоть до разрыва капсулы печени.
Развивается острая печеночная, почечная недостаточность, РДСВ и
метаболический ацидоз.
Клиника:
Артериальная гипертензия
Боли в области печени
Желтуха
Тошнота, рвота.
Отеки.
Массивный внутрисосудистый гемолиз.
Тромбоцитопения
Повышение уровня АЛТ, АСТ, КФК.
HELLP- синдром. Обследование






Кровь и моча на свободный гемоглобин
Коагулограмма.
Билирубин.
АЛТ, АСТ, ЩФ.
Мочевина. Креатинин.
Эритроциты. Гемоглобин. Гематокрит.
HELLP- синдром. Родоразрешение







Желательно операция кесарево сечение в условиях ИВЛ.
Продленная ИВЛ с ПДКВ. ИВЛ продолжается до ликвидации гемолиза, коррекции
коагулопатии (тромбоциты более 100 х 10 9), регресса симптомов печеночной
недостаточности, отсутствия признаков РДСВ 2-3 ст.
Инфузионная терапия до 3-4 л/сут, с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом
до ликвидации внутрисосудистого гемолиза.
Мембраностабилизаторы.
Гепатопротекторы.
Антибактериальная терапия.
Ингибиторы протеаз.
Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ), острый жировой гепатоз,
острая желтая атрофия печени (с-м Шихана)




ОЖДПБ-чаще возникает в 3-м триместре беременности, осложненной гестозом.
Материнская смертность достигает 60- 85%, плод погибает еще чаще.
При биопсии определяют массивное диффузное ожирение печени без некроза
гепатоцитов и воспалительной инфильтрации. Этим заболевание отличается от
острого вирусного гепатита и HELLP-синдрома.
Острое ожирение печени проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом (ДВС) и поражением почек.
Выделяют 3 стадии заболевания: 1-ая- до желтушная, начинается на 30-34 неделе.
Больные жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, боли в животе, кожный зуд; 2-ая
желтушная – спустя 2 недели от начала заболевания. Желтуха сопровождается
уменьшением печени, кровавой рвотой, лихорадкой, значительным лейкоцитозом,
16

лимфопенией, гипербилирубинемией, не корригируемой гипогликемией, анемией,
малой активностью трансаминаз, гипокоагуляцией.
Третья стадия наступает через 1-2нед после возникновения желтухи и характеризуется тяжелой фульминантной печеночной недостаточностью и острой почечной
недостаточностью.
ОЖДПБ-лечение


Скорейшее родоразрешение после интенсивной предоперационной подготовки,
включающей плазмаферез, инфузию СЗП. Родоразрешить женщину нужно до
гибели плода и возникновения ДВС- синдрома. Как правило –ОКС, хотя возможно
и консервативное родоразрешение при наличии условий.
После родоразрешения – СЗП, крахмал, ингибиторы протеаз, гепатопротектроры.
11. Показания к консультации специалистов
Определяются с учетом течения беременности и наличия экстрагенитальных
заболеваний у матери.
12. Показания к госпитализации больного
Показанием к госпитализации беременных с гестозами является: легкая,
среднетяжелая и тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром и ОЖДПБ.
Беременные госпитализируются в акушерские стационары 2-го и 3-го уровней.
13. Профилактика. Обучение пациентов
В профилактике гестозов огромное значение имеет обследование и оздоровление
женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями и экстрагенитальной патологией
вне беременности, планирование семьи, предгравидарная подготовка. Отказ от вредных
привычек. Преконцепционный прием фолиевой кислоты (Уровень доказательности А,
FDA- категория А).Увеличение продолжительности отдыха дома, особенно в 3-м
триместре, снижение нагрузки и стрессов (уровень доказательности III-C). Во время
беременности прием фолиевой кислоты 400мкг/сут. и фолатов 600мкг/сут., препаратов
кальция (до 1г/ сутки), низких доз ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сутки (уровень
доказательности III-В). Для женщин с избыточной массой тела вне беременности следует
организовать консультации эндокринологом, диетологом. Им полезны дозированные
физические нагрузки, прием низкокалорийной пищи, разгрузочные дни. Во время
беременности пациентку необходимо обучить технике измерения артериального давления,
подсчета числа шевелений плода, определения белка в моче (uricsan-тест, или кипячение
мочи в пробирке); ознакомить с основными симптомами гестозов. Всеми этими
мероприятиями должны заниматься семейный врач и акушер-гинеколог. Причем
основным координатором программы профилактики должен быть врач общей врачебной
практики. Он же должен давать исчерпывающую информацию пациентке и взрослым
членам семьи о целях, задачах и ожидаемых результатах предгравидарной подготовки,
планирования беременности, дородового консультирования.
17
14. Прогноз
При легких и среднетяжелых формах преэклампсии прогноз для матери и плода
благоприятный. При тяжелой преэклампсии – прогноз может быть благоприятным при
условии своевременной диагностики и родоразрешения. При эклампсии – сомнительный и
зависит от тех же факторов, что и при тяжелой преэклампсиии. При HELLP-синдроме и
при ОЖДПБ – часто неблагоприятный.
15. Порядок оказания лечебно-диагностической помощи в амбулаторнополиклинических условиях
Порядок определен стандартами. Лечение в амбулаторных условиях беременных с
преэклампсией легкой степени возможно. Маршрутизация беременных с преэклампсией
средней степени тяжести зависит от срока беременности: 37 и более недель – стационар 2го уровня; менее 37 недель в стационар 3-го уровня (лучше условия для реанимации
недоношенного
новорожденного). Беременные с тяжелыми формами гестозов
госпитализируются в стационары 3-го уровня.
18
Беременыные с гестозом
Осмотр ВОП
Осмотр акушером-гинекологом женской
консультации
Определение степени
тяжести гестоза
Эклампсия
предусматривает
оказание
неотложной
помощи на месте
врачебным и
средним
медицинским
персоналом по
протоколу
эклампсии
Транспортировка
на реанимобиле,
или транспортом
санавиации в
ближайший
акушерский
стационар в
сопровождении
врачей акушерагинеколога и
анестезиолога
Преэклампсия
тяжелой степени
предусматривает
оказание
врачебной
помощи на месте
по протоколу
тяжелой
преэклампсии
Госпитализация в
стационар 3-й
степени риска на
реанимобиле, или
транспортом
санавиации
Преэклампсия
средней степени
тяжести
Госпитализация в
акушерский
стационар 2-й
степени риска,
при сроке
беременности 37
и более недель
транспортом
скорой помощи,
или санавиации.
Госпитализация в
стационар 3-й
степени риска
при сроке
беременности
менее 37 недель
транспортом
скорой помощи,
или санавиации.
Преэклампсия
легкой степени
Возможно
амбулаторное
совместное
ведение
акушеромгинекологом и
ВОП при наличии
условий. *
При отсутствии
условий*, или
эффекта от
лечения –
госпитализация в
выбранный
акушерский
стационар
транспортом
скорой помощи,
или личным в
сопровождении
ВОП
После родов, врач общей практики должен обеспечить всестороннее обследование пациентки
на предмет наличия экстрагенитальных заболеваний. При их наличии, организовать
консультативную и лечебную помощь профильными специалистами. Совместно с акушеромгинекологом женской консультации дать информацию по планированию последующей
беременности, предгравидарной подготовке, уделив особое внимание санации очагов
инфекции в организме женщины.
Рис.3. Схема оказания помощи беременным с гестозами
* Условия изложены в тексте на стр. 12.
19
16. Список литературы
1. Акушерство: национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.
Радзинского, Г.М. Савельевой – М: ГЭОТАР - Медиа, 2009. С.436-463.
2. Клинико-организационное руководство для лечения женщин с гипертензией, вызванной беременностью // под ред. В.Н.Серова, Ю.В.Раскуратова. – М.: ЦНИИОиИЗ МЗ
РФ., Агентство по международному развитию США(USAID), 2004 - 33с.
3. Кокрановское руководство: Беременность и роды / Д.Ю.Хофмейр, Д.П. Нейлсон,
З.Алфиревич и др./ Под общ. ред. Г.Т.Сухих. Пер с англ. – М.: Логосфера, 2010. – 440
с.
4. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: ЮБМ Медика Рус, 2013 г. 1640
с.
5. Макаров О.В. и др. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз?: Руководство для врачей. – М., 2006. – 173 с.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со
здоровьем. 10 пересмотр. – Изд-во ОАО «Гедеон Рихтер». – 2004 С. 17-18.
7. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение/ под ред.
М. Пирлмана, Дж. Тинтиналли, П. Дин., пер. с англ. – М.: БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2009. – С.90-95.
8. Образовательный
стандарт
послевузовской
профессиональной
подготовки
специалистов. Специальность: 04.01.10 «Общая врачебная практика (семейная
медицина)», М. – 2005. – 95 с.
9. Приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 17 января 2005 года № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей
практики (семейного врача)».
10. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия – М.: Изд-во журнала Status praesens, 2011. –
688 с.
11. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии/ под ред. В.И.Кулакова,
В.Н.Серова – М.: «ЛИТТЕРРА», 2005. С.272-307.
12. Серов В.Н. и др. Эклампсия/ Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. – М.: МИА, 2002.
13. Сидорова И.С. Гестоз: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2007. - 340 с.
14. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / под ред. акад. Г.М. Савельевой. - М.: ООО «МИА»., 2006. С.87-105.
15. Стрюк Р.И. Сердечно-сосудистые заболевания и беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. - 278 с.
16. Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф.
В.Е.Радзинского. - 2 изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 688 с.
17. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. – Петрозаводск. 2002.
18. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk by Gerald
G. Briggs, Roger K. Freeman, and Summer J. Yaffe. Phyladelphia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2005: 1858 p.
19. FDA Approved obstetrics drugs: their effects on mother and baby/ Doris Haire. – 2001.
20. Madi J.M., Araújo B.F., Zatti H., Rombaldi R.L. et al., Hypertens Pregnancy. BJOG. 2010
Aug; 117(9): 1080-6. Epub 2010 May 19. 5.
21. Meadows M. Pregnancy and the drug dilemma/ FDA Consummation. Mag. 2001 May-June;
35(3): 16-20.
22. Parekh A., Sanhai W., Marts S., Uhl K. Advancing women’s health via FDA. Critical Path
Initiative. Drug Discovery Today: Technologies 2007; 4: 69-73.
23. Steegers E.A., von Dadelszen P., Duvekot J.J., Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet
2010;376:631–644.
Таблицы
20
Таблица 1. Классификация гестозов американской ассоциации акушеров-гинекологов
Таблица 2. Диагностические критерии гипертензии, вызванной беременностью
Таблица 3. Некоторые показатели гомеостаза при нормальной и осложненной
гестозом беременности
Рисунки
Рисунок 1. Изменения гемодинамики при гестозе (Сидорова И.С., 2007).
Рисунок 2. Патогенез полиорганной недостаточности при гестозе (Сидорова И.С.,
2007).
Рисунок 3. Схема нарушения мозгового кровообращения при эклампсии (Сидорова
И.С., 2007).
Приложение 1.
Шкала оценки тяжести гестозов (Г.М.Савельева и совт. 1999)
Симптомы
Отеки
Баллы1
0
Нет
1
На голенях,
патологическая
прибавка массы
2
4
На голенях,
Генерализованные
передней брюшной
стенке
21
Протеинурия, г/л
Систолическое АД,
мм рт. ст.
Диастолическое
АД, мм рт. ст.
Срок
появления
гестоза,
недели
беременности
Гипотрофия плода
Фоновые
заболевания
1
Нет
Ниже 130
тела
0,033 – 0,132
130 - 150
0,132 - 1
150 - 170
1 и более
170 и выше
Ниже 85
85 - 90
90 - 110
110 и выше
Нет
36 – 40
30 – 35
24 – 30
Нет
-
Нет
Проявление
заболевания до
беременности
Отставание на 1-2
недели
Проявление
заболевания во
время
беременности
Отставание на 3
недели и более
Проявление
заболевания до
беременности и во
время нее
Менее 7 баллов – легкая степень тяжести, 8-11 баллов – средняя степень тяжести, 12 и более баллов – тяжелая степень.
Приложение 2.
Дифференциальная диагностика желтух у беременных
Нозологическая
форма
Внутрипеченочный
холестаз
беременных
Острый жировой
гепатоз
беременных
HELLP-синдром
Вирусный гепатит
22
Клинические
проявления
Состояние больной
удовлетворительное.
Кожный зуд,
экскориации
кожных покровов,
слабая желтуха
Тяжелое состояние
или критическое.
Слабость.
Тошнота. Изжога.
Рвота. Желтуха.
Боли в животе.
Гипертермия
Тяжелое состояние
или критическое.
Слабость.
Тошнота.
Петехиальная
сыпь.
Микроангиопатия.
Желтуха
Состояние средней
тяжести или
тяжелое. Тошнота.
Изжога. Рвота.
Желтуха.
Катаральные
явления.
Артралгии.
Повышение
температуры
Билирубин
Повышается
незначительно
Повышается
Повышается
Высокий
АЛТ, АСТ
Повышены
Высокие
Повышены
Высокие
ЩФ
Повышена
Повышена
Нормальная
Повышена
Нет
Выражен
Не характерен
Лимфоцитоз
Нормальный
Низкий
Низкий
Низкий
Повышен
Понижен
Нормальный
Повышен
Сывороточные
маркеры вирусов
Нет
Нет
Нет
Есть
ДВС
Нет
Есть
Есть
Есть
Внутрисосудистый
гемолиз
Нет
Нет
Есть
Нет
Нормальная
Тяжелая
гипогликемия
Нормальная
Нормальная
Увеличение печени
Уменьшение
печени
Подкапсульные
гематомы
Увеличение печени
Как правило
благоприятное
Неблагоприятное,
показано срочное
прерывание
беременности.
Очень высокий
риск материнской
и перинатальной
смертности.
Неблагоприятное,
показано срочное
прерывание
беременности.
Очень высокий
риск материнской
и перинатальной
смертности.
Не всегда
благоприятное.
Может быть
антенатальная
гибель плода.
Лейкоцитоз
Общий белок
крови
Холестерин
Глюкоза крови
УЗИ печени
Течение
беременности и
родов
23