На правах рукописи ЕФИМЦЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ БУЛЬБАРНОЙ

На правах рукописи
ЕФИМЦЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА
ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ БУЛЬБАРНОЙ
КОНЪЮНКТИВЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ГИПОКСИЧЕСКИИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
14.00.09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Михеева Инна Григорьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Ильенко Лидия Ивановна
доктор медицинских наук, профессор
Кешишян Елена Соломоновна
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования Российский университет дружбы народов
Защита состоится «28» сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «24» июля 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Котлукова Н.П.
2
Актуальность проблемы
Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга новорожденного
ребенка – актуальная медицинская и социальная проблема. Перинатальная
гипоксия
является
ведущей
причиной
младенческой
смертности
и
инвалидности (Пальчик А.Б., 2002; Мухина Т.В., 2006; Володин Н.Н., 2007;
Nelson K.B., 2003; Ambalavanan N., Carlo W.A., Shankaran S., 2006). Основной
механизм повреждения головного мозга при перинатальной гипоксии нарушение мозговой гемодинамики новорожденного (Чехонин В.П., Лебедев
С.В., Володин Н.Н. с соавт., 2002; Russell G.A.B., 1995; Honda F., Imai H.,
Ishikawa M. et al., 2006). В условиях недостатка кислорода и расстройства
кровообращения в микрососудах ухудшается транскапиллярный газообмен и
снабжение тканей энергетическими веществами. В результате каскада
метаболических
сдвигов
нарушается
механизм
цереброваскулярной
ауторегуляции, усиливаются гемодинамические расстройства, что приводит к
нарастанию гибели нейронов (Белоусова Т.В., 2005; Спивак Е.М., Поликарпова
И.И., Ключевская Т.Ф. с соавт., 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). У
недоношенных и незрелых новорожденных уровень ауторегуляции более
низкий из-за недоразвития мышечного слоя сосудов, что делает их уязвимыми
к колебаниям артериального давления при гипоксии (Пальчик А.Б., Шабалов
Н.П., 2006). Поэтому даже минимальный дефицит кислорода может привести к
значительным гемодинамическим расстройствам.
Известно,
что
головной
мозг
и
конъюнктива
глазного
яблока
кровоснабжаются из одного сосудистого бассейна, поэтому метод бульбарной
биомикроскопии перспективен для оценки микроциркуляции при церебральной
патологии (Бабенков Н.В., 2000; Рябцева А.А. Исакова З.Ж., Неретин В.Я. с
соавт., 2001).
С
помощью
современных
технологий
расширились
возможности
биомикроскопии бульбарной конъюнктивы. Использование видеокамер нового
поколения позволяет изучать состояние микроциркуляторного русла у детей,
3
начиная с первых дней жизни. Метод является безопасным, бесконтактным и
неинвазивным, не требует предварительной подготовки и специальной
фиксации головы ребенка. Быстрота исследования обеспечивает минимальное
вмешательство в процесс выхаживания
прижизненному
конъюнктивы
изучению
у
здоровых
новорожденных детей.
микроциркуляторного
новорожденных
и
русла
детей
с
Работы по
бульбарной
гипоксически-
ишемическим поражением центральной нервной системы (ГИП ЦНС) ранее не
проводились.
Такие исследования позволят наблюдать за состоянием микрососудов
бульбарной конъюнктивы в динамике, отслеживать микроциркуляторные
расстройства у новорожденных с ГИП ЦНС, прогнозировать возможные
исходы заболевания, усовершенствовать проводимую терапию и разработать
программы реабилитации.
Цель и задачи исследования
Целью данной работы явилось изучение особенностей микроциркуляции
бульбарной
конъюнктивы
у
новорожденных
детей
с
гипоксически-
ишемическим поражением центральной нервной системы.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие
задачи:
1.
Исследовать состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы
практически здоровых новорожденных детей.
2.
Изучить
клинико-анамнестические
особенности
и
состояние
микроциркуляции бульбарной конъюнктивы доношенных и недоношенных
новорожденных детей со сроком гестации 33-37 недель с легким и
среднетяжелым течением ГИП ЦНС.
3.
Изучить особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы
у
новорожденных детей с ГИП ЦНС в зависимости от длительности
перенесенной
гипоксии
и
степени
дыхательной
недостаточности
при
бронхолегочной патологии.
4
4.
Оценить
комплексной
эффективность
терапии
детей
полипептидного
с
ГИП
ЦНС
препарата
и
кортексин
исследовать
в
динамику
микроциркуляторных изменений на фоне проводимой терапии.
Научная новизна работы
Впервые
определены
количественные
параметры
оценки
микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей
и выявлены защитно-компенсаторные механизмы микроциркуляторного русла
к внеутробным условиям жизни после рождения.
Впервые проведено исследование состояния микроциркуляторного русла
при ГИП ЦНС у доношенных и недоношенных новорожденных со сроком
гестации 33-37 недель. В раннем неонатальном периоде выявлены выраженные
микроциркуляторные нарушения у новорожденных с ГИП ЦНС: повышены
неравномерность калибра артериол и венул, извитость микрососудов, снижено
артериоло-венулярное соотношение.
Установлено, что у доношенных новорожденных с ГИП ЦНС к
месячному возрасту не нормализуются неравномерность калибра венул и
остается повышенной извитость микрососудов. У недоношенных детей с ГИП
ЦНС, кроме этого, к концу неонатального периода сохраняется повышенная
неравномерность
калибра
артериол,
отмечается
шунтирование
крови,
повышена относительная плотность сосудистого русла, снижено количество
функционирующих капилляров.
Доказано, что выраженность микроциркуляторных нарушений у детей с
ГИП ЦНС зависит от длительности перенесенной гипоксии и степени ДН при
бронхолегочной патологии.
У новорожденных с ГИП ЦНС при использовании в комплексной терапии
полипептидного препарата кортексин уменьшаются микроциркуляторные
расстройства - снижается дистония стенок артериол и венул.
5
Практическая значимость
Предложен метод диагностики состояния микроциркуляции бульбарной
конъюнктивы
у
новорожденных
детей.
Разработаны
нормативные
морфометрические показатели количественной оценки микроциркуляторного
русла бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей.
Биомикроскопию конъюнктивы глазного яблока у новорожденных детей
с ГИП ЦНС необходимо использовать для своевременной диагностики
микроциркуляторных
нарушений,
дифференциальной
диагностики
адаптационных и патологических изменений микроциркуляторного русла,
оценки степени тяжести микрососудистых расстройств и разработки программ
реабилитации.
Использование компьютерных программ по обработке видео снимков с
архивированием полученных данных позволяет проводить динамические
наблюдения
за
выявленными
микроциркуляторными
нарушениями
у
новорожденных детей с ГИП ЦНС.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения
патологии новорожденных и недоношенных детей
Измайловской детской
городской клинической больницы г. Москвы
и детской городской
поликлиники МУ «ЦГБ г. Реутова». Материалы диссертации используются на
кафедре пропедевтики детских болезней РГМУ при подготовке врачейинтернов, ординаторов, слушателей ФПК и ФУВ.
Апробация работы
Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры
пропедевтики детских болезней РГМУ и Измайловской городской детской
клинической больницы 24 декабря 2008 г.
Материалы диссертационной работы доложены на конференции,
посвященной 75-летию кафедры пропедевтики детских болезней и 40-летию
Измайловской детской клинической больницы г. Москвы (13 апреля 2006 г.),
6
на 1-м объединенном научно-практическом форуме детских врачей, г. Орел,
19-23 мая 2008 г.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 165 страницах машинописного
текста, содержат введение, обзор литературы, описание материалов и методов
исследования, представлены результаты и их обсуждение, заключение,
выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 133
отечественных и 75 зарубежных источников. Работа содержит 33 таблицы и
проиллюстрирована 22 рисунками.
Содержание работы
Работа проводилась на кафедре пропедевтики детских болезней ГОУ
ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой – д.м.н., профессор В.А. Филин) на базе
отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (зав. отд. С.Я.
Рудницкая, с 2006 г. - В.В. Анисимов) Измайловской ДГКБ (главный врач А.П. Жарков), родильного отделения стационара (гл. врач – А.И. Адиятулин) и
детской городской поликлиники (гл. врач - О.Ф. Грибченко) МУ «ЦГБ г.
Реутова» (гл. врач – К.Ю. Лакунин).
Материалы и методы
В
работе
представлены
материалы
клинико-анамнестического
обследования 125 новорожденных детей. Из них - 20 здоровых и 105
новорожденных
с
гипоксически-ишемическим
поражением
ЦНС
(50
доношенных и 55 недоношенных со сроком гестации 33-37 недель и массой
тела более 2000 г).
Здоровым детям контрольной группы на 4-5-е сутки жизни исследовали
состояние бульбарной конъюнктивы в условиях родильного отделения, на 2128-й день жизни - в детской поликлинике.
У всех детей с ГИП ЦНС с помощью биомикроскопии изучали состояние
микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при поступлении и в динамике на
7
2-4-й неделях жизни. Из 50 новорожденных с ГИП ЦНС, рожденных в срок, на
первой неделе жизни поступили 32 ребенка, на второй - 18 детей. Из 55 детей с
ГИП ЦНС, родившихся преждевременно, на первой неделе жизни поступили 29
новорожденных, на второй - 26. 36 доношенных и 45 недоношенных детей
обследовано в динамике заболевания, из них троекратно - 25 доношенных и 23
недоношенных. Всего проведено 274 исследования бульбарной конъюнктивы.
Всем новорожденным детям с ГИП ЦНС проводили оценку клинической
симптоматики, лабораторное обследование и инструментальные методы
исследования (нейросонография и по показаниям рентгенография органов
грудной клетки в динамике), осмотр специалистов (окулиста, невролога,
ортопеда, отоларинголога).
Критерии включения в исследование:

доношенные
новорожденные
дети
с
легким
и
среднетяжелым
гипоксически-ишемическим поражением ЦНС;

недоношенные новорожденные дети с гестационным возрастом 33-37
недель и массой тела при рождении более 2000 г. с
легким и
среднетяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС;

новорожденные дети с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и
бронхолегочной патологией;

здоровые новорожденные дети;

информированное согласие родителей.
Критерии, исключающие участие в исследовании:

новорожденные дети с аномалиями развития ЦНС;

дети с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС;

дети с пороками развития других органов и систем, в том числе глазного
яблока;

новорожденные дети с хромосомными заболеваниями;

дети
с
воспалительными
заболеваниями
глаз
(конъюнктивит,
дакриоцистит, увеит, др.), с сужением и атрезией носослезного канала.
8
Исследование микроциркуляции методом биомикроскопии бульбарной
конъюнктивы
проводилось
с
помощью
комплексного
оборудования,
состоявшего из мегапиксельной телевизионной камеры VAC 135 с усиленной
оптической
системой,
соединенной через
имеющей
высокие
разрешающие
способности,
интерфейс USB 2.0 с ноутбуком (Константинов О.Г. с
соавт., 2006).
Количественная оценка микрососудистых характеристик проводилась с
помощью пакета компьютерных программ для математической обработки
фото- и видеоизображений (CONJUNCTIVA-2, MICROCIRCUL 2006, IZVITO,
CALIBRA, STAT1_CAPILLARIES на базе MATLAB R2006а), разработанных в
2006, 2007 г.г. Константиновым О.Г. с соавт. После компьютерной обработки
были
получены
следующие
морфометрические
характеристики
микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы.
Для оценки сосудов разного калибра определяли коэффициенты
процентного соотношения удельной линейной длины микрососудов разного
калибра в единице площади изображения к сумме удельной линейной длины
всех микрососудов в этой же площади изображения (К1-2, К3-4, К5-6, К7-8 К15-16 для сосудов диаметром от 1 до 2 пикселей, более 2 до 4, более 4 до 6,
более 6 до 8, более 8 до 16 пикселей соответственно). Для используемой
видеокамеры коэффициент перевода пикселей в микрометры - 5,34. По данным
литературы калибр 5,34-10,68 мкм соответствует диаметру капилляров, 10,6921,36 мкм – пре-, посткапилляров и артериол 1-го порядка, 21,37-32,04 – венул
1-го порядка, 32,05-85,44 мкм – более крупных сосудов микроциркуляторного
русла (Волосок Н.И., 1980, 1999; Орлов В.М., 1983; Чемезов С.В., 1995).
Коэффициент относительной плотности сосудистого русла (Кпс) соотношение общей площади микрососудов к общей площади изображения.
Площадь микрососудов вычисляли по формуле: сумма произведений линейной
длины микрососудов разного калибра на средний калибр этих сосудов.
9
Артериоло-венулярный коэффициент (АВК) - соотношение калибра
параллельно идущих артериол и венул.
Неравномерность калибра артериол оценивалась с помощью двух
показателей. Первый способ заключался в вычислении общепринятого
показателя - коэффициента среднего отклонения диаметра исследуемой
артериолы от среднего калибра этого сосуда (Кнка1). Второй способ оценки
неравномерности калибра артериол заключался в определении отношения
среднего отклонения от среднего калибра сосуда к его среднему калибру
(Кнка2).
Неравномерность калибра венул аналогично оценивалась с помощью
двух показателей. Первый - коэффициент среднего отклонения диаметра
исследуемой венулы от среднего калибра этого сосуда (Кнкв1). Второй
-
отношение среднего отклонения от среднего калибра сосуда к его среднему
калибру (Кнкв2). В данной работе приводятся значения как общепринятых
показателей неравномерности калибра артериол и венул – Кнка1 и Кнкв1, так и
Кнка2 и Кнкв2, которые с большей точностью отражают нарушение тонуса
стенки микрососудов.
Коэффициент извитости сосудов (КИ) - отношение средней линии,
проведенной через нулевые значения периодов извитого сосуда, к его реальной
длине (Волосок Н.И., 1979, 1980).
Полученные
морфометрические
показатели
позволили
сделать
заключение о состоянии сосудов артериолярного, капиллярного и венулярного
звеньев микроциркуляторного русла.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием
программ «Statistica for Windows».
Результаты исследования и их обсуждение
У детей с ГИП ЦНС 40% матерей со своевременными родами и 38,2%
матерей с преждевременными родами имели соматическую патологию,
соответственно 12% и 18,2% – гинекологическую, 26% и 29,1% – сочетанную.
10
Патология течения беременности выявлена у 78% матерей доношенных и у
89% матерей недоношенных детей с ГИП ЦНС (ранний токсикоз, гестоз второй
половины,
угроза
прерывания,
хроническая
фетоплацентарная
недостаточность). Патологическое течение самостоятельных родов отмечалось
у 36% матерей доношенных и 40% - недоношенных новорожденных с ГИП
ЦНС. Оперативное родоразрешение по экстренным показаниям проведено у
22% матерей доношенных детей и у 21,8% недоношенных, в плановом порядке
- у 10% и 30,9% соответственно. Острая гипоксия в родах регистрировалась у
36% детей, рожденных в срок, и 20% преждевременно рожденных.
Хроническую внутриутробную гипоксию плода перенесли соответственно 26%
и 36,4%, а сочетанную (острую на фоне хронической) - 38% и 43,6%.
Сопутствующая бронхолегочная патология привела к развитию дыхательной
недостаточности (ДН) сразу после родов у 80% доношенных и 87,3%
недоношенных детей. Из них
выраженная ДН II-III степени, которая
потребовала искусственной вентиляции легких, развилась соответственно у
32% и 25,5% новорожденных. При поступлении в отделение ДН выявлена у
76% доношенных и 92,7% недоношенного ребенка. Наиболее частые причины
бронхолегочной патологии у доношенных - синдром задержки внутрилегочной
жидкости, аспирация мекониальных вод, пневмония и трахеобронхит; у
недоношенных
-
респираторный
дистресс-синдром
новорожденных
изолированный или в сочетании с пневмонией и трахеобронхитом.
Показатели микроциркуляции бульбарной конъюнктивы практически
здоровых новорожденных детей
По данным проведенных исследований установлено, что у здоровых
новорожденных детей на 4-5-е сутки жизни коэффициент относительной
плотности сосудистого русла составил 0,263+0,012, коэффициент артериоловенулярного соотношения – 0,756+0,009, коэффициент извитости микрососудов
- 0,873+0,006. К месячному возрасту статистически значимо снижаются Кпс
11
(р<0,01), АВК (р<0,01), повышается КИ (р<0,01), т.е. снижается извитость
микрососудов бульбарной конъюнктивы (табл. 1). Выявленные изменения в
раннем неонатальном периоде отражают адаптацию микрососудистого русла к
внеутробной жизни. Они проходят к месячному возрасту.
Таблица 1
Показатели микроциркуляции бульбарной конъюнктивы
у здоровых новорожденных детей
Коэффициенты
микроциркуляции
Кпс
АВК
Кнка1
Кнка2
Кнкв1
Кнкв2
КИ
4-5-й дни жизни
М+m
0,263+0,012
0,756+0,009
0,24+0,01
0,087+0,004
0,27+0,01
0,072+0,004
0,873+0,006
21-28-й дни жизни
М+m
0,222+0,009
0,703+0,015
0,26+0,02
0,090+0,005
0,37+0,02
0,088+0,006
0,903+0,007
р
<0,01
<0,01
0,77
0,39
<0,001
<0,05
<0,01
М+m - среднее значение + стандартная ошибка среднего отклонения (используется далее в
последующих таблицах и рисунках)
К концу первого месяца жизни увеличивается неравномерность калибра
венул Кнкв1 (р<0,001) и Кнкв2 (р<0,05), что связано с быстрым их ростом и
низким
содержанием
гладкоклеточных
мышечных
волокон
в
стенке
венулярного микрососуда.
В раннем неонатальном периоде нарастает количество артериол 1-го
порядка до 21,6% за счет их расширения, связанного со слабовыраженной
компенсаторной реакцией гиперемии. К месячному возрасту отмечается
тенденция к нарастанию процента капилляров до 54,5% за счет их роста.
Таким образом, у здоровых новорожденных детей физиологические
изменения показателей микроциркуляции в раннем неонатальном периоде
связаны с адаптацией микрососудистого русла к внеутробной жизни, а к концу
первого месяца жизни с особенностями их созревания и роста.
12
Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у
новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС
При
исследовании
микрососудов
бульбарной
конъюнктивы
у
доношенных и недоношенных детей с ГИП ЦНС на первой неделе жизни
статистически значимых отличий относительной плотности сосудистого русла
по сравнению со здоровыми не выявлено (рис. 1).
Кпс
0,29
0,263+0,012
0,27
0,222+0,009
0,25
#
0,23
0,21
Здоровые
1-я нед. жизни
0,270+0,008 0,271+0,008
0,266+0,009
0,269+0,005
0,255+0,008
*
0,250+0,009
Доношенные
с ГИП ЦНС
2-я нед. жизни
Недоношенные
с ГИП ЦНС
4-я нед. жизни
Рис. 1. Динамика коэффициента относительной плотности сосудистого русла
бульбарной конъюнктивы новорожденных детей с ГИП ЦНС
Статистически значимые различия между показателями в группах:
# - p<0,01, здоровых детей в возрасте 4-5 и 21-28 дней;
* - р<0,001, здоровых и недоношенных детей с ГИП ЦНС в возрасте 21-28 дней.
У недоношенных с ГИП ЦНС к концу первого месяца жизни
относительная плотность сосудистого русла (Кпс) статистически значимо
(р<0,001) выше по сравнению со значениями здоровых того же возраста, что
свидетельствует о длительно сохраняющейся высокой плотности микрососудов
бульбарной конъюнктивы у этого контингента детей.
На 5-8-е сутки жизни
у детей с ГИП ЦНС отмечается тенденция к
снижению функционирующих капилляров с перераспределением процентного
соотношения более крупных микрососудов в результате расширения мелких
артериол, т.е. реакции гиперемии, истощение которой при гипоксии приводит к
шунтированию крови со снижением кровотока по капиллярам. На рис. 2
представлены изменения процентного соотношения длины микрососудов
разного калибра у детей с ГИП ЦНС к месячному возрасту.
13
доношенные с ГИП ЦНС
здоровые
8,8%
10,8%
54,5%
15,8%
51,0%
16,6%
21,6%
20,9%
недоношенные с ГИП ЦНС
48,0%
12,7%
*
18,1%
21,2%
К1-2 (d=5,34-10,68 мкм) - капилляры
К3-4 (d=10,69-21,36 мкм) - пре-,
посткапилляры, артериолы 1-го порядка
К5-6 (d=21,37-32,04 мкм) - венулы 1-го
порядка
К7-8 - К15-16 (d=32,05-85,44 мкм) - более
крупные микрососуды
Рис. 2. Процентное соотношение длины микрососудов
разного калибра в
единице площади изображения конъюнктивы у новорожденных детей с ГИП
ЦНС на 21-28 день жизни
* - р<0,05, статистически значимые различия показателей в группах здоровых детей
и недоношенных новорожденных с ГИП ЦНС.
Так у доношенных детей с ГИП ЦНС сохраняется умеренное снижение
количества капилляров по сравнению со здоровыми детьми, а процентное
соотношение других микрососудов приближается к норме. У недоношенных
детей с ГИП ЦНС к концу неонатального периода задержка роста капилляров
по сравнению со здоровыми становится статистически значимой (р<0,05), а
повышенное процентное соотношение венул 1-го порядка и более крупных
микрососудов свидетельствует о сохранении шунтирования крови, что можно
объяснить
незрелостью
и
истощением
компенсаторных
механизмов
микроциркуляторного русла. Уменьшение количества капилляров также может
быть связано с описанным в литературе снижением васкулоэндотелиальных
факторов роста после перенесенной перинатальной гипоксии (Голосная Г.С.,
Котий С.А., 2006; Шабалов Н.П., 2006).
На первой неделе жизни у новорожденных детей с ГИП ЦНС выявлено
статистически значимое снижение артериоло-венулярного соотношения у
14
доношенных (р<0,01) и у недоношенных (р<0,01) по сравнению со здоровыми
детьми того же возраста (рис. 3).
0,76АВК 0,756+0,009
0,74
0,703+0,015
0,72
#
0,7
0,68
Здоровые
0,709+0,012
0,707+0,008
0,700+0,009
*
Доношенные
с ГИП ЦНС
1-я нед. жизни
2-я нед. жизни
0,716+0,009
0,706+0,008
*
0,703+0,008
Недоношенные
с ГИП ЦНС
4-я нед. жизни
Рис. 3. Динамика коэффициента артериоло-венулярного соотношения у
новорожденных детей с ГИП ЦНС
Статистически значимые различия между показателями в группах:
# - p<0,01, здоровых детей в возрасте 4-5 и 21-28 дней;
* - здоровых новорожденных и доношенных (р<0,01) и недоношенных (р<0,01) детей с ГИП
ЦНС на 1-й неделе жизни.
К месячному возрасту АВК приближается к значениям у здоровых
новорожденных, что свидетельствует о восстановлении тонуса артериол и
венул 2-го порядка и более крупных микрососудов.
У доношенных и недоношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8
сутки жизни выявлено выраженное нарушение тонуса микрососудов (табл. 2).
Таблица 2
Динамика коэффициентов неравномерности калибра артериол (Кнка1 и Кнка2)
и венул (Кнк1 и Кнкв2) у новорожденных детей с ГИП ЦНС
Дети
Недели
жизни
Здоровые
1-я
4-я
Доношенные
1-я
с ГИП ЦНС
4-я
Недоношенные
1-я
с ГИП ЦНС
4-я
Кнка1
0,24+0,01
0,26+0,02
0,30+0,01*2
0,28+0,01
0,28+0,01*1
0,30+0,01
Кнка2
Кнкв1
Кнкв2
0,087+0,004
0,27+0,01
0,072+0,004
0,090+0,005
0,37+0,02
0,088+0,006
1
3
0,100+0,004* 0,45+0,03* 0,103+0,005*3
0,099+0,003 0,43+0,02**1 0,104+0,003**2
0,103+0,003*2 0,38+0,02*4 0,098+0,004*3
0,107+0,003**2 0,44+0,02
0,108+0,003
1
** ,***
** 3,***
Статистически значимые различия между показателями в группах:
* - 1 р<0,05, 2 р<0,01, 3 p<0,0001, 4 p<0,00001, здоровых и детей с ГИП ЦНС на 1-й неделе
жизни; ** - 1 р<0,05, 2 р<0,01, 3 p<0,001, здоровых и детей с ГИП ЦНС на 4-й неделе жизни;
*** - р<0,05, недоношенных детей с ГИП ЦНС на 1-й и 4-й неделях жизни.
15
Так, у детей с ГИП ЦНС отмечается статистически значимое повышение
неравномерности калибра артериол: Кнка1 (р<0,01 у доношенных и р<0,05 у
недоношенных), Кнка2 (р<0,05 и р<0,01 соответственно) по сравнению со
здоровыми. Так же на 5-8 сутки жизни статистически значимо выше значений
здоровых коэффициенты неравномерности диаметра венул: Кнкв1 (р<0,0001 у
доношенных и р<0,00001 у недоношенных), Кнкв2 (р<0,0001 у доношенных и
недоношенных) детей с ГИП ЦНС.К месячному возрасту у доношенных
новорожденных сохраняется повышенная неравномерность калибра венул:
Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2 (р<0,01) по сравнению со здоровыми того же возраста. У
недоношенных к концу неонатального периода значительно нарастает
неравномерность калибра и артериол и венул: Кнка2 (р<0,01), Кнкв1 (р<0,05),
Кнкв2 (р<0,001) по сравнению со здоровыми. Таким образом, у доношенных с
ГИП ЦНС к месячному возрасту сохраняется дистония венул, а у
недоношенных нарастает не только дистония венул, но и артериол.
Одним из важных показателей микроциркуляции является извитость
микрососудов. Динамика КИ у новорожденных детей с ГИП ЦНС представлена
на рис. 4.
0,903+0,007
0,92 КИ
0,830+0,004
0,9
#
0,836+0,007
0,873+0,006
0,819+0,005
0,88
0,832+0,008
0,86
0,829+0,008
**, ##
0,828+0,006
**
0,84
*
*
0,82
0,8
Здоровые
Доношенные
Недоношенные
с ГИП ЦНС
с ГИП ЦНС
1-я нед. жизни
2-я нед. жизни
4-я нед. жизни
Рис. 4. Динамика коэффициента извитости микрососудов у новорожденных
детей с ГИП ЦНС
Статистически значимые различия показателей между группами: # - p<0,01, здоровых детей в
возрасте 4-5 и 21-28 дней; * - здоровых и доношенных (p<0,001) и недоношенных
(p<0,00001) детей с ГИП ЦНС на 1-й неделе жизни; ** - p<0,00001, здоровых и детей с ГИП
ЦНС в возрасте 4-х недель жизни; ## - р<0,05, недоношенных детей с ГИП ЦНС в возрасте 2х и 4-х недель жизни.
16
В раннем неонатальном периоде у детей с ГИП ЦНС коэффициент
извитости микрососудов статистически значимо снижен как у доношенных
(р<0,001), так и у недоношенных детей (р<0,00001), т.е. выражена извитость
микрососудов. К концу неонатального периода у всех детей с ГИП ЦНС
сохраняется выраженная извитость микрососудов (р<0,00001) по сравнению со
здоровыми
того
же
возраста,
что
свидетельствует
о
выраженных
микроциркуляторных нарушениях как у доношенных, так и недоношенных.
Таким образом, у доношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8-е
сутки
жизни
выявлены
выраженные
микроциркуляторные
нарушения:
снижены АВК, КИ, повышены Кнка1, Кнка2, Кнкв1, Кнкв2 по сравнению со
здоровыми детьми. К месячному возрасту сохраняются только высокие Кнкв1,
Кнкв2 и сниженный КИ по сравнению со здоровыми того же возраста. У
недоношенных детей со сроком гестации 33-37 недель с ГИП ЦНС на 5-8-е
сутки
жизни
выявлены
подобные
доношенным
микроциркуляторные
нарушения. В месячном возрасте у недоношенных в отличие от показателей
доношенных, более выражены расстройства микроциркуляции, о чем
свидетельствует высокий Кпс со снижением процента функционирующих
капилляров за счет задержки их роста и шунтирования крови, повышенные
Кнка2, Кнкв1, Кнкв2, сниженный КИ по сравнению со здоровыми того же
возраста.
Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы
новорожденных детей с ГИП ЦНС в зависимости от длительности
перенесенной гипоксии
При острой гипоксии у доношенных новорожденных с ГИП на 5-8
сутки жизни отмечается умеренное повышение процента артериол 1-го
порядка до 24,4%, сохраняется нормальное количество функционирующих
капилляров
(51,8%),
такие
изменения
характерны
для
защитно-
приспособительной реакции гиперемии. При хронической гипоксии снижено
число капилляров до 44,7% на фоне расширения венул 1-го порядка до 20,0%
17
(р<0,05 по сравнению с процентом венул при острой гипоксии), что характерно
для шунтирования крови и внутриутробной задержки роста капилляров. При
сочетанной
(острой
на
фоне
хронической)
гипоксии
у
доношенных
новорожденных с ГИП на 5-8 сутки жизни отмечается повышение процента
артериол 1-го порядка до 24,5% и снижение капилляров до 47,1%, что
отражает реакцию гиперемии на фоне шунтирования крови.
К месячному
возрасту у доношенных с ГИП ЦНС, перенесших острую гипоксию,
процентное соотношение микрососудов не отличается от значений здоровых
детей того же возраста. При хронической гипоксии отмечается уменьшение
шунтирования крови: повышается количество капилляров до 52,4% и
снижается венул 1-го порядка до 15,6% (р<0,05 по сравнению с количеством
капилляров и венул на 5-8 день жизни). При сочетанной гипоксии к концу
первого месяца жизни сохраняются признаки умеренного шунтирования
крови: количество капилляров равно 49,0%, венул 1-го порядка - 17,8% .
У недоношенных новорожденных с ГИП на 5-8 сутки жизни при
перенесенной острой гипоксии процентное соотношение микрососудов
существенно не меняется и количество капилляров составляет 52,1%. При
хронической гипоксии снижение капилляров до 45,8%, а при сочетанной - до
43,8% происходит на фоне повышения венул 1-го порядка до 18,5% и 19,9%
соответственно, что отражает процессы шунтирования крови. К месячному
возрасту у всех недоношенных детей независимо от характера перенесенной
гипоксии сохраняется шунтирование крови. Так при острой гипоксии
отмечается тенденция к снижению процента капилляров до 46,2%, при
хронической - до 48,5% при сочетанной - до 48,2%. При этом сохраняется
расширение венул 1-го порядка: при острой гипоксии их процентное
соотношение повышено до 16,5%, при хронической до 19,3% (р<0,05 по
сравнению со здоровыми), при сочетанной до 17,8%. Такие изменения связаны
с
незрелостью
и
истощением
компенсаторных
механизмов
микроциркуляторного русла недоношенного ребенка.
18
Изменения остальных показателей микроциркуляции в зависимости от
характера перенесенной гипоксии представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Показатели микроциркуляции у детей с ГИП ЦНС на 5-8 день жизни в
зависимости от характера перенесенной гипоксии
Коэффи- Здоровые
циенты
дети
Кпс
АВК
Кнка1
Кнка2
Кнкв1
Кнкв2
КИ
n=20
0,263+
0,012
0,756+
0,009
0,24+
0,01
0,087+
0,004
0,27+
0,01
0,072+
0,004
0,873+
0,006
Доношенные дети,
Недоношенные дети,
перенесшие гипоксию
перенесшие гипоксию
острую хрониче- сочетан- острую хрониче- сочетанскую
ную
скую
ную
n=11
n=10
n=11
n=5
n=14
N=10
0,251+ 0,274+
0,273+
0,253+
0,274+
0,273+
0,021
0,014
0,013
0,005
0,011
0,019
0,731+ 0,689+
0,706+
0,710+
0,709+
0,727+
2
1
1
0,021 0,017 *
0,023 *
0,031
0,009 *
0,016
0,33+
0,27+
0,30+
0,29+
0,27+
0,30+
1
1
1
0,03 *
0,02
0,02 *
0,02 *
0,02
0,03 *1
0,100+ 0,104+
0,098+
0,098+
0,104+
0,104+
1
1
0,006 0,008 *
0,006
0,007
0,003 * 0,008 *1
0,48+
0,43+
0,44+
0,39+
0,37+
0,39+
2
2
2
2
2
0,08 *
0,05 *
0,03 *
0,05 *
0,02 *
0,04 *2
0,095+ 0,111+
0,102+
0,092+
0,099+
0,098+
2
2
2
2
0,006 * 0,013 *
0,006 *
0,014
0,003 * 0,009 *2
0,836+
0,804+ 0,845+
0,848+
0,823+
0,824+
1
3
1
3
0,017 * 0,013* ,# 0,010 *
0,016
0,006*
0,011*3
Статистически значимые различия между показателями в группах:
* - 1 р<0,05, 2 р<0,001, 3 р<0,0001 здоровых детей и детей с ГИП ЦНС
# - p<0,05, доношенных детей с ГИП ЦНС с хронической и сочетанной гипоксией.
Как показано в табл. 3, на 1-й неделе жизни при острой гипоксии у
доношенных и недоношенных детей с ГИП ЦНС отмечается повышение Кнка1
(р<0,05), Кнкв1 (р<0,001), показателей, отражающих изменения тонуса
микрососудов в ответ на острую ишемию. У доношенных детей с ГИП ЦНС,
кроме того, повышается Кнкв2 (р<0,001) и снижается КИ (р<0,05), что может
быть связано с большей тяжестью перенесенной острой гипоксии. При
хронической гипоксии как у доношенных, так у недоношенных детей с ГИП
ЦНС выявлены более выраженные микроциркуляторные нарушения: снижены
АВК (р<0,001 у доношенных, р<0,05 у недоношенных) и КИ (р<0,0001),
повышены Кнка2 (р<0,05), Кнкв1 (р<0,001), Кнкв2 (р<0,001). При сочетанной
19
гипоксии выявлены микроциркуляторные нарушения, характерные как для
острой, так и для хронической гипоксии.
Таблица 4
Показатели микроциркуляции у детей с ГИП ЦНС на 4-й неделе жизни в
зависимости от характера перенесенной гипоксии
Коэффи- Здоровые
циенты
дети
Кпс
АВК
Кнка1
Кнка2
Кнкв1
Кнкв2
КИ
n=20
0,222+
0,009
0,703+
0,015
0,26+
0,02
0,090+
0,005
0,37+
0,02
0,088+
0,006
0,903+
0,007
Доношенные дети,
перенесшие гипоксию
острую хрониче- сочетанскую
ную
n=15
n=12
n=16
0,242+
0,265+
0,247+
0,017
0,021
0,012
0,725+
0,700+
0,696+
0,015
0,009
0,012
0,26+
0,30+
0,29+
0,01
0,02
0,02
0,093+
0,103+
0,101+
0,005
0,004
0,004
0,39+
0,44+
0,46+
0,03
0,03
0,02 *1
0,096+
0,107+
0,109+
1
0,005
0,006 *
0,005 *1
0,854+
0,845+ 0,813+0,011
2
0,011* 0,010 *2,#
*2,**,***
Недоношенные дети,
перенесшие гипоксию
острую хронич сочетане-скую
ную
n=9
n=16
n=24
0,299+ 0,255+
0,272+
1
1
0,031* 0,010 * 0,010 *1
0,711+ 0,699+
0,703+
0,020
0,011
0,011
0,31+ 0,29+
0,30+
0,04
0,01
0,02
0,103+ 0,107+
0,108+
1
0,005 0,005 * 0,005 *1
0,44+ 0,42+
0,45+
0,02
0,03
0,03 *1
0,103+ 0,104+
0,113+
1
0,007 0,005 * 0,005 *1
0,834+ 0,837+
0,823+
3
3
0,007 * 0,004 * 0,007 *3
Статистически значимые различия между показателями в группах:
* - 1 р<0,05, 2 р<0,001, 3 р<0,00001, здоровых и детей с ГИП ЦНС;
** - р<0,05, доношенных детей с ГИП ЦНС с острой и сочетанной гипоксией;
*** - р<0,05, доношенных детей с ГИП ЦНС с хронической и сочетанной гипоксией;
# - р<0,05, доношенных детей с хронической гипоксией на 1-й и 4-й неделе жизни.
Как показано в табл. 4, к месячному возрасту при острой гипоксии
сохраняется повышенная извитость микрососудов (р<0,001 у доношенных,
р<0,00001 у недоношенных), а у недоношенных так же увеличивается
плотность микрососудистого русла - Кпс (р<0,05). При хронической гипоксии
у доношенных кроме того повышен Кнкв2 (р<0,05), извитость микрососудов
нарастает, а у недоношенных не только нарастает неравномерность калибра
венул, но и более
(р<0,05).
устойчивых к действию гипоксии
артериол - Кнка2
К месячному возрасту при сочетанной гипоксии у доношенных
сохраняется повышенная извитость микрососудов, увеличивается Кнкв1
20
(р<0,05) за счет снижения их тонуса. При сочетанной гипоксии - более
выраженные сдвиги, характер этих изменений имеет черты микрососудистых
нарушений как острой, так и хронической гипоксии, что может быть связано с
истощением защитно-приспособительных механизмов микроциркуляторного
русла при длительном и суммирующем патологическом действии гипоксии.
Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы
новорожденных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией
У обследованных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией нами
не
выявлено
статистически
значимых
различий
микроциркуляторных
расстройств в зависимости от характера поражения органов дыхания, но
существенным оказалось влияние степени ДН, развившейся в 1-е сутки жизни.
По мере нарастания ДН, развившейся в 1-е сутки жизни, у детей с ГИП
ЦНС и бронхолегочной патологией повышается плотность микрососудистого
русла (Кпс). К концу первого месяца жизни Кпс у детей с выраженной ДН
становится статистически значимым по сравнению со здоровыми. Так у
доношенных детей с ГИП ЦНС, не имевших дыхательных расстройств при
рождении Кпс составил 0,228+0,021, с ДН I степени – 0,243+0,013, а с ДН II-III
степени - 0,273+0,016 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). К месячному
возрасту у недоношенных детей выявлено статистически значимое повышение
(р<0,01 по сравнению со здоровыми) Кпс до 0,262+0,009
при ДН I и до
0,288+0,012 при ДН II-III, развившейся в 1-е сутки жизни. У преждевременно
рожденных детей без бронхолегочной патологии отмечается большой разброс
данного показателя (0,275+0,044), что, вероятно, связано с влиянием других
патологических факторов. У доношенных детей с ГИП ЦНС при ДН II-III
степени, развившейся в 1-е сутки жизни за счет бронхолегочной патологии, к
концу первой недели отмечается реакция гиперемии – повышение числа
артериол 1-го порядка до 26,8% (р<0,05 по сравнению со здоровыми) на фоне
шунтирования крови - уменьшения количества функционирующих капилляров
до 46,4%. В месячном возрасте у этой группы детей сохраняется повышенное
21
количество артериол 1-го порядка до 24,2% (р<0,05 по сравнению с
показателями у детей без ДН и с ДН I). У недоношенных детей с ГИП ЦНС и
бронхолегочной патологией на 5-8 сутки жизни шунтирование крови нарастает
по мере увеличения степени ДН: при ДН I число капилляров составляет 46,0%,
венул 1-го порядка - 19,0%, более крупных микрососудов 12,2%, при ДН II-III
соответственно - 34,9%, 21,9%, 21,7% (р<0,05 для микрососудов более 32,05
мкм по сравнению с показателями у здоровых и детей с ГИП ЦНС и ДН I). К
месячному
возрасту
сохраняется
умеренное
шунтирование
крови
со
снижением количества функционирующих капилляров до 47,4% при ДН I
(р<0,05 по сравнению со здоровыми) и 48,7% при ДН II-III.
ДН, развившаяся в 1-е сутки жизни у новорожденных детей с ГИП ЦНС и
бронхолегочной патологией, усиливая гипоксию, оказывает отрицательное
влияние на тонус микрососудов, что отражается в повышении неравномерности
калибра артериол и венул (табл. 5).
Таблица 5
Динамика неравномерности калибра артериол и венул у детей с ГИП ЦНС и
бронхолегочной патологией в зависимости от степени ДН, развившейся в 1-е
Здоровые
дети
Неделя
жизни
Коэффициенты
сутки жизни
1-я Кнка2 0,087+
0,004
Кнкв2 0,072+
0,004
4-я Кнка2 0,090+
0,005
Кнкв2 0,088+
0,006
Дети с ГИП ЦНС
доношенные
без ДН ДН I ДН II-III
0,097+ 0,104+ 0,095+
0,007 0,005 *2 0,011
0,103+ 0,100+ 0,110+
0,012 *2 0,006 *3 0,009 *3
0,096+ 0,097+ 0,102+
0,005
0,005
0,004
0,106+ 0,098+ 0,110+
0,005
0,005 0,005 *2
недоношенные
без ДН ДН I ДН II-III
0,093+ 0,102+ 0,135+
0,008 0,003 *2 0,005 *3, **, ***
0,085+ 0,098+ 0,130+
0,008 0,004 *4 0,001 *4, **, ***
0,102+ 0,106+ 0,111+
0,007 0,004 *1 0,006 *1
0,105+ 0,108+ 0,110+
0,008 0,004 *2 0,005 *2
Статистически значимые различия между группами детей одного возраста:
* - 1 р<0,05, 2 р<0,01, 3 р<0,001, 4 р<0,0001, здоровыми и детьми с ГИП ЦНС и ДН;
** - р<0,05, с ГИП ЦНС без ДН и ДН II-III степени;
*** -р<0,05, с ГИП ЦНС с ДН I и ДН II-III степени.
22
Так на 1-й неделе жизни у доношенных с ГИП ЦНС и ДН I степени
повышены Кнка2 (р<0,01) и Кнкв2 (р<0,001) по сравнению со здоровыми, с
ДН II-III степени - Кнкв2 (р<0,001). У недоношенных детей на первой недели
жизни по мере нарастания степени ДН увеличиваются Кнка2 и Кнкв2. К
месячному возрасту у недоношенных детей с ГИП ЦНС, перенесших в первые
сутки жизни ДН различной степени, сохраняются значительно повышенными
неравномерность калибра артериол (Кнка2, р<0,05 со здоровыми) и венул
(Кнкв2, р<0,01 со здоровыми), а у доношенных лишь с ДН II-III степени и
только венул (Кнкв2, р<0,01 со здоровыми).
У новорожденных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией ДН
усиливает отрицательное влияние гипоксии на микроциркуляторное русло, оно
сохраняется длительно после действия патологического фактора.
Оценка состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у
новорожденных детей с ГИП ЦНС на фоне терапии кортексином
При гипоксии и ишемии такие продукты метаболизма, как аденозин,
простациклин, простагландин Е, K+, H+, Ca2+ и др. накапливаются в тканях мозга
и во внеклеточной жидкости и влияют на тонус сосудистой стенки (Войнов
В.А., 2004; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006, Siosjo B.K., 1984; Marro P.J.,
2002). С целью ранней метаболической коррекции клеточного энергообмена и
нейропротекции у новорожденных детей с ГИП ЦНС в последние годы стали
использовать препарата кортексин
(Белоусова Т.В., 2005, Платонова Т.Н.,
Скоромец А.П., Шабалов Н.П., 2005). Изучение влияния этого препарата на
состояние микроциркуляции у новорожденных детей с ГИП ЦНС ранее не
проводилось. С этой целью в комплексную терапию 32 доношенных и 40
недоношенных детей с ГИП ЦНС был включен кортексин в дозе 1 мг/кг массы
тела внутримышечно курсом 10 дней. Группу сравнения составили 11
доношенных и 10 недоношенных детей с ГИП ЦНС, в лечении которых
кортексин не использовали.
23
На рис. 5 показано влияние кортексина на тонус артериол у
новорожденных детей с ГИП ЦНС.
0,32 Кнка1
0,3
0,28
0,26
0,24
0,22
без кортексина
Здоровые
**
*
на кортексине
Доношенные
с ГИП ЦНС
1-я нед. жизни 2-я нед. жизни
без кортексина
*
на кортекисне
Недоношенные
с ГИП ЦНС
4-я нед. жизни
Рис. 5. Динамика коэффициента неравномерности калибра артериол (Кнка1) у
детей с ГИП ЦНС на терапии кортексином
Статистически значимые (р<0,05) различия показателей в группах детей здоровых и с ГИП
ЦНС: * -на 1-й неделе жизни, ** - на 4-й неделе жизни.
В
группе
сравнения
отмечается
нарастание
микроциркуляторных
нарушений в течение неонатального периода. На 5-8-е сутки жизни у
доношенных детей с ГИП ЦНС, не получавших в лечении кортексин, Кнка1
равен 0,27+0,02, что несколько выше, чем у здоровых, а к месячному возрасту
выявлена тенденция к его повышению до 0,29+0,02. На 5-8-е сутки жизни у
недоношенных новорожденных Кнка1 несколько выше значений у здоровых и
равен 0,28+0,02, а к месячному возрасту он повышается до 0,31+0,02 (р<0,05 по
сравнению со здоровыми).
У доношенных детей с ГИП ЦНС, в комплексную терапию которых был
включен кортексин, до начала лечения Кнка1 повышен до 0,30+0,02 (р<0,05 по
сравнению со здоровыми). К месячному возрасту отмечается тенденция к
снижению данного показателя до 0,28+0,01, статистически значимых различий
от значений здоровых не выявлено. У недоношенных детей с ГИП ЦНС,
получавших кортексин, на 5-8-е сутки жизни также выявлено повышение Кнка1
до 0,29+0,01 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). Однако, к месячному
возрасту отмечено незначительное нарастание данного коэффициента до
0,30+0,01, статистически значимых различий Кнка1 от значений у здоровых не
24
выявлено, в то время как у недоношенных детей без использования кортексина
они были обнаружены. Такие изменения позволяют судить о положительном
влиянии кортексина на состояние тонуса стенки артериол у детей с ГИП ЦНС.
Кнкв1 - один из наиболее чувствительных к действию гипоксии
показателей микроциркуляции. У всех обследованных детей с ГИП ЦНС в
раннем неонатальном периоде он статистически значимо (р<0,05) выше, чем у
здоровых (рис. 6).
0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
Кнкв1
**
*
*
**
без кортексина
Здоровые
*
на кортексине
Доношенные
с ГИП ЦНС
1-я нед. жизни
**
*
без кортексина
на кортекисне
Недоношенные
с ГИП ЦНС
2-я нед. жизни
4-я нед. жизни
Рис. 6. Динамика коэффициента неравномерности калибра венул 1 (Кнкв1) у
детей с ГИП ЦНС на терапии кортексином.
Статистически значимые (р<0,05) различия показателей в группах детей с ГИП ЦНС и
здоровых: * -на 1-й неделе жизни, ** - на 4-й неделе жизни.
В группе сравнения у доношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8
сутки жизни Кнкв1 составил 0,39+0,03 и к месячному возрасту повысился до
0,43+0,03
(р<0,05
по
сравнению
со
здоровыми),
у
недоношенных
новорожденных на 5-8 сутки жизни Кнкв1 равен 0,40+0,04 и также значительно
повышается к месяцу до 0,47+0,04 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). Такая
динамика свидетельствует об ухудшении тонуса стенки венул к концу
неонатального периода.
У доношенных новорожденных, в комплексную терапию которых был
включен кортексин, на 5-8 сутки жизни Кнкв1 составил 0,46+0,04, а к месяцу
немного снизился до 0,43+0,02, что статистически значимо не отличается от
значений у здоровых. У недоношенных детей, получавших кортексин, на
25
первой неделе жизни Кнкв1 равен 0,38+0,02, а к месячному возрасту
отмечается менее выраженное по сравнению с детьми не получавшими данный
препарат повышение Кнкв1 до 0,43+0,01 (р<0,05 по сравнению со здоровыми),
Такие изменения коэффициента отражают положительное влияние кортексина
на состояние тонуса стенки венул у детей с ГИП ЦНС, более выраженное у
доношенных детей. Таким образом, использование препарата кортексин у
новорожденных детей в комплексной терапии ГИП ЦНС снижает дистонию
стенок артериол и венул к концу неонатального периода.
Выводы
1. У здоровых новорожденных детей на 5-е сутки жизни выявлены высокие
значения относительной плотности сосудистого русла (р<0,01), артериоловенулярного соотношения (р<0,01) и извитости микрососудов (р<0,01)
бульбарной конъюнктивы по сравнению с показателями в месячном возрасте,
что отражает адаптацию микрососудистого русла к внеутробной жизни. К
месячному возрасту увеличивается неравномерность калибра венул Кнкв1
(р<0,001) и Кнкв2 (р<0,05) за счет их быстрого роста.
2. У доношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8-е сутки жизни выявлены
микроциркуляторные нарушения: снижены АВК (р<0,01), КИ (р<0,001), т.е.
увеличена извитость микрососудов, повышены Кнка1 (р<0,01), Кнка2 (р<0,05),
Кнкв1 (р<0,0001), Кнкв2 (р<0,0001) по сравнению со здоровыми детьми. К
месячному возрасту сохраняются только высокие Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2
(р<0,01) и сниженный КИ (р<0,00001) по сравнению со здоровыми того же
возраста.
3. У недоношенных детей со сроком гестации 33-37 недель с ГИП ЦНС на 5-8
сутки
жизни
выявлены
микроциркуляторные
нарушения,
аналогичные
доношенным. Они сохраняются в месячном возрасте, о чем свидетельствует
высокий Кпс (р<0,001) со снижением процента функционирующих капилляров
(р<0,05) за счет задержки их роста и шунтирования крови, повышенный Кнка2
26
(р<0,01), Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2 (р<0,001), сниженный КИ (р<0,00001) по
сравнению со здоровыми.
4. При острой гипоксии у доношенных и недоношенных детей с ГИП ЦНС
выявлены умеренные нарушения микроциркуляции: на 5-8-й день жизни
повышены Кнка1 (р<0,05), Кнкв1 (p<0,001), кроме того, у доношенных
высокий Кнкв2 (р<0,001) и низкий КИ (р<0,0001). К месячному возрасту
сохраняется сниженный КИ (р<0,001 - у доношенных и р<0,00001 - у
недоношенных), у недоношенных также - повышенный Кпс (р<0,05) на фоне
расширения венул (р<0,05).
5. При хронической гипоксии
у детей с ГИП ЦНС выявлены более
выраженные, чем при острой, нарушения микроциркуляции: на 5-8-й день
жизни повышены Кнка2 (р<0,05), Кнкв1 (р<0,001), Кнкв2 (р<0,001), снижены
АВК (p<0,001 - у доношенных и р<0,05 - у недоношенных) и КИ (р<0,0001),
отмечается шунтирование крови. К концу первого месяца жизни сохраняются
повышенный Кнкв2 (р<0,05), сниженный КИ (p<0,001 - у доношенных и
р<0,00001 - у недоношенных), шунтирование крови, кроме того, у
недоношенных - повышенный Кпс (р<0,05) и Кнка2 (р<0,05).
6. При сочетанной (острой на фоне хронической) гипоксии у детей с ГИП
ЦНС на 5-8-й день жизни выявлены микроциркуляторные нарушения,
характерные как для острой, так и для хронической гипоксии, и они наиболее
выражены в месячном возрасте.
7. У доношенных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией
микроциркуляторные нарушения зависят от степени ДН, развившейся в 1-е
сутки жизни. Так при ДН I степени на 5-8-е сутки жизни повышены Кнка2
(p<0,01) и Кнкв2 (р<0,001) по сравнению со здоровыми, к месячному возрасту
показатели нормализуются. При ДН II-III степени на 1-й неделе жизни
выявлена реакция гиперемии на фоне шунтирования крови, повышен Кнкв2
(р<0,01), а к концу неонатального периода остаются высокими по сравнению
со здоровыми Кнкв2 (p<0,01), Кпс (р<0,05) на фоне реакции гиперемии.
27
8. У недоношенных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией с ДН I
степени, развившейся в 1-е сутки жизни, аналогично доношенным, отмечается
повышение Кнка2 (p<0,01) и Кнкв2 (р<0,0001) по сравнению со здоровыми, а
также - шунтирование крови. У детей с ДН II-III степени эти показатели
значительно (р<0,05) выше. В месячном возрасте у недоношенных детей с ГИП
ЦНС и ДН по сравнению со здоровыми сохраняются повышенные Кнка2
(р<0,05), Кнкв2 (p<0,01), Кпс (р<0,01) на фоне шунтирования крови.
9. Использование препарата кортексин у доношенных и недоношенных
новорожденных детей в комплексной терапии ГИП ЦНС к концу первого
месяца жизни снижает дистонию стенок артериол и венул, отмечавшуюся в
раннем неонатальном периоде.
Практические рекомендации
1.
Предложен метод биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы с
использованием комплексного оборудования, состоящего из видеокамеры
нового
поколения
и
видеоизображения
ноутбука
и
с
пакетом
программ
количественной
оценки
для
обработки
показателей
микроциркуляторного русла у новорожденных детей.
2.
Разработаны нормативные морфометрические показатели
состояния
микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы здоровых новорожденных
детей для сравнительной оценки микроциркуляторных расстройств при
различных патологических состояниях.
3.
Новорожденным детям с ГИП ЦНС показано динамическое наблюдение
за состоянием микроциркуляторного русла для своевременного выявления
микрососудистых расстройств, оценки степени их тяжести и разработки
программ реабилитации.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю. Клиническое
значение
биомикроскопии
бульбарной
конъюнктивы
в
педиатрической
практике. // Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии (ГОУ
28
ВПО РГМУ Росздрава, ИДГКБ г. Москвы) / под ред. А.Б. Сафонова, П.М.
Цветкова, С.Г. Семина, – М., 2006. - С. 91-94.
2. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю. Клиническое
значение
биомикроскопии
бульбарной
конъюнктивы
в
педиатрической
практике. // Педиатрия. - 2007. - Том 86. - № 2. - С. 99-102.
3. Кругляков А.Ю., Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Верещагина Т.Г., Китайчик
В.Г., Закирова Е.Г. Изучение микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у
здоровых детей первого года жизни с использованием видеокамеры нового
поколения.
//
Сборник
материалов
Научно-практической
конференции
педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – М., 2007. - С.
84.
4. Ефимцева Е.А., Михеева И.Г., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г., Рюкерт
Е.Н., Анисимов В.В. Особенности микроциркуляции у новорожденных детей с
гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и бронхолегочной патологией. //
VI
Конгресс
детских
инфекционистов
России
«Актуальные
вопросы
инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей»: материалы
конгресса. – М., 2007. - С. 66-67
5. Кругляков А.Ю., Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Верещагина Т.Г., Рюкерт
Е.Н., Анисимов В.В. Особенности микроциркуляции детей грудного возраста с
дыхательной недостаточностью при бронхолегочной патологии. // VI Конгресс
детских
инфекционистов
России
«Актуальные
вопросы
инфекционной
патологии и вакцинопрофилактики у детей»: материалы конгресса. – М., 2007. С. 94.
6. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г., Рюкерт
Е.Н., Анисимов В.В. Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы
у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. //
Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы
педиатрии». – М. 2008. - С. 225.
29
7. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю., Верещагина
Т.Г. Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых
новорожденных детей. // Педиатрия. – 2009. – Т. 87. - № 1. - С. 10-13.
Список сокращений
АВК
коэффициент артериоло-венулярного соотношения
ГИП ЦНС
гипоксически-ишемическое поражение центральной
нервной системы
ДН
дыхательная недостаточность
К1-2, К3-4, К5-6,
коэффициенты процентного соотношения
К7-8 – К15-16
микрососудов разного калибра
КИ
коэффициент извитости микрососудов
Кнка1
коэффициент неравномерности калибра артериол 1
Кнка2
коэффициент неравномерности калибра артериол 2
Кнкв1
коэффициент неравномерности калибра венул 1
Кнкв2
коэффициент неравномерности калибра венул 2
Кпс
коэффициент относительной плотности сосудистого
русла
30