Почему Россия должна легализовать метадон

Почему Россия должна легализовать метадон
Несмотря на эффективность опиоидной заместительной терапии в профилактике ВИЧ-инфекции,
некоторые страны по-прежнему отказываются от ее внедрения. Тим Родс и его коллеги объясняют, какую
пользу может принести изменение такой политики
Фото:
Главным движущим фактором эпидемии ВИЧ в России является инъекционное введение наркотиков, но
страна отказывается принять меры, способные исправить ситуацию.
К вредным для здоровья последствиям употребления инъекционных наркотиков относятся ВИЧ, гепатит С,
бактериальные инфекции, передозировки, а также значительное повышение смертности. Во всем мире
инъекционные наркотики употребляют около 16 миллионов человек, из них 3 миллиона живут в странах
Восточной Европы (1). Около 1,5 млн. жителей стран Восточной Европы инфицированы ВИЧ большинство из них заразились в результате употребления инъекционных наркотиков (2). Крупнейшие в
Европе эпидемии ВИЧ отмечены в России и Украине, где предположительно более трети потребителей
инъекционных наркотиков живут с ВИЧ (1 2). Одной из причин такой ситуации, является отказ от политики
снижения вреда.
Снижение вреда
Снижение вреда - это комплекс мероприятий и политических решений, направленных, прежде всего на
снижение негативных медицинских последствий употребления наркотиков; при этом не выдвигается
требование полного отказа от наркотиков. Совет Евросоюза, Всемирная организация здравоохранения и
Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу рекомендуют внедрить комплексный пакет услуг по
снижению вреда для потребителей инъекционных наркотиков, включая программы, обеспечивающие
легкий доступ к чистым иглам и шприцам, к опиоидной заместительной терапии и к антиретровирусным
препаратам для лечения ВИЧ-инфекции (3). Доступ к программам опиоидной заместительной терапии и
раздачи шприцев сокращает рискованное инъекционное поведение и распространение ВИЧ (4-6).
Опиоидная заместительная терапия также снижает количество смертельных передозировок, уровень
смертности от наркотиков и преступность. Доступ к антиретровирусной терапии ВИЧ улучшает показатели
заболеваемости и смертности среди потребителей инъекционных наркотиков (7).
Ключевым фактором эффективности медико-профилактических вмешательств является охват целевых
групп (8). В мировом масштабе широта охвата значительно варьирует, но особенно низким он является в
странах Восточной Европы, где лишь около 10% потребителей инъекционных наркотиков имеют доступ к
программам обмена шприцев и в лучшем случае 1% имеют доступ к заместительной терапии (9). ООН
провозгласила глобальным приоритетом достижение к 2010 году "почти всеобщего доступа" к услугам по
снижению вреда для тех, кто в них нуждается (3). Однако наличие и доступность таких услуг зависит от
факторов окружения и политики, а достаточный охват маловероятен в отсутствие политических, правовых
или социальных перемен (10 11).
Кроме того, мероприятия по снижению вреда более эффективны, когда они применяются в комплексе (10).
Например, Амстердамское когортное исследование показало, что "полное участие" в сочетании программ
обмена шприцев и заместительной терапии позволило сократить заражаемость (уровень новых
заражений) ВИЧ на две трети, в то время как участие только в программе обмена шприцев не было
связано со снижением заражаемости ВИЧ (12). Высокая доступность ОЗТ также способствует повышению
числа начавших АРТ и приверженных АРТ пациентов (13). Усиленный эффект, который дает сочетание
программ заместительной терапии с обменом шприцев и антиретровирусной терапией, особенно актуален
для стран с обширными вспышками ВИЧ-инфекции.
Сопротивление на уровне политики
Если в политике Европейского Союза программы снижения вреда занимают центральное место,
некоторые другие страны отказываются принять этот подход. Соединенные Штаты, например, уже в
течение долгого времени выступают против программ снижения вреда на глобальном и национальном
уровне. Они подчеркивают важность политики "войны с наркотиками", которая до недавнего времени была
причиной ограничений финансирования и оценки программ раздачи шприцев на федеральном уровне и
уровне штата (14). В России программы снижения вреда также встречают сильное сопротивление.
Использование метадона и бупренорфина в лечении опиоидной зависимости законодательно запрещено,
отсутствует адекватный охват программами раздачи шприцев и политическая поддержка таких программ,
а основной упор делается на силовые методы и уголовное преследование за употребление наркотиков,
что создает условия, повышающие риск ВИЧ-инфекции и других вредных последствий.
Протокол заседания Совета Безопасности РФ с участием президента (Дмитрия Медведева), премьерминистра (Владимира Путина), министра здравоохранения (Татьяны Голиковой), директора
Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского (Татьяны
Дмитриевой) и директора ФСКН (Виктора Иванова) ярко отражает политику отказа России от программ
снижения вреда (15). Татьяна Дмитриева, выступая в качестве заместителя председателя
Международного комитета по контролю над наркотиками, сказала следующее: "Россия против политики
снижения вреда. Это очень трудная тема, поскольку мы сталкиваемся с мощным давлением, которое,
несомненно, имеет политическую подоплеку… Мы не за снижение вреда, мы за снижение предложения".
На том же заседании министр здравоохранения заявила, что Россия "категорически против"
предоставления "заместительной терапии для наркоманов" и что "распространение стерильных игл и
шприцев формирует терпимое отношение общества к наркоманам и нарушает Уголовный Кодекс
Российской Федерации. К сожалению, покупка стерильных игл и шприцев - не проблема в России. Сегодня
стерильные шприцы стоят гораздо дешевле, чем самые доступные и дешевые наркотики".
Влияние различных уровней охвата опиоидной заместительной терапией на заражаемость ВИЧ через 5
лет, если охват программами обмена игл и шприцев остается на уровне 10%. Границы по каждому
сценарию показывают диапазон оценки эффекта для различных моделей эпидемии ВИЧ (засечки
диаграммы - на 10% и 90% процентилях, границы "коробки" - на 25% и 75% процентилях, а линии
соответствуют медианным оценкам)
В России запрещено применение метадона и бупренорфина (и других опиатов) для лечения пациентов с
опиоидной зависимостью, несмотря на международное давление и убедительные данные в пользу
опиоидной заместительной терапии (4 5). ВОЗ относит заместительную терапию к числу "важнейших
лекарственных средств", а в Европе препараты заместительной терапии получают по рецепту более 650
000 человек. В России же лечение потребителей опиатов проводится по модели алкогольной
детоксикации, ориентированной на облегчение краткосрочных абстинентных симптомов и имеющей
высокий уровень рецидива (16 17). Когда героин более доступен, чем заместительная терапия,
возможности проводить профилактику ВИЧ-инфекции сокращаются
.
Всего в России лишь порядка 75 программ обмена игл и шприцев на два миллиона потребителей
инъекционных наркотиков (1). Такие программы не "нарушают" УК РФ, как утверждала министр
здравоохранения, а одной из причин недостаточного их количества является опасение, что раздача
шприцев может быть истолкована как поощрение употребления наркотиков в соответствии со статьей 230
Уголовного кодекса (1996). В 2003 году было принято примечание к этой статье о том, что она не
распространяется на случаи применения медицинских инструментов и оборудования по согласованию с
органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ. Официальные инструкции по этому положению до сих
пор не приняты, хотя исследованиями не подтверждено предположение, что программы раздачи шприцев
поощряют употребление наркотиков или "терпимое отношение общества" к ним (5 10). Если бы не было
доступа к дешевым иглам и шприцам в аптеках, уровень распространения ВИЧ мог быть даже выше.
В отсутствие государственного финансирования мероприятий по профилактике ВИЧ для потребителей
инъекционных наркотиков Глобальный фонд продолжает поддерживать 22 пилотных программы. Их
оценка показала, что они предотвратили порядка 37 000 случаев ВИЧ-инфекции (18), а по данным опросов
в 2006 и 2008 гг., у ПИН - участников программ вдвое снизился риск заражения ВИЧ по сравнению с ПИН,
которые в программах не участвовали (19).
Наркологи выступают против метадона как "порочной практики", от которой всего один шаг до
"легализации" употребления наркотиков, а самое главное – как свидетельства неспособности
справиться с противоправным поведением наркопотребителей.
Глубинные причины сопротивления
Помимо России, только в трех странах Европы и Центральной Азии не предоставляется опиоидная
заместительная терапия: это Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан (9 20). Узбекистан в прошлом году
закрыл программу, в которой участвовало около 150 потребителей. Таджикистан планирует ввести
опиоидную заместительную терапию в виде эксперимента, отчасти чтобы предотвратить угрозу
прекращения международного финансирования здравоохранения (20). Другие программы в Центральной
Азии действуют как пилотные проекты, которые в любой момент могут закрыться и без каких-либо
реальных перспектив расширения. Одна из крупнейших программ проводится в Кыргызстане, обеспечивая
терапией примерно 950 человек. Программе угрожало закрытие в 2009 году; как и многие такие
программы в регионе, она существует главным образом за счет международного финансирования.
Сопротивление внедрению или расширению масштабов опиоидной заместительной терапии в странах
бывшего Советского Союза отчасти объясняется боязнью неблагоприятных экономических последствий в
случае изменения существующей системы наркологического лечения, а отчасти - опасением, что система
не сумеет предотвратить утечку препаратов заместительной терапии (например, метадона или
бупренорфина) на черный рынок или надежно контролировать их использование (17 20). Что еще более
важно, причины отказа от заместительной терапии коренятся в истории, учении и ментальности
"наркологии" как подразделения советской карательной психиатрии, тесно связанной с государственными
силовыми органами. Наркология рассматривает лечение наркозависимости только с точки зрения полного
воздержания от наркотиков (17 21); она тесно ассоциируется с Центральным научно-исследовательским
институтом социальной и судебной психиатрии им. Сербского, печально известным своей практикой
применения психотропных препаратов для "лечения" советских диссидентов по приказу государства.
Наркологи выступают против использования метадона, как "порочной практики", от которой всего шаг до
"легализации" наркотиков, как неудачной попытки западного вмешательства, а самое главное - как
неспособности справиться с противоправным поведением наркопотребителей (17 22)
Таким образом, сопротивление опиоидной заместительной терапии имеет свой культурно-исторический
контекст. Однако перемены необходимы, так как репрессивная наркополитика связана с повышенным
риском для здоровья (14). В России положения административного и уголовного кодексов об
употреблении и хранении наркотиков вкупе с агрессивным контролем со стороны милиции приводят к
тому, что наркопотребители в массе своей попадают в места лишения свободы, а в тюремной системе
отмечаются вспышки ВИЧ-инфекции (23). Из-за пристального внимания милиции наркопотребители
неохотно обращаются за помощью и не носят с собой стерильные иглы и шприцы, опасаясь ареста,
штрафа или лишения свободы, а исследования показывают, что потребители наркотиков, столкнувшиеся
с полицией в какой бы то ни было форме, от ареста до нападения, более склонны использовать общие
шприцы (11 24 25).
Польза перемен
Какой эффект может принести легализация опиоидной заместительной терапии в России? Мы провели
моделирование с использованием динамической модели передачи ВИЧ-инфекции в среде потребителей
инъекционных наркотиков для различных типов эпидемии ВИЧ в России. Мы оценили влияние
действующих программ раздачи шприцев, оптимистично предполагая, что они снижают среднюю частоту
использования общих шприцев всеми участниками программ на 75% (6). Исследования показывают, что
опиоидная заместительная терапия может снизить риск заражения ВИЧ на 60-84%, и мы использовали
этот диапазон в нашей модели (4). Полное описание модели доступно на bmj.com
Диаграмма показывает, что нынешний охват программами раздачи шприцев в России (10%) вряд ли
уменьшит заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков более чем на
15% за пять лет. Однако при увеличении охвата опиоидной заместительной терапией от 0% до 10%, 25%
или 50% можно достичь снижения заражаемости на 21% (90% доверительный интервал от 14% до 34%),
34% (от 23% до 51%), или 55% (от 40% до 71%) соответственно. Неопределенность прогнозов связана по
большей части с неопределенностью эффекта опиоидной заместительной терапии и базового уровня
распространенности ВИЧ в моделируемых эпидемиях. Например, при уровне распространенности 15%
(что наиболее соответствует ситуации во многих городах России, включая Москву) 25%-ный охват
заместительной терапией может привести к снижению заражаемости ВИЧ на 44-53% за пять лет. Но если
уровень распространенности ВИЧ составляет 40% или 60% (подобно таким российским городам, как
Иркутск и Екатеринбург), заражаемость ВИЧ снизится до 33-43% и 24-38% соответственно.
Для изменения уровня распространенности ВИЧ требуется больше времени (нижняя диаграмма). Тем не
менее, расширение применения заместительной терапии до 25% или 50% может сократить уровень
распространенности на 14% (от 6% до 28%) или 24% (от 12% до 41%) через 5 лет. И в этом случае
эффект тоже зависит от базового уровня распространенности ВИЧ-инфекции: при 25%-ном охвате
уровень распространенности снизится на 25-31%, 16-21% и 10-17%, если базовый уровень
распространенности составлял 15%, 40% и 60% соответственно (см. bmj.com).
Заключение
Опиоидная заместительная терапия является одним из ключевых компонентов профилактики и лечения
ВИЧ (3 4 10 12 13). По нашим прогнозам, Россия может существенно снизить заражаемость ВИЧинфекцией, если разрешит использование опиоидной заместительной терапии. Полученная польза может
оказаться даже больше, чем мы предполагаем, так как модель не включает в себя изменения в уровне
преступности и применения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Запрет опиоидной
заместительной терапии федеральным законом или иным образом лишает людей права воспользоваться
доказавшим свою эффективность видом медицинской помощи, рекомендуемым ООН и
другими
международными организациями (3). Существует целый комплекс причин сопротивления программам
снижения вреда в России, и на этом примере видно, почему работа над осуществлением структурных
изменений в национальном законодательстве и политике должна стать приоритетной в контексте
глобальных усилий по расширению масштабов профилактики ВИЧ.
Тим Родс, профессор социологии здравоохранения, Центр исследований поведения в сфере наркотиков
и здоровья, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон WC1E 8HT
Аня Саранг, консультант-исследователь, Фонд содействия защите здоровья и социальной справедливости
имени Андрея Рылькова, Москва, Россия
Петр Викерман, старший преподаватель математической эпидемиологии, Центр исследований поведения
в сфере наркотиков и здоровья, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон WC1E 8HT;
Факультет социальной медицины, Бристольский университет, Бристоль
Мэтью Хикман, профессор здравоохранения и эпидемиологии, Факультет социальной медицины,
Бристольский университет, Бристоль
Контактное лицо для корреспонденции: T Rhodes [email protected]
Принято редколлегией: 2 июня 2010 г.
Мы благодарим Алишера Латыпова, Наталью Боброву, а также рецензентов BMJ за их замечания. Центр
исследований поведения в сфере наркотиков и здоровья Лондонской школы гигиены и тропической
медицины сообщает о том, что получил финансовую поддержку
Департамента здравоохранения
Великобритании.
Авторы и источники: Авторы участвуют в исследованиях и разработках в области здравоохранения по
развитию подходов к профилактике ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, в том числе в
России. Т.Р. руководит социологическими исследованиями по вопросам профилактики и лечения ВИЧ.
А.С. работает в фонде, который выступает за доступность услуг по охране здоровья для потребителей
наркотиков в России. П.В. - специалист по математическому моделированию, а М.Х. - эпидемиолог. Все
авторы участвовали в разработке концепции, проведении анализа и написании этой статьи; П.В. и М.Х.
руководили работой по моделированию. Т.Р. является гарантом исследования.
Конфликт интересов: не заявлен.
Происхождение документа и рецензирование: подготовлен не по заказу; внешнее рецензирование.
Опубликовано на bmj.com под названием “Policy resistance to harm reduction for drug users and potential
effect of change”
1 Mathers BM, Degenhardt LJ, Phillips B, Wiessing L, Strathdee SA, Wodak A, et al. Global epidemiology of
injecting drug use and HIV among people who inject drugs. Lancet 2008;372:1733-45.
2 UNAIDS. AIDS epidemic update. UNAIDS, WHO, 2009.
3 United Nations General Assembly. Political declaration on HIV/AIDS. Resolution 60/262 adopted by the United
Nations General Assembly. United Nations, 2006.
4 Gowing L, Farrell M, Bornemann R, Sullivan L, Ali R. Substitution treatment of injecting opioid users for
prevention of HIV infection. Cochrane Database Sys Rev 2008;2:CD004145.
5 Institute of Medicine. Preventing HIV infection among injecting drug users in high-risk countries: an assessment
of the evidence. National Academy of Sciences, 2007.
6 Des Jarlais DC, Kling R, Hammett TM, Ngu D, Liu W, Chen Y, et al. Reducing HIV infection among new
injecting drug users in the China-Vietnam cross border project. AIDS 2007;21(suppl 8):S109-14.
7 Lert F, Kazatchkine M. Antiretroviral HIV treatment and care for injecting drug users: an evidence based
overview. Int J Drug Policy 2007;18:255-61.
8 Vickerman P, Hickman M, Rhodes T, Watts C. Model projections on the required coverage of syringe
distribution to prevention HIV epidemics among injecting drug users. J AIDS 2006;42:255-61.
9 Mathers B, Degenhardt L, Ali H, Wiessing L, Hickman M, Mattick RP, et al. HIV prevention, treatment and care
services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet
2010;375:1014-28.
10 Degenhardt L, Mathers B, Vickerman P, Rhodes T, Latkin C, Hickman M. HIV prevention for people who inject
drugs: why individual, structural, and combination approaches are required. Lancet 2010 (forthcoming).
doi:10.01553/S0140-6736(10)60742-8.
11 Strathdee SA, Hallet TB, Bobrova N, Rhodes T, Booth R, Abdool R, et al. HIV and risk environment for
injecting drug users: the past, present, and future. Lancet 2010 (forthcoming). doi:10.01608/S01406736(10)60743-X.
12 Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, Coutinho RA, Prins M. Full participation in harm reduction
programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence
from the Amsterdam cohort studies among drug users. Addiction 2007;102:1454-62.
13 Roux P, Carrieri MP, Villes V, Dellamonica P, Poizot-Martin I, Ravaux I, et al. The impact of methadone or
buprenorphine treatment and ongoing injection on highly active antiretroviral therapy (HAART) adherence.
Addiction 2008;103:1828-36.
14 Wood E, Werb D, Marshall B, Montaner JSG, Kerr T. The war on drugs: a devastating public-policy disaster.
Lancet 2009:373:989-90.
15 Security Council of the Russian Federation. Stenogram of the meeting on improving the state policy in
combating drugs. Kremlin, September 2009.
16 Human Rights Watch. Rehabilitation required: Russia’s human rights obligation to provide evidence-based
drug dependence treatment. Human Rights Watch, 2007.
17 Elovich R, Drucker E. On drug treatment and social control: Russian narcology’s great leap backwards. Harm
Reduction J 2008;5:23.
18 Plavinsky SL. Assessing the effectiveness of the GLOBUS project. GLOBUS Project Newsletter 2008;7.
19 Plavinsky SL. Sexually transmitted infections, HIV infection, and effectiveness of harm reduction programs in
Russia. GLOBUS Project, 2009.
20 Latypov A. Opioid substitution therapy in Tajikistan: Another perpetual pilot? Int J Drug Policy 2010 Feb 23
[pub ahead of print].
21 Mendelevich V. Drug addiction treatment in Russia: no substitution treatment. HIV/AIDS Policy Law Rev
2006;11:82-4.
22 Babayan E, Gonopolsky MH. Textbook on alcoholism and drug abuse in the Soviet Union. International
Universities Press, 1985.
23 Bobrik A, Danishevski K, Eroshina K, McKee M. Prison health in Russia: the larger picture. J Public Health
Policy 2005;26:30-59.
24 Rhodes T, Mikhailova L, Sarang A, Lowndes CM, Rylkov A, Khutorskoy M, et al. Situational factors influencing
drug injecting, risk reduction and syringe exchange in Togliatti City, Russian Federation. Soc Sci Med 2003;57:3954.
25 Rhodes T, Judd A, Mikhailova L, Sarang A, Khutorskoy M, Platt L, et al. Injecting equipment sharing among
injecting drug users in Togliatti City, Russian Federation. J AIDS 2004;35:293-300.